Plan Psychiatrie et Santé mentale 2011-2015
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Plan Psychiatrie et Santé mentale 2011-2015
LE SYNDICAT DES PSYCHIATRES DES HÔPITAUX Plan Psychiatrie et Santé mentale 2011-2015 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 1 Plan psychiatrie et santé mentale 2012 : tout ça pour ça ? Communiqué SPH du 19 janvier 2012 ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE ET DE LA SANTÉ MENTALE : MIEUX QU’UN PLAN, UNE LOI Positions du SPH à propos du Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2012 1. DES PROMESSES ET DES RAPPORTS ........................................................................................................ 4 www.sphweb.info 2. UNE LOI GLOBALE DE SANTE MENTALE ................................................................................................. 7 2.1 PLANIfICATION SANITAIRE, PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE .................................................... 7 Nul n’était besoin d’engager le Haut Comité de Santé publique et la Cour des Comptes à établir un bilan du plan psychiatrie et santé mentale de 2005 pour se contenter en 2012 d’un nouveau plan qui ne répond pas aux insuffisances signalées par ces deux hautes instances soucieuses de coûts et d’efficacité des politiques publiques. Nul n’était besoin d’annoncer depuis l’élaboration de la loi HPST qu’une réflexion spécifique pour la psychiatrie justifierait une loi d’organisation, d’engager pour cela la mission Couty et de publier un rapport sénatorial appelant lui aussi à une loi de santé mentale, pour au final réduire les travaux à un simple plan d’orientations sans pouvoir incitatif. Cette priorité de santé publique que constitue la santé mentale, à en croire les nombreux rapports sur la psychiatrie, devra donc se contenter des 34 pages d’un simple assemblage de thèmes et de recommandations régulièrement déclinées depuis 15 ans sans qu’il soit donné réellement les moyens de les mettre en œuvre. Comment croire que de simples « orientations stratégiques » adressées aux ARS, dont l’absence de caractère incitatif leur confère au mieux la qualité d’une liste de vœux pieux, au pire celle d’un simple exercice de style adapté à une campagne électorale, puissent bâtir une politique de santé mentale, alors que la multiplicité des missions et la diversité des champs concernés obligeraient à des dispositions et des mesures législatives de portée nationale ? Ainsi le ministère qui s’était montré particulièrement volontaire en matière de soins sans consentement pour mener en juillet 2011 une réforme législative alambiquée et contraignante, apparaît beaucoup plus en retrait lorsqu’il s’agit de redéfinir clairement l’organisation des soins psychiatriques, les moyens qui y sont consacrés et les indicateurs de résultat, le minimum pourtant nécessaire pour assurer la prévention et les prises en charge en santé mentale. Après les réformes d’organisation sanitaire qui n’ont fait que gommer les spécificités de la psychiatrie et pulvériser son cadre juridique d’organisation territoriale, la « mission de service public psychiatrique de secteur » que la Cour des Comptes appelait à créer dans son bilan se réduit ici à la simple évocation d’une « mission de service public psychiatrique de proximité ». Derrière les formulations imprécises ou tarabiscotées, la volonté ministérielle d’enterrer l’échelon du secteur sous la nébuleuse d’ensembles plus vastes reste intacte. Ce plan catalogue, où chaque acteur de santé mentale pourrait penser trouver l’orientation qui lui manquait, n’est en fait que la marque du désengagement de l’Etat pour mener la réforme d’organisation attendue des professionnels qui devrait préserver les spécificités de la psychiatrie nécessaires à la politique de santé mentale. Alors que les derniers rapports dénoncent les disparités territoriales, ces orientations stratégiques molles laissées aux initiatives de terrain et aux déclinaisons régionales ne pourront que les favoriser. Dans cette entreprise d’évidement du secteur initiée par la réforme HPST, l’absence de cadre juridique propre à la psychiatrie installe la dérive de son organisation qui aura pour conséquence de produire ce que le plan prétend éviter : les ruptures de soins pour les patients. JC. Pénochet, président du SPH I. Montet, secrétaire générale du SPH 2 L E S Y N D I C A T D E S 2.1.1 Que fait-on des spécificités de la psychiatrie dans l’organisation sanitaire ? .............. 7 2.1.2 La psychiatrie dans la santé mentale : effets sur la politique sanitaire ....................... 8 2.2 ASSURER L'ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE POUR UNE POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE EffICACE .......................................................................................................................... 10 2.2.1 2.2.2 Les avantages d’un secteur renouvelé ...................................................................... 10 Une organisation territoriale pour la santé mentale : secteur psychiatrique et département ............................................................................................................ 11 2.3 fAVORISER LES COOPÉRATIONS ET LES DÉCLOISONNEMENTS DANS UNE MISSION DE SERVICE PUBLIC PSYCHIATRIQUE DE SECTEUR ............................................................................ 12 2.3.1 2.3.2 2.3.3 Des instances de concertations spécifiques pour acteurs multiples ............................. 12 Psychiatrie et champ médico-social : des articulations évolutives ............................... 13 Expérimentations des GCS établissements de territoires de santé mentale ................. 14 2.4 UNE LOI D’ORIENTATION POUR L’ENSEMBLE DES MISSIONS DE LA PSYCHIATRIE .................... 16 2.4.1 Perspectives pour la psychiatrie infanto-juvénile ...................................................... 16 2.4.1.1 L’évolution du dispositif sectoriel de psychiatrie infanto-juvénile .............................. 17 2.4.1.2 Un dispositif à renforcer dans une organisation d’ensemble ..................................... 17 2.4.2 Psychiatrie et justice ................................................................................................ 18 2.4.2.1 Soins aux personnes détenues .................................................................................. 18 2.4.2.2 Réformer l’expertise psychiatrique judiciaire ............................................................ 22 2.4.2.3 Les soins sous contraintes judiciaires ........................................................................ 25 2.5 UN VOLET POUR LA REfORME DE LA LOI DU 5 JUILLET ............................................................ 26 2.5.1 2.5.2 2.5.3 Vers un mode unique de soins sans consentement .................................................. 27 La judiciarisation des soins sans consentement ....................................................... 27 Eléments pour une révision du texte de loi du 5 juillet 2011 ................................... 28 Avec les contributions de : Dr Michel David, Dr Nicole Garret-Gloanec, Dr Yves Hémery, Dr Isabelle Montet, Dr Jean-Claude Pénochet, Dr fabienne Roos-Weil, Dr Gérard Rossinelli PLAN PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 2011-2015 Présenté en Conseil des Ministres le 29 février .... 30 ADHÉSION AU SPH .................................................................................................................... 60 BUREAU NATIONAL 2009-2012 .................................................................................................. 61 CONSEILLERS NATIONAUX ........................................................................................................ 62 ANNONCES DE RECRUTEMENT .................................................................................................. 64 P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 3 1. DES PROMESSES ET DES RAPPORTS IL ÉTAIT QUESTION D’UNE LOI En avril 2008, le rapport Larcher lance la loi HPST mais : « La psychiatrie, les hôpitaux publics de taille importante et l’adaptation du cadre applicable à l’Outre-Mer méritent une réflexion spécifique. Ils n’ont pas fait l’objet d’un traitement ad hoc et nécessiteront des études complémentaires, que la commission appelle de ses vœux ». Janvier 2009, Roselyne Bachelot expose en Commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale : « Comme le Président de la République s’y est engagé en décembre dernier, je présenterai au printemps prochain un projet de loi sur la psychiatrie et la santé mentale. Il s’agira en premier lieu de réformer la loi du 27 juin 1990 sur les soins et les hospitalisations sans consentement des personnes atteintes de maladies mentales. Le texte comportera également un volet sur l’organisation de la santé mentale et de la psychiatrie. Édouard Couty, à qui j’ai confié la présidence d’une commission sur les missions et l’organisation des soins de la psychiatrie et de la santé mentale, doit me rendre son rapport demain. En complément, je lui demanderai de préparer les dispositions législatives nécessaires à une meilleure prise en compte de la spécificité de la psychiatrie, de l’entourage des malades et des professionnels de santé, afin de mener une politique de la santé mentale ambitieuse. ». Ce que préconise ce rapport Couty attendu c’est « une loi de santé mentale intégrant les soins, la réinsertion sociale et l’accompagnement des malades ». Trois mois plus tard, en avril, le rapport sénatorial Milon chargé d’évaluer les politiques publiques, conclut qu’une loi de santé mentale pour l’organisation territoriale de la psychiatrie est nécessaire. Le comité d’évaluation de la loi HPST présidé par le sénateur Fourcade signale encore en juillet 2011 dans son rapport que « l’organisation territoriale de la psychiatrie est une problématique particulière ». CE NE SERA QU’UN PLAN D’ORIENTATIONS Le président de la république vient de choisir de réformer la loi du 27 juin 1990 et de l’orienter pour en augmenter les contraintes au nom de l’ordre public, mais le ministère n’avait pas prévu que le Conseil constitutionnel l’obligerait en 4 L E S Y N D I C A T D E S cette fin d’année 2010 à revoir sa copie : il doit rééquilibrer dans la précipitation le texte de la future loi pour introduire le rôle d’un juge dans les soins sans consentement et dans le même temps, les organisations opposées à une réforme qui fait la part belle aux mesures sécuritaires sans traiter de l’organisation, réclament une loi globale de santé mentale. C’est pourtant un simple « plan pluriannuel de prévention et d’accompagnement des personnes souffrant de troubles mentaux » qui est commandé par le président en janvier 2011 au nouveau ministre de la santé, du travail et de l’emploi, Xavier Bertrand. En juin 2011, les premiers groupes réunis par le ministère pour le nouveau plan de santé mentale se retrouvent à constituer un comité d’orientation chargé de se prononcer sur des « orientations stratégiques » déjà définies en 4 axes. Pourtant, le Haut Conseil de la Santé Publique chargé du bilan du précédent plan de psychiatrie et santé mentale de 2005-2008 n’a pas encore rendu ses conclusions, et l’avis de la Cour des Comptes est attendu. Rondement mené, le plan qui a gardé ses axes et son titre pourtant critiqués par les participants, est rendu public en ce début d’année 2012. Nora Berra se félicite d’avoir initié une nouvelle génération de plan de santé publique et donné un cadre stratégique clair à la psychiatrie et la santé mentale : quand le plan de 2005 fixait des mesures et permettait des investissements, ce plan à la « méthodologie innovante » se contente de donner des orientations stratégiques aux ARS. Avec un contenu modeste, l’ambition doit être ailleurs. Elle est affirmée en préambule : « redonner du sens à la psychiatrie aux yeux de tous et d’assurer la protection des personnes et de la société toute entière ». Rien que ça ! LES ENSEIGNEMENTS QUI N’ONT PAS ETE TIRES DU PLAN PRÉCÉDENT vLe Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) a rendu public en octobre 2011 son rapport sur le bilan réalisé pendant un an du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 : P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X ØA propos de la pertinence du précédent plan comme « outil de politique publique », le HCSP en approuve la conception, mais comme outil de mobilisation et parce que sa conception est surtout justifiée par les enjeux de la santé mentale. Enjeux qui de fait sont les objectifs que le plan tentait d’atteindre, déclinés à l’époque en 5 axes (décloisonner la prise en charge entre les différents acteurs de prise en charge, renforcer le rôle des patients et la formation des professionnels, développer la qualité des pratiques et la recherche, agir sur des populations spécifiques – personnes déprimées et suicides, enfants et adolescents, détenus et auteurs d’agressions sexuelles, personnes en situation de précarité, personnes âgées –, et assurer un suivi du plan). En novembre 2001, c’est en 8 axes que le plan santé mentale « L’usager au centre d’un dispositif à rénover » déclinait de semblables enjeux : la lutte contre la stigmatisation, le renforcement des droits des malades, l’amélioration des relations entre les professionnels et les malades, l’amélioration des pratiques professionnelles et l’évolution des rôles des intervenants en santé mentale, le développement du partenariat entre acteurs de santé mentale, les programmes spécifiques d’action (suicide, mineurs, précarité, dépression), l’insertion sociale et professionnelle des personnes handicapées du fait de troubles mentaux, organiser une offre de soins psychiatriques diversifiée, développer la recherche. En janvier 2012, voilà encore un plan, qui a beau faire un exercice de style en réduisant en 4 axes sa construction autour de l’expression « prévenir et réduire les ruptures », l’exposé des motifs posé en introduction n’innove pas sur les constats : « Un plan d’orientations stratégiques sur la psychiatrie et la santé mentale : pourquoi ? Parce que c’est un enjeu de société et de santé publique majeur ; parce qu’il existe encore trop souvent des inégalités d’accès aux soins ; parce que les maladies mentales peuvent troubler la capacité à demander de l’aide, à consentir et s’engager durablement dans des soins ; parce que les personnes souffrent encore trop souvent de stigmatisation et de discrimination, aggravant leur vulnérabilité ». Il serait temps de se demander s’il est utile de rappeler avec cette constance des objectifs toujours non atteints, plutôt que d’interroger les moyens pour les obtenir : le HCSP souligne que le nombre important de rapports sur la santé mentale et la psychiatrie signe la sensibilité du sujet et les enjeux de santé publique. L E S Y N D I C A T D E S Mais si la multitude des rapports montre l’intérêt des pouvoirs publics qui les commandent, ils peuvent aussi tracer l’insuffisance des décisions politiques pour les exploiter ou que le type de décisions prises ne répond pas à la complexité du problème. ØPour ce qui est de sa pertinence en termes d’efficacité et d’impact, le HCSP explique l’incomplétude de son bilan par l’imprécision des données accessibles sur la mise en œuvre du plan de 2005 : la multitude des mesures (210), leur manque de hiérarchisation, les différences de nature et de contenu qui mêlent des éléments quantitatifs comme les budgets, et qualitatifs plus difficiles à évaluer, en sont des explications. Mais le HCSP souligne aussi que cette mise en œuvre est rendue inégale par la différence de niveaux des pilotages entre des mesures d’impact national et une politique de santé déclinée au niveau régional. Le HCSP dans son bilan du plan de 2005 met le doigt sur une limite de tout plan de psychiatrie et santé mentale qui, bien que de portée nationale, ne saurait régler « les inégalités territoriales » entre les régions, surtout s’il se limite à des « orientations stratégiques » dont Madame Berra est si fière. Les limites des plans tiennent à leur nature : outils de planification et outils de politique publique, le HCSP pointe qu’ils ne peuvent se substituer à une loi d’orientation et au cadre normatif qui manque à la psychiatrie et à la santé mentale. vLe bilan de la Cour des Comptes chargé de compléter celui du HCSP a été publié quant à lui peu avant Noël et se montre plus critique sur le plan. Face aux enjeux encore une fois qualifiés d’importants de la psychiatrie, les résultats du plan sont jugés médiocres. Les critiques rejoignent en partie celles du HCSP et portent sur l’insuffisance en matière de structures extrahospitalières et d’alternatives à l’hospitalisation complète, sur l’insuffisance de la recherche, sur le problème des disparités régionales, sur la mauvaise prise en charge psychiatrique des détenus. Mais la Cour des Comptes a élargi l’analyse des soins en psychiatrie à ce que les défauts d’application du plan n’ont fait que mettre un peu plus en évidence : le problème structurel des soins en psychiatrie dont l’organisation territoriale a été fragilisée. S’il faut consentir à quelques accents de condescendance de la Cour qui cite comme obstacles aux évolutions de l’organisation, « l’attachement » des P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 5 psychiatres publics à l’organisation en secteurs et le souci des ministères de ménager les professionnels en engageant la concertation, c’est bien le rôle de l’Etat qui est pointé du doigt comme défaillant. Et comme celle du SPH, l’analyse dénonce depuis la mise en œuvre des réformes sanitaires de ces dernières années l’absence d’adaptation des textes aux spécificités de la psychiatrie. L’ordonnance de simplification sanitaire de 2003 pour la réforme « hôpital 2007 » a préparé ce que la loi HPST n’a fait qu’aggraver : le décalage entre une organisation sectorisée de la psychiatrie toujours valable dans les principes et de référence dans les faits pour les professionnels et les patients, et la disparition du cadre juridique qui en permettrait l’évolution dans un environnement réglementaire et législatif qui a changé. - - Parmi les 26 recommandations de la Cour des Comptes qui ne font au final que reprendre les thèmes habituels de simple orientation d’une politique de santé mentale, celle pour l’instauration et la définition d’une mission de service public de secteur psychiatrique pose bien les bases du cadre manquant. DES ARGUMENTS POUR UNE LOI DE SANTE MENTALE Les 2 bilans du plan psychiatrie et santé mentale de 2005-2008 du HCSP et de la Cour des Comptes ont ceci de commun qu’ils montrent l’insuffisance du plan à répondre aux nécessités selon les termes du HCSP d’une réflexion nationale et d’un cadre normatif, et pour la Cour des Comptes, de fixer un cadre juridique pour une organisation territoriale rénovée. - On peut citer comme arguments signant l’insuffisance d’un plan pour une véritable politique de santé mentale, quelques éléments des analyses de ces 2 hautes instances chargées d’évaluer les politiques publiques : - 6 Les besoins importants de la psychiatrie et de la santé mentale ne pouvaient que partiellement être comblés par le plan de 2005, pas tant par l’insuffisance des mesures qu’il comportait, mais parce que les spécificités de la santé mentale font appel à des mesures transversales et de niveau national que le plan ne pouvait ordonner (ex : pour la dimension sanitaire, le financement des soins, la démographie médicale, la formation des internes, ou pour l’accompagnement socioprofessionnel, le logement, ou la recherche, etc.). L E S Y N D I C A T D E S - - Les avancées telles que les SAMSAH, les GEM, les SAVS sont à attribuer bien plus à la publication concomitante de la loi sur le handicap de février 2005 qu’au plan de santé mentale lui-même, et les effets positifs du plan sont venus de la cohérence avec d’autres mesures nationales telles que la loi du 4 mars 2002 ou la circulaire sur les SROS ; signe que des mesures législatives peuvent seules donner l’impulsion nationale qu’un simple plan ne réduira qu’à des incitations diversement prises en compte par les acteurs en régions. Comme facteur de mobilisation et de décloisonnement entre les différents champs, l’application du plan a pu bénéficier des échanges et rencontres entre les acteurs de la santé mentale que permettaient les instances de coordination qu’il avait créées, localement mais aussi au niveau national, comme l’instance nationale de concertation et le comité technique de suivi. La disparition de ces instances et l’arrêt des rencontres nationales en 2007 sont pointées comme un des éléments de l’insuffisance de suivi du plan : l’efficacité d’une politique de santé mentale nécessite donc pour le moins des dispositifs de coordination et de pilotage renforcés, d’autant que la santé mentale fait appel à des centres décisionnels de niveaux différents (organisation sanitaire des SROS, programmes départementaux et interdépartementaux sur le handicap, etc.) propres à entretenir les disparités territoriales déjà dénoncées . Certaines démarches jugées intéressantes sont trop laissées aux initiatives des acteurs de terrain et le plan n’a pas suffisamment contribué à l’émergence de nouvelles pratiques : ainsi les conseils locaux de santé mentale manquent pour leur développement d’un soutien institutionnel, que le plan seul ne peut contraindre. Le plan n’a pas assez répondu aux programmes de prise en charge spécifiques : le cas des détenus a fait appel à une loi (et pas à un simple plan) celle du 9 septembre 2002 d’orientation et de programmation pour la justice qui a créé les UHSA. L’amélioration de la coordination santé justice qui est jugée nécessaire ferait appel à une volonté et un pilotage national et interministériel qu’un simple plan ne peut ordonner. La Cour des Comptes est plus radicale : la fragilité de l’organisation territoriale des soins en psychiatrie, enjeu fondamental, est une source P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X de dysfonctionnements. L’adaptation des textes législatifs aux spécificités de la psychiatrie et la reconstruction du cadre juridique qui étaient attendues depuis l’élaboration de la loi HPST n’ont pas été menées par l’Etat. 2. UNE LOI GLOBALE DE SANTE MENTALE La psychiatrie a des spécificités dans le système sanitaire et une place dans la santé mentale qui justifient bien la loi d’orientation de la psychiatrie et de la santé mentale promise lors de l’élaboration de la loi HPST, et redemandée par les organisations lors des débats sur la réforme de la loi du 27 juin 1990. L’ordonnance du 4 septembre 2003 et sa circulaire du 25 octobre 2004, qui accompagnaient la réforme hôpital 2007, ne maintenaient des spécificités de la psychiatrie qu’un volet « psychiatrie et santé mentale » dans les SROS : la Cour des Comptes dénonce comme source de dysfonctionnements la disparition du cadre juridique spécifique nécessaire à l’organisation de la psychiatrie ; il s’agit bien là des limites que les textes partiels et les dispositions réglementaires à destination seulement régionale ont dans une politique de santé publique, et que le nouveau plan s’obstine pourtant à vanter par ses « orientations stratégiques » à destination des ARS. Le plan de 2012 paraît bien présomptueux d’annoncer « redonner du sens à la psychiatrie aux yeux de tous » par de simples orientations stratégiques ! Toute mesure visant le financement, l’organisation, la recherche, la formation pour la psychiatrie et la santé mentale devrait pourtant bien, pour être efficace, intégrer quelques spécificités de la psychiatrie, parmi lesquelles : • Son image (négative voire dangereuse, rejetée par le public, ou dotée de capacités de compréhension pour lesquelles la société lui demande de répondre à toutes les douleurs de l’existence). • Son objet et son champ clinique (sans modèle anatomoclinique et d’unicité théorique pour rendre compte de son savoir, ses différentes approches (organogenèse, psychogenèse, sociogenèse...) se complètent). • Le lien avec le domaine social (que ce soit par l’influence de l’environnement social dans l’éclosion et l’évolution de la maladie mentale, ou du fait du poids de l’expression de la maladie dans le domaine social). • Les rapports avec le pouvoir : de celui supposé du psychiatre sur son patient à celui de dispositif de contrôle social installé par la loi du 18 juin 1838 et que n’ont pas démenti ses réformes de la loi du 27 juin 1990 puis de la loi du 5 juillet 2011, la question du pouvoir psychiatrique évolue dans l’inconfort d’une position où les questions d’aliénation et nécessités de soins sans consentement le disputent aux spectres des abus, manipulations et instrumentalisation politique. L’indépendance professionnelle des psychiatres est bien plus qu’une position théorique, et rend compte de l’équilibre d’une société démocratique. • La place des usagers et des familles : Cette loi de santé mentale doit comporter : - un dispositif législatif définissant et donnant les moyens d’une mission de service public psychiatrique de secteur ; - une organisation territoriale de santé mentale intégrant la continuité des soins du secteur et l’échelle départementale ; - un budget national spécifique identifié pour la psychiatrie et la santé mentale décliné dans les régions ; - une révision de la loi du 5 juillet 2011. 2.1 PLANIfICATION SANITAIRE, PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 2.1.1 o Quand la psychiatrie doit faire avec la suspicion de ses abus de pouvoirs, il semblait plus que normal que l’affirmation des droits des malades concrétisée par la loi du 4 mars 2002 s’applique aussi à la psychiatrie, mais quelques aménagements liés aux particularités de l’exercice psychiatrique, comme ceux concernant l’accès au dossier médical, y ont été nécessaires. o Même la loi du 30 juin 1838, en créant le placement volontaire, avait donné Que fait-on des spécificités de la psychiatrie dans l’organisation sanitaire ? Spécialité médicale obligée d’emprunter aux sciences humaines pour circonscrire son objet, la première des spécificités de la psychiatrie est sans doute d’avoir sans cesse à affirmer une identité, condamnée à lutter contre les représentations que s’en fait la société du moment, tout en les incorporant au nom du progrès. L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 7 une place spécifique aux tiers pour les décisions de soins. La place croissante des associations d’usagers et de familles au niveau des espaces institutionnels de concertation signe la reconnaissance du rôle des proches dans l’évolution de la maladie mentale, et pourrait favoriser une réelle dé-stigmatisation des malades. La loi HPST a d’ailleurs voulu accroître leur représentativité dans les espaces décisionnels des établissements sur les principes de démocratie sanitaire, en prolongation de la loi du 4 mars 2002. Mais en psychiatrie, il faut pouvoir intégrer à la réflexion les risques de dérives que constituent des actions de groupes de pressions moins bien intentionnés qui exploitent les amalgames entre la mauvaise image de la psychiatrie, l’absence de délimitation strictement scientifique de son objet et les injonctions contradictoires qui lui sont faites, pour s’autoproclamer représentatifs de ses « victimes ». o • La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances a satisfait les associations pour la reconnaissance du handicap psychique, comme un moyen de favoriser l’intégration sociale des malades. Mais le rapport sénatorial d’information du 24 juin 2009 sur le bilan des maisons départementales des personnes handicapées nées de cette loi, soulignait aussi les problèmes rencontrés par les MDPH pour équilibrer leur budget et développer leur activité quand la part financière souvent insuffisante de l’Etat, variable entre les départements, contraint les conseils généraux à s’ajuster. Toute modification de l’organisation territoriale de la psychiatrie devra, pour être coordonnée de manière efficace avec les secteurs sociaux et médico-sociaux de la santé mentale, intégrer les différents niveaux d’intervention entre Etat et collectivités territoriales ; et selon les principes de déconcentration renforcée par la loi HPST, c’est donc à la condition que les ARS aient le pouvoir et la volonté d’y veiller. La chronicité et la discontinuité psychique : o 8 le principal argument pour souligner l’intérêt de la sectorisation comme L E S Y N D I C A T D E S dispositif de soins psychiatrique efficace tient dans la continuité relationnelle que le secteur coordonne entre hospitalisation et soins ambulatoires, comme dispositif contre la discontinuité psychique d’un patient « bien connu du service » atteint de maladie chronique et d’expressions variables au cours de sa vie. Cette continuité s’appuie donc sur des personnels en nombre suffisant pour assurer le « plateau technique » propre à la psychiatrie : la relation entre soignant et patient, et souvent étendue à ses proches par nécessité. o 2.1.2 La psychiatrie a à traiter une part importante d’affections longues durées (ALD) : toute disposition visant à contrôler les dépenses de santé par une révision des prises en charge des ALD devra bien tenir compte de cette singularité pour ne pas rendre inefficace son organisation et ses prises en charge. La psychiatrie dans la santé mentale : effets sur la politique sanitaire C’est par la circulaire du 14-03-90 que la psychiatrie a fait son entrée médico-administrative dans la santé mentale, rappelle le HCSP. Mais pour ce qui est de définir le concept de santé mentale et la psychiatrie, le HCSP est obligé d’emprunter à la sociologie pour au final n’aboutir qu’à la définition d’une différence d’idiomes, « local » pour la psychiatrie « spécialisée dans l’identification et le traitement de problèmes particuliers », alors qu’il est « global » pour la santé mentale, « qui met en forme et en sens les conflits et dilemmes de la vie sociale contemporaine en attribuant des causes ou des raisons à des problèmes, très généralement liés à des interactions sociales ». faire passer « la psychiatrie vers la santé mentale », et « changer de paradigme » finissent, même quand les intentions seraient assez bonnes pour essayer de déterminer des besoins et des moyens, par aboutir à une dé-spécification de la psychiatrie. La psychiatrie, ramenée à une organisation commune aux autres disciplines médicales, comme le préconise la Cour des Comptes, se trouve alors surtout mise au régime de la maîtrise des dépenses de santé. la sectorisation psychiatrique a perdu son support juridique depuis les réformes, comme le souligne la Cour des comptes, l’appel à créer des Communautés Hospitalières de Territoires, et que la FHF prône aussi pour la psychiatrie, va à l’encontre des préconisations pour une psychiatrie décloisonnée dans une santé mentale non médicalisée, et alors que les reproches faits aux secteurs et à l’organisation actuelle de la psychiatrie sont d’être trop hospitalo-centrés. Depuis l’ordonnance de simplification sanitaire du 4 septembre 2003 la psychiatrie a, avec la santé mentale, intégré l’outil de planification sanitaire que constituent les SROS pour favoriser les coopérations. Mais cette réforme de la planification générale basée sur les besoins, et non plus sur des équipements, se heurte pour définir l’organisation de la psychiatrie qui serait basée sur les besoins, à la difficulté de déterminer les besoins de santé mentale. L’impossibilité de définir strictement la santé mentale participe à cette difficulté et comme le soulignait le Centre National de l’Expertise Hospitalière engagé pour le rapport Milon sur la prise en charge psychiatrique, il est aisé de confondre l’estimation des demandes de santé mentale et celle des besoins. Le plan psychiatrie et santé mentale 2012 a beau affirmer que « dans ce domaine plus que dans d’autres, les termes employés doivent être précisément définis », on ne peut pas dire qu’il fait avancer les rigueurs de définitions, avec sa santé mentale en trois dimensions d’un côté (« la santé mentale positive ; la détresse psychologique réactionnelle ; les troubles psychiatriques) et la psychiatrie de l’autre, « discipline médicale qui prend en charge les affections psychiatriques caractérisées et les aspects pathologiques de la souffrance psychique ». Que ce soit par l’enquête diagnostique populationnelle qui établit une « probabilité » des besoins, l’extrapolation statistique de cas cliniques révélés ou la modélisation présentée par V. Kovess qui tente une différenciation entre besoins de santé mentale et besoins de psychiatrie basée sur les aides auxquelles les personnes accèdent (généraliste et psychologue pour la santé mentale), les méthodes envisagées pour déterminer de manière rationnelle et quantifiée les besoins de santé mentale n’ont pas permis de trancher. Ce qui ne dit rien sur la manière dont une politique de santé devrait faire jouer à la psychiatrie son rôle dans cette priorité de santé publique. D’autant que selon le même HCSP « les questions de pathologie mentale ne sont plus un secteur particulier de la société traité par une discipline appelée la psychiatrie, mais un souci transversal à toute la société faisant partie de l’agenda politique ». Une enquête de l’IRDES de mai 2008 qui portait sur la mise en place des territoires de santé par les régions montrait que les manières d’y prendre en compte les spécificités de la psychiatrie ne pouvaient être univoques et combinaient aussi bien : - une approche sanitaire basée sur l’analyse du recours aux soins (soins hospitaliers courants et médecine de ville) - une approche populationnelle à partir des données de bassins de vie de l’INSEE - voire une approche basée sur les organisations politiques locales telles que les communautés de communes réunies autour d’un projet de développement. Comme dans tous les projets sur la santé mentale, les tentatives de définitions de la psychiatrie et de la santé mentale dont certaines visaient à mieux Avec la loi HPST, les dispositions qui visent les établissements de santé interrogent encore l’organisation de la psychiatrie : outre le fait que P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S Tout ça pour affirmer que « ce plan s’adresse aux personnes vivant avec des troubles psychiatriques, en particulier des troubles sévères générant parfois du handicap, mais cette priorité politique ne portera ses fruits qu’intégrée dans une prise en compte plus globale de la santé mentale …enjeu de société qui concerne l’ensemble des citoyens et pas uniquement les professionnels de la psychiatrie ». La boucle est bouclée, et la psychiatrie et la santé mentale n’en sont pas plus avancées par des mesures concrètes. L’étude menée par le HCSP pour son bilan du plan santé mentale de 2008 auprès des professionnels de différentes structures intervenant auprès des personnes souffrant de troubles psychiatriques apporterait pourtant quelques pistes dans cette dimension d’une santé mentale qui intègre une psychiatrie décloisonnée vers ses autres domaines de partenariats : le HCSP souligne que le décloisonnement qui est en soi une notion problématique a une pertinence pour une majorité de professionnels, et tire deux conclusions : « 1. Le débat qui opposerait une approche hospitalo-centrée à une vision alternative, moins institutionnalisée, des prises en charge, est mal posé. Le développement d’alternatives à l’hospitalisation et la construction de partenariats entre le sanitaire, le médico-social et l’associatif pour favoriser le travail commun fonctionnent d’autant mieux que les partenaires peuvent s’adosser à l’hôpital public, pour gérer les crises ou faire appel à des compétences spécifiques. 