BULLETIN ADHESION SECTION MUSCULATION / FITNESS FIN

Union Sportive Municipale des Clayes-Sous-Bois
BULLETIN ADHESION SECTION MUSCULATION / FITNESS
FIN DE SAISON 2014-2015 (à partir de mai)
ADHERENT N° …………………
Musculation Fitness
Musculation et Fitness
Première inscription Club Renouvellement Déjà inscrit dans une autre section en
2014/2015
Nom /prénom : ............................................................... Date de Naissance : …………………… Sexe : ………
Nom du représentant légal (si adhérent mineur) : ………………………………………………………………...................
Adresse :
.........................................................................................................................................................
: Port 1 …………………………………… Port 2 ……………………………………… Autre …….......………………………..
@ Courriel 1
@ Courriel 2
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
................................................................ Téléphone / @mail : ......................................................................
................................................................ Téléphone / @mail : ......................................................................
Publication d’image personnelle :
J’autorise le club à me prendre en photos et à me filmer à l’occasion des activités sportives ou associatives
auxquels je participe et autorise leur publication sur tous les supports de communication et les réseaux sociaux du
Club et de ses sections. OUI NON
Autorisation parentale (si adhérent mineur) :
Je soussigné (e) ……………………………………………………………………………………………… (Représentant(e) légal(e))
- autorise mon enfant à quitter seul le lieu d'entraînement et cela sous ma responsabilité. OUI NON
- autorise le club à prendre des photos et à filmer mon enfant à l’occasion des activités sportives ou associatives
auxquels il/elle participe et autorise leur publication sur tous les supports de communication et les réseaux
sociaux du Club et de ses sections. OUI NON
- autorise mon enfant à pratiquer la musculation OUI NON
Précisions complémentaires (facultatif) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Siège social : Maison des sports – Rue Pablo NERUDA -78340 LES CLAYES SOUS BOIS
Association sportive n°5307 du 19/02/1967 – N° d’agrément 78/5/56 du 22/04/1971
N° Siret 32683519600014 – code APE 9312 Z
BULLETIN ADHESION DU CLUB OMNISPORTS USMC MUSCULATION / FITNESS SAISON 2014/2015
Union Sportive Municipale des Clayes-Sous-Bois
Tarifs des cotisations:
Musculation et / ou Fitness 60 €
Tarifs prenant en compte la cotisation Club de 3€, payable uniquement à la première inscription à l’une des
sections de l’omnisports.
10 € de réduction lors de l’inscription d’une deuxième personne de la même famille et vivant sous le même
toit.
Information importante :
L’activité musculation est conditionnée par l’ouverture par la municipalité de la salle du gymnase
GUIMIER et par la présence d’au moins un responsable de salle. La cotisation exclue les mois de juillet et
août 2015.
Montant à réglé pour la saison 2014/2015 :
……………€
Cadre réservé au bureau
La Trésoriere Générale
Cotisation réglée le : ………………………
Nom : Marie DE BARROS
Mode de paiement : ……………………….
Signature :
Echéancier :
 Comptant
 Autre (A préciser)
……………………………………..
Les données nominatives collectées par le présent document sont des tinées exclusivement aux membres
dirigeants de l’association pour la gestion des adhérents, dans le cadre de la réalisation de son objet social.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits auprès de l’Association en adressant
une demande écrite au siège social de l’Association.

 Je ne souhaite pas que mes informations personnelles soient transmises à des tiers.
 Je ne souhaite pas être destinataire des communications et des offres proposées par les partenaires du
CLUB.
 Je ne souhaite pas recevoir d’information par courriel provenant du Club.
 Je ne souhaite pas recevoir d’information par SMS ou MMS provenant du Club.
Je m’engage sur l’honneur à respecter, ou à faire respecter par le mineur que je représente, les statuts et le
règlement intérieur du Club ainsi que le règlement intérieur de la section.
Validité de l’adhésion : 30 septembre 2015
Lu et approuvé le : …………………………….. Nom Prénom : …………………………………………………………………
Signature :
2/2 -