Gestion des épidémies à BHRe - CCLIN Paris-Nord

Transcription

Maitrise des BHRe :
L’expérience de l’AP-HP
Les nouvelles
recommandations
Sandra Fournier
Equipe Opérationnelle d’Hygiène
DOMU / Siège AP-HP
Bactéries Hautement Résistantes
émergentes (BHRe)
Bactéries commensales (composantes de nos flores),
infections nosocomiales et communautaires
risque de diffusion dans la population générale
Résistantes à de nombreux antibiotiques = presque
l’impasse thérapeutique
Résistance transférable à d’autres bactéries
Diffusion en France non encore établie : émergentes
BHRe
Entérocoques R aux glycopeptides: ERG
Entérobactéries productrices de carbapénèmase : EPC (R à
C3G,carbapénèmes, aminosides ± quinolones)
2
S Fournier Juin 2014
L’ Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
1 établissement juridique
39 hôpitaux, regroupés en 12
groupes hospitaliers (GH) :
22 courts séjours
16 SSR-SLD
1 HAD
21 000 lits
7 000 000 journées
d’hospitalisation
90 000 personnels
Lutte contre les infections
nosocomiales:
1 EOH dans chaque hôpital
1 CLIN par GH
1 CLIN central, 1 EOH centrale
3
Politique de maitrise des BHRe à l’AP-HP
2004 : suivi prospectif des alertes
EPC/ERG
2006 : Recommandations pour la
maitrise des épidémies à ERG
2008 : Recommandations d’isoler et
dépister pour ERG et EPC tout patient
transféré d’un hôpital d’un pays
étranger
2009 : Recommandations pour la
prévention de l’émergence des EPC
4
Entérocoques
résistants à la
vancomycine (ERV)
Les entérocoques résistants à la
vancomycine
Endémiques aux USA
3ème microorganisme impliqué dans les IN
75% des entérocoques isolés d’hémocultures sont résistants à la
vancomycine
(Arias CID 2012)
Gène de résistance transférable au staphylocoque
rares cas de SARM résistants à la vancomycine
- USA : Sievert CID 2008,
- Portugal : Melo-Cristino Lancet 2013
6
ERG(E.faecium) à l’AP-HP
nombre de cas épidémiques août 2004 – mars 2006
60
22 cas/mois
50
40
8 cas /mois
30
20
10
08
.0
09 4
.0
10 4
.0
11 4
.0
12 4
.0
01 4
.
02 05
.0
03 5
.0
04 5
.0
05 5
.0
06 5
.0
07 5
.0
08 5
.0
09 5
.0
10 5
.0
11 5
.0
12 5
.
01 05
.0
02 6
.0
03 6
.0
6
0
7
Isoler les porteurs en précautions contact
Arrêter les transferts des porteurs et des contacts
Dépister et isoler les contacts, y compris ceux déjà transférés au
moment de la découverte du premier cas
Dépister les contacts 1 fois/semaine jusqu’à leur sortie
En cas d’épidémie, regrouper les patients dans 3 secteurs distincts
avec du personnel dédié
- patients porteurs (« secteur des cas »)
- patients contacts (« secteur des contacts »)
- nouveaux admis (« secteur indemne »)
Identifier les réadmissions des cas et des contacts
8
Généralisées au niveau national
Epidémies à ERV 2004 -2007
Souche dite « Bicêtre »
10 épidémies, 8 hôpitaux, 226 cas
122 cas
9
Entérocoques résistants à la vancomycine AP-HP
Cas épidémiques
184 alertes, 69 épidémies depuis 2004
Mesures renforcées 2006
24 cas / épidémie
7 cas / épidémie
p<0.05
10
Sandra Fournier, EOH DPM AP-HP
Fournier, Eurosurveillance 2012
Sophie Vaux, InVS
11
Entérocoques : Proportion de souches résistantes
à la vancomycine (hémocultures)
< 1%
5%
2004
2012
12
Entérobactéries
productrices de
carbapénèmase (EPC)
Résistance des entérobactéries
• Bactéries commensales du tube digestif
transmission fécale - orale
• Pyélonéphrites, bactériémies, infections nosocomiales
• Un patient porteur élimine chaque jour 10 milliards de
bactéries dans les selles
Antibiotiques
C3G, FQ
Entérobactéries
sensibles
Carbapénèmes
Entérobactéries
multirésistantes
= EBLSE
Entérobactéries
résistantes aux
carbapénèmes
- Imperméabilité
14
- Carbapénèmase
Résistance aux carbapénèmes chez
les entérobactéries en France
Enquête ONERBA 2011-2012, Jérôme Robert SFM 2014
130 000 souches issues de prélèvements à visée diagnostique