2. Une tension très forte traverse le sanitaire autour P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 9 de la philosophie même de la psychiatrie, qui engage la manière même dont le décloisonnement peut être pensé et mis en œuvre : une première tendance va vers une protocolisation de la prise en charge, cherchant à rapprocher la psychiatrie d’autres spécialités médicales selon un modèle « diagnostic, traitement, sortie ». Une autre tendance consiste à développer des approches thérapeutiques créatives qui passent par les activités d’épanouissement de soi, le logement, la vie sociale… Potentiellement, ces deux approches appellent la mobilisation de partenaires autres que sanitaires, mais selon des perspectives très différentes. Pour la première voie, il s’agit de mettre en place un passage de relais. Pour la seconde, il s’agit de constituer un espace de travail commun. Les outils et les pratiques effectives, et les finalités mêmes du décloisonnement ne sont alors pas les mêmes. Deux conditions sont perçues dans tous les cas comme nécessaires au fonctionnement effectif de l’articulation entre secteurs sanitaire et médico-social. • La première est l’existence de moyens suffisants. En effet, les services qui sont les moins sous tension ont une plus grande latitude pour la prise de risque, la gestion des essais - erreurs dans la construction des parcours de soin, le développement de partenariats qui prennent du temps, etc. C’est à cette condition que peuvent se développer des pratiques de travail communes qui permettent d’améliorer la fluidité des parcours de soin. • La seconde condition, qui fonctionne en lien étroit avec la première, est le développement d’une culture professionnelle commune entre les secteurs sanitaire et médico-social. Sur ce point, des outils (formations, réseaux, conventions…) existent et sont mobilisés dans de nombreux secteurs. Il s’agit là d’un levier majeur d’articulation entre les secteurs. » 2.2 ASSURER L’ORGANISATION DE LA PSYCHIATRIE POUR UNE POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE EffICACE 2.2.1 Les avantages d’un secteur renouvelé S’il est fréquemment rappelé que le secteur est né par voie de circulaire il y a 50 ans, favorisant la critique sur le manque de « modernité » du dispositif et du même coup de ses défenseurs, qualifiés par certains de « sectateurs » du secteur, la mise en place de la sectorisation est, elle, bien plus récente. La réglementation n’aura favorisé son développement que de façon tardive en accompagnant les initiatives 10 L E S Y N D I C A T D E S locales déjà en place, à défaut de les encourager par une vraie politique en sa faveur : il faudra la loi du 31-12-1985 pour lever l’obstacle juridique au transfert des moyens entre intra et extra hospitalier, en mettant fin à la différence de financements entre prévention et soins, et le redéploiement des moyens entre hospitalisation et équipements extra-hospitaliers pour favoriser les alternatives à l’hospitalisation n’est imposé que par l’arrêté du 11-02-1991. Outre son manque de modernité, les reproches qui sont faits au secteur tiennent à sa disparité territoriale qui n’assure pas l’égalité des soins attendue, alors qu’on veut bien lui trouver des qualités de principes : la sectorisation constitue en effet un maillage territorial national des dispositifs de soins qui favorise par l’accessibilité, la continuité des soins ; dans « Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des inégalités persistantes de moyens et d’organisation », l’IRDESS le qualifie d’innovant en août 2009 en lui reconnaissant la qualité d’offrir avec des équipes pluridisciplinaires un système de prise en charge unifiée et complémentaire. Quand les qualités du secteur sont soulignées, c’est l’insuffisance de son développement ou les défauts localisés de son application qui viennent servir la critique, en éludant la question de la responsabilité d’une politique sanitaire insuffisante qui aurait du favoriser les conditions nécessaires à son développement. C’est bien ce que pointe la Cour des Comptes en signalant enfin dans son rapport sur le plan de santé mentale de 2005 le rôle que les dernières réformes ont joué sur les dysfonctionnements en négligeant l’organisation des soins en psychiatrie dont les spécificités n’ont pas été prises en compte. Les études statistiques de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evolution et des Statistiques (DREES) à partir des données des secteurs de 2003 et des rapports d’activité en psychiatrie (RAPSY) de 2010, décrivent un secteur psychiatrique de recours dont l’importance s’amplifie : pour plus de 1,2 million de patients (1500 en moyenne par secteur) suivis en 2003, c’est 74 % de plus qu’en 1989 pour la psychiatrie générale et 7% de plus qu’en 2000 pour les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, avec une division par 2 des capacités d’hospitalisation pour la psychiatrie générale. C’est aussi un secteur adaptable et contraire à l’image volontiers dépeinte par certains détracteurs de la sectorisation de secteurs psychiatriques figés sur leur rente de situation que les études de la DRESS font apparaître : P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X - - La file active ambulatoire représente 86 % de la file active globale en 2003 et les soins et interventions en CMP sont ceux qui ont connu la plus forte croissance (+111 % entre 1989 et 2003). Les secteurs ont développé des jours et horaires d’ouverture de CMP plus importants sans permettre cependant d’absorber les demandes croissantes, comme le montre l’augmentation des listes et des délais d’attente. Et 83 % des secteurs de psychiatrie générale en 2003, 78 % de secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont mis en place un dispositif de réponse à l’urgence, via l’équipe du secteur ou une équipe rattachée à un pôle intersectoriel d’urgence - Les secteurs ont développé la mutualisation, les réseaux et les partenariats avec la psychiatrie de liaison pour 73 % d’entre eux, les unités intersectorielles adaptées à une population ou une pathologie donnée, des conventions écrites avec un établissement médico-social pour plus de la moitié d’entre eux, des protocoles passés avec un établissement pénitentiaire. - La cartographie régionale de l’offre de soins établie à partir des RAPSY montre que les alternatives à l’hospitalisation à temps complet se développent, comme le placement familial thérapeutique, les appartements thérapeutiques, l’HAD, les centres de crise, de post-cure, etc., et que les secteurs ont organisé des prises en charges spécialisées (unités mère-enfant, adolescents, troubles des conduites alimentaires, addictions, etc.) et participent pour certains à des programmes spécifiques de prévention, d’insertion , de développement des réseaux, etc. 2.2.2 Une organisation territoriale pour la santé mentale : secteur psychiatrique et département En valorisant le rôle de la loi HPST qui aurait développé la logique territoriale en cohérence avec le dispositif de la sectorisation psychiatrique, le plan psychiatrie et santé mentale de 2012 ignore superbement la critique principale de la Cour des Comptes qui signale que le secteur psychiatrique a perdu sa base juridique avec les dernières réformes sanitaires, tout en étant réaffirmé dans son principe de responsabilité par la loi du 5 juillet 2011. Et enfonce le clou en affectant au secteur un rôle subalterne dans l’organisation territoriale de la psychiatrie et santé mentale qui n’a plus besoin d’être définie, renvoyée à un nébuleux « territoire d’action compétent en psychiatrie » et à la liberté L E S Y N D I C A T D E S de chaque établissement de définir sa structuration interne en fonction de ses choix et de ses projets, en conformité avec la loi HPST. Noyé dans un territoire de proximité, le secteur n’apparaît pas dans les niveaux de hiérarchie différente cités par le plan (de proximité / de santé / régional / interrégional), pas même dans le territoire de santé, base de l’organisation sanitaire renforcée par la loi HPST. Avec des aménagements, c’est pourtant l’organisation sectorisée qui serait la plus fiable pour guider une offre de soins coordonnée et complémentaire dans une organisation territoriale graduée selon 3 niveaux : - 1er niveau, sectoriel et généraliste : le secteur, base du maillage du réseau psychiatrique territorial « généraliste », doit conserver en propre l’équipement et les outils nécessaires à la proximité, la continuité et à l’accessibilité des soins : CMP-CATTP-HAD (soins de proximité), hospitalisation temps plein en service libre et en hospitalisation sous contrainte (troubles aigus ou subaigus), HDJ, et alternatives à l’hospitalisation complète (dont certaines peuvent être intersectorielles) : appartements, placement familial thérapeutique, etc. - 2e niveau, intersectoriel et spécialisé, de recours pour le territoire de santé mentale défini: le niveau intersectoriel est garant de la complémentarité et de la coordination des soins pour l’aire géographique qui lui est attribuée. Son objectif est de faciliter les actions de coopération et de complémentarité, auxquelles peuvent participer les structures médico-sociales et les structures psychiatriques des cliniques privées. Les structures intersectorielles psychiatriques publiques qui répondent à des besoins transversaux peuvent être à temps plein, à temps partiel ou ambulatoires : service d’urgence, psychiatrie de liaison, équipe mobile en faveur des populations en situation de précarité, unité d’accueil pour adolescents, centre de crise, unité de psycho gériatrie, unité de réinsertion et d’accompagnement professionnel, prise en charge des addictions/alcool, malades « difficiles », patients nécessitant une hospitalisation prolongée… - 3e niveau, supra sectoriel : recours de niveau régional ou interrégional (UMD, UHSA, centres socio-médico-judiciaires…) P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 11 pour certaines structures très spécialisées implantées sur le territoire et répondant à des besoins spécifiques mais plus limités en nombre de patients et auxquels la réponse au niveau régional est suffisante et adéquate (par ex. : psychiatrie pénitentiaire, SMPR et suivi post-pénal). A ce niveau supra sectoriel peuvent être organisées différentes missions de prévention : alcoolisme suicide..., des missions d’information pour les professionnels, la population (lieux de soins, modes de prise en charge...), et des structures et missions d’actions de formation continue et de recherche. Pour que la psychiatrie puisse jouer pleinement son rôle dans la santé mentale face aux dernières réformes qui ont installé une planification sanitaire d’échelle régionale, il faut que le territoire de santé mentale défini garde une taille « humaine » permettant les coordinations entre les acteurs. De plus, la perspective d’une politique de santé mentale favorisant les partenariats entre secteurs sanitaire et médico-social ou hôpital public et médecine libérale, s’associe aux spécificités de la psychiatrie pour rendre nécessaire l’intégration du niveau départemental dans son organisation territoriale : - - Les champs de compétence des Agences Régionales de Santé étendus au secteur médico-social doivent tenir compte des instances d’organisation du médico-social de niveau départemental (conseils généraux). La coordination des secteurs sanitaires intégrant la médecine de ville doit aussi associer une organisation départementale (ex des Ordres professionnels). Le décret n° 2010-338 du 31 mars 2010 confirme le département comme niveau de relations entre ARS et préfet par un protocole départemental traitant notamment des décisions relatives aux hospitalisations sans consentement. 2.3 fAVORISER LES COOPÉRATIONS ET LES DÉCLOISONNEMENTS DANS UNE MISSION DE SERVICE PUBLIC PSYCHIATRIQUE DE SECTEUR 2.3.1 Des instances de concertations spécifiques pour acteurs multiples L’appel de la Cour des Comptes à créer une « mission de service public psychiatrique de secteur » vise d’une part à réparer « l’oubli » de la loi HPST sur les spécificités de la psychiatrie dans les missions de service public listées dans le Code de la Santé 12 L E S Y N D I C A T D E S Publique, malheureusement réduites à la onzième (la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement), mais aussi à donner au secteur le cadre légal pour assumer ses missions multiples. En confiant aux ARS la responsabilité de fixer l’organisation territoriale sanitaire tout en pilotant dans les régions l’articulation entre les champs sanitaires et médico-sociaux alors que la définition réglementaire des conditions d’autorisation en psychiatrie fait défaut, la loi HPST n’a effectivement, faute de prise en compte des spécificités de la psychiatrie, pas facilité les conditions d’une politique de santé mentale reconnue. Si la psychiatrie doit bien œuvrer à favoriser une bonne santé mentale par son décloisonnement et les partenariats avec les autres champs de la société, c’est par : - la reconnaissance de ses spécificités dans le champ sanitaire ; - des conditions facilitant les rencontres entre les représentants des différents acteurs de la santé mentale ; - la prise en compte des différents niveaux de pilotage d’une politique de santé mentale, de l’échelle de proximité du « terrain » à celle de suivi national, en passant par celui des responsabilités régionales définies par la loi HPST. Ainsi, la santé mentale sera d’autant plus identifiable dans une politique de santé publique que des instances spécifiques de pilotage et de concertation seront créées. La Cour des Comptes et le HCSP, qui reconnaissent dans leurs bilans respectifs quelques vertus au plan psychiatrie et santé mentale de 2005, le font sur l’élan aux échanges et à l’implication des associations qu’il a pu encourager par la création des instances de concertation, trop éphémères cependant. Le rapport Couty avait quant à lui non seulement souhaité que la représentation institutionnelle des usagers dans les différentes instances sanitaires soit étendue mais qu’un véritable pilotage national interministériel pour assurer la cohérence et la coordination des programmes de santé mentale soit créé. Les recommandations convergent donc pour la création : - de conseils locaux de santé mentale ; - de commissions régionales dédiées à la santé mentale au sein des ARS ; - d’une instance nationale reconnue de psychiatrie et de santé mentale, chargée d’élaborer et de suivre la politique de santé mentale, associant les représentants mandatés par les différents corps professionnels et associations. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 2.3.2 Psychiatrie et champ médico-social : des articulations évolutives La loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances qui a intégré dans sa définition du handicap l’origine cognitive et psychique, a donné une reconnaissance au handicap psychique distinct du handicap « mental ». Cette reconnaissance, fruit des revendications des associations et familles d’usagers pour faire émerger avec ses besoins propres, les moyens de prise en charge et d’accompagnement d’une partie de la population, signe aussi l’évolution de la place de la psychiatrie dans la société. Du monde fermé des asiles, les soins psychiatriques appuyés par les découvertes pharmacologiques et la politique de sectorisation, sont passés en ville, et la prise en charge des patients, replacés dans la société, a quitté la question médicale exclusive pour celle de l’intégration sociale et de ses difficultés. Tandis que les droits des usagers étaient reconnus comme priorité à inscrire dans la loi (loi du 2 janvier 2002 réformant l’action sociale et médico-sociale, loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé), les familles et usagers s’organisaient en associations pour prendre une place dans les espaces de décisions du système sanitaire. Les conceptions ont changé, accompagnant ou poussées par les effets de ces nouvelles rencontres entre domaine du soin, des familles et du social, et la maladie mentale que les psychiatres ne souhaitaient pas voir auparavant associée à l’idée du manque irrévocable fixé par la notion de handicap pour lui préférer les possibilités évolutives du soin actif, a changé de registre en se plaçant sous l’angle de l’aide sociale et de l’assistance. Au-delà du débat théorique sur le déplacement des pratiques de la psychiatrie vers la santé mentale, c’est la question de la répartition des rôles (l’assistance aux services sociaux, le soin à la psychiatrie et l’accompagnement aux associations) qui peut faire réapparaître les difficultés de repérage entre ce qui revient à la prise en charge de la maladie mentale et à la compensation du handicap psychique, d’autant lorsque des décisions politiques doivent en déterminer l’organisation. Notion nouvellement validée, le handicap psychique se trouve ainsi « à la croisée des chemins de toutes les problématiques » comme le délégué interministériel aux personnes handicapées l’évoquait en 2006 avec la question de l’efficacité de la loi du 11 février 2005. Considérées sous l’aspect des liens à faire entre la personne et son environnement, les articulations entre L E S Y N D I C A T D E S le champ sanitaire et le champ médico-social doivent se faire à plusieurs niveaux décisionnels, depuis l’étape d’évaluation individuelle par les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) pour un « plan personnalisé de compensation du handicap » aux réponses institutionnelles apportées ou non par un territoire en capacités d’hébergement ou de dispositifs d’accompagnement. Même les soins psychiatriques ont intégré l’évolution des concepts en développant avec le courant de réhabilitation psychosociale, une sensibilité aux théories cognitives avec les programmes psychoéducatifs, l’entraînement aux habiletés sociales, les programmes de remédiation cognitive, etc. A l’échelle d’un territoire de santé mentale, la répartition des compétences entre l’Etat et les collectivités locales dans un environnement économique contraint, le niveau régional du rôle des ARS fixé par la loi HPST associé à l’incertitude sur le devenir des organisations départementales, pèsent sur les possibilités d’articulations entre les champs, et favorisent les risques de disparités. Pour que la psychiatrie puisse jouer pleinement son rôle dans ces articulations, qu’elles soient envisagées sous l’aspect de la continuité des soins converties en parcours de soins pour un patient, ou en prenant sa place sanitaire dans le parcours de vie d’une personne en besoins d’accompagnement, le secteur psychiatrique, déjà inscrit par ses missions dans les partenariats entre l’hôpital et l’extra-hospitalier, doit retrouver véritablement les outils et la légitimité de son fonctionnement. Pas seulement en termes de moyens, même s’il n’est pas inutile de rappeler que le HCSP note comme condition au fonctionnement effectif de l’articulation entre secteurs sanitaire et médico-social « l’existence de moyens suffisants » pour « des pratiques de travail communes qui permettent d’améliorer la fluidité des parcours de soin ». Mais au-delà même, dans la construction de la mission de service public psychiatrique de secteur que la Cour des Comptes définit comme nécessaire : « Après la désagrégation juridique du secteur, la reconstruction d’un cadre juridique cohérent n’a pas encore été entreprise, en dépit de l’attente des professionnels de la psychiatrie. Certes, l’organisation de proximité pour les personnes souffrant de troubles mentaux est une priorité pour l’ensemble des agences régionales de santé, mais encore à l’état de projet et selon des logiques d’organisation diversement formulées. Pour préserver les patients des risques aggravés de disparité et de discontinuité P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 13 dans les parcours de soins, demeure ainsi à définir rapidement un cadre garantissant une offre de soins au service de la population d’un territoire de proximité, pluridisciplinaire, cohérente, continue, gratuite et rapide. Une organisation rénovée devrait favoriser des diagnostics précoces, garantir la cohérence, la continuité et la qualité des soins, éviter les hospitalisations inutiles et assurer la réinsertion sociale des patients, leur non-stigmatisation et la reconnaissance de leur citoyenneté. ». 2.3.3 Expérimentations des GCS établissements de territoires de santé mentale La circulaire N°DHOS/E1/F2/O3/2009/292 du 21 septembre 2009 relative au financement par le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) avait pour objectif de favoriser les coopérations entre établissements de santé déterminées par la loi HPST, sous forme de Communautés Hospitalières de Territoires (CHT) ou de Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) titulaires d’autorisation d’activités de soins, soit des GCS établissements de santé, seuls à détenir des activités de soins : « …il peut être constitué des GCS de droit public ou de droit privé titulaires d’autorisations d’activités de soins. Ces modes de coopération visent à offrir à l’ensemble de la population du territoire de santé, dans une logique de filières, une palette de soins adaptés et complémentaires. Il s’agit de conjuguer au mieux proximité, qualité et sécurité, grâce à une gradation des soins et à la recherche de complémentarités entre établissements. Cette démarche permettra l’amélioration du parcours de soin du patient… ». Dans l’objectif de faciliter les coopérations entre secteurs sanitaire et médico-social, acteurs de santé mentale, les GCS peuvent constituer le dispositif adéquat. A condition cependant de bien différencier 2 formes de coopération recouvertes par les GCS dans leurs conséquences sur l’organisation de la psychiatrie : les GCS dit « de moyens » et des GCS dit « établissements de santé ». L’article L 6133-1 du CSP stipule que le GCS de moyens « a pour objet de faciliter, de développer ou d’améliorer l’activité de ses membres ». Et plus précisément, le GCS de moyens peut être constitué pour : - organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche ; - réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun ; il peut, le cas échéant, être titulaire à ce 14 L E S Y N D I C A T D E S - titre de l’autorisation d’installation d’équipements matériels lourds mentionnée à l’article L. 6122-1 ; permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé membres du groupement… L’article L. 6133-7 précise : « Lorsqu’il est titulaire d’une ou plusieurs autorisations d’activités de soins, le groupement de coopération sanitaire est un établissement de santé avec les droits et obligations afférents ». Selon les articles L 6122-1 et R 6122-25, la psychiatrie fait partie des activités de soins soumises à autorisation, pour leur création, conversion, regroupement, y compris sous forme d’alternative à l’hospitalisation : l’activité de soins en psychiatrie ne peut donc être confondue avec les activités techniques, logistiques ou médico-techniques du GCS de moyens, et encore moins avec les équipements lourds soumis à autorisation selon l’article R 6122-26. Il faut donc bien distinguer l’activité de soins en psychiatrie des activités visées à l’article L 6133-1 qui concernent la simple mise en commun de moyens : sa caractéristique est de représenter un ensemble thérapeutique cohérent par la détention d’une palette de différentes modalités de soins comprenant hospitalisation à plein temps et à temps partiel, et alternatives à l’hospitalisation, appartements thérapeutiques, foyers de postcure par exemple. Pour que la psychiatrie puisse être en capacité d’assurer la continuité des soins au travers d’une offre diversifiée et adaptée aux nécessités de la prise en charge selon le parcours de soins du patient, le GCS de moyens n’est pas suffisant. De plus, allant à l’encontre de la continuité sectorielle, la simple mise en commun de la partie d’équipements/activités non soumis à autorisation (cas du CMP) conduirait inexorablement à instituer la division au sein de cette continuité et à réintroduire le clivage hospitalisation/soins ambulatoires qui représentait l’écueil des propositions du rapport Couty et dont la conséquence était de devoir faire appel à de nouvelle « coopérations » entre ces deux ensembles. L’efficacité de la continuité des soins tient dans le respect de la sectorisation lorsqu’elle peut offrir des soins diversifiés pour mieux s’adapter aux besoins du patient, mais surtout quand elle permet de faciliter le libre parcours du patient entre les soins, qu’ils soient hospitaliers ou extrahospitaliers : plutôt que P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X d’instaurer un principe organisateur source de clivages qu’il faudra ensuite compenser par des contrats de coopération, il est essentiel d’intégrer d’emblée ces principes dans le schéma organisationnel et de choisir pour cela le véhicule juridique le plus adéquat. On pourra penser que, comparée au GCS de moyens, la mise en place de GCS ES entrainerait un tel chantier qu’il vaudra mieux se limiter à mettre en commun quelques activités au sein d’un GCS de moyens. Mais dès lors que l’on place la cohérence des soins en première ligne, nous avons souligné précédemment combien ce choix du GCS de moyens demeure limitatif et juridiquement fragile, et les établissements exerçant une activité en psychiatrie courront le risque d’être soumis à une double logique d’organisation, celle de mutualiser au sein de CHT d’un côté et de mettre en commun par des GCS de moyens de l’autre. Au contraire, faire le choix politique ambitieux de promouvoir des GCS Etablissement de Santé, c’est : • respecter l’esprit de la loi HPST pour une meilleure organisation territoriale des moyens à disposition ; • sortir d’une logique d’organisation basée sur les structures en favorisant les partenariats de santé mentale sur un modèle d’organisation conforme aux propositions de type « hôpital dans l’espace » ; • préserver les acquis d’un système qui a fait ses preuves tout en favorisant les mutations devenues nécessaires en dépassant, par la proposition d’une organisation conforme aux pratiques, les résistances des différents acteurs au décloisonnement. Au moment où il s’agirait d’opérer des choix structurants pour l’organisation des soins en psychiatrie et lourds de conséquences pour l’avenir, les GCS établissements de santé peuvent mettre à disposition des ARS des outils de pilotage préservant les spécificités de la psychiatrie pour une politique de santé mentale efficace avec les conditions suivantes : 1. Un GCS départemental et autant de GCS « infra départementaux » par tranche de 300/400 000 habitants dans les départements plus importants (sur une base d’organisation territoriale comme les arrondissements, les groupes de secteurs, etc. Chaque GCS correspond aux frontières géographiques de X secteurs actuels, à charge pour chaque GCS de revoir le découpage sectoriel en cas de distorsions importantes de populations (qualitativement et quantitativement). 2. Regroupement au sein du GCS à minima de tous les secteurs de psychiatrie gérés par les acteurs sanitaires publics (CHU, CHS, CH) et privés non L E S Y N D I C A T D E S 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. lucratifs (PSPH) du territoire de santé, et des structures médico-sociales dédiées au handicap psychique volontaires et/ou dont les missions se prêtent à une intégration au GCS. Les professionnels médicaux libéraux, d’autres professionnels de santé ou organismes peuvent sur autorisation du DGARS participer à ce groupement (art. L 6133-2), selon plusieurs alternatives : • Comme membres du GCS ES (comme pour le médico-social) • Comme membres d’un niveau de proximité à créer sur le modèle des « conseils locaux de santé mentale » • Associées par conventions de coopération avec le GCS établissement. La qualité de membre est attribuée à minima aux établissements sanitaires (publics et PSPH) et aux structures médico-sociales, qui auront voix délibérante à l’AG du GCS. Le régime juridique dépendra des participations aux charges de fonctionnement : selon le poids de chacun des membres, le régime juridique du GCS sera donc soit celui des EPS, soit celui des ESPIC. Les autorisations d’activité de soins psychiatriques des différents acteurs du département (CHS, PSPH, CH) sont transférées sur le GCS ES. Inclure dans l’expérimentation le transfert des autorisations médico-sociales : ce que justifie le statut de membre attribué au sein du GCS établissement aux associations du secteur médico-social participantes. Convention de coopération entre le GCS ES et les structures psychiatriques non sectorisées avec un rôle pour chaque structure clairement défini. Possibilité au niveau de chaque secteur ou groupe de secteurs de créer un « conseil local de santé mentale » intégrant, outre les membres du GCS, les partenaires qui ne peuvent être membres du GCS (opérateurs sociaux, élus, collectivités et leurs appendices (CCAS), éducation nationale, justice, usagers…) ou qui ne voudront pas l’être (privé lucratif, médico-social). Transfert des Dotations Annuelles de Financements et des budgets des différentes structures membres vers le GCS. Mise à disposition des actifs immobiliers et mobiliers et non transfert de ces mêmes actifs : l’entité d’origine reste propriétaire des actifs immobiliers et mobiliers, le GCS intègre ces actifs sous forme d’ « immobilisations reçues en affectation ». Maintien des statuts d’origine des personnels, par l’utilisation du système de la mise à disposition. Un EPRD (ou un budget prévisionnel) pour le GCS ES comprenant un compte de résultat P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 15 prévisionnel principal (CRPP) et un ou plusieurs compte de résultat prévisionnel annexe (CRPA) selon le degré d’intégration du secteur médicosocial. 12. Lever l’hypothèque du dédoublement de la gouvernance entre un conseil de surveillance et une assemblée générale délibérante; selon deux options: • le maintien des deux instances : dans cette hypothèse, le rôle respectif des deux instances est précisé, en supprimant notamment les doublons de compétences comme le compte financier et le rapport annuel d’activité ; • la « fongibilité » du Conseil de surveillance dans l’AG (à privilégier). Prévoir un mode de désignation de l’Administrateur en concordance avec la nomination du directeur par le DARS, sur avis de l’AG. 2.4 UNE LOI D’ORIENTATION POUR L’ENSEMBLE DES MISSIONS DE LA PSYCHIATRIE Quand le HCSP consacre plusieurs pages de son bilan du précédent plan de psychiatrie et de santé mentale sur la prise en charge des enfants et des adolescents et de la périnatalité, pour conclure que le bilan est globalement décevant pour les mesures de prévention, le nouveau plan de 2012 se contente de quelques lignes qui doivent encourager à « Améliorer la continuité des soins et l’accompagnement aux différents âges de la vie de la personne » grâce à des « actions de partenariat et travail de réseau entre services de soins et équipes socio-judiciaires » bien limitatives considérant la complexité de l’exercice de psychiatrie infanto-juvénile. La Cour des Comptes quant à elle accorde un chapitre entier aux conditions de soins psychiatriques aux détenus, mais le nouveau plan de psychiatrie et de santé mentale n’est pas prêt de répondre aux insuffisances puisqu’aucune de ses orientations destinées aux « acteurs » ne leur est dédiée. 