La dysfonction d`anastomose bilio-digestive - Chirurgie

La dysfonction d’ABD
Amine Benkabbou
Hôpital Paul Brousse, Villejuif
4ème journée thématique de l’ACHBT jeune
Lille, Septembre 2009
Les anastomoses bilio-digestives
• Méthodes chirurgicales de drainage de la bile
vers le tube digestif
• D’indication courante
• Dérivation / Reconstruction après résection
• En pratique,
– Cholédoco-duodénale
– Hépatico-jéjunale ++
ACD
AHJ
Long term results of choledochoduodenostomy versus
choledochojejunostomy for choledocholithiasis
Panis et al Surg Gynecol Obstet 1993 Jul;177(1):33-7
ACD vs AHJ
Randomisation ACD vs AHJ pour lithiase
130 patients, morbimortalité similaire
Dysfonction similaire = 10%
L’ACD est préférable à l’AHJ
Plus simple et rapide
Permet un accès endoscopique ultérieur simple
Les fondamentaux
•
•
•
•
•
Anastomose sur un tissu digestif et biliaire sain
De préférence sur une voie biliaire large
Sur des berges parfaitement affrontées
Sans tension
Avec du matériel de suture fin, bien toléré
• Au bon moment…
Critères de qualité d’une ABD = technique + timing
Le vocabulaire
« l’intervention peut être techniquement
satisfaisante mais échouer…»
« lorsque l’objectif initial d’une intervention n’est
pas atteint, ce n’est pas une complication
mais un échec/une dysfonction»
Classification of surgical complications
D Dindo et al. Ann Surg 2004 Aug;240(2):205-13
La dysfonction d’ABD
= défaut du drainage biliaire
• Entité mal définie++
• En pratique,
répétition d’accès d’angiocholite
• Risque évolutif ++
– Sepsis à germes multirésistants
– Cirrhose biliaire secondaire
La version simple
CALCULS
STENOSE
D’ANASTOMOSE
Oubliés
Néoformés
REFLUX
Anse courte
ACD++
CANCER
La version affinée…
LIH
IH
STENOSES
CALCULS
Aliments
BILIAIRES
Fils
MATERIEL
ENDOBILIAIRE
CANAUX
BILIAIRES
EXCLUS
ANOMALIES
MOIGNON
DE L’ANSE
Motricité
Sténose
BILIAIRE
ABD LL
L’histoire naturelle
• Mal connue
• Incidence variable 10-20%
• Limites des études
Reculs courts ++
Populations hétérogènes ++
Différences techniques
ACD / AHJ
TL / LL
stents
Différences de pathologie initiale
malin / bénin
Establishing "normal" values for liver function tests after
reconstruction of biliary injuries
Fialkowski E A et al. J Am Coll Surg 2008 Nov;207(5):705-9
Un modèle d’étude
=AHJ pour plaie biliaire
73 patients asymptomatiques > 6 mois
Étude des déviations AST, ALT, PAL, Bilirubine
Une élévation du BH peut être « normale » pendant
longtemps chez des patients asymptomatiques
De nouvelles normes biologiques restent à définir
Le diagnostic préopératoire
• Peut être difficile +++
• Doit répondre à des questions précises
–
–
–
–
Statut infectieux
Fistule biliaire active, bilome, abcès hépatique
Statut nutritionnel
Tares associées et risque opératoire (ASA)
–
–
–
–
Montage chirurgical, niveau biliaire de l’ABD
Plaies vasculaires iatrogènes
Tentatives de traitement
Présence d’un drain biliaire
Le diagnostic préopératoire
• Doit répondre à des questions précises
– Atropho-hypertrophie hépatique
– Cirrhose biliaire secondaire
– Hypertension portale
–
–
–
–
Sténose anastomotique, intrahépatique
Calculs, empierrement
Anomalies de l’anse
Anomalie du moignon biliaire
AngioScanner/ BiliIRM/ Cholangiographie percutanée ++
La stratégie thérapeutique/ACD
Endoscopie
Stump syndrome
Sténose
sphinctérotomie
dilatation
Chirurgie itérative (CI)
Échec d’endocopie
conversion en AHJ TL
La stratégie thérapeutique/AHJ
Chirurgie itérative (CI)
« bon sens »
• Sténose anastomotique basse avec dilatation
biliaire et calculs d’amont
– Réfection anastomotique, désobstruction complète
• Foie atrophique septique en amont d’une sténose
biliaire intrahépatique distale associée à une plaie
vasculaire homolatérale
– Résection de territoires hépatiques perdus
Stratégie thérapeutique/AHJ
Manœuvres externes (ME)
« bon sens »
• Sténose biliaire intrahépatique sur 3ème HJ
sur 3 canaux réalisée en centre expert
– Dilatation
• Calculs récidivants sur HJ large sans reflux
– Désobstruction
Stratégie thérapeutique/AHJ
Approche combinée ++
• ME en préparation à une CI
– Fistule biliaire active
– Angiocholite
• CI en préparation à des ME
– Désobstruction incomplète
– Sténose haute non réparée
Manœuvres externes
Résultats /CHB
Succès
72% en première intention
88% après « rattrapage »
22 excellent / 11 bon / 7 acceptable
Recul moyen 41 mois
Recul moyen sans symptôme 16 mois
Dysfonction d’ABD = situation complexe
Objectif= rémission définitive et/ou prolongée
Approche combinée ++