résistance aux carbapénèmes < 1%
dont carbapénèmase 10%
Incidence 2012 ~ EPC 0.004 / 1000 JH
15
K. pneumoniae : proportion de souches invasives
résistantes aux carbapénèmes, EARSS
2012
Slovaquie : 6,3%
(N=331)
France : 0,5%
Hongrie : 2,9%
(N=1627)
(N=481)
Italie : 28,8%
(N=841)
Grèce : 60,5% (N=1460)
Chypre : 9,2%
(N=65)
16
2004 : 1ère épidémie à K. pneumoniae VIM
Classical MDR measures
Reinforced measures
17
Kassis-Chikhani,
2010
Sandra Eurosurveillance
Fournier, EOH DPM AP-HP
Entérobactéries productrices de carbapénèmase (EPC)
259 alertes entre 2004 et 2013
Lien du cas index avec l’étranger
140
Alertes EPC à l’AP-HP : lien du cas index avec l’étranger
120
France
Pas de
lien
Lien
Pays étranger
100
80
75%
60
40
20
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
18
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2013,
Bilan au 14 mars 2014 (N= 913 épisodes)
19
Sophie Vaux InVS
Evolution des alertes impliquant une EPC à l’AP-HP
Eurosurveillance 2014
Recommandations CLIN
20
Les mesures mises en place autour d’un
porteur de BHRe
Varient selon que le patient est
connu porteur à l’arrivée,
identifié à risque : ATCD d’hospitalisation à l’étranger, contact d’un porteur
découvert fortuitement au cours de l’hospitalisation.
Et selon la disponibilité du personnel paramédical (dédié ou non
à la prise en charge du porteur)
Mesures appliquées:
Personnel dédié dès l’entrée ou
Précautions complémentaires contact dès l’entrée ou
Précautions standard (retard à l’isolement)
21
Etude des alertes BHRe à l’AP-HP
2010 - 2013
• 373 alertes BHRe:
127 ERG/246 EPC
• Lien du cas index avec
l’étranger:
271/373(73%)
• 55 épidémies
• 619 cas
•
•
373 cas index
246 cas secondaires
Précautions mises en place dans les 48
heures suivant l'admission d'un porteur de
BHRe, selon son lien avec l'étranger
100%
90%
79
80%
70%
60%
82
Précautions standard
50%
40%
Personnel dédié
30%
20%
10%
15
41
5
0%
lien
(N=271)
Précautions contact
151
pas de lien
(N=102)
BHRe : proportion d’épidémies (N= 55) parmi les
alertes (N=373) selon les mesures mises en place
p < 10-3
100%
1
17
37
80%
60%
45
149
40%
124
20%
0%
Personnel dédié
epidémie
alerte sans épidémie
Alertes BHRe : proportion de cas secondaires selon
les mesures mises en place dans les 48h suivant
l’admission du cas index
100%
3
90%
54
p < 10-3
80%
189
70%
60%
50%
cas secondaires
46
40%
cas index
166
30%
161
20%
10%
0%
24
Personnel dédié
Les points essentiels
Dépister :
les patients à risque et les placer en PCC dès leur admission :
antécédents d’hospitalisation à l’étranger,
contacts à risque élevé,
ancien porteur
=> aide du système d’information hospitalier +++
les contacts, même si le cas index est pris en charge en PCC dès
son admission
25
Rapidité : appliquer les mesures le plus tôt possible après
l’identification d’un porteur
Si épidémie :
arrêt des transferts des cas et des contacts jusqu’à ce que la
situation soit maitrisée
rechercher les contacts déjà transférés pour les mettre en PCC
et les dépister
regrouper
Mesures générales : renforcer hygiène des mains, précautions
autour de la gestion des excreta, le bionettoyage. Marche en
avant pour personnel non dédié, soutien des équipes.
26
Soutien
- de la direction de l’AP-HP
- des autorités sanitaires
27
HCSP
2013
Equipe dédiée
dès l’admission
PCC dès l’admission sans
équipe dédiée
Retard à la mise en place
des PCC
Epidémie
Situation
épidémiologique
Admission d’un patient
connu porteur
Admission d’un patient
connu porteur ou patient
hospitalisé à l’étranger
Découverte fortuite
Au moins un cas secondaire
Précautions
hygiène
•Chambre individuelle
avec WC dès l’admission
•PCC
avec WC dès l’admission
•PCC
avec WC
•PCC
•Chambre individuelle avec
WC
•PCC
Organisation des
soins
•Renforcement en
personnel paramédical.