2.4.1 Perspectives pour la psychiatrie infanto-juvénile L’image et l’audience de la pédopsychiatrie s’améliorent et les services de psychiatrie infantojuvénile sont donc sollicités et, comme tout service public, aussi critiqués (délais d’attente, manque de clarté et d’efficacité…) avec une insatisfaction proportionnelle à l’intérêt et à l’afflux de demandes. 16 L E S Y N D I C A T D E S Depuis quelques années deux ondes de choc ont convergé : la poussée des associations de parents sur l’orientation des réponses, et la fragmentation des soins sous la double pression de l’augmentation des files actives et de la volonté d’intégration des enfants. Le soin pédopsychiatrique s’est déplacé du contenant (psychothérapie institutionnelle) à son contenu (action sur le symptôme, importance du diagnostic et de l’étiologie,…), en intégrant de nouveaux modèles théoriques comme l’interaction (interrelation), le transgénérationnel, la notion de crise, etc. L’influence des associations (parents d’enfants autistes, dyslexiques, dysphasiques, hyperactifs) se ressent dans la création récente de centres de diagnostic spécialisés (centres de référence ou centres ressources) et dans la mise en place de filières de soins spécifiques. Si l’intérêt de ces centres est certain pour un approfondissement de la compréhension des signes pathologiques ou pour des examens complémentaires spécialisés, les solliciter en première ligne peut engendrer un retard aux soins, en raison de leur desserte régionale ou interrégionale et du temps nécessaire à un bilan diagnostique approfondi. La loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances » a aussi déplacé progressivement la fonction du pédopsychiatre du côté « expertal » pour l’appréciation des compensations avec le risque d’un échange interdisciplinaire dilué qui ne favorise pas une vision organisatrice globale. La pédopsychiatrie est décriée avec un fort écho médiatique par certaines associations de parents qui critiquent l’absence à leurs yeux suffisante de l’intégration des neurosciences, en appelant à des réponses avant tout rééducatives et une orientation vers le champ du handicap. Si l’autisme et la psychose, progressivement englobés dans les troubles envahissants du développement (TED), ont polarisé le discours et les moyens financiers de ces dix dernières années, c’est aussi aux dépens d’autres troubles du développement comme les dysharmonies évolutives, les troubles des conduites, dans des familles en situation de précarité qui ne peuvent se constituer en groupes de pression. Les changements actuels au sein de la structure familiale, dans une société qui peut manquer de liens entre les individus, ajoutent aux facteurs psychiques inhérents aux acteurs en jeu que sont les parents, la fratrie et l’enfant. Et comme la justice, la pédopsychiatrie est aussi utilisée dans une attente exagérée de la société pour les progrès de la science et résoudre tous les conflits, dans une représentation de l’enfance focalisée sur les cas et les risques de violence et de maltraitance. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Dans une société en mutation, la pédopsychiatrie doit proposer une compréhension large, prenant en compte les aspects médicaux mais aussi cognitifs, familiaux, sociologiques, parfois interculturels, et comme fonction d’aide aux parents. Ce qui requiert une observation évolutive, en pesant le poids du symptôme et sa place dans l’histoire et le contexte. Elle ne propose pas de modèle univoque et doit éviter les risques de dogmatisme : même si la psychanalyse reste une référence forte dans la pédopsychiatrie française, elle ne sous-estime pas l’intérêt des découvertes dans le champ des neurosciences et la prescription de psychotropes doit s’inscrire dans une approche globale de l’enfant. 2.4.1.1 L’évolution du dispositif sectoriel de psychiatrie infantojuvénile L’organisation hospitalière de la pédopsychiatrie publique est celle du secteur géo-démographique (320 en 2000), avec une même équipe pour des actions préventives et curatives. S’associent à ce dispositif, les CAMSP, les CMPP, les CMP associatifs, les psychiatres libéraux, les SESSAD, les Maisons des adolescents… Les réponses sont essentiellement ambulatoires ou en hospitalisation à temps partiel : pour le secteur hospitalier, le centre médico-psychologique (CMP) est la porte d’entrée des demandes qui proviennent à égalité des parents, de l’école et des circuits médicaux et de façon moindre des services sociaux ou judiciaires. Les symptômes avancés sont majoritairement des troubles psychologiques de type névrotique ; les problèmes de comportement, les désordres psychomoteurs, les difficultés d’acquisition ou d’adaptation scolaire, de langage oral et écrit se situent en second. Si les pathologies sévères (autismes, psychoses, dysharmonies psychotiques) représentent statistiquement une moindre partie de la demande, elles nécessitent cependant des dispositifs et des soins plus intensifs. A partir des rapports d’activité de secteurs dont le recueil a été actualisé en 2000, il se confirme que le recours à la pédopsychiatrie a explosé depuis 1991 (70% d’augmentation des consultants) avec un délai d’attente supérieur à un mois pour 55 % des secteurs et supérieur à trois mois pour 16 %. Comme la psychiatrie générale, la psychiatrie infanto-juvénile est organisée en réseau à travers la sectorisation, favorisant le décloisonnement des disciplines et l’articulation entre sanitaire, social et médico-social. L E S Y N D I C A T D E S La psychiatrie infanto-juvénile (PIJ) est donc probablement à un virage important de son évolution : développée depuis les années 70, elle a diversifié ses réponses et son organisation selon les tranches d’âges et les modalités thérapeutiques ; l’accès des très jeunes enfants à la pédopsychiatrie a permis une prévention plus efficace des troubles, les files actives ont augmenté, les connaissances scientifiques empruntent dorénavant leurs références à de multiples corpus théoriques. Mais la diversification de son organisation et de ses réponses soignantes, face à l’afflux et la diversité de la population accueillie, est actuellement mise en tension par une remise en question de ses options thérapeutiques présumées. 2.4.1.2 Un dispositif à renforcer dans une organisation d’ensemble Le dernier texte consacré entièrement à la psychiatrie infanto-juvénile est la circulaire du 11 décembre 1992 relative aux orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et adolescents, avec deux objectifs majeurs : mettre en œuvre des actions de prévention primaire et assurer la complémentarité entre les dispositifs public et privé dans le domaine sanitaire et médico-social. Alors que la pédopsychiatrie est reconnue dans le dispositif sanitaire et plus encore par les institutions et par la population qui consulte assez aisément dans les secteurs, elle est peu ou mal traitée dans les différents travaux officiels. Si le rapport IGAS 2004 février « Prévention et prise en charge des adolescents et jeunes adultes souffrant de troubles psychiatriques » a le mérite d’une appréhension de la complexité de la prévention mais celui de 2006 de la mission Sommelet « Amélioration de la santé de l’enfant et de l’adolescent » ne traite pas spécifiquement de la pédopsychiatrie, et le rapport du CESE en 2010 réduit le débat sur la prévention à la sensibilisation et au dépistage, et le soin aux circuits d’assistance et de soutien. La pédopsychiatrie de secteur peut assurer les actions de prévention, de diagnostic, et de soin que la création des centres de référence ou des centres ressources n’assurera pas : plutôt que des interventions formatées et relativement peu diversifiées, et une disjonction entre diagnostic et soin, ces centres pourraient avoir une position de recours complémentaire du dispositif de secteur. Car pour éviter l’errance des familles de professionnel en professionnel pour les premières évaluations diagnostiques dans des lieux « hyperspécialisés » ou P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 17 l’usage des urgences comme réponse à ce qui est devenu une crise, les consultations en psychiatrie infanto-juvénile sectorisée ont un rôle essentiel : par leur proximité, ils sont référence de l’étayage pour les parents, et de la permanence des soins au fil de l’évolution de la pathologie. De forts enjeux sont au cœur des évolutions de la psychiatrie infanto-juvénile, parmi lesquels on peut citer : - réduire les délais d’attente ; - fixer des modalités de filtre des premiers entretiens et savoir limiter le temps de prise en charge aux besoins ; - améliorer les articulations entre les prises en charge thérapeutique, rééducative et pédagogique ; - déterminer un parcours d’orientation adapté face aux urgences pour toutes les tranches d’âges et soutenir la pédopsychiatrie de liaison et améliorer la collaboration avec le médico-social et l’éducation nationale ; - développer les connaissances concernant le bébé tant sur le plan somatique que psychique et développemental ; - mettre en place une meilleure collaboration et un ajustement des institutions et unités de réponses aux adolescents, en particulier entre la psychiatrie infanto-juvénile, la psychiatrie des adultes et la pédiatrie ; - - renforcer la prévention selon des axes (impact des négligences sur les jeunes enfants, troubles généraux du langage, troubles des apprentissages, diagnostic précoce des TED, diagnostic d’entrée dans les pathologies de l’âge adulte, etc.) ; soutenir les actions de recherche clinique (études de cas, échantillons, pratiques de réseau et de groupes de pairs,..) et la formation des professionnels des interventions coordonnées. La psychiatrie infanto-juvénile doit pour cela être positionnée fermement dans le domaine sanitaire mais en articulation avec la pédiatrie, la psychiatrie des adultes, la maternité, le médico-social, l’éducation nationale, le conseil général, les quartiers, la justice, en identifiant et préservant ses moyens notamment en centres hospitaliers généraux ou universitaires. Ce que seule une loi d’orientation globale de la santé mentale permettra, compte tenu de la multiplicité des champs concernés. 18 L E S Y N D I C A T D E S 2.4.2 Psychiatrie et justice 2.4.2.1 Soins aux personnes détenues C’est avec la légalisation du secteur en 1985 que le secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire (SPMP) a été créé, doté de 26 services médico-psychologiques régionaux (SMPR) dont trois dans les DOM, pour la plupart implantés dans les maisons d’arrêt. Parmi les modifications du paysage sanitaire en prison, il faut rappeler le rattachement de la médecine somatique, autrefois gérée par l’Administration Pénitentiaire, aux hôpitaux avec la loi du 18 janvier 1994 qui a confié la responsabilité de la prise en charge sanitaire des personnes détenues au Ministère de la Santé et créé les Unités de Consultation et de Soins Ambulatoires (UCSA) dans tous les établissements pénitentiaires (environ 200). Dans les prisons non dotées de SMPR (la majorité), les soins psychiatriques sont en général prodigués par les secteurs de psychiatrie générale qui interviennent dans les UCSA. L’outil qui en résulte est dénommé dans l’usage courant « Dispositif de Soins Psychiatriques » (DSP). Dans ce préambule, il convient d’insister sur un point qui semble en passe de devenir secondaire alors qu’il est premier : la mission des soignants en milieu pénitentiaire est de prodiguer des soins pour améliorer un état pathologique dans l’intérêt du patient conformément aux lois et règlementations nationales ou européennes. On rappellera que la Cour des Comptes dans son récent bilan du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 souligne que « l’optimisation et la continuité des parcours de soins et de leur débouché vers une réinsertion sociale » des détenus n’y ont pas bénéficié de la même attention que la priorité conférée à l’amélioration de la sécurisation des locaux. Au regard de l’objectif annoncé de 80 000 places pénitentiaires en 2017, les capacités de prise en charge psychiatrique seront donc encore plus insuffisantes. A – Le dispositif actuel Le socle éthique et pratique sur lequel reposent les soins psychiatriques en prison est le consentement aux soins. Le contexte de privation de liberté associée aux diverses contraintes du monde pénitentiaire, nécessite que le soin psychiatrique en milieu pénitentiaire reste un espace de relative liberté et d’intimité dans lequel le patient pourra placer une confiance difficile à établir dans le monde de contrainte, surveillance, promiscuité des prisons, qui ne peut que favoriser la méfiance. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Si des soins s’imposent et que le patient les refuse ou n’est pas en mesure de consentir, une hospitalisation en établissement de santé est diligentée sur décision du représentant de l’Etat (art. L3214-3 du code de la santé publique) au vu d’un certificat médical circonstancié (ex hospitalisation d’office en application de l’article D398 du code de procédure pénale). échanges rares et complexes. Un SMPR, débordé par ses tâches quotidiennes dans la prison qui confère souvent à l’urgence, éprouvera de nombreuses difficultés à assurer une coordination d’autres établissements pénitentiaires éloignés souvent de plusieurs centaines de kilomètres. Les consultations (de professionnels différents) représentent l’activité principale des SMPR. Toutefois la plupart d’entre eux est dotée de places d’hôpital de jour au statut ambigu. En effet, les personnes qui nécessitent des soins plus rapprochés peuvent être admises dans des places situées au sein des SMPR. Elles y restent hébergées la nuit mais les soins ne sont prodigués que durant la journée et avec leur consentement. Seuls les SMPR de Fresnes et des Baumettes (Marseille) ont une hospitalisation temps plein avec une équipe soignante de nuit. Les conditions du contexte pénitentiaire sur la population pénale sont bien connues : - surpopulation (tout spécialement en maison d’arrêt), - promiscuité, - absence d’intimité, - responsabilisation insuffisante de la personne détenue, - sous-activités éducatrices, formatrices et peu d’emplois, - risques élevés de violences de toutes sortes (agressions physiques, sexuelles, psychologiques, racket), - trafics divers, consommation de toxiques difficilement contrôlables etc. en dépit des efforts déployés par l’administration pénitentiaire pour les contrer. Ce dernier dispositif est voué à disparaître pour être remplacé par les unités d’hospitalisation spécialement aménagées (UHSA) implantées dans les hôpitaux mais disposant d’une sécurité périmétrique gérée par l’Administration pénitentiaire. Les UHSA ont été créés afin d’éviter l’hospitalisation en milieu psychiatrique ordinaire rendue de plus en plus difficile par manque de moyens humains et matériels des services hospitaliers et frilosité des acteurs hospitaliers (soignants et administratifs) face aux mises en cause possible en cas d’évasion par exemple. Pour compléter le tableau des dispositifs soignants en prison, il faut préciser qu’environ une dizaine de consultations (mal) nommées post-pénales peuvent être adossées aux SMPR ou au DSP. Elles permettent une articulation dedans-dehors au moment de la libération et de recevoir aussi les familles des patients dans un lieu autre que la prison. Elles seraient mieux nommées consultations extra-pénitentiaires et pourraient être un équivalent des CMP, centrant le projet de soin autour de la réinsertion et non autour de la ghettoïsation que représente l’univers carcéral. Leur faible nombre est révélateur du repli des soins sur la prison, même si les soignants en milieu pénitentiaire s’efforcent de penser les soins dans la perspective de la libération. Pour faire le lien entre ces structures et optimiser le parcours de soin du patient en évitant les ruptures, les SMPR doivent assurer un rôle de coordination régionale. Il leur est souvent reproché de ne pas l’assurer suffisamment sans que l’on se penche réellement sur les raisons de ce manque. Il n’échappe à personne que ce travail demande du temps et de la disponibilité, d’autant plus que chacun des acteurs a ses contraintes qui rendent les moments aptes aux L E S Y N D I C A T D E S B – Aspects contextuels des soins en prison Le contexte pénitentiaire a aussi un impact sur les soignants. Les services hospitaliers sont hébergés dans les locaux gérés par l’Administration pénitentiaire. Ils ont à tenir compte du contexte carcéral avec ses rythmes, ses règles, ses modalités de circulation, ses contraintes sécuritaires légitimes, etc. On relèvera en particulier que la confidentialité de la tenue d’une consultation et de sa spécificité (médecine générale, psychiatrie, spécialités, etc.) ne peut être garantie. Plus grave encore, les consultations, quand elles nécessitent une extraction à l’hôpital, peuvent se dérouler en présence de surveillants pénitentiaires pour des raisons avancées de sécurité et de risque d’évasion. En conséquence, l’exercice habituel de la médecine trop souvent entravé par les spécificités du milieu, ne devrait pas avoir à souffrir d’atteintes supplémentaires ou de contraintes inutiles. C – Perspectives Avec la mise en place des UCSA en 1994, une première version d’un guide méthodologique (circulaire) indiquait le cadre général des soins somatiques et psychiatriques. Une deuxième version est parue en 2005 et une troisième version est en cours d’élaboration. Par ailleurs, les ministères de la santé et des sports et celui de la justice et des libertés ont conjointement P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 19 produit un plan d’actions stratégiques 2010-2014 intitulé « Politique de santé pour les personnes placées sous main de justice ». La cible choisie de cette politique de santé des « personnes placées sous main de justice » (PPSMJ) interroge sur le choix soit de l’euphémisme qui évite de parler des prisons, soit de la volonté d’ouverture des soins vers une population plus large, non écrouée. la problématique que pose la prise en charge de ces situations dans les centres médico-psychologiques. En bref, un plan incantatoire essentiellement doté d’outils d’évaluation du suivi du plan. Ce qui semble la règle des plans dès lors qu’il s’agit de soins psychiatriques… D – Problématiques actuelles La première hypothèse est malheureusement la plus probable si l’on considère que le contenu du plan concerne essentiellement les personnes détenues et se décline sur 6 axes, 18 mesures (dont 5 mesures phares) et 40 actions : 1) Connaissance de l’état de santé de la population pénale ; 2) Prévention et promotion de la santé ; 3) Accès aux soins ; 4) Dispositif de protection sociale ; 5) Formation ; 6) Hygiène, Sécurité et salubrité des établissements pénitentiaires. Ces axes sont sous-tendus par trois grands principes : 1) Les personnes incarcérées doivent bénéficier des mêmes soins que la population générale ; 2) Les plans et les programmes de santé publique doivent être mis en œuvre en milieu carcéral (nécessité au moins de le proclamer) ; 3) La prévention et les soins doivent contribuer au maintien et à l’amélioration de l’état de santé. Parmi les 5 mesures phares, trois concernent la psychiatrie, dont une en relation avec la prévention du suicide et les deux autres cherchent à améliorer les organisations. Concernant l’organisation, il s’agit d’inciter, sans moyens supplémentaires identifiés, de développer les activités de type CATTP, clarifier les missions de l’hospitalisation de jour et améliorer les conditions d’hospitalisation de personnes détenues en établissement de santé psychiatrique dans l’attente du déploiement dans sa totalité du programme UHSA qui prévoit 705 places en deux tranches dont la première devrait selon le plan être achevée en 2012. Il est aussi prévu des éléments de cadrage pour les locaux des SMPR et des UCSA sous forme de préconisations. Quant au parcours de soin de la prison vers le milieu ouvert, il n’est évoqué que sous la forme de souhait : « Concernant les soins psychiatriques, ce même défaut de préparation à la sortie et de prise en charge adaptée est souligné. Certains services de psychiatrie intervenant en milieu carcéral essaient de mettre en place des réseaux de soins psychiatriques au niveau régional. Ces quelques exemples sont néanmoins loin d’être la règle. Il faut donc évaluer leur efficacité » (p. 64). Pas un mot non plus ou presque dans le plan sur les PPSMJ en obligation de soins si ce n’est ce bref passage : « Se pose également la question de la continuité des soins sous contraintes et des secteurs d’accueil » (p.64) et aucune analyse de 20 L E S Y N D I C A T D E S Les professionnels de santé exerçant en milieu pénitentiaire constatent actuellement un retour à la situation antérieure à 1994, c’est-à-dire à des soins sous contrôle de l’administration pénitentiaire. Contrairement à la doctrine officielle qui clame que les soins prodigués aux personnes détenues doivent être identiques à ceux prodigués à la population générale, la responsabilisation de l’usager promue comme priorité dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, est totalement occultée en prison. Ainsi, la participation obligée des soignants aux commissions pluridisciplinaires uniques (CPU) entretient le leurre de la prévention absolue de la dangerosité, fantasmée ou réelle, où les psychiatres exerçant en milieu pénitentiaire devraient abandonner leur mission thérapeutique pour devenir des pseudo auxiliaires de justice, gages du contrôle social. De même l’inflation des « injonctions de soin encourues » rogne sur la liberté des soins en prison et le projet actuel de loi de programmation de l’exécution des peines (20112012) poursuit ce travail de sape en dépit des alertes des professionnels. • Indépendance professionnelle La pratique médicale nécessite que l’indépendance professionnelle médicale soit respectée et c’est une obligation du code de déontologie médicale : « Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit » (art. 5 du code de déontologie médicale et R.4127-5 du code de la santé publique). Non seulement la règlementation nationale insiste sur cette indépendance nécessaire à l’exercice médical, mais la réglementation européenne énonce les mêmes recommandations en consacrant un chapitre à l’indépendance professionnelle (Recommandation n° R(98)7 relative aux aspects éthiques et organisationnels des soins de santé en milieu pénitentiaire) : « Les décisions cliniques et toute autre évaluation relatives à la santé des personnes incarcérées devraient être fondées uniquement sur des critères médicaux. Le personnel de santé devrait pouvoir exercer son activité en toute indépendance, dans la limite de ses P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X qualifications et de ses compétences ». Le médecin est responsable du projet de soin et en rend compte à l’usager qui peut faire lui-même valoir ses droits comme il le souhaite. signaler les situations critiques ou à risque sont prévus et sont tout à fait satisfaisants pour permettre la circulation d’informations partageables. • • Secret professionnel (confiance, méfiance, intimité) Le secret professionnel est une obligation légale qui s’impose aux médecins et à tout personnel soignant hospitalier. Il n’est guère besoin d’en détailler les déclinaisons juridiques (délit en cas de violation), toutefois il est intéressant de rappeler que la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé en a précisé le contour en le limitant à un échange d’informations entre professionnels de santé dans le cadre d’une prise en charge commune sanitaire (art. L. 1110-4 code de la santé publique, ci-dessous). Le Conseil de l’Europe dans la recommandation citée supra dans le paragraphe consacré au consentement du malade et au secret médical impose que « Le secret médical devrait être garanti et observé avec la même rigueur que dans la population générale ». La surreprésentation des pathologies mentales graves fait l’objet d’une documentation bien connue. Il en est de même de l’état de santé physique déplorable de la population pénale, de l’importance des conduites addictives, du suicide ou de celle de la prise en charge des auteurs d’infractions à caractère sexuel. Ces situations, qu’il faut resituer dans le parcours de soin du patient incarcéré que ce soit en amont (avec la question de l’expertise, exposée dans le chapitre suivant) ou en aval, ne peuvent qu’augmenter puisque la population pénale ne peut que croître (Prévision à court terme de 80 000 personnes sous écrou sur 65 000 actuellement) sans que l’on puisse être convaincu que la construction de nouveaux établissements pénitentiaires sera une amélioration des conditions de vie en prison. • Outre ces contraintes légales, il faut insister sur l’outil thérapeutique que représente le secret professionnel. Il permet d’instaurer une confiance nécessaire à tout travail, notamment psychothérapeutique (selon l’adage classique : « une confiance rencontrant une conscience »). C’est le garant de la construction d’un cadre thérapeutique qui va permettre au collectif soignant d’instaurer des soins dans lesquels la personne détenue va pouvoir s’engager. Il est d’autant plus important que cette confidentialité soit respectée dans une perspective psychothérapeutique qui se démarque d’autres modalités thérapeutiques, notamment chimiothérapeutiques, en imposant une démarche active de la part du patient. L’intimité étant plus que restreinte en prison et la méfiance étant assez généralisée, il importe que les modalités du soin restent protégées. En particulier, toute information concernant les soins ne peut être communiquée à des tiers que par le patient lui-même. Indépendance, secret professionnel n’impliquent pas une étanchéité totale entre services sanitaires et services pénitentiaires : partageant un espace de travail commun, même cloisonné pour respecter les diverses organisations inhérentes à leurs destinations respectives, ayant à répondre aux besoins d’une même population, les services sanitaires ont à s’articuler mais non à se confondre pour répondre au mieux à leurs missions. Des espaces de concertation institutionnelle (réunions de coordination) ou encore des modalités informelles de communication pour L E S Y N D I C A T D E S L’évolution des situations cliniques Améliorer les connaissances et les pratiques en relation avec la psychiatrie en milieu pénitentiaire Le travail des soignants en prison est de plus en plus dicté, non par les règles et les connaissances de l’exercice médical mais par les prescriptions et « ordonnances » des pouvoirs publics poussés à satisfaire l’attente supposée d’une opinion publique. La profession doit pouvoir établir des règles de pratiques professionnelles, être soutenu dans d’éventuels travaux de recherche et le résultat de ces travaux doit être suivi par les décideurs. Ainsi, dans un contexte économique tendu, financer des conférences de consensus et autres auditions publiques pour ne pas tenir compte des recommandations émises est un gâchis. E – Conclusion La question des moyens (locaux, personnels formés et en nombre suffisant, etc.) à octroyer aux soins psychiatriques en milieu pénitentiaire est incontournable et mériterait un développement spécifique, mais la problématique actuelle est la responsabilité des pouvoirs publics dans la dégradation de l’organisation des soins et du cadre thérapeutique en milieu pénitentiaire. La psychiatrie en prison devient davantage un outil illusoire de contrôle social, sur les thèmes de la « dangerosité » et de la lutte contre la récidive, que le dispositif de soins P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 21 à laquelle elle est vouée et qui, indirectement, peut avoir un effet sur les comportements répréhensibles. C’est une réflexion préalable et approfondie sur le parcours de soin d’une PPSMJ qui devrait permettre d’en déduire les outils à mettre en place pour sa cohérence et éviter les ruptures plutôt que des mesures intempestives guidées par les dérives sécuritaires et inefficaces ou les simples préconisations incantatoires bloquées à mi-route. Considérant l’importance des enjeux, un simple plan ne saurait suffire alors que, à la mesure de l’ampleur des champs concernés (sanitaire, social, justice), seule une loi d’orientation pour l’ensemble de la psychiatrie et de la santé mentale qui prendrait réellement en compte la psychiatrie en milieu pénitentiaire, pourrait traiter la question du parcours de soins de la « personne placée sous main de justice » : si les réflexions et mesures appliquées à la psychiatrie en milieu pénitentiaire doivent se poursuivre de manière séparée de celle de l’organisation globale de la psychiatrie, outre le fait de réduire l’intervention des professionnels de la psychiatrie à celle de simples auxiliaires inefficaces, l’articulation obligatoire entre tous les domaines concernés (soins somatiques des détenus, prévention, réinsertion, soins psychiatriques aigus ou ambulatoires, etc.) ne sera jamais qu’effleurée. 2.4.2.2 Réformer l’expertise psychiatrique judiciaire L’expert psychiatre, auxiliaire de justice ou collaborateur occasionnel de la Justice doit fournir un éclairage technique et médical à l’Institution judiciaire dans le cadre de procédures multiples, dans les différents domaines judiciaires du Droit (pénal, civil, administratif) concernant les procédures pénales, criminelles et correctionnelles, les affaires familiales, les mineurs, les victimes, etc. L’expert fournit des réponses intégrant les données évolutives et acquises de la science sur des questions posées par l’Autorité judiciaire. Les psychiatres, historiquement, exerçaient un rôle expertal dans les hôpitaux psychiatriques en relation avec les procédures des personnes hospitalisées sous contrainte. Cette tradition s’est maintenue : la majorité des experts psychiatres judiciaires exerce en milieu hospitalier public, notamment dans le champ pénal et remplissent donc, pour les procédures judiciaires, une mission complémentaire de service public. Mais des difficultés majeures sont actuellement rencontrées, nées de la conjonction d’une chute 22 L E S Y N D I C A T D E S démographique des experts psychiatres judiciaires et d’un accroissement régulier des réquisitions et commissions d’expertises judiciaires. Plusieurs Cours d’Appel connaissent une situation de désertification d’experts inscrits sur leur liste. Le respect des procédures amène les magistrats à des positions de « subsidiarité » peu satisfaisantes, car l’approche psychiatrique requiert une expérience et une qualification certaine dans le champ des troubles psychiatriques et la dimension psycho-pathologique. La loi de programmation d’exécution des peines actuellement en débats réactualise la problématique. A – facteurs des difficultés en cause Une lente dégradation de l’exercice expertal, notamment pénal, s’est effectuée, en raison d’une baisse de la démographie médicale générale et psychiatrique, mais aussi d’un désinvestissement relatif des psychiatres en exercice pour la pratique expertale, se traduisant par le non-engagement, voire la démission ou le non-renouvellement de l’inscription sur les listes d’experts. En quelques années, le chiffre de 800 inscrits sur les listes de Cour d’Appel ou agrées par la Cour de Cassation, était retenu par des représentants de l’institution judiciaire aux journées d’audition publique sur l’expertise psychiatrique pénale de janvier 2007 tandis que des évaluations plus récentes retenaient le chiffre de 535 experts, dont certains en position honoraire. L’implication dans la psychiatrie de secteur, l’investissement dans les alternatives à l’hospitalisation, tout comme l’accroissement des charges et contraintes professionnelles des psychiatres hospitaliers ou libéraux ont accompagné les relations avec l’Institution judiciaire, l’interface Psychiatrie/ Justice et le développement des contraintes institutionnelles constituant des facteurs rédhibitoires. est jugé comme un travailleur indépendant aux yeux du régime fiscal. L’expertise pénale représente un salaire au plan social, mais relève de la TVA au plan fiscal, laquelle reste à la charge de l’expert puisque la justice impose un tarif considéré, excepté dans un arrêt récent de la cour d’Aix en Provence, comme TTC. Les contraintes se majorent constamment. Le rôle accru du Parquet dans l’institution judiciaire, la multiplication des expertises en urgence dans les situations de comparution immédiate nécessitent la réalisation d’expertises dans des délais trop courts pour pouvoir fournir un avis technique concernant non seulement le présent et la responsabilité pénale de la personne sous main de justice, mais aussi son pronostic ultérieur et son éventuelle dangerosité. Alors même que toute expertise psychiatrique nécessite recul, élaboration, pondération et approche exhaustive. Les convocations et dépositions devant les Cours d’Assises se développent proportionnellement aux procédures d’appel des premiers jugements d’Assises et en application de la Loi du 25 février 2008, les dépositions devant les Chambres d’Instruction des Cours d’Appel croissent également. L’expert qui se trouve alors dans l’obligation de bouleverser son agenda d’activités hospitalières ou celui de ses vacances pour se rendre au tribunal, de façon de plus en plus éloignée de son domicile perd alors ½ journée ou une journée d’activité qui lui sera rémunérée à hauteur de 39 euros ! Les pressions deviennent ainsi constantes pour les experts dans le champ pénal. De surcroît, le législateur et les instances judiciaires demandent aux experts psychiatres de fournir un avis qualifié en criminologie sur les risques de récidives ou réitération d’actes criminels ou sexuels de personnes jugées. Mais surtout le développement de la psychiatrie libérale couplée aux carences majeures d’attractivité du statut hospitalier, l’insuffisance caricaturale des rémunérations expertales, les retards ou défauts de paiement des tribunaux et l’imbroglio des charges sociales et fiscales ont constitué des constituent des facteurs dissuasifs. L’expert psychiatre devient ainsi involontairement caution de mesures de contraintes ou privations de liberté pour des mesures de sûreté, alors que l’approche criminologique nécessite un abord transdisciplinaire nécessitant l’implication des professionnels concernés du milieu pénitentiaire, les travailleurs sociaux, les psychologues cliniciens et sociologues, les psychiatres mais aussi les approches environnementales. Désordre et confusion prévalent pour les règlementations socio-fiscales : l’expert est en effet considéré, en tant que collaborateur occasionnel de service public comme salarié pour les cotisations sociales (que la justice ne paye pourtant pas !) mais il De manière on ne peut plus caricaturale, la Loi HPST adoptée par le Parlement le 21 juillet 2009 interdit de fait la pratique de l’expertise aux praticiens hospitaliers publics : en application des textes, les expertises devraient se pratiquer en dehors des P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S locaux professionnels, et en dehors de leur temps de travail, les soirs et fins de semaines, néanmoins après autorisation du Directeur de l’hôpital. Cette activité est ainsi devenue, à rebours de toute l’histoire de la discipline, étrangère à la profession hospitalière. B – Comment éviter la disparition programmée des psychiatres experts judiciaires 1) Corriger immédiatement les effets néfastes de la Loi HPST : • Commis par l’Autorité judiciaire, l’expert doit pouvoir en premier lieu fournir ces rapports et avis en pleine indépendance technique et médicale, c’est-à-dire qu’il doit impérativement être exclu de toute pression hiérarchique, directoriale ou environnementale. • En second lieu, la pratique de l’expertise psychiatrique doit être impérativement réintégrée dans le temps de travail du praticien, comme elle l’était avant HPST, et doit demeurer un engagement volontaire du clinicien. Il convient aussi de se projeter dans un avenir à moyen terme. Le constat de carence actuelle ne peut être considéré comme inéluctable et irréversible à court terme. Une telle position conduit en effet à ne rechercher que des propositions conjoncturelles visant à remplacer les experts psychiatres par des professionnels qualifiés dans leur domaine, mais pas en psychiatrie. Hors, tout le problème résulte non d’un désintérêt pour la pratique de l’expertise en elle-même mais des conditions dans lesquelles cette pratique se déroule actuellement. Il existe au sein des psychiatres hospitaliers en particulier, un réservoir potentiel d’experts compétents rompus aux pratiques médico-légales. Au-delà des débats et critiques hâtifs et superficiels, existent un savoir, une pratique, une clinique expertale de la psychiatrie méritant d’être préservés et développés. Une volonté délibérée de former un nombre suffisant d’experts psychiatres dans les prochaines années pourrait répondre à des objectifs mieux ciblés, et, selon la formule professionnelle communément répandue, avec « moins d’expertises, mieux d’expertises ». En attendant, il convient de rénover en urgence la pratique expertale afin de la rendre attractive, une P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 23 condition sans laquelle il ne sert à rien de vouloir former de futurs experts. L’inflation procédurale nuit ; il convient de réserver à l’expertise psychiatrique sa juste place dans la procédure judiciaire, dans son analyse clinique, son évaluation diagnostique, la dimension anamnestique et diachronique, une évaluation rétrospective et pronostique pour des personnes présentant des troubles mentaux ou des troubles de la personnalité sévères. Ainsi, les situations faisant actuellement l’objet d’expertise en procédure de réquisition pourraient ne demander que de simples attestations médicales pouvant être rédigées par des psychiatres qualifiés sans exiger qu’ils soient inscrits en tant qu’expert judiciaire. Cela pourrait être le cas, notamment, dans les expertises en urgence où les questions posées ne pourraient concerner que l’approche clinique de la personne examinée, la nécessité ou non de soins spécialisés et le besoin de réévaluation expertale ultérieure. De même pour certaines injonctions de soins, pour lesquelles la seule qualification psychiatrique permettrait de répondre à des questions ciblées moins systématiquement détaillées. 2) formation Il apparait primordial que les futurs psychiatres reçoivent, à nouveau, dans le cadre du D.E.S de psychiatrie une formation systématique en psychiatrie médico-légale. Quel que soit leur mode d’exercice, libéral, associatif ou hospitalier, ils seraient alors en capacité de réaliser des évaluations juridiques, de fournir des évaluations, des certificats et des attestations diverses. Vis-à-vis de l’examen des victimes et des soins sous contraintes que représentent les injonctions/ obligations de soins, la formation médico-légale s’impose. La formation des futurs experts psychiatres devrait s’assoir sur la création d’un D.E.S.C de psychiatrie médico-légale ou d’une formation dans un Institut de l’expertise, formation qualifiante mais pour laquelle il apparait essentiel que la formation médicale relève du ressort de l’autorité médicale dont les objectifs, l’éthique et l’approche ne se confondent pas avec l’abord judiciaire. La formation juridique et aux procédures judiciaires s’impose à ces psychiatres dont le futur rôle expertal doit concerner non seulement le droit pénal mais aussi le droit civil, le droit administratif, le droit social et familial… La formation d’expert doit impérativement se baser sur la pratique de terrain et un tutorat est indispensable 24 L E S Y N D I C A T D E S pour le futur expert qui, profitant de la pratique et de l’approche de ses aînés s’impliquera plus aisément dans des expertises psychiatriques conformes. Une formation complémentaire criminologique doit être dispensée, en gardant à l’esprit que les champs psychiatriques et criminologiques sont complémentaires mais non confondus. La formation criminologique doit s’intégrer dans un cadre pluridisciplinaire partagé avec d’autres professions qualifiées de niveau 3ème cycle universitaire. Outre la formation initiale des futurs experts psychiatres, les nécessaires formations continues et évaluations relèvent aussi de la création d’un thésaurus expertal, de confrontations expertales, de partages des pratiques diverses et de quêtes de complémentarité. 3) Recrutement ainsi : - une clarification ; une simplification des procédures, notamment pour l’expertise en urgence ; l’introduction du rôle majeur du psychiatre qualifié non-expert judiciaire. Historiquement, il existait une dualité d’experts. Elle a été abrogée pour des raisons économiques depuis plusieurs années. Au delà de l’importance du contradictoire dans le domaine juridique, la confrontation d’avis expertaux différents apparait des plus bénéfique pour la qualité de l’expertise pour lesquels outre la démarche clinique et diagnostique, l’interprétation des faits, du passage à l’acte et l’évaluation du futur, nécessitent ce dialogue et ce double regard. Là encore, en cas d’insuffisance de disponibilité d’experts judiciaires, la complémentarité d’un psychiatre qualifié non inscrit ne pourra être qu’exceptionnellement retenue. L’instance judiciaire inscrit les psychiatres volontaires comme experts sur les listes de Cour d’Appel. Un certain flou et des critères aléatoires sont malheureusement parfois retenus et certaines Cours d’Appel se sont créées une image péjorative dans ce domaine. Il est logique que l’autorité judiciaire procède seule à ces décisions d’inscriptions, mais l’avis des pairs devrait être pris en compte car eux seuls peuvent connaître la qualité professionnelle, les capacités expertales des impétrants. L’accès aux données judiciaires, notamment aux P.V. des victimes supposées et aux dossiers d’expertises antérieures des personnes mises sous main de justice et examinées, relève une importance majeure. Puisque l’expert, dans le champ pénal, doit fournir un avis tant sur l’état clinique de la personne mise en examen qu’une évaluation rétrospective de son état au moment des faits incriminés, le recul immédiat et les données complémentaires apparaissent incontournables. Le flou actuel est majoré pour les experts psychiatres dont une faible minorité d’entre eux appartienne à des compagnies d’experts, les experts psychiatres étant majoritairement des praticiens hospitaliers exerçant tout aussi traditionnellement dans le champ pénal, qui reste périphérique par rapport à l’ensemble du champ de l’expertise médicale. Il serait bon aussi de disposer des données médicales antérieures de la personne et une fiche d’information médicale partagée serait bénéfique, bien que particulièrement complexe à conceptualiser et réaliser. La spécificité des experts psychiatres a été reconnue par G.I.P Santé Justice à travers un rapport commandité par la Chancellerie. 4) Créer un statut et des conditions d’exercice attractifs pour l’expert psychiatre Il s’agit, prioritairement, de rendre une attractivité à cette pratique par la réalisation d’un statut décent de l’expert psychiatre, tant au niveau de ses rémunérations que de sa position sociofiscale. La complexité et la difficulté des expertises psychiatriques qui nécessitent volontariat et implication, sont déjà suffisamment grandes pour ne pas y ajouter le chemin parsemé d’embûches qu’est devenue la pratique expertale aujourd’hui. S’imposent P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Pour les personnes détenues, l’accès au dossier médical de l’établissement pénitentiaire doit pouvoir être facilité, dans des conditions respectant les principes de confidentialité mais on ne peut en rester aux deux seules voies actuellement possibles, celle de la délivrance d’une autorisation de la personne détenue, qui place l’expert en position de demandeur, et celle du recours au juge pour demande de commission rogatoire, beaucoup trop long et trop lourd. Les conditions pratiques de réalisation des expertises au sein de l’institution pénitentiaire apparaissent variables mais sont la plupart du temps extrêmement mauvaises. Les contraintes des règlements intérieurs, des locaux, voire des situations complexes avec les structures de soins spécifiques du milieu carcéral, ne permettent pas souvent l’exercice de l’expertise dans des conditions techniques décentes. L E S Y N D I C A T D E S La mise à disposition de locaux adaptés à un examen médical (bureau, lavabo, table d’examen, matériel d’examen) est un minimum dont toute expertise, dans son déroulement technique, ne saurait se passer. La possibilité de disposer d’aide bureautique (dictaphone, ordinateur) permettant en outre d’utiliser certains logiciels utiles à la réalisation de l’expertise représente un moyen indispensable à un travail performant. Il n’est pas question que les expertises se déroulent de manière habituelle la nuit ou les dimanches dans des conditions d’insécurité du milieu pénitentiaire 5) l’approche Criminologique Celle-ci doit être impérativement transdisciplinaire. L’expert psychiatre peut fournir des éléments d’évaluation de premier niveau vis-à-vis des troubles mentaux ou des troubles psychopathologiques d’une personne mise en examen et sur la base des données recueillies, fournir des rapports adaptés pouvant être complétés dans un second temps par les autre sapproches d’autres disciplines. La création de Centres régionaux d’observation devrait permettre des recherches et processus d’évaluation pour les situations plus difficiles, avec utilisation de différentes méthodes d’approche en y intégrant certaines méthodes actuarielles qui ne sauraient se substituer aux examens cliniques et à la réalité de l’individualisation psychique de chaque personne détenue ou mise en examen, et de ses potentialités d’évolutivité. L’Institution pénitentiaire doit pouvoir réaliser des diagnostics criminologiques utilisables aussi bien dans les procédures habituelles post-sentencielles que dans certaines situations délicates. 2.4.2.3. Les soins sous contraintes judiciaires Les soins sous contraintes judiciaires représentent une part importante de la pratique psychiatrique et qui ne fait pas l’objet d’évaluations quantifiées. A – L’injonction de soins (IS) Instaurée par la loi n°98-4468 du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des mineurs, l’injonction de soins (IS) est une modalité du suivi socio-judiciaire (SSJ) qui peut comporter de nombreuses obligations ou interdictions imposées à une personne condamnée. L’injonction de soins peut être une peine principale (exclusivement en matière correctionnelle) ou com- P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 25 plémentaire (en matière criminelle ou correctionnelle) complétant une peine de prison. L’injonction de soins est ordonnée par une juridiction (de jugement ou d’application des peines) après qu’une expertise psychiatrique en ait relevé l’indication. Elle s’exerce en milieu ouvert. Non respectée, elle peut conduire à une incarcération ou à une réincarcération. Pour certains juristes, le statut de l’injonction de soins oscille entre sanction pénale et mesure de sûreté. Pour sa mise en œuvre, elle sollicite plusieurs acteurs autour de la personne condamnée : le juge d’application des peines (JAP), le service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP) et ses conseillers pénitentiaires d’insertion et de probation (CPIP), un médecin coordonnateur (MC) et des thérapeutes, médecin traitant le plus souvent psychiatre ou psychologue (MPT) et les infirmiers dans les CMP selon la politique de soin de chaque institution. Ce dispositif peine à se mettre en œuvre, le plus souvent par manque de médecin coordonnateur. Cette fonction, bien qu’ayant bénéficié de revalorisations tarifaires, n’attire pas car complexe, novatrice, demandant des compétences cliniques et juridiques spécifiques et dans un contexte de crainte de mise en cause en cas de récidive délinquante de la part du condamné. Pourtant, les besoins en la matière sont prévus à la hausse. Un rapport de février 2011 de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des services judiciaires relatif à l’évaluation du dispositif de l’injonction de soins recense environ 3800 IS en cours et que dans les années à venir, le nombre moyen d’IS en cours devrait se stabiliser autour de 7800 mesures. Quant aux médecins coordonnateurs, leur recensement porte leur nombre à 237 en septembre 2011 (Etude d’impact du projet de loi de programmation relatif à l’exécution des peines) alors que la ministre de la justice en août 2007 comptait augmenter leur nombre pour le porter à 500 en avril 2008. Ces chiffres montrent bien la complexité d’un problème peu aisé à résoudre car les freins sont multiples. Sans coordination, le dispositif est impossible. Avec un médecin coordonnateur, tous les problèmes ne sont pas résolus car il faut trouver des thérapeutes. Souvent, en l’absence de médecin coordonnateur, la mesure est remplacée par défaut par l’obligation de soins. B – L’obligation de soins (OS) Il s’agit d’une mesure prévue dans le code de procédure pénale depuis 1958. L’OS est souvent 26 L E S Y N D I C A T D E S prise par une juridiction, sans expertise, en accompagnement d’un sursis avec mise à l’épreuve. Le dispositif ne permet pas une articulation santéjustice efficace en l’absence de l’interface permise par le médecin coordonnateur. Les soignants sont souvent réticents à répondre à ces demandes qui semblent le plus souvent purement formelles afin d’obtenir une attestation de suivi. Le patient disant venir à la demande du juge sans information précise et n’ayant que rarement une demande, même si l’indication peut être opportune. Seulement, la demande manque de médiation et les CMP encombrés par les soins habituels sont réticents à utiliser les rares créneaux disponibles pour des personnes peu motivées. Si les IS peuvent être à peu près dénombrées, il est plus difficile d’apprécier le nombre d’obligations de soins. Des évaluations locales ont pourtant permis d’en montrer l’importance. Les SPIP sont le plus souvent en difficulté pour faire appliquer de mesures mal encadrées. Dans les deux cas IS et OS représentent un parcours de soin particulier pour des PPSMJ, représentant une charge de travail souvent importante et spécialisée, pas tant sur le plan clinique que sur le plan juridique qui paraît confus pour les soignants. Il serait donc important que ce soins sous contraintes judiciaires puissent faire l’objet d’une approche précise, d’une concertation large, afin que ces mesures puissent faire l’objet d’un traitement efficace et en rapport avec les moyens que la société veut lui octroyer. 2.5 UN VOLET POUR LA REfORME DE LA LOI DU 5 JUILLET La loi du 5 juillet 2011 a échoué à être la loi sanitaire sur laquelle aurait du aboutir la révision de la loi du 27 juin 1990, et pire, l’excès de mesures administratives de contrôle qu’elle a introduit sur les personnes hospitalisées sans consentement marque bien une régression en concrétisant la confusion qui a présidé à son élaboration, entre mesures visant à prendre soin des malades mentaux, mesures de défense sociale et prévention des récidives. L’introduction, in extremis, par une Question Prioritaire de Constitutionnalité, de l’obligation de faire contrôler par un juge les privations des libertés que constituent les hospitalisations sans consentement n’a pas corrigé la donne puisque le maintien de l’hospitalisation d’office, devenu hospitalisation et soins à la demande du représentant de l’Etat, justifiée par le concept de trouble à l’ordre public, renforce cette confusion. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Le bilan à six mois de la loi du 5 juillet 2011 met en évidence la complexité du texte initial, et les failles dans les modes d’application. Un des effets de cette complexité, et non des moindres, est qu’il existe autant de variations d’interprétations et de modes opératoires que de TGI, d’ARS, d’établissements, voire de services de soins, ce qui met en péril le principe d’égalité du citoyen devant la loi. Un examen des législations européennes force à constater que la loi française campe solidement sur son statut d’exception, tant par le mode d’admission à l’hôpital, que par la référence maintenue à l’ordre public, et les voies de recours. Il faut rappeler que l’intervention du juge n’existe que par la volonté expresse du Conseil Constitutionnel (décision QPC du 27 octobre 2010). En maintenant les 2 modes d’hospitalisations et le rôle du préfet, le texte de loi représente une version complexifiée de la loi de juin 1990, qui, elle-même, n’était qu’une adaptation limitée de la loi de juin 1838. Il convient donc de réviser fortement les dispositions autorisant les soins sans consentement pour trouble mental, en ajustant le texte aux dispositions éprouvées des pays voisins. 2.5.1 Vers un mode unique de soins sans consentement La pratique des soins sans consentement par le milieu psychiatrique a bien montré les problématiques qu’induit la différence faite entre les modes de soins sans consentement : création d’une sélection des patients hospitalisés sous contrainte, mesures de main levée différenciées et complexifiées. Alors que cette dualité de l’hospitalisation française sous contrainte est unique en Europe, la commission STROHL et différents rapports nationaux ultérieurs avaient plaidé en leur temps sur l’opportunité d’unifier les modes d’hospitalisation pour remplacer l’hospitalisation à la demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office. En effet, plus que sur des bases psychopathologiques tangibles, la décision d’un des 2 modes d’hospitalisation est plus faveur du moment, de l’appréciation subjective de l’intensité de déni des troubles, du contexte de décompensation, etc. S’il s’agit bien de focaliser les soins sans consentement sur la réalité des troubles mentaux invalidants comme devrait le faire une véritable loi sanitaire, la référence au trouble public n’a pas lieu d’être pour décider d’un mode particulier d’admission et surtout de maintien en soins sans consentement. L E S Y N D I C A T D E S 2.5.2 La judiciarisation des soins sans consentement Le Conseil Constitutionnel interrogé sur les soins sans consentement par une Question Prioritaire de Constitutionnalité, a bien rappelé que l’article 66 de la Constitution Française de 1948 conférait à l’autorité judiciaire un rôle de gardien des libertés individuelles, rejoint en cela par les orientations européennes (article 5 de la Cour Européenne des Droits de l’Homme, la recommandation 1235 du Conseil de l’Europe de 1995). La majorité des états européens ont estimé que les soins sous contrainte relevaient de l’ordre judiciaire tandis que l’originalité hexagonale manifestait un refus de l’institution judiciaire, vécue comme lente, peu accessible, manquant de moyens, inadaptée, potentiellement porteuse de dérives. Cette résistance, séquelle du Jacobinisme et de la Convention qui par quête d’efficacité, avaient investi l’autorité administrative, a rencontré celle de la magistrature face à l’idée de placer les soins psychiatriques sans consentement sous décision judiciaire, aux motifs du manque de moyens et de dépassement de l’institution judicaire par l’accroissement de ses requêtes. D’une place de recours, souvent exceptionnel voire formel dans la loi du 27 juin 1990, le contrôle judiciaire est devenu obligatoire dans la loi du 5 juillet 2011 sur décision du Conseil Constitutionnel, mais à postériori des décisions administratives des soins sans consentement. Et face au renforcement dans le même temps du rôle de l’autorité administrative, c’est une loi déséquilibrée entre les avis et décisions médicales, judicaires et administratives qui en découle, ce que traduit sa complexité. Pour corriger le déséquilibre et le manque de cohérence du dispositif qui découle du maintien des décisions administratives dans la loi du 5 juillet 2011, il faudrait aller au bout de la logique qui place la privation de liberté sous contrôle de l’autorité judiciaire. Pour un seul mode d’hospitalisation sans consentement, les soins psychiatriques peuvent être conçus avec une double voie d’entrée, actionnés par l’autorité judiciaire, en l’occurrence le juge des libertés : - sur demande au civil par des tiers ; - sur demande au pénal par les autorités qui déférent leurs décisions au Parquet. Dans le cas d’un acte délictueux, cas de grivèlerie, garde à vue, un Substitut du Parquet local est immédiatement informé et doit valider les démarches opérées par les autorités policières ou la Gendarmerie. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 27 Par la voie civile : l’admission aux soins sans consentement relèverait d’une décision du juge après émission d’un certificat médical justifiant de la nécessité de soins sans consentement et de la mise en place de l’observation de 72 h, accompagné de la demande d’un tiers agissant dans l’intérêt général et d’un certificat de confirmation de 24 h ou de 72 h rédigé par le praticien hospitalier pendant la période d’observation. La validation par le juge des libertés des soins sans consentement devrait s’opérer dans la semaine mais l’action judiciaire ne saurait entraver l’accès aux soins des patients redevables. Le rôle de l’instance judiciaire n’est pas de décider de la nature et de la qualité des soins à prodiguer mais de mettre en place les garanties légales de ces soins sans consentement. Par la voie judiciaire : concerne une personne ayant réalisé des actes délictueux, constituant une menace à l’ordre public, elle est enclenchée par le Parquet. L’existence de troubles mentaux est certifiée par une expertise psychiatrique d’urgence concluant à une nécessité de soins spécialisés immédiats et la mise en application des soins sans consentement est décidée par le juge. 2.5.3 Eléments pour une révision du texte de loi du 5 juillet 2011 1. Un seul mode d’hospitalisation (disparition de la distinction SDT / SDRE) : La France est le seul pays à promouvoir l’intervention d’une autorité administrative (le préfet) dans l’admission d’un patient. 2. Abandon de la notion d’ordre public : La notion d’ordre public relève d’interprétations variables dans le temps et l’espace, au contraire du code pénal, qui ne s’interprète pas. Il revient au Parquet de requérir un examen psychiatrique destiné à établir la réalité d’un trouble mental et la nécessité d’une hospitalisation immédiate devant le constat d’une transgression de la loi pénale. 3. Un seul certificat médical circonstancié : Le contrôle établi depuis 1990 par les CDHP met en évidence que le risque d’internement arbitraire est quasi nul. Si le contrôle par le juge intervient rapidement, un seul certificat médical, dès lors qu’il est circonstancié et suffisamment détaillé suffit. Il est envisageable de conserver une procédure d’urgence, le certificateur pouvant être un médecin de l’établissement d’accueil. 28 L E S Y N D I C A T D E S 4. Affirmation de l’indépendance professionnelle de psychiatre hospitalier et du secret professionnel : Les soins sans consentement ne peuvent s’initier sans soupçon que par des praticiens exemptés de toute pression hiérarchique ou administrative. Le médecin est responsable devant le magistrat, et le patient. Les éléments du dossier ne peuvent être transmis ou consultés que dans le respect des règles du secret professionnel. 11. Compétence du juge étendue à l’ambulatoire : Les soins ambulatoires sans consentement, initiés pour favoriser la réinsertion du patient, constituent aussi une privation de liberté, et une limitation des capacités du patient. Un examen par le juge est donc justifié dans le même délai que celui observé en cas d’hospitalisation à temps plein. On peut indiquer un mois, puis tous les six mois. 5. Confirmation par certificat motivé du psychiatre dans les 24 h : Le psychiatre de l’établissement d’accueil établit au plus tôt, avant l’intervention du juge, un certificat détaillé, motivant la nécessité des soins sans consentement en milieu hospitalier. En cas de procédure d’urgence, le certificateur sera différent. 12. Accroissement des moyens dévolus aux soins ambulatoires : La prise en charge de patients en soins sans consentement ambulatoires ne prend sens que si les soins sont rendus possibles par l’existence de structures variées et accessibles, à même de répondre à des situations urgentes, et disposant de personnels formés et en nombre suffisant. 6. Intervention du juge dans les premières 72 h : L’intervention du magistrat vise à valider ou infirmer la poursuite des soins sans consentement, au plus proche de l’admission, pendant la période d’observation de 72 h. 7. Compétence du juge civil : La compétence du magistrat ne porte pas seulement sur la forme juridique de la procédure d’admission. Elle porte aussi sur le droit de la personne hospitalisée, sous toutes les formes des droits fondamentaux (dignité, proportionnalité de la privation de liberté aux exigences du soin…). Rien de comparable avec le droit des gardés à vue, ou des personnes retenues en vue d’expulsion, puisqu’il n’existe pas de grief envers la personne soignée. Le point de vue pénaliste est inapproprié. 8. Audience à l’hôpital : La primauté des soins, levée ou maintien de la contrainte, justifie la présence du magistrat au lieu même de la prise en charge, l’établissement d’accueil. Les modalités pratiques doivent respecter les principes de confidentialité et de dignité. 9. Avocat d’office et aide juridictionnelle systématiques : Dès lors que le patient ne peut se voir opposer un grief, et que l’intervention du magistrat vise à préserver ses droits au soin comme sa liberté d’aller et venir, le débat contradictoire se doit d’être soutenu par un avocat, au titre de l’aide juridictionnelle, sauf si le patient en décide autrement par un choix personnel. 10. Abandon des avis conjoints : Les certificats initiaux circonstanciés et détaillés étayent l’examen de la situation des patients par le juge. La forme de la prise en charge relève de l’indication thérapeutique, et d’une information transmise ultérieurement. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 13. Etudes épidémiologiques sur les effets des SASC (PHRC) : L’intérêt des soins ambulatoires sans consentement n’est pas, à ce jour, appuyé par des études de cohortes robustes et indiscutables. Des programmes de recherches régionaux sur ce thème doivent être initiés sous la forme de PHRC. 17. CDSP en position décisionnelle de recours de la décision du juge : Les décisions du juge sont susceptibles de recours devant la CDSP, instance pluriprofessionnelle et indépendante, comprenant en son sein un magistrat. Cette formation peut se voir dotée de compétences décisionnelles, à l’instar des Tribunaux des affaires de santé mentale britanniques. 18. Attention particulière aux situations des mineurs : Le statut habituel du mineur le fait dépendre des décisions du ou des titulaires de l’autorité parentale, plus rarement de décision de placement (OPP) par le juge des enfants, ou encore de soins à la demande du représentant de l’Etat. La situation des mineurs accueillis en service de psychiatrie générale, ou en services fermés devrait bénéficier de l’attention du juge. 14. Etudes épidémiologiques sur les catégories dites dangereuses (PHRC) : Le même constat (absence de recherches de bon niveau de preuve) prévaut pour la catégorie de patients définis comme « à risques », patients ayant fait l’objet d’un jugement ou d’une décision d’irresponsabilité pénale, ou ayant séjourné en UMD. Un programme de recherche clinique et épidémiologique doit aussi être promu. 15. Abandon du collège de soignants : Cette formation fait la preuve de son inutilité, puisque le magistrat se préserve la possibilité de nommer des experts avant de rendre sa décision. Le psychiatre traitant qui sollicite la sortie d’un patient « à risque » ne le fait en pratique qu’après avoir recueilli l’avis de l’équipe soignante, à l’instar de la pratique en UMD devant la commission du suivi médical. Par ailleurs, les soins ambulatoires étant aussi placés sous le regard du juge, le collège perd toute utilité. 16. Visioconférence seulement en cas de force majeure : Du fait de l’intervention précoce du magistrat auprès du patient à l’hôpital, le recours à la visioconférence doit obéir aux préconisations du Contrôleur général des lieux de détention et de privation de liberté, notamment aux cas de force majeure empêchant formellement le déplacement du juge. L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 29 Introduction Le plan de Psychiatrie et santé mentale 2011-2015 de la France s’inscrit dans le cadre du Pacte européen qui reconnaît notamment que la santé mentale est un droit de l’Homme. Il vise à améliorer les réponses qu’apporte le système de santé aux troubles mentaux, dont l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) nous rappelle qu’ils contribuent largement à la morbidité et à la mortalité prématurée. La santé mentale doit être un domaine prioritaire des politiques de santé. Plan Psychiatrie et Santé mentale 2011-2015 Présenté en Conseil des Ministres le 29 février par Nora BERRA, Secrétaire d’Etat chargée de la santé et Marie-Anne MONTCHAMP, secrétaire d’Etat auprès de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale Le plan de Psychiatrie et santé mentale 2011-2015 a pour objectif de donner à tous les Français une juste compréhension des enjeux d’une politique ambitieuse de santé mentale et d’offrir un cadre commun d’action à l’ensemble des acteurs engagés dans la lutte contre les troubles psychiques et la construction de réponses permettant d’envisager la vie avec et malgré ces troubles. Du fait de cette ambition, il présente une double particularité. Premier plan de santé publique postérieur à la réforme de l’organisation territoriale des politiques de santé portée par la loi Hôpital Patients Santé et Territoires du 21 juillet 2009, le plan de psychiatrie et santé mentale ne cherche pas à identifier au niveau national des mesures qui devraient ensuite être dupliquées sur l’ensemble du territoire, quelles que soient les situations territoriales particulières. Il s’attache au contraire à poser un cadrage stratégique qui serve de référence à tous les acteurs et dont la déclinaison opérationnelle sera réalisée au niveau régional, pilotée et formalisée par les Agences régionales de santé. L'élaboration du plan a ainsi été portée par les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale, ce sont les organes de gouvernance de la psychiatrie qui, chacun à son niveau, rencontrent les situations et agissent en connaissance de cause, en s’appuyant sur les données de la science. Un comité d’orientation a été constitué réunissant de nombreux représentants des professionnels et des usagers de la psychiatrie et de la santé mentale. En élaborant un plan de santé publique sur le champ de la psychiatrie et de la santé mentale, il s’est donné comme responsabilité de fixer des orientations stratégiques nationales, à partir des valeurs, des principes, des définitions posés et concertés, lesquels guideront la réflexion des acteurs. Il a ensuite travaillé à repérer et institutionnaliser des espaces, des temps, des lieux d'élaboration, de compromis, qui viendront comme autant d’appuis à l’action des acteurs. Ce travail collectif consiste enfin à poser les quelques indicateurs sur lesquels nous décidons que nous évaluerons l’impact du plan à l’issue de sa période de référence. Intervenant sept ans après le vote de la loi du 11 février 2005, le plan psychiatrie et santé mentale intègre pleinement les enjeux de participation sociale et de citoyenneté dont elle est porteuse pour toutes les personnes qui subissent un handicap du fait des retentissement dans leur vie et leur autonomie d’un trouble de santé. Il affirme ainsi tout à la fois le besoin de soins de qualité pour tous et la nécessité de dépasser la dimension sanitaire pour s’intéresser aux champs de l’inclusion sociale. Logement, emploi sont ainsi des parties intégrantes du plan ; objectif des soins, la participation à la vie sociale participe à son efficacité et dans une certaine mesure à la prévention des troubles. Ainsi, élaborer et faire vivre un plan Psychiatrie et santé mentale peut être l’occasion de redonner du sens à la psychiatrie aux yeux de tous et d’assurer la protection des personnes et de la société toute entière. 