•Personnel dédié
•Renforcement en
personnel paramédical
•Personnel dédié. Si
impossible, marche en
avant
•Renforcement en
personnel paramédical
•Personnel dédié. Si
impossible, marche en
avant
•Renforcement en personnel
paramédical
•3 secteurs distincts avec
personnels dédiés pour les
porteurs, les contacts, les
indemnes
Transfert porteur
Limité au strict nécessaire
Arrêté
Dépistages
contact
Non obligatoire, selon
appréciation et l’analyse
de risque de l’EOH
Hebdomadaires, tant que
le porteur est présent
+ 1 dépistage hors
exposition
Hebdomadaires, 3 fois,
puis selon modalités de
prise en charge du porteur
Hebdomadaires
Transferts
contacts
Possibles
•Possibles
•Si transfert, PCC + 1
dépistage hors exposition
•Arrêtés jusqu’à 3
dépistages des contacts
•Possibles après 3
dépistages négatifs : PCC +
1 dépistage hors
exposition
Arrêtés jusqu’au contrôle de
l’épidémie (cf. fiche 4)
Admissions
Poursuivies
Poursuivies
Poursuivies
•Poursuivies dans le secteur
« indemnes »
•Arrêtées dans secteurs
« porteurs » et « contacts »
Identification
informatique en
cas de
réadmission
Porteur
Porteur
Porteur et contacts non
dépistés
Porteurs et Contacts
Antibiotiques
Limités au strict nécessaire
Après avis référent
28
Pourquoi
appliquer
ces mesures ?
Entérobactéries BLSE à l’AP-HP
BLSE = résistantes aux C3G, sensibles aux pénèmes
Entérobactéries BLSE en MCO
Prélèvements à visée diagnostique
environ 5000 patients par an, 400 bactériémies
Incidence pour 1000 JH
1,20
X9
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
Source Collégiale Bactériologie-Virologie-Hygiène
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
00
0,00
30
Epidémie E.coli BLSE réa néonatale
Hôpital Trousseau 2009
Epidémie de 27 cas en 6 semaines
Taux d’attaque 46 %
2 infections dont 1 méningite
souches clonales TEM-52
31
Quinet Arch Paed 2010 ; Moissenet JCM 2010
Evolution de l’incidence des
SARM et EBLSE /1000 JH
Cohorte 2008-2012 (n=535)
0,57
0,60
Incidence / 1000 JH
0,50
0,47
0,50
0,43
-3
p = 10
-3
0,42
0,40
0,42
0,35
0,30
p = 10
0,39
0,38
2011
2012
0,30
SARM
0,20
EBLSE
0,10
0,00
32
2008
2009
2010
Lutte contre la résistance aux antibiotiques chez
les entérobactéries : quelles mesures ?
Diminuer la pression de sélection diminuer
la consommation des antibiotiques chez
l’homme et l’animal
Prévenir la transmission croisée de bactéries
résistantes
33
Evolution de la consommation des C3G
et des pénèmes à l’AP-HP
Source AGEPS
Carbapénèmes
Ceftriaxone - Cefotaxime
25
16
Carbapénèmes
Ceftriaxone
14
Cefotaxime
20
DDJ/1000 JH
DDJ/1000 jh
12
15
10
10
8
6
4
5
2
0
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
34
Hygiène des mains
Occasions de frictions hydro-alcooliques
(FHA) pour un malade présent un jour
donné en médecine
Source étude U44 DGS
Nombre de
FHA par
24 heures
Objectifs
1 FHA pour gestes invasifs ou septiques
8
ICSHA2
1 FHA pour gestes invasifs ou septiques
+ contacts peau saine
21
CLIN
central
2 FHA (avant et après) pour gestes invasifs ou
septiques + contacts peau saine
35
2 FHA (avant et après) pour gestes invasifs ou
septiques + contacts peau saine + contacts
environnement
72
Gestion des excreta
• Chambres seules à privilégier :
•
•
pour les patients porteurs de BMR
lors des rénovations ou construction de nouveaux services
• Equipements :
•
•
•
Lave-bassins efficaces, maintenance
Douchettes rince-bassins à supprimer
Utiliser les sacs de recueil pour bassins
• Formation des équipes paramédicales
36
Conclusion
Mesures de contrôle des épidémies à BHRe
sont efficaces
d’autant plus qu’elles sont appliquées tôt
Niveau d’hygiène actuellement insuffisant pour contrôler la
diffusion des entérobactéries multi résistantes dans nos hôpitaux
Renforcer l’hygiène des mains
Améliorer la gestion des excreta
Maitriser l’antibiothérapie
37

Gestion des épidémies à BHRe - CCLIN Paris-Nord

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