30 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 31 INTRODUCTION........................................................................................................................................ 31 Améliorer la qualité de vie des personnes, la participation sociale et l’exercice professionnel ............... 45 Améliorer l’accès des personnes au(x) droit(s) ..................................................................................... 45 PARTIE 1 : PREAMBULE EXPOSE DES MOTIfS........................................................................................... 34 AXE 2 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES SELON LES PUBLICS ET LES TERRITOIRES ............................................... 46 Faire évoluer le secteur et organiser une offre assurant partout responsabilité et continuité des soins .... 46 Rééquilibrer l’intensité et la variété de l’offre de soin et d’accompagnement sur chaque territoire, et allouer les ressources en fonction des besoins de la population ........................................................... 46 Structurer sur chaque territoire les coopérations et les complémentarités entre l’ensemble des professionnels, services et établissements sanitaires, médico-sociaux, sociaux et associations ............... 47 Sur certains territoires, procéder à des expérimentations destinées à compléter l’offre de soins en ville .. 47 Encourager les démarches qualité ....................................................................................................... 47 Faire disparaître les conditions inacceptables d’hospitalisation en psychiatrie ....................................... 47 Améliorer l’accès à l’information pour tous et la lisibilité des dispositifs, en renforçant la gouvernance locale de la santé mentale ................................................................................................................. 48 Rendre plus accessibles les soins aux populations qui rencontrent des obstacles supplémentaires pour se faire aider ........................................................................................................................................... 48 UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : POURQUOI ? ..................... 34 Parce que c’est un enjeu de société et de santé publique majeur ........................................................ 34 Parce qu’il existe encore trop souvent des inégalités d’accès aux soins................................................. 34 Parce que les maladies mentales peuvent troubler la capacité à demander de l’aide, à consentir et s’engager durablement dans des soins ................................................................................................................. 34 Parce que les personnes souffrent encore trop souvent de stigmatisation et de discrimination, aggravant leur vulnérabilité ............................................................................................................................... 35 UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : POUR QUI ? ....................... 35 Pour les personnes qui « vivent avec » la maladie ................................................................................ 35 Pour leur entourage ............................................................................................................................. 35 Pour les professionnels......................................................................................................................... 35 Pour l’ensemble de la population ......................................................................................................... 35 UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : AVEC QUELS MOTS ?......... 35 La santé mentale.................................................................................................................................. 36 La psychiatrie ....................................................................................................................................... 36 Les aidants, l’entourage ....................................................................................................................... 36 La prévention, la promotion de la santé ............................................................................................... 36 Les soins, le rétablissement .................................................................................................................. 37 La réhabilitation psycho-sociale ........................................................................................................... 37 L’accompagnement.............................................................................................................................. 37 Le handicap psychique ........................................................................................................................ 37 UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : SUR QUELS TERRITOIRES ?.....38 L’importance du territoire en psychiatrie et en santé mentale .............................................................. 38 La loi HPST : affirmation d’une responsabilité territoriale dans tous les champs de la santé, et création d’une gouvernance adaptée: les ARS ................................................................................................... 38 Les territoires d’action en psychiatrie et en santé mentale ................................................................... 39 UN PLAN D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE : QUELS PRINCIPES D’ACTION ? .. 40 Des actions qui privilégient l’accès au droit commun et la participation des personnes, et qui pensent conjointement la prévention, le soin et l’accompagnement ................................................................... 40 Des actions qui sont toujours orientées dans la recherche et l’entretien de l’alliance thérapeutique, et qui respectent le libre-choix du patient ...................................................................................................... 40 Des actions qui prennent en compte les représentations sociales des troubles psychiques, et qui luttent en permanence contre la stigmatisation ..................................................................................................... 41 Des actions conformes aux données de la science, qui s’appuient sur la complémentarité des approches thérapeutiques, des acteurs et des compétences ................................................................................... 41 Des actions conduites avec méthode et qui sont soumises à évaluation ................................................. 41 PARTIE 2 : LES OBJECTIfS COLLECTIfS - « PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES POUR MIEUX VIVRE AVEC DES TROUBLES PSYCHIQUES »........................................................................................................ 42 AXE 1 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES AU COURS DE LA VIE DE LA PERSONNE ............................................... 42 Poursuivre et développer les programmes en faveur de la santé mentale............................................... 42 Améliorer l’accès des personnes aux soins psychiatriques et somatiques, et renforcer la continuité des soins crise/post crise............................................................................................................................ 42 Améliorer la continuité des soins et l’accompagnement aux différents âges de la vie de la personne..... 42 Développer le partenariat avec les aidants, identifier une modalité de réponse repérable à leur intention..44 Développer l’accès et le maintien au logement par une offre de logement accompagné, adaptée et diversifiée ........................................................................................................................................... 44 Améliorer la prise en charge des addictions ......................................................................................... 45 32 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X AXE 3 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES ENTRE LA PSYCHIATRIE ET SON ENVIRONNEMENT SOCIETAL................... 48 Augmenter la culture générale sur la santé mentale, les soins et les dispositifs psychiatriques, lutter contre les images négatives véhiculées sur (et par) la psychiatrie ................................................................... 48 Lutter contre les discriminations, renforcer l’accessibilité pour les personnes en situation de handicap psychique .......................................................................................................................................... 49 Prévoir des espaces et des temps de dialogue et de réflexion entre la société et le système de soins psychiatriques..................................................................................................................................... 49 Lutter contre la surmédicalisation du mal-être et des difficultés d’ordre social et mieux adapter notamment la consommation de psychotropes ..................................................................................................... 49 Repenser la sécurité en psychiatrie, à travers le fil conducteur de la bientraitance ................................. 50 AXE 4 : PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES ENTRE LES SAVOIRS ........................................................................ 51 Encourager, recueillir et faire connaître les travaux de recherche et les expériences réussies, à l’étranger et sur notre territoire, poursuivre le développement de recommandations de bonnes pratiques ............. 51 Améliorer la formation de certains professionnels clé ........................................................................... 51 Adapter les pratiques de gestion des ressources humaines aux spécificités de l’exercice en psychiatrie .. 51 Encourager la formation pluridisciplinaire, l’évaluation des pratiques tout au long de la vie, y compris sur la question des passages à l’acte et des droits, et le développement des pratiques avancées .............. 52 Entretenir les réseaux de professionnels et consolider les dispositifs d’appui aux établissements et services sanitaires et médico-sociaux ............................................................................................................... 52 Améliorer la formation des usagers et de leur entourage ...................................................................... 53 PARTIE 3 : LE MODE OPERATOIRE DU PLAN - TRADUIRE DES OBJECTIfS COLLECTIfS EN DES CHANGEMENTS CONCRETS .................................................................................................................... 53 LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN : UNE RESPONSABILITE COLLECTIVE ......................................................................... 53 CONSOLIDER LA GOUVERNANCE EN PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE .................................................................. 53 LE ROLE CENTRAL DES ARS DANS LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN : MISSIONS ET CALENDRIER .................................... 54 Traduire le Plan psychiatrie et santé mentale dans le PRS .....................................................................54 Etre force de proposition pour les autres ARS et pour le niveau national, sur les changements à opérer..54 LA FEUILLE DE ROUTE DES OPERATEURS NATIONAUX (LE ROLE DES ADMINISTRATIONS CENTRALES DANS LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN) : .................................................................................................................................... 55 LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN : UNE GOUVERNANCE ........................................................................................ 55 Le pilotage national confié à la DGS .................................................................................................... 55 Une conférence annuelle du Plan ........................................................................................................ 55 INDEX......................................................................................................................................................... 57 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 33 Partie 1 : Préambule Exposé des motifs Un plan d’orientations stratégiques sur la psychiatrie et la santé mentale : Pourquoi ? Parce que c’est un enjeu de société et de santé publique majeur Au niveau mondial, l’OMS considère que cinq des dix pathologies les plus préoccupantes au vingt et unième siècle concernent la psychiatrie : schizophrénie, troubles bipolaires, addictions, dépression et troubles obsessionnels compulsifs. De plus, les troubles psychiatriques sont généralement associés à une forte mortalité. Ils sont responsables de la majeure partie de la mortalité par suicide (10 500 morts en France par an en 2006), de handicaps et d’incapacités lourds ainsi que d’une qualité de vie détériorée pour les personnes atteintes et leurs proches. Les troubles mentaux génèrent de l’exclusion. Un tiers des personnes sans abri souffre de troubles psychiques graves (Enquête Samenta, Observatoire du Samu Social, 2011). Les troubles mentaux génèrent des coûts économiques importants, en raison par exemple d’une moindre productivité des entreprises, d’une participation à l’emploi plus faible et des coûts supportés par les individus, les familles et les communautés qui y sont confrontés (Conseil sur le pacte européen pour la santé mentale, 2011). Les coûts collatéraux liés à la perte de production et la perte de qualité de vie atteindraient près de 80 milliards d’euros (Enquête URCeco Ile de France, CREDES pour la fondation FondaMental). Ces pathologies sont l’une des premières causes d’invalidité et d’arrêts maladie de longue durée. Enfin, les troubles mentaux nous posent collectivement la question de la protection des individus et de la société dans son ensemble lorsque l’expression de la pathologie ne permet plus le discernement. 34 L E S Y N D I C A T D E S Parce qu’il existe encore trop souvent des inégalités d’accès aux soins Parce que le soin et le diagnostic précoce sont des droits des personnes, ils participent à la dignité ; la priorité doit être donnée à un égal accès à des soins de qualité, quel que soit le lieu de vie de la personne, quelle que soit sa situation sociale. Le poids de la maladie mentale, la difficulté des situations marquées par l’absence de demande de soins, le nombre croissant de demandes, la complexité particulière des situations (dimensions sanitaire, médico-sociale et sociale), le poids de la chronicité des troubles, la souffrance qu’ils entraînent pour l’entourage, les troubles du comportement qu’ils génèrent parfois, nécessitent qu’un examen particulier soit conduit pour redéfinir les priorités qui guident l’action des professionnels de la psychiatrie, de la santé mentale, ou encore des aidants familiaux. Ces problématiques complexes imposent une mobilisation conjointe entre les secteurs de la santé et ceux du social, du logement, de l’emploi, de l’enseignement, etc. Parce que les maladies mentales peuvent troubler la capacité à demander de l’aide, à consentir et s’engager durablement dans des soins Les maladies mentales ont la particularité d’altérer parfois les capacités de la personne à repérer ses propres troubles et à demander de l’aide. L’enjeu consiste donc à organiser une réponse en présence d’une « non-demande », ce qui impose une collaboration très étroite entre les professionnels qui entrent en contact avec la personne concernée, ainsi qu’entre les professionnels et les aidants. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Certaines maladies mentales altèrent aussi par moment la capacité de la personne à consentir, de façon libre et éclairée, aux soins qui lui sont proposés. C’est la raison pour laquelle l’organisation des soins et de l’accompagnement doit intégrer cette spécificité, à savoir que ceux-ci doivent être parfois dispensés à la demande de tiers et/ou dans un cadre non consenti, et donc nécessairement très contrôlé au plan des libertés publiques. L’organisation sanitaire doit permette la plus grande cohérence et la meilleure fluidité possible entre des dispositifs de soins consentis, et des dispositifs contraints, de façon que ces derniers ne soient utilisés que lorsqu’ils sont strictement nécessaires. Parce que les personnes souffrent encore trop souvent de stigmatisation et de discrimination, aggravant leur vulnérabilité La stigmatisation et l’exclusion sociale, qui constituent à la fois les facteurs de risque et parfois les conséquences des troubles mentaux, peuvent fortement entraver la demande d’aide et la guérison. Les personnes qui vivent avec des troubles mentaux peuvent présenter une certaine vulnérabilité qui demande une prise en compte particulière, lorsque la pathologie conduit au déni des troubles, au refus de se faire soigner et à des difficultés à faire valoir ses droits, en particulier dans des environnements perçus comme stigmatisants. Il y a une responsabilité collective à prendre des mesures pour lutter efficacement contre l’incompréhension et le jugement trop souvent porté sur les personnes et leur entourage. Un plan d’orientations stratégiques sur la psychiatrie et la santé mentale : pour qui ? Pour les personnes qui « vivent avec » la maladie Les troubles mentaux, du fait parfois d’une forme de chronicité, mais également du fait de leur impact sur les liens sociaux y compris dans les épisodes de plus court terme, s’inscrivent dans le temps de la vie, celui des apprentissages, de la vie affective, de la famille, de l’emploi, du vieillissement… De ce fait, ce plan doit prendre en compte tous ces aspects tant dans la dynamique adaptive que dans la diversité des soins et L E S Y N D I C A T D E S des accompagnements nécessaires afin de permettre aux personnes concernées de mieux vivre avec la maladie. Pour leur entourage La question de la santé mentale d’une personne est également celle de son entourage. Celui-ci est en effet directement impacté par la pathologie du proche. Ce plan est l’occasion de rappeler que l’entourage est une ressource essentielle dans l'évaluation de la situation de la personne et un relais potentiel dans l’accompagnement et le rétablissement. Pour les professionnels Pour bien soigner et bien accompagner les personnes, les professionnels, quel que soit le champ de leur intervention, doivent travailler dans de bonnes conditions, et en particulier être dans une clarté de leurs rôles et de leurs missions, dans le cadre d’un partenariat respectueux des compétences de chacun. Pour l’ensemble de la population Toute action visant à préserver ou à restaurer une bonne santé bénéficie à l’ensemble des individus, tant les conséquences des troubles mentaux sur la collectivité sont importantes. La diversité est une richesse, les personnes malades font partie de notre communauté. Aider la population à interroger ses représentations, à dépasser ses peurs, c’est créer des conditions sociétales favorables au cheminement vers une demande de soin au moment où elle peut être utile. C’est aussi donner la chance à chacun de rencontrer l’autre. Un plan d’orientations stratégiques sur la psychiatrie et la santé mentale : avec quels mots ? Dans ce domaine plus que dans d’autres, les termes employés doivent être précisément définis, car ils peuvent avoir des acceptions différentes selon les acteurs. Le comité d’orientations a donc retenu les termes et les définitions suivants. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 35 La santé mentale Les aidants, l’entourage La santé mentale comporte trois dimensions : • la santé mentale positive, discipline qui s’intéresse à l’ensemble des déterminants de santé mentale conduisant à améliorer l’épanouissement personnel ; • la détresse psychologique réactionnelle qui correspond aux situations éprouvantes et aux difficultés existentielles ; • les troubles psychiatriques qui se réfèrent à des classifications diagnostiques renvoyant à des critères, à des actions thérapeutiques ciblées et qui correspondent à des troubles de durée variable plus ou moins sévères et handicapants. Ce plan s’adresse aux personnes vivant avec des troubles psychiatriques, en particulier des troubles sévères générant parfois du handicap, mais cette priorité politique ne portera ses fruits qu’intégrée dans une prise en compte plus globale de la santé mentale. En effet, l’intégration de cette priorité des troubles psychiatriques sévères au sein d’une prise en compte plus globale de la santé mentale en fait un enjeu de société qui concerne l’ensemble des citoyens et pas uniquement les professionnels de la psychiatrie. La psychiatrie La psychiatrie est une discipline médicale qui prend en charge les affections psychiatriques caractérisées et les aspects pathologiques de la souffrance psychique. Elle comporte des spécificités lorsqu’elle s’adresse à certains âges de la vie. Ainsi pour la psychiatrie infanto-juvénile, les dimensions de repérage et de prévention sont essentiels ; le sujet âgés, certaines populations spécifiques, requièrent un abord particulier. Elle s’inscrit dans une dimension globale du soin, incluant la prévention, le repérage des troubles et l’insertion, en partenariat étroit de l’ensemble des personnels intervenant dans le soin (personnels soignants, socioéducatifs, psychologues…) avec les professionnels intervenant dans le champ social, médico-social et des collectivités locales. Dans cet esprit, la psychiatrie développe des axes de recherche dans plusieurs domaines qui impliquent de nombreuses collaborations soit avec d’autres spécialités médicales (neurologie, imagerie..) ou d’autres disciplines par exemple les sciences humaines et sociales, soit avec les acteurs sociaux et médico-sociaux. 36 L E S Y N D I C A T D E S L’aidant peut être un membre de la famille (aidant familial en application de l’article R. 245-7 du Code de l’action sociale et des familles), un ami, un groupe, ou encore une personne de confiance que la personne souffrante désigne (article L. 1111-6 du code de la santé publique). L’aidant est lié et impliqué, souvent par l’affect, dans le vécu de la maladie de la personne. Son rôle va souvent bien au-delà d’un soutien moral, il est présent pour aider la personne à soigner et gérer sa maladie notamment pour anticiper ou traverser les moments de crise. L’aidant peut être en effet amené à intervenir directement lorsqu’il s’agit de soins psychiatriques à la demande d’un tiers. Ces tiers doivent être informés et soutenus à la mesure de l’importance de leur rôle, en tant que veilleurs au quotidien, souvent confrontés à des situations difficiles. Il existe dans ce domaine des associations d’aidants spécialisées et agréées, qui offrent des services à l’ensemble des personnes concernées et participent à ce titre à la représentation des usagers du système de soin. Les aidants peuvent être aussi les personnes qui ont vécu et surmonté un problème de santé mentale, et qui peuvent apporter par une entraide mutuelle un soutien spécifique à certains patients dans leur rétablissement. Les aidants sont des partenaires clé de la mise en œuvre des dispositifs de soin et d’accompagnement de par leurs expériences de vie, leur mobilisation, leur soutien quotidien. La prévention, la promotion de la santé La promotion de la santé mentale constitue une approche globale à l’intérieur de laquelle s’inscrivent des activités de prévention des troubles mentaux. Elle vise l’ensemble de la population, son action peut cibler autant les personnes atteintes de troubles mentaux que celles en bonne santé. La promotion de la santé mentale consiste notamment à développer les conditions de vie et un environnement qui favorisent la santé mentale et permettre aux individus d’acquérir des attitudes favorables à leur santé. Elle comprend également l’amélioration du niveau de connaissance générale de la population sur les troubles mentaux, afin de limiter deux risques : la surmédicalisation d’une part, la non prise de conscience, le « passer à côté » d’autre part. Il s’agit donc d’une responsabilité collective, qui participe également à la lutte contre la stigmatisation. Les soins, le rétablissement Les soins sont un ensemble d’actions s’inscrivant dans le projet de vie de la personne, ajusté régulièrement aux besoins et aux capacités de celle-ci. Ils visent à guérir la personne, à apaiser sa souffrance, lui apprendre à gérer et soigner sa maladie, réduire les manifestations de celle-ci, et permettre à la personne de mieux vivre avec. Le soin vise donc le rétablissement c’est-à-dire le retour à un état de fonctionnement stable ou un nouvel équilibre. Cet équilibre passe le cas échéant par un ensemble de services (logement, accompagnement, travail) compensant la situation de handicap au sein desquels interviennent des personnels éducatifs, des acteurs associatifs en psychiatrie et santé mentale. La prévention en santé publique c’est d’abord agir en amont des troubles afin d’en réduire l’incidence. Prévenir c’est ensuite permettre le repérage des troubles et faciliter l’accès aux soins pour des prises en charge précoces et adaptées afin de préserver au mieux le devenir des personnes. La réhabilitation psycho-sociale C’est aussi, lorsqu’une pathologie chronique est installée, prévenir l’aggravation des troubles et leurs conséquences sur l'état de santé de la personne et son entourage. La prévention dans le champ de la santé mentale, c’est également prévenir le handicap psychique en luttant contre les conséquences sociales handicapantes de la maladie grâce à des actions spécifiques portant sur la personne et sur le milieu. On distingue deux types d’actions de réhabilitation : P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Il s’agit d’un ensemble d’actions mises en œuvre auprès des personnes souffrant de troubles psychiques dans le cadre d’un processus visant leur autonomie et leur indépendance dans la communauté. • celles qui ont pour objectif d’aider la personne à acquérir des ressources personnelles supplémentaires grâce à des moyens de soin et d’accompagnements spécifiques ; • celles s’intéressant au milieu social, aux ressources communautaires cherchant à œuvrer pour qu’ils soient plus porteurs, plus accueillants, plus tolérants. Ce plan doit promouvoir la réhabilitation psycho-soL E S Y N D I C A T D E S ciale au sens large du terme dans la mesure où elle permet l’insertion, la citoyenneté, la qualité de vie, la dignité, l’accès à une formation et au travail et plus généralement la lutte contre la fatalité, l’abandon et la relégation dont sont trop souvent victimes les personnes vivant avec des troubles psychiques. Pour la psychiatrie infanto-juvénile, il s’agit de promouvoir les actions de réinscription scolaire et de socialisation dans les lieux habituels de l’enfant (crèches, centres de loisirs…). L’accompagnement L’accompagnement, qu’il soit social ou médico-social, s’inscrit dans une stratégie d’intervention prenant en compte 3 niveaux qui sont : la personne avec ses capacités et ses limites, son environnement social, ses moyens, ses ressources et l’exercice de la citoyenneté. L’accompagnement est une activité d’aide aux personnes en difficulté ou en situation de handicap, qui concourt à la réalisation du projet de vie. Pour le champ médico-social, l’accompagnement est une fonction majeure qui peut s’accomplir à travers de multiples prestations (à domicile, en établissement…) et qui doit être réalisée en complémentarité avec d’autres grandes fonctions telles que l'évaluation multidimensionnelle des besoins, l’accueil, l’hébergement ou le soin. Le handicap psychique Constitue un handicap, au sens de la loi du 11 février 2005, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. La loi de 2005 prend donc pour la première fois en compte le handicap lié aux troubles psychiques, c’està-dire reconnaît l’altération de certaines capacités individuelles induite par des troubles psychiques importants et persistants. Il y a dès lors droit à compensation, c’est-à-dire que la société doit apporter à chaque personne des réponses ciblées à l’altération des capacités qui lui sont propres, pour qu’ainsi elle recouvre son autonomie et son inclusion sociale. Le handicap et également lié à l’environnement dans lequel se situe la personne. C’est pourquoi la compensation doit aussi répondre aux problématiques d’accès à la citoyenneté, à l'école, au logement, aux droits, à l’emploi… P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 37 Un plan d’orientations stratégiques sur la psychiatrie et la santé mentale : Sur quels territoires ? L’importance du territoire en psychiatrie et en santé mentale La question des territoires se pose nécessairement en psychiatrie et santé mentale du fait : – – du caractère souvent chronique de ces maladies et des handicaps qu’elles entraînent, qui imposent des prises en charge au long cours, pluridisciplinaires (sanitaires, médico-sociales et sociales), particulièrement bien coordonnées dans le temps et dans l’espace, y compris entre l’hospitalisation complète et les prises en charges alternatives assurées par des structures hospitalières ou libérales. de la non-demande et des ruptures de lien, caractéristiques de certaines maladies mentales, qui imposent une responsabilisation de tous les acteurs de terrain, ainsi qu’une lisibilité des rôles de chacun et des dispositifs. Au quotidien, il est essentiel en effet que soient apportées des réponses claires et sans tergiversation en termes de responsabilité, notamment lorsque les troubles concernent l’ordre public ou la sécurité des personnes. C’est la conscience aigüe de la nécessité d’une réflexion et d’une action territoriale qui a d’ailleurs conduit les acteurs de la psychiatrie à penser, mettre en œuvre et conforter la sectorisation psychiatrique. La dimension territoriale ne peut se concevoir que comme un outil au service de ces objectifs de continuité et de personnalisation des liens essentiels dans la discipline psychiatrique, lesquels ne peuvent être tissés par l'équipe de soins qu’à la condition que le territoire soit un territoire de proximité cohérent (caractéristiques démographiques, distances, type et répartition de l’offre,…) dans lequel les responsabilités sont clairement définies. De plus, la définition claire des responsabilités envers les populations et donc l’obligation de devoir accueillir le patient qui relève de son champ d’intervention, sans pouvoir prétendre que l’indication est inadaptée à la structure d’accueil, constituent une dimension éthique structurante. 38 L E S Y N D I C A T D E S La loi HPST : affirmation d’une responsabilité territoriale dans tous les champs de la santé, et création d’une gouvernance adaptée : les ARS Grâce à la loi HPST du 21 juillet 2009, la logique territoriale est confirmée dans l’ensemble du champ sanitaire, pour mieux adapter les réponses aux spécificités et aux besoins locaux, améliorer la répartition territoriale de l’offre et lutter contre les inégalités de santé. Cet ancrage territorial est renforcé par l’articulation, posé par la loi, avec le champ médico-social, particulièrement présent en psychiatrie. C’est dans cet objectif que la loi crée une gouvernance régionale, (les ARS), le projet régional de santé (les PRS) et renforce les outils de pilotage (SROS, SROSM, schéma régional de prévention, contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et programmes). Les missions de service public sont également conçues dans une logique de couverture territoriale des besoins. C’est l’ARS, en lien étroit avec les professionnels et les usagers, qui définit les territoires d’actions compétents selon les objectifs, les thématiques, les projets, en prenant en compte les ressources et les réalisations de chaque territoire, et les projets de ses acteurs, et en cohérence avec le dispositif de sectorisation en matière de psychiatrie Le rôle des ARS en matière de psychiatrie et d’ancrage territorial a également été conforté par la loi du 5 juillet 2011. Sur chaque territoire de santé, les établissements chargés d’assurer la mission de service public de soins sans consentement sont ainsi désignés par l’ARS. Le projet d'établissement et le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens détaillent les moyens mis en œuvre pour l’accomplissement de ladite mission sur le territoire et les modalités de coordination avec la sectorisation psychiatrique. L’ARS définit, en lien avec l’ensemble des partenaires de santé, un dispositif de réponse aux situations d’urgence psychiatrique en tout endroit du territoire, organise une réponse et un transport adapté. Enfin, pour assurer sur l’ensemble du territoire le suivi et la réinsertion des personnes bénéficiant d’un programme de soins, la loi du 5 juillet confirme que l’ARS organise les modalités de collaboration entre établissements de santé, préfets et collectivités territoriales. L’ARS veille également à la qualité et à la coordination des actions de soutien et d’accompagnement des familles et des aidants des personnes en soins psychiatriques menées par les établissements de santé et les associations agréées. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Les territoires d’action en psychiatrie et en santé mentale rationnelle, cette dynamique de travail en réseau suppose une cohérence des actions entreprises et une stratégie forte de coordination des acteurs concernés. La psychiatrie et la santé mentale doivent pouvoir bénéficier de la nouvelle gouvernance régionale du système de santé, grâce au décloisonnement du sanitaire et du médico-social dont elle a besoin, en mettant à profit son expérience en matière de sectorisation psychiatrique, et en cherchant aussi à en dépasser certaines limites (inégalités territoriales, méconnaissance des autres acteurs du territoire). A la lumière des critiques de son fonctionnement (que ne peut toujours expliquer un manque de moyens) le secteur doit évoluer d’une approche totale vers une approche globale, en complémentarité et coopération avec tous les acteurs et notamment ceux situés sur le territoire de santé considéré, car le secteur ne peut et ne doit tout faire lui-même. Le secteur, c’est d’abord un outil au service d’un territoire et le devoir des équipes soignantes d’aller au devant et de répondre à toutes les personnes qui ont besoin de soin. C’est pourquoi il convient d’interroger l’ensemble des acteurs sanitaires et médico-sociaux sur les territorialisations utiles dans une logique de mutualisation articulant modalités sectorielles, intersectorielles et nonsectorisées de soin et d’accompagnement. Toutefois, pour ne pas exposer les patients aux risques iatrogènes d’une incohérence des interventions auprès d’eux, l’organisation de l’offre de soins doit avoir le souci constant : - d'éviter l'écueil d’une sur-spécialisation à outrance ou une segmentation de l’offre de soins déconnectées des réponses de proximité ; l’utilité de tels dispositifs doit se concevoir en termes de complément ou renforcement veillant à la cohérence et la continuité des parcours de soins. A cet égard, si l’utilité de certaines offres spécialisées n’est plus contestée (adolescents, personnes âgées, réponse à l’urgence, périnatalité, addictions, centres du langage…), dans d’autres cas, il apparaît important de discuter de l’opportunité d’autres offres... - de réduire les cloisonnements et renforcer les partenariats et complémentarités entre le champ sanitaire (notamment psychiatrie libérale et médecine de ville, établissements de santé autorisés en psychiatrie…), médico-social (MDPH, établissements et services…) et social, ne peuvent qu'être source de bénéfices pour les patients et d’optimisation des ressources au sein du dispositif de soins. C’est aussi le cas pour les acteurs éducatifs et judiciaires. Mais pour être véritablement opéL E S Y N D I C A T D E S Ainsi, les territoires d’action compétents en psychiatrie peuvent être schématisés ainsi : 1. L’unité de base : le territoire de proximité comprend l’ensemble des acteurs hospitaliers et libéraux, médico-sociaux et sociaux. Au sein de ce territoire de proximité, le secteur définit une responsabilité institutionnelle et clinique claire associant soins, prévention. Celle-ci est articulée avec les autres acteurs sanitaires, et les dispositifs d’accompagnement social et médico-social. Elle permet et prévoit l’intervention coordonnée de l’ensemble des intervenants, en psychiatrie adulte, comme infanto-juvénile. 2. Le territoire de santé et l’organisation départementale : le territoire de santé est défini par les ARS. A ce jour, 54 territoires de santé recouvrent précisément un département. Pour les autres, le territoire de santé est infra ou supra départemental. En tout état de cause, le territoire de santé doit être défini en cohérence avec l’organisation départementale puisque celle-ci est pertinente en matière notamment de politiques de solidarité et de cohésion sociale. L’organisation départementale est également importante pour la pédopsychiatrie compte tenu des articulations de celle-ci avec l’éducation nationale, la PMI, les maisons départementales de l’adolescent, etc. C’est aussi le niveau de contiguïté de la discipline psychiatrique avec les questions d’ordre public et la nécessité de soins sur demande du Préfet. Selon les cas, c’est donc bien le territoire de santé et/ou l'échelon départemental qui sont le territoire de coordination entre professionnels libéraux, établissements de santé et établissements et services médico-sociaux et sociaux. 3. Le niveau régional Niveau de planification, niveau de définition des politiques, c’est un territoire pertinent d'évaluation des besoins de santé et, le cas échéant, de rééquilibrage de l’offre. C’est également l'échelon pertinent pour la mise en œuvre de certaines ressources spécialisées de soins et d’accompagnement, des Services médicopsychologiques régionaux (SMPR), des structures de recherche en santé mentale en partenariat avec les services universitaires des CHRU, mais aussi des structures de formation. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 39 4. Le niveau inter-régional Ce niveau concerne notamment des dispositifs très spécialisés tels que les Unités pour malades difficiles (UMD), les Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA). Ce principe de participation des personnes concernées s’applique également à la gouvernance des dispositifs, qui doit donner toute leur place aux bénéficiaires. En fonction de ces éléments, chaque établissement définit la structuration interne qui lui est la plus adaptée, en fonction de ses choix et de ses projets, en conformité avec la loi HPST. Des actions qui sont toujours orientées dans la recherche et l’entretien de l’alliance thérapeutique, et qui respectent le libre-choix du patient Un plan d’orientations stratégiques sur la psychiatrie et la santé mentale : quels principes d’action ? Des actions qui privilégient l’accès au droit commun et la participation des personnes, et qui pensent conjointement la prévention, le soin et l’accompagnement La primauté du droit commun concerne tout autant les soins somatiques que psychiatriques, l’accès aux droits, au logement, à l’emploi. L’articulation des dispositifs est essentielle (accès au droit commun, adaptation du droit commun quand c’est nécessaire et dispositifs spécifiques dès lors que le droit commun ne peut s’appliquer). Un défi particulier aux situations liées à des troubles mentaux chroniques réside dans l’impératif de conjuguer dans la durée les soins et les accompagnements. La participation des personnes est au cœur de la promotion de la santé mentale et du Plan d’action européen en santé mentale. Il s’agit de permettre à tous, dont les personnes souffrant de troubles mentaux et leurs proches, d’exprimer et de développer leurs capacités et potentiels, au même titre que tout autre citoyen. Cette participation s’entend aussi dans l'élaboration et la planification des politiques et des services. Une véritable participation implique qu’une attention spécifique soit portée aux difficultés particulières rencontrées par les personnes vivant des troubles psychiques graves. Le soin ne peut s’inscrire dans la vie de la personne que s’il y a une recherche permanente d’une alliance thérapeutique, à travers une relation de confiance indispensable à l’observance du traitement et plus globalement au projet thérapeutique. Parfois, la capacité à consentir à des soins est à ce point troublée que les équipes soignantes doivent intervenir en dérogeant au principe général de consentement libre et éclairé du patient (notamment soins à la demande de tiers). Ces soins psychiatriques, qu’elles dispensent alors à une personne qui n’est provisoirement plus à même d’accepter ou non ces soins, doivent se dérouler dans un cadre très strictement défini, contrôlé depuis la loi du 5 juillet 2011 par le juge judiciaire. Les ruptures de la capacité à demander de l’aide et à consentir font partie intégrante de nombreux troubles. Travailler sur cette capacité à consentir, rechercher l’alliance thérapeutique même dans les moments difficiles, amener progressivement la personne à prendre la mesure de ses troubles et mieux réagir lorsqu’elle en a besoin sont la meilleure garantie d'amélioration durable de l'état de santé de la personne et sont donc au cœur de la prise en charge psychiatrique. Quelle que soit l’organisation des soins psychiatriques sur le territoire, celle-ci ne doit pas faire obstacle au principe du libre-choix de la personne malade. Toute action favorisant l’alliance thérapeutique doit également être recherchée pour les personnes privées de liberté (détenus). L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S Les représentations négatives des troubles mentaux, de la psychiatrie, des handicaps liés aux troubles psychiques nuisent à la santé publique, en tant qu’elles retardent bien souvent la demande d’aide et le recours aux soins. Elles peuvent aussi mettre en échec les programmes de prévention, d’accès au soin, de prise en charge et d’accompagnement, mais aussi isoler et faire souffrir les personnes et leurs proches. Porter une attention, un soin, à ces représentations participe donc de la qualité en psychiatrie et santé mentale. Une attention particulière doit être portée au risque d’assimilation a priori de certains comportements déviants et/ou délinquants qui ne doivent pas être a priori assimilés à des troubles psychiques. Des actions conformes aux données de la science, qui s’appuient sur la complémentarité des approches thérapeutiques, des acteurs et des compétences Les troubles mentaux sont des maladies, la psychiatrie est une discipline médicale, la personne malade est un sujet. Les avis à donner, les décisions à prendre sont donc nécessairement éclairées par les données de la science. Les recherches en médecine, en sciences humaines et sociales, et leur appropriation par les acteurs, la construction de systèmes d’information pour produire des données fiables sont donc essentielles pour faire progresser les pratiques et les organisations. Il convient d'être particulièrement vigilant quant à la diffusion et à l’utilisation de concepts, d’outils de repérage ou d'évaluation non validés au plan scientifique en France et notamment à l’utilisation de certaines échelles prédictives de dangerosité sociale qui se situent hors du champ de la psychiatrie. Par ailleurs, une meilleure prise en charge des troubles mentaux réclame que se développent des interventions mieux coordonnées entre les différents professionnels intervenant dans la prise en charge. Là où le cadre légal d’exercice génère souvent du cloisonnement, le défi consiste à penser et agir la complémentarité entre les cadres d’exercices et entre les acteurs et les métiers. En effet, en matière de psychiatrie, le parcours de soin et le parcours de vie sont interdépendants. Ces complémentarités conditionnent la qualité des parcours. Il s’agit d’une dynamique pour une prise en charge pluridisciplinaire et pluri-professionnelle associant les médecins, les soignants, les psychologues, les éducateurs, les travailleurs sociaux, etc. dans des programmes cohérents et coordonnés d’actions professionnelles validées. Ce principe de partenariat doit conduire les professionnels à penser la place des aidants de proximité et les relations avec eux. Des actions conduites avec méthode et qui sont soumises à évaluation En définissant de nouvelles ambitions pour la population, des objectifs collectifs partagés et déclinés au plan local, en adoptant des démarches projet et en intégrant l'évaluation, fondée sur des indicateurs adaptés, de l’impact des programmes et dispositifs, le plan Psychiatrie et santé mentale cherche à rendre plus structurés et plus lisibles pour tous les défis que relèvent et que vont relever les acteurs concernés par cet enjeu majeur de santé publique et de société. A l’appui du plan 2005-2008, à l’appui de la politique de secteur développée depuis 40 ans en France, et à l’issue de ce préambule, nous portons l’ambition du plan stratégique suivant : Afin de concrétiser la nécessaire prise en charge de la personne malade dans ses dimensions bio-psychosociales, les pratiques doivent se concevoir comme autant d'éléments d’un « plateau technique », au sens d’une complémentarité des réponses, associant sans exclusive l’approche psychodynamique de la dimension du sujet et les progrès de la médecine dans ses autres composantes (médicaments, neurosciences, génétique, psychothérapie…). Par ailleurs, que l’accès aux soins soit effectué de façon précoce, anticipée ou en situation de crise, le projet élaboré avec et pour la personne doit être global, intégrant les dimensions de soins (psychiatrique et somatique) et d’accompagnement, et régulièrement réévalué. 40 Des actions qui prennent en compte les représentations sociales des troubles psychiques, et qui luttent en permanence contre la stigmatisation D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 41 Partie 2 : les objectifs collectifs « Prévenir et réduire les ruptures pour mieux vivre avec des troubles psychiques » Axe 1 : Prévenir et réduire les ruptures au cours de la vie de la personne Aux différents âges de la vie, permettre à toute personne d’accéder à la prévention, aux soins et aux accompagnements sociaux et médico-sociaux, de façon adaptée à ses besoins et à ceux de ses aidants. Poursuivre et développer les programmes en faveur de la santé mentale Il s’agit de promouvoir et d’encourager d’une part des actions agissant sur les déterminants collectifs de la santé mentale (environnementaux, sociaux, liés au système de santé…) et d’autre part des actions qui soient proposées avant l’apparition de troubles mentaux ou psychiques afin de prévenir leur survenue ou d'améliorer le bien-être des populations. Il s’agit enfin d’encourager à l'évaluation, y compris médico-économique, de ces interventions de prévention et de promotion de la santé mentale. Cela passera par la mise en œuvre d’actions de promotion de la santé mentale dont l’efficacité a été démontrée ou qui semblent prometteuses telles que : Le développement de ces programmes et démarches pourra enfin être appuyé et renforcé des actions de sensibilisation sur la santé mentale. Les actions articulées avec le programme national d’action contre le suicide 2011-2012 seront encouragées comme celles par exemple visant l’information et la communication sur la santé mentale et la prévention du suicide. Améliorer l’accès des personnes aux soins psychiatriques et somatiques, et renforcer la continuité des soins crise/post crise Pour que les personnes puissent bénéficier des soins les mieux adaptés, au moment où ils en ont besoin, les acteurs doivent élaborer des organisations sur quatre points majeurs : - des programmes de soutien à la parentalité ; - le repérage ; - des programmes de développement des compétences psychosociales et des capacités d’adaptation, notamment chez les enfants et chez les jeunes ; - la réponse à une demande de soins programmés (ou programmable), permettant notamment un accueil adapté rapide des personnes (malades et aidants) au moment des premières manifestations des troubles ; - des programmes de réduction de l’isolement chez les personnes âgées ; - des programmes de prévention liés à des situations à risque telles que, entre autres, le harcèlement et le stress à l'école et au travail, le stress, les addictions et l’isolement chez les aidants familiaux de personnes atteintes d’un handicap ou d’une perte d’autonomie. 42 Les démarches de type « Villes en santé », « Villes amies des aînés », « Ecoles promotrices en santé », « Entreprises en santé » qui permettent, au niveau local, d’agir sur plusieurs déterminants environnementaux et sociaux de la santé mentale, seront encouragées et promues. L E S Y N D I C A T D E S - la réponse aux appels et situations d’urgence ; - la réponse aux besoins de soins somatiques. Les actions de repérage doivent permettre d'éviter les retards de prise en charge et leurs conséquences sur la vie de la personne et de son entourage. Les enfants et les adolescents sont tout particulièrement concer- P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X nés : il s’agit de renforcer, en collaboration avec la pédopsychiatrie, les actions de repérage et de prise en charge des enfants et adolescents évoluant dans des environnements à haut risque, en complément des actions éducative, sociale ou judiciaire, et pour mieux tenir compte des capacités évolutives des enfants. La bonne information sur les troubles psychiques et les dispositifs d’accueil adaptés permettra un meilleur repérage et une prise en charge plus précoce. Par ailleurs, la réponse à la demande de soins programmés (ou programmables) doit elle-même être organisée. Il s’agit de privilégier la rapidité du contact avec un professionnel pour une première évaluation et un passage de relais, le cas échéant, pour un avis médical spécialisé. Les délais d’attente pour un premier rendez-vous avec un professionnel de la psychiatrie seront particulièrement suivis. C’est l’anticipation dans les situations critiques qui permettra la prise en charge la plus adaptée. Concernant la réponse aux appels et situations d’urgence, l’enjeu consiste à élaborer ou consolider un dispositif lisible, connu des usagers et des aidants, ainsi que par les acteurs susceptibles d'être saisis de la situation (y compris élus locaux, forces de l’ordre). Où que cette urgence survienne et quel qu’en soit l’horaire, celleci doit trouver une réponse structurée à l’avance, réponse qui doit pouvoir être déclenchée par le premier professionnel alerté sur la situation. Afin que l’urgence ne devienne elle-même pas une forme chronique de demande de soins du patient, il faut veiller à compléter cette réponse par des partenariats visant le suivi du patient à plus long terme. Il s’agit de limiter les situations de crise évitables, et faire que ces crises soient gérées en limitant autant que possible le transfert vers le système hospitalier (formation et soutien des équipes des lieux d’hébergement ou d’accompagnement). Dans ce même objectif, des actions spécifiques destinées aux aidants doivent être menées. La valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) devra intégrer cette valorisation des partenariats nécessaires dans la prévention des crises et l’accompagnement post crise. Concernant la santé somatique, l’objectif consiste à mieux prendre en charge l'état de la santé somatique des personnes souffrant de troubles mentaux, en prenant en compte les difficultés spécifiques de ces populations : fréquence des pathologies associées, altération des capacités à prendre soin de sa santé et à suivre un traitement, errance ou grande précarité, effets somatiques indésirables de certains traitements psychiatriques comme la prise de poids, les pathologies cardio-vasculaires, métaboliques et bucco-dentaires. Ainsi, des programmes en faveur de la santé nutritionnelle L E S Y N D I C A T D E S et de la santé bucco-dentaire devront être développés, associant les professionnels hospitaliers et libéraux. Le développement du recours au bilan de santé global, notamment neurologique, doit représenter un objectif majeur pour des professionnels formés à l’accueil des populations en errance ou en grande précarité, en lien avec la médecine de ville. La coordination des dispositifs de soins psychiatriques et somatiques sera recherchée, notamment au travers de dispositifs de conventionnement, mais aussi de programmes de développement professionnel continu communs entre professionnels spécialisés dans les soins psychiatriques et ceux spécialisés dans les soins somatiques. Améliorer la continuité des soins et l’accompagnement aux différents âges de la vie de la personne A chaque niveau de décision, il s’agit de développer des mesures destinées à éviter pour les patients des ruptures de prises en charge aux âges de transition (périnatalité/enfance – enfance/adolescence – adolescence/âge adulte - âge adulte/vieillesse). Un effort doit être fait quant à l’identification, la prévention et la résolution partagées des situations complexes et/ou sans solution, particulièrement pour les enfants et adolescents, pour lesquels les actions de partenariat et travail de réseau entre services de soins et équipes socio-judiciaires, est à promouvoir. L’organisation d’une psychiatrie spécifique du sujet âgé, enjeu majeur de santé publique pour les années à venir au regard de l’augmentation des besoins, doit être davantage identifiée, coordonnée et développée dans ses modalités d’intervention et de formation de professionnels. De façon générale, une mobilisation est attendue sur la situation des personnes hospitalisées longuement en psychiatrie, qui doivent toutes bénéficier d’un projet de sortie et donc d’un projet de vie, élaboré par l’ensemble des acteurs concernés. Chaque ARS devra définir sur ce point, après un diagnostic partagé, les modalités pertinentes de prise en charge de ces personnes. Elle pourra utilement s’appuyer sur le guide pour la mobilisation du projet des personnes durablement hospitalisées en psychiatrie, élaborée conjointement par les ministères chargés de la santé et de la cohésion sociale, et la Mission nationale d’appui en santé mentale (MNASM). P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 43 Développer le partenariat avec les aidants, identifier une modalité de réponse repérable à leur intention Il s’agit de donner toute leur place aux aidants en les associant, sous réserve de l’accord de la personne dans toute la mesure du possible, à toutes les étapes du parcours de soin et d’accompagnement (évaluation et réévaluation des besoins, orientation, programme de soin, accompagnement), et en les soutenant lorsque c’est nécessaire. Les aidants des personnes atteintes de troubles mentaux, eux-mêmes confrontés à des difficultés toutes particulières, doivent bénéficier de modalités de réponse adaptées, repérables à leur intention, pouvant leur apporter soutien, aide, information, permettant d’alléger le poids de leur sentiment d’isolement et facilitant éventuellement leur lien avec les autres dispositifs de soins et de prévention concernés par un patient en difficulté : permanence téléphonique professionnelle, traçabilité des signalements. Les actions d’accompagnement, d’information et de soutien des aidants, telles que celles menées par les associations de familles, doivent être encouragées, par exemple des dispositifs d'écoute et des programmes de psychoéducation. La formation des aidants sera développée au titre de la politique de formation à destination des personnes concernées par la perte d’autonomie. Des solutions de répit pour les familles, dont l’accueil temporaire, seront recherchées et développées. Développer l’accès et le maintien au logement par une offre de logement accompagné, adaptée et diversifiée Accéder à un logement et s’y maintenir sont des objectifs prioritaires qui conditionnent tout comme ils permettent la continuité et l’accès aux soins. Ils supposent d’apporter des réponses diversifiées et innovantes en matière d’accompagnement des personnes pour accéder à un logement et habiter son logement. En effet la situation des personnes porteuses de troubles psychiques génère souvent de l’isolement, une rupture des liens sociaux et des difficultés à assumer les actes et relations de la vie quotidienne. Ces situations de handicap conjuguées à des hospitalisations répétées ou prolongées amènent fréquemment 44 L E S Y N D I C A T D E S les personnes à perdre leur logement, à l’errance, voire à l’exclusion sociale. Dans la continuité du chantier national prioritaire pour l’hébergement et le logement, il s’agit de privilégier autant que possible l’accès et le maintien dans un logement de droit commun. Cela n’est possible que dans la mesure où la vie dans ce logement est soutenue, chaque fois que nécessaire par les soins et l’accompagnement social et/ou médico-social. Pour les personnes rendues vulnérables du fait de troubles psychiques, cela pourra passer par l’intermédiation locative qui doit être encouragée pour faciliter l’accès au logement. Pour certaines personnes souffrant de troubles psychiques, le dispositif des résidences accueil, qui prévoit l’accompagnement d’un SAMSAH ou d’un SAVS, est aussi une réponse pertinente. qui doit être encouragée par les acteurs compétents (Etat, ARS, Conseils Généraux…). Le programme pluriannuel de création de places en établissements et services pour un accompagnement adapté du handicap tout au long de la vie 2008-2012 se poursuivra dans sa mise en œuvre jusqu’à 2015. Le déploiement de ces formules d’accompagnement s’appuie sur les travaux conduits dans le cadre du programme de recherche 2008 « handicap psychique, autonomie, vie sociale » DREES - MIRE et CNSA concernant l’accompagnement des personnes en situation de handicap d’origine psychique par les SAVS et les SAMSAH. La solution de logement doit donc être adaptée à la spécificité des personnes atteintes de troubles mentaux, au regard de la compensation de leur handicap et de leurs besoins de soins. L’accès à un logement adapté peut être un levier de prévention des rechutes et des chronicisations. Les modes d’hébergement innovants proposés par les établissements médico-sociaux, offrant aux personnes un véritable « chez soi » seront quand à eux encouragés. Les principes d’accompagnement, de « projet de vie » et de participation qui caractérisent le médicosocial doivent être au cœur de la politique des établissements d’hébergements, qu’ils soient issus de la création de places ex-nihilo ou de transformations. De plus, la lutte contre la grande précarité et la prise en charge des personnes sans abri ou mal logées, dont une proportion importante est atteinte de troubles psychiques graves, est une priorité et doit pouvoir faire l’objet de programmes innovants tels que le programme « Chez soi d’abord - Housing First ». Tous les dispositifs favorisant le logement adapté (appartements associatifs, résidences accueil, famillesgouvernantes…) doivent donc pouvoir être mobilisés avec l’appui de la psychiatrie. P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Améliorer la prise en charge des addictions La cooccurrence de conduites addictives et de troubles psychiatriques est fréquente et a des conséquences importantes au niveau pronostique. En particulier, les rechutes et les réhospitalisations sont plus fréquentes, les épisodes dépressifs et la suicidalité plus importants, et l’adhésion aux traitements moindre. Les politiques de lutte contre les addictions doivent renforcer les collaborations entre les services de psychiatrie et les services d’addictologie pour une meilleure prise en charge des patients. Améliorer la qualité de vie des personnes, la participation sociale et l’exercice professionnel La principale composante du handicap psychique et dans le même temps cause de rechute fréquente est la situation d’isolement et de perte d’inscription sociale et citoyenne des personnes. Elle va souvent de pair avec l’arrêt d’un soin stabilisé et programmé. Les dispositifs d’accueil et d’accompagnement, ainsi que les diverses formules de soutien permettant la participation sociale, l’insertion sociale, scolaire et professionnelle sont essentiels à la stabilisation, à la poursuite des soins au long cours, à la prévention des rechutes et donc à la qualité de vie. Ils doivent être encouragés tels que par exemple les Groupes d’entraide mutuelle (GEM) et les programme expérimentaux d’insertion sociale et professionnelle sur le modèle Clubhouse doivent être soutenus. Par ailleurs, le souhait d’accéder à l’emploi par les personnes doit être mieux pris en compte et nécessite des dispositifs d’accompagnement adaptés. L’accès et le maintien dans l’emploi participent fortement de la citoyenneté, de l’autonomie et contribuent à l’intégration sociale, la scolarisation, la formation, l’accès à l’emploi. Ainsi, quelles que soient les modalités d’activité (secteur protégé, adapté, bénévolat, milieu ordinaire de travail…) ou le niveau d’employabilité, il s’agit de promouvoir des programmes facilitant le retour à l’emploi et le maintien dans l’emploi des personnes vivant avec des troubles psychiques. Cela passera notamment par le développement de réponses diversifiées à la fois en termes de formes d’emploi (emploi aidé, emploi à temps partiel, emploi adapté…) d’accompagnement et de soutien au long cours. Ces L E S Y N D I C A T D E S programmes pourront se décliner en actions d’information, de sensibilisation au handicap psychique qui s’adressent aux employeurs, aux prestataires de formation et de services d’insertion professionnelle et à tout professionnel amené à travailler avec les personnes ayant un trouble mental sur l’accueil et l’accompagnement de ces personnes. Les programmes facilitant des modalités d’emploi « assouplies » et de transition tels que les emplois de transition, les périodes d’essai, les évaluations en milieu de travail doivent être développés (qu’elles relèvent du milieu ordinaire de travail ou du milieu protégé) car ils répondent de façon efficaces aux besoins spécifiques des personnes handicapées psychiques dans leur parcours d’insertion ou de réinsertion professionnelle. Mieux prendre en compte la spécificité de certains publics accueillis dans les établissements, dont les personnes souffrant de troubles psychiques, en termes d’accompagnement et d’adaptation des parcours de vie constitue ainsi l’un des chantiers qui viennent d'être lancés dans le cadre du plan d’adaptation et de développement des ESAT. A ce titre, les ESAT dits « de transition », les établissements et entreprises « Hors les mûrs » seront plus particulièrement observés. Améliorer l’accès des personnes au(x) droit(s) La question des droits se pose pour l’ensemble des personnes souffrant de troubles psychiques, quel que soit leur mode de soin et d’accompagnement, y compris lorsque ces soins et cet accompagnement sont librement consentis. Il s’agit aussi d’assurer, en lien avec les professionnels et les associations, un suivi et une évaluation de la réforme relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques, instaurée par la loi du 5 juillet 2011 pour fluidifier les procédures et améliorer la cohérence du dispositif. Les droits des patients doivent être une priorité, chaque patient relevant de soins sans consentement doit pouvoir comme dans d’autres pays, être auditionné par le juge sur l’ensemble du territoire, dans un lieu apaisant, proche de son lieu de soins et ce dans une préservation de son intimité et du secret professionnel peu compatible aujourd’hui avec une audience publique. L’accès aux droits et l’exercice des droits des usagers doivent être garantis en améliorant la diffusion de l’information, et en prenant un soin tout particulier à la préparation du patient, pris en charge au titre de la P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 45 loi du 5 juillet 2011, dans ses contacts avec le monde judiciaire, pour que ceux-ci ne soient pas davantage déstructurant. Il s’agira de garantir l’accès aux droits du handicap des personnes concernées, nécessitant une prise en compte des difficultés particulières des personnes handicapées psychiques par les MDPH : accueil, articulation avec les dispositifs d'évaluation, place des aidants, suivi du plan de compensation… C’est notamment vis-à-vis de l’accès à ces droits que la nondemande a le plus de mal à s’exprimer. L’accès aux droits et l’exercice des droits des personnes détenues doit également faire l’objet d’une attention permanente. Les conditions de mise en œuvre des systèmes de protection juridique doivent être améliorées (notamment la qualité de la gestion des tutelles). Une réflexion sur la notion de personne de confiance en psychiatrie doit également être engagée. Il s’agit enfin de promouvoir et de s’assurer de l’effectivité de la participation des usagers (patients et aidants), tant aux instances départementales et locales (CDSP, CRUPEC) qu’aux instances de représentation au sein des établissements et services sociaux et médico-sociaux (conseil de la vie sociale). Axe 2 : Prévenir et réduire les ruptures selon les publics et les territoires Garantir l’égalité d’accès à des soins de qualité et à un accompagnement social et médico- social. Faire évoluer le secteur et organiser une offre assurant partout responsabilité et continuité des soins Le secteur doit évoluer, à la lumière des critiques sur son fonctionnement évoqué en première partie, et dans le sens défini par le présent plan. Le secteur doit devenir avant tout un outil au service d’un territoire, il pose le devoir des équipes soignantes d’aller au devant des personnes qui ont besoin de soin, et dans le même temps il respecte le libre choix des personnes. 46 L E S Y N D I C A T D E S En psychiatrie, il y a une « mission de service public » de proximité essentielle, qui n’est pourtant à ce jour pas identifiée comme telle dans la loi HPST. En effet, il existe aujourd’hui une seule mission de service public (au sens de la loi HPST) en psychiatrie, il s’agit de celle autorisant certains établissements à dispenser des soins sans consentement. nance locale de la santé mentale. Les obstacles juridiques et techniques aux transferts d’enveloppe auxquels sont parfois confrontés les opérateurs devront être identifiés par les ARS. Des expérimentations locales de fongibilité d’enveloppes seront encouragées. Le cas échéant, des modifications législatives et réglementaires seront proposées. Il est donc souhaitable que la psychiatrie bénéficie d’une deuxième mission de service public, à définir dans le code de la santé publique (mesure législative) . Enfin, il existe des écarts très importants en matière d’allocation de ressources (euros/habitant), qui ne sont pas justifiés par des différentiels de morbidité. Ces écarts ont vocation à être atténués. La création de cette nouvelle mission de service public, au sens de la loi HPST, sur la base des atouts de la politique de secteur, permettra, conformément à la préconisation de la Cour des comptes, de définir les contours et les exigences d’une politique de responsabilité et de continuité des soins, dans un cadre de proximité. Dans un territoire de proximité, qui réunit des acteurs diversifiés, libéraux et hospitaliers, spécialisés et non spécialisés, cette définition permettra de clarifier la place de chacun, de garantir l’accès effectif de tous aux soins et d’apporter la nécessaire lisibilité de l’offre pour les patients et les aidants. Elle fondera une politique de secteur rénovée. Rééquilibrer l’intensité et la variété de l’offre de soin et d’accompagnement sur chaque territoire, et allouer les ressources en fonction des besoins de la population Ce rééquilibrage passera par des mesures et dispositifs encourageant l’exercice dans des zones sous-denses. Les conditions de publication des postes de PH dans des zones sur-denses devront faire l’objet d’une réflexion complémentaire avec les représentants des acteurs concernés. De plus, des alternatives à l’hospitalisation doivent être développées dans des zones qui en sont encore trop peu pourvues ; ces mêmes zones sont bien souvent suréquipées en structures d’hospitalisation complète, qui doivent donc être transformées ; les centres médico-psychologiques (CMP), pivots des soins, doivent en regard être créés ou renforcés. Le mode de financement devra encourager les prises en charge ambulatoires. Ces alternatives à l’hospitalisation à temps plein doivent être complétées par des services d’accompagnements médico-sociaux grâce à la mobilisation des conseils généraux et le renforcement de la gouver- P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Structurer sur chaque territoire les coopérations et les complémentarités entre l’ensemble des professionnels, services et établissements sanitaires, médico-sociaux, sociaux et associations Les offres sanitaires, médico-sociales et sociales doivent être articulées (notamment grâce aux conventions prévues par la loi du 5 juillet 2011 à des coopérations structurées sous la forme de réseaux, d’associations de personnes morales, de contrats locaux de santé, de groupements de coopération sanitaire, de groupements de coopération sociale et médico-sociale) afin d’organiser sur le territoire une offre cohérente, non redondante ouverte aux réalités sociales et médico-sociales des maladies mentales et du handicap psychique et à son inscription dans la société civile. Dans le cadre sanitaire, il convient de souligner le rôle tout particulier du médecin généraliste. Dans le champ social et médico-social, il convient de souligner le rôle des élus locaux, des associations, des gestionnaires d'établissements et services pour enfants et adultes handicapés et en difficultés sociales. Pour faciliter l’insertion des établissements de santé autorisés en psychiatrie dans les logiques de structuration hospitalière issues de la loi HPST, il sera proposé une évolution législative permettant à un établissement de santé d'être membre de 2 communautés hospitalières de territoire (une CHT psychiatrique et une CHT MCO). L’ensemble des professionnels sanitaires (médecins généralistes, acteurs hospitaliers, structures de proximité ou structures de recours) doivent s’organiser y compris pour la gestion des cas cliniquement complexes ou celle de ceux qui requièrent une expertise peu fréquemment sollicitée. Les dispositifs hautement spéL E S Y N D I C A T D E S cialisés (centres de ressources, et centres à caractère interrégional tels que UMD et UHSA, etc.) feront l’objet d’une communication structurée, sur leurs compétences, leur inscription dans le territoire, et leurs modalités de saisine et de retour vers les autres structures. Sur certains territoires, procéder à des expérimentations destinées à compléter l’offre de soins en ville Des expérimentations doivent être encouragées telles que celles intégrant les apports de la psychologie clinique dans les dispositifs de soins en ville remboursables sur prescription médicale. L’objectif consiste à renforcer la variété de l’offre et à permettre un meilleur suivi, notamment dans les zones sous-denses. Ces projets intègreront l'évaluation des impacts en matière de santé et d’accès aux soins. Encourager les démarches qualité Les démarches qualité se déploient dans les structures sanitaires (évaluation de l’organisation et des pratiques, plans d'amélioration, signalement d'événements indésirables, gestion des non conformités,…). Ce type de démarche a également sa place dans les structures et services médico-sociaux et sociaux, et leur déploiement doit être encouragé. Le déploiement du développement professionnel continu (DPC) contribuera au renforcement de ces démarches. Le manuel de certification des établissements de santé (HAS) prendra logiquement en compte les objectifs du présent plan. Des référentiels de bonnes pratiques seront développés, à l’initiative notamment du conseil national professionnel de psychiatrie. Faire disparaître les conditions inacceptables d’hospitalisation en psychiatrie En matière de qualité d’hébergement en service hospitalier psychiatrique, il existe encore en France quelques « points noirs », qui doivent impérativement trouver une solution. Certains d’entre eux seront fermés au profit de structures neuves ou réhabilitées ou bien, puisque c’est bien souvent possible, de dispositifs alternatifs à l’hospitalisation. De façon générale, et pour que de tels points noirs ne se recréent pas, il convient de toujours veiller aux condi- P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 47 tions matérielles d’accueil et de prise en charge. En psychiatrie comme dans les autres disciplines, cellesci doivent respecter la dignité des personnes. L’architecture et les équipements doivent préserver l’intimité des personnes, les chambres individuelles doivent être privilégiées, disposer d’un minimum de confort, et permettre aux personnes hébergées de conserver auprès d’elles des effets personnels en sécurité. Il sera important de mettre en œuvre les préconisations déjà faites par la mission nationale d’appui en santé mentale sur l’architecture en psychiatrie compte tenu de ses enjeux organisationnels pour la qualité et la sécurité des soins dans ce domaine de la santé. Les autorités doivent veiller au caractère régulier des investissements et du renouvellement des équipements de ces établissements. Améliorer l’accès à l’information pour tous et la lisibilité des dispositifs, en renforçant la gouvernance locale de la santé mentale Des initiatives locales de recensement régulier de l’offre et le développement de guichets uniques d’information sur les dispositifs d’aide et de prise en charge seront engagées, avec l’appui notamment de dispositifs tels que conseils locaux de santé mentale, ateliers santé-ville, réseaux, maisons départementales des personnes handicapées, etc. Ce recensement sera à rapprocher d’une analyse démographique populationnelle fine (notamment à travers le maillage IRIS de l’INSEE, et les travaux des observatoires régionaux de santé), pour mieux orienter la décision lorsque l’implantation d’une structure, d’un service, est envisagée. Les expérimentations visant à renforcer la lisibilité des dispositifs et faciliter l’orientation notamment des personnes handicapées (qu’elles soient personnes malades ou aidants) doivent être suivies. Rendre plus accessibles les soins aux populations qui rencontrent des obstacles supplémentaires pour se faire aider Certaines personnes atteintes de troubles mentaux rencontrent des obstacles supplémentaires pour accéder aux soins. C’est le cas en particulier des personnes ayant des difficultés de communication (personnes 48 L E S Y N D I C A T D E S sourdes ou malentendantes, personnes non francophones). Compte tenu de ces difficultés, qui s’ajoutent aux obstacles liés à la maladie, ces populations doivent faire l’objet de mesures spécifiques de la part des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux (systèmes de communications adaptés, organisation du recours aux services de traduction). C’est aussi le cas des personnes en errance dites « sans domicile fixe » ou en situation de très grande précarité. Ces situations, qui peuvent dépasser le tiers de certaines files actives à Paris, nécessitent une adaptation du dispositif (déjà plus de 90 équipes mobiles psychiatrie-précarité, appelées à se développer encore), car l’errance s’accommode mal des frontières de compétence et de territoires. Souvent, les professionnels initient une rencontre, mais butent sur le phénomène d’errance qui fragilise la personne comme demandeuse de soins. Axe 3 : Prévenir et réduire les ruptures entre la psychiatrie et son environnement sociétal Renforcer le dialogue entre la psychiatrie et la société, en redonnant sa juste place à la psychiatrie, et reconnaître la santé mentale comme facteur essentiel de cohésion sociale. Augmenter la culture générale sur la santé mentale, les soins et les dispositifs psychiatriques, lutter contre les images négatives véhiculées sur (et par) la psychiatrie Augmenter la culture générale et lutter contre les représentations négatives sont une responsabilité collective, qui repose en premier lieu sur les acteurs du soin psychiatrique eux-mêmes. La façon dont les professionnels parlent de leur métier, de leurs activités, mais aussi des drames lorsqu’ils se produisent influence la perception du grand public, lequel dispose d’ailleurs encore de représentations bien peu fidèles à la réalité (et souvent très inquiétantes) des pathologies et des prises en charge. Le bien-être psychique se banalise mais les pathologies et traitements psychiatriques, malgré leur prévalence très forte, demeurent sujets de fantasmes et d’interprétations, à un niveau que l’on ne retrouve pas dans les autres disciplines médicales. Chaque professionnel veillera donc à réfléchir à ce qu’il « fait passer » à son entourage sur ces questions P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X dans le cadre d’une démarche institutionnelle cohérente et planifiée, particulièrement attentive à l'élaboration de plans de communication (notamment en situation de crise). A un niveau plus collectif, les institutions encourageront l'évolution nécessaire des mentalités, en développant des programmes de communication destinés au grand public, favorisant la rencontre, notamment à l’attention des jeunes publics en s’appuyant sur des dispositifs tels que conseils locaux de santé mentale, ateliers santé-ville, réseaux, etc. Au plan national, il conviendra, dans une démarche partenariale, de poursuivre les efforts en matière de communication sur la psychiatrie et la santé mentale (y compris la santé mentale au travail), en s’appuyant notamment sur certaines expériences étrangères qui ont démontré leur efficacité. La semaine d’information sur la santé mentale doit être chaque année un temps fort en matière de communication institutionnelle. Les études et recherches sur les représentations dans le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale seront encouragées, en mobilisant différents instituts de recherche en santé publique et en sciences, les sociétés savantes, des représentants de professionnels, de patients ou de familles de patients. Ces efforts devront notamment viser une meilleure connaissance sur les difficultés de santé, les structures et les professionnels vers lesquels se tourner en cas de difficultés (y compris savoir distinguer psychiatre, psychologue, psychothérapeute) en associant à cette démarche les représentants des associations d’usagers en santé mentale. Les relais d’opinion ont également une responsabilité quant aux images véhiculées sur la psychiatrie et les maladies mentales. Un pacte de communication en santé mentale sera développé, en impliquant notamment la presse. Il s’agit de faire en sorte que certains termes stigmatisants ne soient plus utilisés (« fou dangereux »), et que les termes psychiatriques ne soient pas détournés dans un sens stigmatisant luiaussi (termes psychiatriques tels que « schizophrène », « bipolaire », etc). En la matière, un partenariat avec les structures de formation initiale et/ou associatives de journalistes sera recherché, ainsi qu’une participation des personnes souffrant elles-mêmes de troubles mentaux et de leur entourage. Enfin, une veille sera maintenue sur les activités de nature sectaire, toujours proches des domaines touchant au bien-être mental et/ou des personnes vulnérables. Lutter contre les discriminations, renforcer l’accessibilité pour les personnes en situation de handicap psychique Avec l’appui du Défenseur des droits, les discriminations dont sont victimes les personnes traversant ou ayant traversé un épisode de troubles mentaux seront mieux identifiées et combattues, en privilégiant autant que faire se peut des actions intégrant la participation des usagers. Avec l’appui de l’Observatoire Interministériel de l’Accessibilité et de la Conception Universelle, de travaux seront développés en matière d’accessibilité aux personnes en situation de handicap psychique (recueil de bonnes pratiques, diffusion d’outils). Les initiatives en la matière seront encouragées. Prévoir des espaces et des temps de dialogue et de réflexion entre la société et le système de soins psychiatriques Les territoires d’actions et les politiques des différents partenaires évoluent. Des espaces de dialogues sur les questions de santé mentale sont à recréer, à investir et à évaluer. Il s’agit de permettre une élaboration collective : - au plus près de la population, à travers en particulier les conseils locaux de santé mentale et les Ateliers santé ville ; - aux différents niveaux de décision (central, régional, infrarégional) en impliquant les différents acteurs œuvrant dans le champ de l'éducation nationale, de la justice, l’emploi, le logement, des services sociaux, des droits des personnes. Le partage des connaissances sur les difficultés de santé, le recours aux soins et les dispositifs de prise en charge en santé mentale sur les territoires sera encouragé. Lutter contre la surmédicalisation du mal-être et des difficultés d’ordre social et mieux adapter notamment la consommation de psychotropes La psychiatrie est en quelque sorte sujette à injonctions paradoxales ; encore objet de représentations L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 49 négatives, elle fait pourtant face à une demande croissante. Cette demande dépasse bien souvent « le cœur de métier » de la psychiatrie, et l’on assiste parfois à une médicalisation excessive du mal-être (deuil…) et des difficultés d’ordre social. A certains égards, cette consommation de ressources des dispositifs psychiatriques peut nuire à l’accès des personnes atteintes de troubles mentaux avérés. Les indications en faveur du recours à des professionnels de la psychiatrie doivent être mieux définies/connues, et d’autres solutions doivent être proposées aux acteurs de première ligne confrontés à une demande. Par ailleurs, un effort national doit être mené sur la réduction de la consommation inappropriée de psychotropes, à partir de l’analyse des déterminants de ces prescriptions. Là encore, un appui aux médecins généralistes, principaux prescripteurs, sera recherché, et l'éducation thérapeutique des patients sera encouragée. Les orientations nationales de développement professionnel continu prendront en compte cet axe d'amélioration des pratiques professionnelles. Repenser la sécurité en psychiatrie, à travers le fil conducteur de la bientraitance En psychiatrie se posent bien souvent des questions relatives à la sécurité, en premier lieu la sécurité des patients vis-à-vis d’eux-mêmes, mais aussi la sécurité vis-à-vis des autres patients, des professionnels et de la société. En psychiatrie plus qu’ailleurs, la question de la sécurité (et des passages à l’acte violents, envers soi- même ou envers autrui) est intimement liée à la question de la qualité des soins et de la bientraitance. L’enjeu consiste à articuler le caractère collectif des lieux d’hébergement, et de certaines règles de vie, avec des modalités de prise en charge (de surveillance, de soin) adaptées à la singularité et au projet de chacun. Les interdits collectifs doivent être limités au strict état de nécessité, et tout ce qui reconnait et préserve la singularité, la citoyenneté du patient doit être préservé (liberté d’aller et venir, libre accès à son argent pour les personnes non protégées, casier individuel fermant à clé, etc) La gestion des risques des établissements doit intégrer ces réflexions cliniques, éthiques, se centrer sur la qualité de l’organisation et du soin, la qualité du fonctionnement institutionnel, et prévoir, institutionnaliser, le regard de tiers. pas dans des dispositifs techniques (vidéosurveillance 24h/24…) dont les inconvénients liés au caractère intrusif s’ajoutent à la fausse impression de sécurité qu’ils confèrent parfois et donc aux risques qu’ils génèrent à leur tour. Les mesures de sûreté doivent toujours être conçues dans une approche pragmatique, l'équilibre bénéfices/risques de ces mesures de sûreté doit toujours être réfléchi collectivement, évalué et mis dans la balance d’une réflexion régulière et pluridisciplinaire sur les pratiques professionnelles et sur le fonctionnement institutionnel. Ces réflexions doivent s’appuyer sur les avis du Contrôleur général des lieux de privation de liberté, se nourrir des incidents comme moteurs de progrès, ainsi que des résultats des enquêtes de satisfaction qui ont toute leur place en psychiatrie. Le recueil des événements indésirables doit être adapté à l’activité psychiatrique. Ainsi, le système national devra être revu, dans la dimension systématique, indifférenciée (et inutile) des signalements de sorties sans autorisation, ou non retour d’autorisations de sortie. Le ciblage sur les véritables événements indésirables, événements sentinelles, mérite d'être amélioré. Les démarches de gestion des risques, y compris de risques professionnels, doivent impérativement concerner en liaison avec les aidants : - la situation des patients en rupture de soins ou « perdus de vue » alors que leur état de santé reste préoccupant ; - les pratiques de contention et d’isolement, pratiques toujours à haut risque, et qui peuvent aussi révéler des difficultés à anticiper des situations de crise ; - la prise en charge somatique. Les accidents de travail et l’absentéisme maladie doivent faire l’objet d’analyses à caractère systématique au sein des différents pôles d’activité. L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S disponibles des données sur la prévalence des problèmes de santé mentale (articulation des productions de données à visée nationale et locale). Renforcer le développement des savoirs, leur diffusion, leur transmission pour consolider les compétences des acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale. Pour améliorer certaines politiques publiques, il peut être utile de mobiliser un maillage relativement fin : le quartier, la ville. La connaissance précise des bassins de vie, d’habitat et d’activité, par des partenariats avec des professionnels de l’urbanisme, peut en effet permettre de mieux éclairer la décision de positionnement territorial des équipements. Encourager, recueillir et faire connaître les travaux de recherche et les expériences réussies, à l’étranger et sur notre territoire, poursuivre le développement de recommandations de bonnes pratiques On encouragera des travaux de recherche, en veillant à contribuer au décloisonnement des domaines de connaissance (sciences humaines et sociales, l’état de santé des populations épidémiologie, recherche biomédicale, recherche clinique, recherche sur l’offre, sur les politiques publiques, sur la mise en œuvre des recommandations, …). Ainsi, parmi les appels à projets en santé mentale, on privilégiera les travaux axés sur le handicap psychique, la prévention, la thérapeutique et les conséquences des pathologies psychiatriques, l'évaluation des situations et des besoins, l’accompagnement. Les travaux visant une meilleure connaissance des représentations sociales de la santé mentale et de la stigmatisation des personnes atteintes de troubles psychiques et mentaux seront encouragés, ainsi que les expérimentations sur l'évaluation de la pair-aidance conduites dans le cadre de la recherche. En tout état de cause, les recherches et expérimentations devront respecter les principes éthiques et déontologiques. Il conviendra notamment de veiller au respect des dispositions visant à garantir la protection des personnes pour participer à des recherches. La garantie est particulièrement assurée par le contrôle des protocoles par un comité de protection des personnes (CPP) qui s’attachera à évaluer les modalités d’information et de recueil de consentement des personnes (L. 1123-7). Les expérimentations devront, le cas échéant, s’inscrire dans les cadres juridiques permettant des dérogations aux règles de financement par la sécurité sociale. La structuration des appels à projets, la visibilité des financements, la valorisation des travaux français et étrangers sera renforcée. Au-delà de conditions techniques minimales (qualité de l’architecture notamment), la sécurité ne réside 50 Axe 4 : Prévenir et réduire les ruptures entre les savoirs A cette fin, le système de surveillance national et local en santé mentale doit être amélioré afin que soient D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S Améliorer la formation de certains professionnels clé Il s’agit en particulier d’amélioration la formation des médecins généralistes (à peine un praticien sur cinq a effectué un stage de psychiatrie au cours de sa formation initiale alors qu’il sera quotidiennement confronté à la souffrance psychique dans sa pratique), y compris à travers le développement professionnel continu (DPC). Le développement de maisons et pôle de santé peut contribuer à de meilleures collaborations entre psychiatres et médecins généralistes. La nouvelle convention médicale (26 juillet 2011) doit également permettre de développer des partenariats bénéfiques (consultation sous 48h par un psychiatre à la demande du médecin généraliste, consultation longue pour les enfants). De même devront être renforcées les compétences psychiatriques des personnels des SAMU. Par ailleurs, on s’intéressera bien entendu à l'évaluation de l’impact de la nouvelle formation initiale des infirmiers (1ère promotion 2009 – 2012), impact sur la qualité des soins et le « confort » des professionnels en début de carrière. Adapter les pratiques de gestion des ressources humaines aux spécificités de l’exercice en psychiatrie L’exercice en psychiatrie présente des spécificités, qui doivent être prises en compte, à toutes les étapes de la vie du professionnel. L’enjeu consiste tout d’abord à attirer le professionnel vers l’exercice en psychiatrie, et faire que celui-ci y exerce par choix, et non par obligation ou par défaut (affectation consécutive à une inaptitude physique). Il s’agit d’un point de vigilance : l’exercice en service de psychiatrie, ou dans certains services spécialisés, ne saurait être un « passage obligé » imposé P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 51 aux nouveaux recrutés avant que ceux-ci ne puissent accéder à des services plus demandés. Lorsqu’un professionnel est affecté en psychiatrie, il doit bénéficier d’un accompagnement (par exemple sous forme de tutorat, de DPC…) pour faciliter son immersion professionnelle et améliorer sa pratique auprès des personnes malades et de leurs proches. Cette démarche d’accompagnement est d’intérêt réciproque (pour le nouveau professionnel et pour les anciens), car le nouveau professionnel dispose d’un « regard neuf » que les accueillants doivent prendre en compte. La bientraitance en psychiatrie se nourrit du regard de nouveaux professionnels, qu’il faut donc régulièrement accueillir, sans exclusive, dans tous les services de soin. Dans le même temps, les pratiques de gestion des ressources humaines doivent prendre en compte la dimension essentielle de la notion d'équipe en psychiatrie, notamment dans la gestion des personnels de suppléance, et le suivi du turn-over. Encourager la formation pluridisciplinaire, l’évaluation des pratiques tout au long de la vie, y compris sur la question des passages à l’acte et des droits, et le développement des pratiques avancées En psychiatrie, les savoirs sont très liés à l’expérience et se construisent dans la confrontation des pratiques où il n’y a jamais une seule manière de faire, autoconstruction permanente toujours en lien avec l’histoire individuelle et collective. Les savoirs sont liés et ajustés à la complexité des situations rencontrées, complémentaires mais bien différents des savoirs constitués de procédures techniques académiques. Il est donc essentiel que cette construction de savoirs, tout au long de la vie professionnelle, soit reconnue, facilitée, structurée. A ce titre, le lancement du développement professionnel continu représente une véritable opportunité (dans sa dimension évaluation des pratiques professionnelles). Le DPC permet d’ailleurs de décloisonner ces démarches, puisqu’un programme de DPC peut rassembler des médecins, des personnels paramédicaux, et même des non soignants. Il transcende les clivages ville/hôpital. Les professionnels de la psychiatrie et 52 L E S Y N D I C A T D E S de la santé mentale, les organismes de formation, sont donc invités à se saisir pleinement du DPC pour réduire les ruptures entre les savoirs, entre les professionnels et les modes d’exercice. - aux Commissions départementales des soins psychiatriques Concernant les thèmes de DPC, les professionnels pourront utilement retenir l'amélioration de la capacité des professionnels à gérer les risques de passages à l’acte auto et hétéro-agressifs des personnes prises en charge. L'évaluation portera notamment sur la réduction des accidents de travail, des tentatives de suicide, et du recours à la contention (événements pouvant faire l’objet d'évaluation systématique des pratiques professionnelles). Par ailleurs, certains établissements ont parfois besoin d’un appui, ou d’un accompagnement pour traverser une période de crise ou élaborer leur projet institutionnel. L’apport de professionnels de la psychiatrie extérieurs à l'établissement, légitimes, rompus aux méthodes d’intervention, exerçant dans un cadre structuré vis-à-vis de leur établissement d’origine, vis-à-vis de la communauté qu’ils viennent aider, et vis-à-vis de l’ARS, est indispensable en psychiatrie et santé mentale. De façon générale seront encouragées la construction de dispositifs formatifs croisés et des stages par comparaison des professionnels concernés pour favoriser une acculturation réciproque (psychiatrie et milieu social/médico-social, psychiatrie et justice). Ces rencontres permettent également de faire mieux vivre le réseau et mieux travailler ensemble, et renforcer le dialogue entre les différentes compétences/logiques et formes d’exercice. Partie 3 : Le mode opératoire du Plan De même, on cherchera à promouvoir l’inscription des psychologues dans une dynamique d'équipe à l’hôpital comme en ambulatoire. Par ailleurs, le développement des pratiques infirmières avancées doit pouvoir bénéficier à la psychiatrie et à la santé mentale, de même que les nouvelles formes de coopérations professionnelles (article 51 de loi HPST). Un protocole de coopération d’intérêt national sera lancé prochainement afin de soutenir ce développement. Dans le même sens, et pour contribuer à l'amélioration des connaissances et à l'évolution des métiers, des programme(s) hospitalier(s) de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP) doivent pouvoir être proposés par les professionnels paramédicaux exerçant en psychiatrie. Entretenir les réseaux de professionnels et consolider les dispositifs d’appui aux établissements et services sanitaires et médico-sociaux Les professionnels doivent pouvoir partager au sein de réseaux de collègues. Au-delà des réseaux locaux et/ou informels, il convient de favoriser des rencontres interrégionales et/ou nationales, en particulier destinées : P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X - aux professionnels chargés des questions de psychiatrie et santé mentale des différentes ARS. Il s’agira donc de mieux structurer, en relation avec les associations représentatives des acteurs usagers et professionnels concernés par le champ de la psychiatrie et de la santé mentale, ces dispositifs d’appui, en lien notamment avec l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP). Améliorer la formation des usagers et de leur entourage Des programmes de réhabilitation psycho-sociale (psychoéducation, remédiation cognitive, éducation thérapeutique) en psychiatrie seront mis en œuvre, évalués et le cas échéant développés. Traduire des objectifs collectifs en des changements concrets La mise en œuvre du plan : une responsabilité collective Fruit de nombreux travaux préparatoires et d’une concertation conduite courant 2011 avec les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale, ce plan s’adresse à tous ceux qui interviennent dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale, que ceux-ci soient ou non des intervenants sanitaires, qu’ils soient même professionnels du domaine ou simples citoyens. C’est la raison pour laquelle il convient de consolider la gouvernance en psychiatrie, et de prévoir une gouvernance pour le plan lui-même, centré sur le rôle clé des ARS, et prévoyant un suivi et un appui national. Consolider la gouvernance en psychiatrie et santé mentale Il prend également en compte l'évaluation du Plan psychiatrie Santé Mentale 2005-2008 par la Cour des Comptes et le HCSP et s’articule avec les autres plans et politiques publiques destinées aux personnes vivant avec des troubles psychiques. Les priorités régionales sont définies dans le Projet Régional de Santé (PRS) arrêté par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé (ARS). Ce PRS est décliné au sein des territoires et en cohérence avec le niveau de l'échelon départemental, échelon compétent pour de nombreuses politiques publiques (Conseil général, préfet, etc.). Ce plan de nouvelle génération, qui fait le choix de se concentrer sur des objectifs stratégiques, lisibles par tous, reconnait que les réponses à apporter mettent nécessairement en jeu tous les niveaux de la décision. A tous ces niveaux (administration centrale et déconcentrée, professionnels, établissements, autres acteurs locaux…), les orientations stratégiques peuvent et doivent être traduites par chacun, dans le champ de compétence qui lui est propre. Ainsi, sous l'égide de l’ARS, au mieux en lien avec la conférence de territoire, lorsque le territoire de santé coïncide avec le département, il est indispensable que soit organisé une sous commission ou toute autre forme d’organisation chargée de la coordination, au niveau du département, entre les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale, pour que soient mises en œuvre, de façon concrète, des réponses en matière de fluidité du parcours des patients et populations. L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 53 L’objectif est de réunir sur ces questions les usagers, les élus, les autorités de tutelle, les établissements sanitaires publics, les ESPIC et privés à but lucratif, les psychiatres libéraux et les médecins généralistes, les partenaires médico-sociaux, les structures associatives… Ce dispositif départemental déclinera la politique régionale et fera le lien avec les acteurs et les instances locales intéressées (conseils locaux de santé mentale, conseils de secteur, réseaux…). Il s’intéressera au service rendu par chaque structure sanitaire et médicosociale par rapport aux besoins de la population : - missions de l'établissement, population accueillie, modalités spécifiques de prise en charge ; - situation de l'établissement dans son environnement, (relations avec les acteurs institutionnels publics et privés et les praticiens libéraux, modalités de coordination des actions interinstitutionnelles d’amont et d’aval et complémentarités, existence de conventions de partenariat…) ; - contribution de l'établissement en matière de santé publique (population accueillie, modalités d’admission et délais d’attente, modalité de traitement des situations réclamant une réponse rapide, etc.). Ces éléments nourriront la mise en œuvre du PRS, en concertation avec les acteurs concernés. En résumé, il convient que les ARS s’assurent du fonctionnement de trois échelons, afin de disposer d’organisations opérationnelles assurant la mise en cohérence des acteurs dans une approche pragmatique adaptée aux réalités locales : - une commission régionale, de concertation avec les usagers, les professionnels et les élus pour le suivi des politiques de psychiatrie et de santé mentale, au mieux sous-commission de la CRSA. - un échelon spécifique départemental en lien avec les conférences de territoire. Si le territoire de santé n’est pas concordant avec le territoire départemental, l’ARS s’assure que les différents acteurs sont bien en mesure de se coordonner, et prévoit si nécessaire des modalités de coordination spécifiques au niveau départemental - un échelon de proximité basé sur la sectorisation. Des dispositifs tels que les conseils locaux de santé mentale, les conseils de secteur, les ateliers santé-ville, les réseaux ont vocation à trouver leur place à ce niveau. La nouvelle « mission de service public », à définir dans le code de la santé publique, permettra de définir 54 L E S Y N D I C A T D E S les exigences en matière de coordination des acteurs pour assurer la continuité des prises en charge. Le rôle central des ARS dans la mise en œuvre du plan : missions et calendrier Traduire le Plan psychiatrie et santé mentale dans le PRS A l’issue de la finalisation du Plan, les ARS seront invitées à faire connaître la contribution de leur PRS aux objectifs fixés dans celui-ci. A cette fin, elles veilleront à ce que leur PRS, en voie de finalisation ou déjà adopté, réponde bien aux objectifs définis dans le plan, et le cas échéant adapteront la mise en œuvre de leur PRS. Cette analyse fera l’objet d’une concertation régionale dans le cadre de l'élaboration et/ou du suivi du PRS, avec les différentes instances (CRSA, conférence de territoire,...). Les déclinaisons des objectifs du plan dans les PRS et les différents schémas constitueront en quelque sorte les 26 plans régionaux opérationnels « Psychiatrie et santé mentale ». Etre force de proposition pour les autres ARS et pour le niveau national, sur les changements à opérer Les ARS devront identifier les obstacles juridiques et techniques qu’elles rencontrent en matière de fluidité des parcours des patients, et de transferts de moyens entre les différents dispositifs. Elles pourront mettre en œuvre, notamment à travers le Fonds d’Intervention Régional, des projets qui atténuent ces ruptures de fluidité. Un point périodique sera effectué par l’instance nationale afin d’adapter les dispositifs et éventuelles adaptations législatives ou réglementaires. Les ARS se chargent également de faire connaître les innovations locales, dans une optique de mise en commun au niveau national. P S Y C H I A T R E S La feuille de route des opérateurs nationaux (le rôle des administrations centrales dans la mise en œuvre du plan) : Tout comme les ARS, il sera demandé aux administrations centrales et opérateurs nationaux concernés de faire connaître la contribution de chacune de leurs feuilles de route aux objectifs fixés dans le plan. Ils veilleront à ce que les programmes ayant un impact sur la psychiatrie et la santé mentale s’inscrivent bien dans les objectifs du plan. Ces contributions seront transmises avant l'été 2012 à la Direction générale de la santé, au moyen d’une fiche signalétique qui aura vocation à être annexée au Plan psychiatrie Santé mentale. Dans cette fiche figureront les mesures concrètes envisagées par l’administration ou l’opérateur concerné, et les modalités de mise en œuvre de celles-ci. Ces mesures feront l’objet des concertations idoines le moment venu. Toutes les administrations et opérateurs peuvent apporter une contribution. Seront particulièrement attendues celles de la DGS, DGOS, DGCS, CNSA, DSS, Direction Générale de l’Urbanisme, de l’Habitat et de la Construction, direction générale de l’emploi et de la formation professionnelle, direction générale de l’enseignement supérieur et de la recherche, DICOM, secrétariat général du ministère de la justice, l’INPES. La mise en œuvre du plan : une gouvernance Le pilotage national confié à la DGS La direction générale de la santé est chargée de s’assurer de la mise en œuvre du plan, avec l’appui du secrétariat général des ministères sociaux. Elle animera un groupe restreint, qui sera chargé de : - s’assurer que les administrations intègrent dans leur feuille de route les objectifs définis dans le plan, mettent en œuvre et évaluent les actions qu’elles auront ainsi programmées ; - s’assurer que les Agences régionales de Santé déclinent dans leurs projets régionaux de santé les objectifs définis dans le plan, mettent en œuvre et évaluent les actions qu’elles auront ainsi programmées ; - finaliser la liste des indicateurs de mise en œuvre du plan, proposés par le comité d’orien- D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S tation, et en assurer le suivi ; - organiser la collecte d’informations nécessaire au suivi, à l'évolution et à l'évaluation du Plan ; - s’assurer de la coordination des politiques publiques (coordination des actions issues notamment du Plan Santé Détenus, du Plan Suicide, du Plan Addictions, du Plan Logement) ; - recueillir les propositions des ARS et les demandes d'évolution de la législation et de la réglementation, nécessaires à l'amélioration de la fluidité des parcours (en vue notamment de - faciliter la fongibilité des enveloppes) ; - recueillir et diffuser les bonnes pratiques issues d’expérimentations et de projets locaux ; - repérer les outils dont les acteurs ont besoin pour mettre en œuvre le plan, et, le cas échéant, les faire élaborer (fiches « le Plan psychiatrie et Santé mentale : en savoir + ») ; - identifier les besoins d'évolution et d’adaptation du Plan. Une conférence annuelle du Plan Une conférence annuelle du plan Psychiatrie et santé mentale sera organisée. Présidée par le ministre chargé de la santé et le ministre chargé des solidarités, elle donnera l’occasion de faire le point sur l’avancée du plan, c’est-à-dire la mise en œuvre des feuilles de route des différentes institutions. Elle rassemblera les acteurs directement concernés par la santé mentale, à savoir : - les administrations centrales des ministères sociaux et du ministère du logement, de l’intérieur, des collectivités territoriales, de la justice, de l’enseignement supérieur, de la recherche, de l'éducation nationale ; - la CNSA, l’UNCAM ; - la Haute autorité de santé, l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, l’INPES, l’INVS ; - le Conseil national consultatif des personnes handicapées, la Conférence nationale de santé ; - le délégué général pour la coordination de l’hébergement et l’accès au logement des personnes sans abri ou mal logées ; - des associations de patients et de familles, des associations œuvrant dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale ; P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 55 - l’association des départements de France, l’association des maires de France ; - des représentants des Agences régionales de santé ; - le président de la commission des affaires sociales du Sénat et de l’Assemblée nationale ; - des représentants des observatoires régionaux de santé ; - les associations et conférences des directeurs d'établissements de santé et présidents de commission médicale d'établissements ; - des représentants des Commissions départementales des soins psychiatriques. - les fédérations hospitalières, médico-sociales et sociales ; - le conseil national professionnel de psychiatrie ; En 2016, un rapport final sera élaboré et soumis à la conférence annuelle. Il permettra d’apprécier dans quelle mesure a été atteinte l’ambition du Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015. - les confédérations syndicales et les syndicats de médecins hospitaliers et libéraux ; - l’Union nationale des professionnels de santé ; - les AGEFIPH, le FIPHFP ; Prévenir et réduire les ruptures pour mieux vivre avec des troubles psychiques. Programme de mise en œuvre Parution du plan : 29 février 2012 Déclinaison nationale du plan : les administrations centrales et opérateurs nationaux feront connaître la contribution de chacune de leurs feuilles de routes aux objectifs du plan avant juillet 2012. Ces contributions seront annexées au plan. Déclinaison régionale du plan : les ARS déclineront les orientations nationales du plan dans un plan régional opérationnel qu’elles feront remonter à la DGS avant juillet 2012 (en tenant compte du calendrier d’adoption des PRS). Les 26 plans régionaux opérationnels seront annexés au plan. Le plan est piloté au niveau national par la DGS afin de s’assurer de sa bonne mise en œuvre par les administrations et les ARS et de la définition des indicateurs de suivi. Une conférence annuelle du plan sera présidée par le ministre de la santé et le ministre chargé des solidarités. Rapport final : 2016 soumis à la conférence annuelle. INDEX A Absentéisme 50 Accès aux soins 34, 36, 40, 44, 47 Accessibilité 49 Accessibilité 49 Accidents de travail 50, 52 Accompagnement 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 51, 52, 53 Accueil temporaire 44 Addictions 34, 39, 42, 45 Addictions 55 Adhésion 45 Administration centrale 53 Administrations centrales 55, 56 Adolescent 42, 43 Adulte 39, 43, 47 Age de transition 43 Agée (personne) 5, 39, 42 Agence nationale d’appui à la performance 53 Agence nationale de l’évaluation 55 Agence régionale de santé 12, 13, 31, 55, 56 Agence Régionale de Santé 53 Agence régionale de santé (ARS) 2, 4, 7, 8, 12, 13, 15, 38, 39, 43, 44, 47, 53, 54, 55, 56 Aidant 34, 36, 41, 42, 43, 44, 46, 48, 50 Alliance thérapeutique 40 Allocation de ressources 47 Alternative à l’hospitalisation 14 Appartements associatif 44 Appels à projets 51 Architecture 48, 50 Assemblée nationale 4, 56 Association de Gestion du Fonds pour l’Insertion professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH) 56 Autonomie 31, 37, 42, 44, 45 (ARS) 53 B Bassin de vie 51 Bientraitance 50, 52 Bonnes pratiques 47, 49, 51, 55 Bucco-dentaire 43 C Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) 44, 55 Cardio-vasculaire 43 Centres médico-psychologiques (CMP) 46 Certification 47 Chambres individuelles 48 Clubhouse 45 Code de la santé publique 36, 46, 54 Collectivité territoriale 38, 55 56 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X L E S Y N D I C A T D E S Commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) 46 Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUPEC) 46 Communauté hospitalière de territoire (CHT) 47 Communication 21, 42, 47, 48, 49 Conférence de territoire 53, 54 Conférence nationale de santé (CNS) 55 Conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA) 54 Confiance 21, 36, 40, 46 Conseil général 18, 53 Consentement 2, 4, 7, 12, 18, 19, 21, 26, 27, 29, 30, 38, 40, 45, 46, 51 Contention 50, 52 Continuité 7, 8, 10, 11, 13, 14, 16, 18, 20, 38, 39, 42, 43, 44, 46, 54 Contrat local de santé 47 Convention 47, 54 Convention médicale 51 Coordination 6, 11, 12, 19, 21, 26, 38, 39, 43, 53, 54, 55 D Dangerosité 20, 21, 23, 41 Délinquants (comportements) 41 Démarche qualité 47 Déni 27, 35 Département 8, 11, 15, 39, 53, 56 Développement professionnel continu (DPC) 47, 51 Déviants 41 Dignité 29, 34, 37, 48 Direction de la sécurité sociale (DSS) 55 Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) 55 Direction générale de la santé (DGS) 55, 56 Direction générale de l’offre de soin (DGOS) 55 Discrimination 5, 35, 49 Droit commun 40, 44 Droits des patients 45 E Echelles prédictives 41 Ecole 17, 37, 42 Educateur 41 Education nationale 15, 18, 39, 49, 55 Education thérapeutique 50, 53 Elus locaux 43, 47 Emploi 4, 19, 31, 34, 35, 37, 40, 45, 49, 55 Enfant 5, 11, 16, 17, 18, 30, 37, 42, 43, 47, 51 Entraide 36, 45 Entrepris 2, 13, 34, 39, 42, 45 Equipe mobile 11 Equipe soignante 19, 30 Errance 17, 43, 44, 48 Etablissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) 15, 54 Evaluation 4, 13, 25, 26, 35, 37, 39, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 51, 52, 53, 55 Exclusion 34, 35, 44 P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 57 f Loi du 5 juillet 2011 7, 11, 26, 27, 28, 40, 45, 46, 47 Famille 7, 8, 13, 16, 17, 19, 34, 35, 36, 38, 44, 49, 55 Feuille de route 55 Financement 6, 7, 10, 14, 46, 51 Fonds d’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP) 56 Formation 5, 6, 7, 12, 18, 20, 24, 30, 37, 39, 43, 44, 45, 49, 51, 52, 53, 55 M G Généraliste 9, 11, 47, 51 Génétique 41 Gestion des ressources humaines 51, 52 Gestion des risques 50 Gouvernance 31, 38, 39, 40, 46, 48, 53, 55 Groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) 47 Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) 14 Groupes d’entraide mutuelle (GEM) 45 Guichet unique 48 N Neurologique 43 Neurosciences 16, 17, 41 Non-demande 34, 38, 46 O H Handicap 6, 8, 9, 13, 15, 16, 31, 36, 37, 42, 44, 45, 46, 47, 49, 51 Harcèlement 42 Haut conseil de la santé publique (HCSP) 4 Haute autorité de santé (HAS) 47 Hébergement 13, 37, 43, 44, 47, 50, 55 Hétéro-agressif 52 Hôpital, patients, santé et territoires (HPST, loi-) 2, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 23, 38, 40, 46, 47, 52 Hors les mûrs 45 I Infanto-juvénile (psychiatrie) 10, 11, 16, 17, 18, 36, 37, 39 Institut national de prévention et d’éducation à la santé (INPES) 55 Institut national de veille sanitaire (INVS) 55 Interdits 50 Intimité 18, 19, 21, 45, 48 Isolement 42, 44, 45, 50 J Jeune 17, 42, 49 Juge 4, 25, 26, 27, 28, 29, 40, 45 Justice 6, 15, 16, 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 49, 52, 55 Justice 24 L Libéral 24 Libre-choix 40 Logement 6, 10, 34, 37, 40, 44, 49 Logement 31, 55 58 L E S Y N D I C A T D E S Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) 8, 13, 39, 46 Malentendante (personne) 48 Médecin 20, 21, 26, 28, 47, 51 Médecine chirurgie obstétrique (MCO) 47 Médicament 41 Mission de service public 2, 6, 12, 13, 38, 46, 54 Mission nationale d’appui en santé mentale 48 Mission nationale d’appui en santé mentale 43 Morbidité 31, 47 Observance 40 Observatoire régional de santé 48, 56 Ordre public 4, 26, 27, 28, 38, 39 Organisation 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 20, 21, 22, 31, 35, 39, 40, 41, 42, 43, 47, 48, 50, 53, 54 ORGANISATION 10 P Paramédical 52 Parcours 39, 41, 44, 45, 54, 55 Parentalité 42 Participation des personnes 40, 49 Pédopsychiatrie 16, 17, 18, 39, 43 Périnatalité 16, 39, 43 Permanence téléphonique 44 Personne de confiance 36, 46 Pilotage 5, 6, 12, 15, 38, 55 Points noirs 47 Politiques publiques 2, 4, 6, 51, 53, 55 Pratiques infirmières avancées 52 Précarité 5, 11, 16, 43, 44, 48 Préfet 12, 27, 28, 38, 53 Préfet 39 Prévention 2, 4, 10, 12, 16, 17, 18, 20, 22, 25, 26, 31, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 51 Prévention 20 Programme de soin 38, 44 Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP) 52 Programmés (soins) 42, 43 Projet régional de santé (PRS) 38, 54 Projet Régional de Santé (PRS) 53 Promotion de la santé 20, 36, 37, 40, 42 Protection maternelle et infantile (PMI) 39 Proximité 2, 11, 12, 13, 14, 15, 38, 39, 41, 46, 47, 54 Psychiatre 7, 22, 23, 24, 25, 28, 29, 49, 51 Psychodynamique 41 P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X T Psycho-éducation 44, 53 Psychologie 47 Psychologue 9, 23, 26, 36, 41, 49, 52 Psychothérapeute 49 Q Qualité de vie 34, 37, 45 R Recherche 5, 7, 14, 18, 21, 29, 36, 39, 40, 41, 44, 49, 51, 52 Région 39 Réhabilitation 37, 53 Réinsertion 4, 11, 14, 18, 19, 22, 29, 38, 45 Repérage 13, 36, 41, 42, 43 Représentations (sociales) 7, 41, 48, 49, 51 Responsabilité 10, 11, 12, 18, 23, 35, 37, 38, 39, 46, 48, 49, 53 Rétablissement 35, 36, 37 Risques professionnels 50 Rupture de soin 50 S Sans abri (personnes) 34, 44, 55 Sans domicile fixe (personne) 48 Schéma régional d’organisation médico-sociale (SROSM) 38 Schéma régional d’organisation sanitaire 38 Schéma régional d’organisation sanitaire et médicosociale (SROSM) 38 Schéma régional de prévention 38 Sciences humaines 36, 41, 51 Secteur 2, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 17, 18, 22, 39, 41, 45, 46, 54 Sectorisée 6, 11, 18 Sécurité 38, 48, 50 Sénat 56 Service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) 6, 44 Service d’accompagnement médico-social pour adultes (SAMSAH) 6, 44 Service d’aide médicale d’urgence (SAMU) 51 Signalement 47 Sociétés savantes 49 Soin 10, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 26, 28, 34, 35, 36, 37, 39, 40, 41, 44, 45, 46, 48, 50, 52 Somatique 18, 40, 43, 50 Sourd 48 Sous-dense (zone) 46, 47 Stage 51, 52 Stigmatisation 5, 8, 14, 35, 37, 41, 51 Stress 42 Suicide 5, 12, 20, 21, 34, 42, 52 Suicide 55 Sûreté 23, 26, 50 Surmédicalisation 37, 49 Syndicat 56 L E S Y N D I C A T D E S Territoire 9, 11, 12, 13, 14, 15, 31, 38, 39, 40, 45, 46, 47, 48, 49, 51, 53, 54 Territoire de santé 11, 12, 13, 14, 15, 38, 39, 53, 54 Traduction 48 Transport 38 Travail 4, 9, 10, 13, 16, 19, 20, 21, 23, 25, 26, 31, 37, 39, 42, 43, 45, 49, 50, 52 Travailleur social 23, 41 Turn-over 52 Tutelle 54 Tutorat 24, 52 U Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) 55 Unité pour malades difficiles (UMD) 11, 29, 40, 47 Urbanisme 51 Urbanisme 55 Urgence 11, 18, 19, 23, 24, 25, 28, 38, 39, 42, 43 Usager 5, 7, 8, 12, 13, 15, 20, 21, 31, 36, 38, 43, 45, 46, 49, 53, 54 V Vidéosurveillance 50 Vieillesse 43 Ville 9, 12, 13, 39, 43, 47, 48, 49, 51, 52, 54 Ville 42 Violence 16, 19 P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 59 L’adhésion au SPH BUREAU NATIONAL 2009 - 2012 Présidents d’Honneur Jean AYME Nicole HORASSIUS Pierre fARAGGI Membres d’Honneur Michel AUDISIO Cher(e) collègue, Martin BACIOCCHI Si vous souhaitez adhérer au SPH, nous vous souhaitons la bienvenue. Président Rejoindre une organisation syndicale est un acte important et nous vous souhaitons de faire avec le SPH un parcours qui sera source d’échanges féconds dans un esprit de confraternité et de collégialité. Le SPH s’engage à vous apporter les informations nécessaires et le soutien dont vous aurez besoin. Notre organisation vous permettra de solliciter en premier lieu votre secrétaire d’établissement ou départemental, vos conseillers départementaux, régionaux ou nationaux, et enfin le bureau national pour toutes les difficultés que vous rencontrez ou les questions que vous vous posez. Le SPH, c’est aussi : vLa défense du service public hospitalier commune avec l’ensemble des syndicats de la Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH) vUne implication au niveau européen par l’adhésion du syndicat à la fédération Européenne de Médecins Salariés (FEMS) vUne société scientifique : la Société de l’Information Psychiatrique (SIP) qui est membre fondateur de la Fédération Française de la Psychiatrie et de la World Psychiatric Association. vUn organisme agréé pour la formation et le DPC, l’Association pour l’Evaluation, la formation et les Congrès des Psychiatres (AEFCP) vUne revue scientifique mensuelle : l’Information Psychiatrique vL’offre depuis 1980 d’une protection sociale aux praticiens grâce à l’Association Pour les Praticiens et Assimilés (APPA) Tous les ans l’Assemblée générale à laquelle vous serez conviés, se poursuit par le congrès de notre société scientifique, la Société de l’Information Psychiatrique. C’est un moment fort de notre vie syndicale qui nous rassemble et permet un réel débat pour orienter nos actions. L’inscription au congrès scientifique vous est offerte la 1ère année de votre adhésion. Les 31e journées de la SIP se dérouleront cette année du 3 au 6 octobre 2012 au Centre des Congrès de Lyon : « Mais que fait la psychiatrie ? », précédées de l’AG du SPH du 1er au 3 octobre. Notre site http://www.sphweb.info vous permettra de trouver les informations d’actualité syndicale et professionnelles ainsi qu’un dossier d’adhésion. En faisant le maximum pour répondre à vos attentes et en souhaitant votre participation active, recevez nos salutations syndicales les meilleures. J.C. Pénochet, Président I. Montet, Secrétaire générale M. Bétrémieux, Trésorier 60 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X Jean-Claude PENOCHET Secrétaire Général Isabelle MONTET Trésorier Marc BETREMIEUX Vice-Président Chargée des affaires scientifiques et de la psychiatrie infanto-juvénile Nicole GARRET Vice-Président Chargé de la réunification syndicale Denis LEGUAY CHU La Colombière - 34295 MONTPELLIER Tél. 04 67 33 99 02 [email protected] CH - 60617 CLERMONT DE L’OISE Tél. 03 44 77 51 43 [email protected] CH - 62119 HENIN BEAUMONT cedex Tél. 03 21 08 15 25 [email protected] CHU St Jacques - 44035 NANTES Tél. 02 40 08 79 65 [email protected] CH Césame - 49137 LES PONTS DE CE Tél. 02 41 80 78 54 [email protected] A QUI S’ADRESSER concernant : Défense juridique des praticiens, déontologie, soins sans consentement Yves HEMERY Gérard ROSSINELLI Statuts, psychiatrie médico-légale Christiane LIBERT-BENYAYA Commissions statutaires EPP, FMC, Evaluations médico-économiques Hélène BRUN-ROUSSEAU Jean-Pierre SALVARELLI Organisation des soins en psychiatrie CH des Pays de Morlaix - 20205 MORLAIX Tél. 02 98 62 61 32 [email protected] CH G. Marchant - 31057 TOULOUSE cedex Tél. 05 61 43 78 00 [email protected] Institut Théophile Roussel - 78360 MONTESSON Tél. 01 30 86 38 95 [email protected] CH - 33410 CADILLAC Tél. 05 57 30 64 44 [email protected] CH Le Vinatier - 69677 BRON cedex Tél. 04 37 91 50 10 [email protected] CHU Ste Marguerite - 13274 MARSEILLE cedex Tél. 04 91 38 70 90 [email protected] Praticiens Temps partiel Catherine SAMUELIAN-MASSAT Praticiens Temps partiel Béatrice SEGALAS CH Erasme - 92160 ANTONY Tél. 01 46 74 32 12 [email protected] Retraite et protection sociale Denis DESANGES CHU La Colombière - 34295 MONTPELLIER Tél. 04 67 33 98 45 [email protected] Evolution des pratiques et dynamique syndicale Gérard OPPENHEIM Responsable de la communication syndicale et rédacteur en chef « Lettre SPH » Paul BONNAN CH - 06401 CANNES Tél. 04 93 69 75 44 [email protected] CH - 33410 CADILLAC Tél. 05 56 76 54 42 [email protected] Thierry TREMINE Rédacteur en Chef de l’Info Psy Conseillers syndicaux chargés de dossiers Yves BOUDARD Monique D’AMORE Bernard ODIER Alain POURRAT Michel DAVID Georges JOVELET L E S Y N D I C A T Relations Affaires internationales Dynamique syndicale Dossiers SPH Psychiatrie à l’Hôpital Général Psychiatrie en milieu pénitentiaire Psychiatrie du sujet âgée D E S P S Y C H I A T R E S D E S H Ô P I T A U X 61 CONSEILLERS NATIONAUX ALAIN POURRAT MICHEL EYNAUD GEORGES JOVELET THIERRY BEGUIN JEAN-YVES ALEXANDRE BERTRAND WELNIARZ MONIQUE D’AMORE MICHEL DAVID BERNARD ODIER JEAN-PIERRE PROVOOST ALAIN VAISSERMANN JEAN-PAUL TACHON 04 77 44 31 70 05 90 80 55 38 03 23 23 66 26 01 30 86 38 77 03 20 63 76 02 01 43 09 33 75 04 42 16 16 65 05 90 80 52 52 01 40 77 44 53 01 69 29 76 32 01 42 11 70 85 01 43 09 34 21 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] CONSEILLERS REGIONAUX SECRETAIRES DEPARTEMENTAUX ET D’ETABLISSEMENT Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. Secrétaire établissement Brumath Secrétaire établissement Rouffach Secrétaire établissement Mulhouse EDMOND PERRIER HUBERT WEIBEL ERIC GERVAIS BRIGITTE AUDIBERT MARC STRITMATTER ROSELYNE VALENTIN 03 88 64 61 09 03 89 64 75 34 03 88 64 61 07 03 88 64 61 06 AQUITAINE Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. PATRICK AYOUN CHANTAL BERGEY CASSY PATRICK LE BIHAN 05 56 56 17 46 05 56 56 35 72 05 56 76 54 74 [email protected] [email protected] [email protected] AUVERGNE Conseiller régional DIDIER BOUSSIRON 04 73 43 55 10 [email protected] BASSE NORMANDIE Conseiller régional DIDIER PENVERNE 02 31 30 50 50 [email protected] Conseiller régional Conseiller régional sup. Secrétaire départemental Secrétaire départemental VINCENT BORDARIER GILBERT MADINIER MICHEL VERPEAUX CHRISTIAN FERNANDEZ 03 85 92 82 07 03 85 92 82 07 03 80 42 48 51 03 85 92 82 02 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. Conseiller régional sup. SYLVIE BABAULT LAURENT LESTREZ YVES MOHY DIDIER ROBIN 02 98 98 66 75 02 97 02 39 78 02 96 57 10 10 02 97 54 48 55 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Conseiller régional Conseiller régional sup. Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire départemental JACQUELINE AUGE SOPHIE RIVIERE LAPUJOULADE CATHERINE ALEXANDRE ARNAUD PEREIRA ESTRELA JEAN-MICHEL ROYER JEAN-FRANCOIS DURIOT 02 47 23 32 35 02 38 60 59 29 02 48 67 25 00 02 37 44 76 00 02 47 47 37 56 02 54 88 33 00 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Conseiller régional PHILIPPE LOEffEL 03 26 61 16 66 [email protected] Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire départemental HUGUES COLLIN FRANCOISE BRUN JEAN-PAUL MILANESE 03 24 56 88 07 [email protected] 03 25 92 36 43 [email protected] 03 25 56 83 83 [email protected] Conseiller régional JOCELYNE RAPTELET 04 95 59 10 24 [email protected] Conseiller régional Conseiller régional sup. Secrétaire départemental Secrétaire départemental CHRISTIAN CLADEN CATHERINE VUILLEMIN MIREILLE SAUZE CHRISTOPHE LATURAZE 03 84 68 25 52 03 84 57 42 65 03 81 60 58 13 03 84 82 97 97 ALLAL TADIMI MICHEL DESVILLES JEAN-PIERRE ATTALI JEAN-CLAUDE OUALID JEAN-NOEL VIOLETTE DJOSSOU MARIE-LAURE ALDEBERT MARC 05 90 80 55 51 05 94 39 54 49 05 90 80 52 62 05 90 51 05 10 05 90 89 17 07 05 94 39 51 64 05 94 39 53 49 Conseiller régional Conseiller régional sup. MARC JOUY PIERRE LEGRAND 02 32 73 39 10 [email protected] 02 32 95 10 61 [email protected] Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. Conseiller régional sup. Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional Secrétaire établissement Mantes Secrétaire établissement Meulan ROOS-WEIL fABIENNE KHIDICHIAN fREDERIC COHEN NATHALIE MICHEL LAURENT PICHARD VALERI VIALLE CHRISTIAN LANDRAGIN MICHEL ANDRIEUX PASCAL BOIVIN CORTES MARIE-JOSE 01 40 37 50 99 01 43 96 61 70 06 86 37 40 52 01 45 95 84 05 01 64 30 72 08 01 30 86 38 95 0134974460 01 30 91 85 81 03 34 97 44 60 ALSACE Bas Rhin Haut Rhin Haut Rhin 67 68 68 BOURGOGNE Côte d'or Saône et Loire 21 71 BRETAGNE CENTRE Cher Eure et Loir Indre et Loir Loire et Cher 18 28 37 41 CHAMPAGNE ARDENNE Ardennes Aube Haute Marne 08 10 52 CORSE fRANCHE COMTE Doubs Jura 25 39 Conseiller régional Conseiller régional sup. 971 Secrétaire établissement St Claude 971 Secrétaire établissement St Martin 971 Secrétaire établissement Pointe à Pitre 973 Secrétaire départemental 973 Secrétaire établissement Cayenne GUADELOUPE GUYANE Guadeloupe Guadeloupe Guadeloupe Guyane Guyane HAUTE NORMANDIE [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] 62 91 91 92 92 93 94 94 95 95 Conseiller régional Conseiller régional sup. Conseiller régional Secrétaire établissement Antony Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. Conseiller régional Conseiller régional sup. DE BRITO CHARLES CHARVY ANGELIQUE GILLOOTS MARIE HANON CECILE BOILLET DIDIER JEAN-fRANCOIS PAUL BRAUDO MARIE-HELENE BENLADGHEM LARBI LABERGERE OLIVIER 01 69 92 53 91 01 69 92 53 41 01 47 21 36 74 01 46 74 33 99 LANGUEDOC ROUSSILLON Conseiller régional fRANCOIS HEMMI 04 67 33 98 44 [email protected] Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire départemental MARIE-PAULE COLNEL JEAN-LOUIS PERROT AHMAD SULAIMAN RAPHAEL NASSIF RENE-LOUIS FAYAUD 04 68 70 12 05 04 66 68 34 15 04 67 35 74 83 04 66 42 55 94 04 68 84 66 30 LIMOUSIN Conseiller régional JEAN-fRANCOIS SAINT BAUZEL 05 55 92 60 48 [email protected] Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. Secrétaire départemental Secrétaire départemental ALAIN SCHANG CATHERINE LUPINSKI FRANCOIS LARUELLE SYLVIE LECUIVRE YVON ATAMANIUK 03 29 37 83 90 03 29 37 84 15 03 29 37 84 09 03 29 83 83 09 03 87 27 98 34 Conseiller régional Conseiller régional sup. Secrétaire établissement Fort de F. Secrétaire établissement Fort de F. Secrétaire établissement Fort de F. BRUNO DELILLE MANIERES REMY SLAMA GILBERT URSULET DENISE CHARLERY ADELE BERTRAND FOUCHER 05 96 59 46 15 [email protected] [email protected] 05 96 55 20 44 [email protected] Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. Conseiller régional sup. Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire établissement Toulouse Secrétaire établissement Toulouse MICHEL VIGNES JEAN PAQUIS EMMANUELLE TEISSIER HELIODORE TORRES MICHEL BOUDET DIDIER JEAN BERNARD VILAMOT PIERRE GAVARRET CATHERINE CHOLLET FOUKS 05 34 55 86 78 05 63 92 87 10 05 61 71 24 15 05 63 71 64 57 05 61 96 20 15 05 61 43 78 38 06 64 85 13 18 05 61 43 78 38 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. Conseiller régional sup. ERIC SALOME ESTELLE TRINH BERTRAND LAVOISY LAURENT LAUWERIER 03 28 43 45 46 03 21 76 47 00 03 20 10 23 41 03 21 63 66 39 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. Conseiller régional sup. Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire départemental VINCENT BURGOS AMBROISE DESORMEAUX VINCENT DELAUNAY ANNELISE FORTIER PIERRE LAFAY NATHALIE HULO CATHERINEPIROT PHE 02 40 80 23 30 02 41 80 79 71 02 40 84 63 96 02 41 80 79 71 02 40 80 23 20 02 43 66 39 80 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Conseiller régional Conseiller régional sup. Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire établissement Secrétaire établissement Prémontré ERIC LEGRAND CATHERINE STEF BRUNO TOURNAIRE BACCHINI DIDIER DELGRANGE PHILIPPE LERNOUT ERIC VALISSANT 03 22 53 46 46 [email protected] 03 23 23 67 31 [email protected] [email protected] 03 22 25 52 93 [email protected] 03 22 53 46 46 [email protected] 03 23 64 75 64 [email protected] Conseiller régional Conseiller régional sup. Secrétaire départemental Secrétaire départemental Secrétaire départemental JEAN-JACQUES CHAVAGNAT BERNARD MERY CATHERINE AUBERT YVES MENETRIER DIANE LEVY-CHAVAGNAT 05 49 44 58 13 05 49 44 01 38 05 45 67 57 60 05 49 78 38 63 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] JEAN-PIERRE LECA JEAN-MARC CHABANNES MARGUERITE BAGAYOGO MARIANNE COEN LUC JACQUIS REGIS BRANCOLINI DOMINIQUE BARBIER 04 42 16 16 91 04 91 43 51 03 04 42 16 16 75 04 91 65 06 06 04 94 61 60 33 04 91 96 97 63 04 90 03 91 05 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Conseiller régional Conseiller régional sup. Secrétaire établissement St Pierre Secrétaire établissement St Paul Secrétaire établissement suppléant St Paul GEORGES ONDE JEAN-PHILIPPE CRAVERO LUDOVIC CHRISTEN PATRICK TRON 02 62 45 35 80 02 62 45 35 45 02 62 35 91 92 02 62 45 35 71 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional Conseiller régional sup. JEAN-LOUIS GRIGUER JACQUES DEMEULENAERE PIERRE-fRANCOIS GODET PATRICIA CHEVALLIER Aude Gard Hérault Lozère Pyr. Orientales 11 30 34 48 66 LORRAINE Meuse Moselle 55 57 MARTINIQUE Martinique Martinique Martinique 972 972 972 MIDI–PYRENEES Ariège Haute Garonne Tarn Haute Garonne Haute Garonne 09 31 81 31 31 NORD–PAS DE CALAIS PAYS DE LA LOIRE Loire Atlantique 44 Mayenne 53 Sarthe 72 PICARDIE Oise Somme Somme Aisne 60 80 80 02 POITOU CHARENTES Charente Deux Sèvres Vienne 16 79 86 Conseiller régional Conseiller régional PROVENCE – ALPES – Conseiller régional COTE D’AZUR Conseiller régional sup. Conseiller régional sup. Bouches du Rhône 13 Secrétaire départemental Vaucluse 84 Secrétaire départemental REUNION ILE DE france Paris Paris Paris Paris Seine et Marne Yvelines Yvelines Yvelines Yvelines Essonne Essonne Haut de Seine Haut de Seine Seine St Denis Val de Marne Val de Marne Val d’Oise Val d’Oise 75 75 75 75 77 78 78 78 78 L E S Y N D I C A T D E S P S Y C H I A T R E S D E S [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] H Ô P I T A U X RHONE ALPES L E S Y N D I C A T 01 42 11 71 23 01 45 93 71 85 01 34 53 21 08 01 34 53 21 59 LAURENCE GIUDICELLI DESPLAS D E S P S Y C H I A T R E S [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] 04 75 75 60 23 04 74 31 33 93 04 37 91 50 83 04 75 75 60 43 D E S [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] H Ô P I T A U X 63 ANNONCES DE RECRUTEMENT >>> >> >> Le CENTRE PSYCHOTHERAPIQUE DE L’ORNE A ALENCON (61) RECHERCHE PRATICIENS HOSPITALIERS à temps plein ou temps partiel, statutaires ou contractuels Pour tous renseignements, contacter le médecin responsable de pôle Secretariat - tel : 02 33 80 71 42 ou la direction- tél : 02 33 80 71 04 Les lettres de candidature et C.V. sont à adresser à : Monsieur le Directeur - Direction des Ressources Humaines CENTRE PSYCHOTHERAPIQUE DE l’ORNE - BP 358 - 61014 ALENCON CEDEX Mail : [email protected] Pour le pôle de PSYCHIATRIE INFANTO JUVENILE