Contraception - Dr J. Ohl

Contraception de la femme
VIH positive
COREVIH Alsace
Commission Qualité des soins Qualité de la vie
Jeanine OHL
Novembre 2012
Eléments à considérer: 1. l’épidémiologie
En 2007, 33% des nouveaux cas en Europe sont des femmes
(WHO
Regional Office for Europe)
En 2009, dans le monde 34 millions de personnes infectées dont 18
millions de femmes, la plupart en âge de procréer (52%) (ONUSIDA)
En France 150 000 dont 46 000 femmes (37%)
Eléments à considérer



1. En 2009, 15,9 millions de femmes VIH+ dans le
monde, la plupart en âge de procréer (Unaids)
En 2007, 33% des nouveaux cas en Europe
sont des femmes (WHO Regional Office for Europe)
2. La santé sexuelle et la santé reproductive font
partie de la qualité de vie
3. Stratégie contraceptive optimale :
↘ la transmission des IST et du VIH
↘ les grossesses non désirées
Eléments à considérer



2. La santé sexuelle et la santé reproductive font
partie de la qualité de vie
3. Stratégie contraceptive optimale :
 ↘ la transmission des IST et du VIH
 ↘ les grossesses non désirées
 personnaliser la contraception
4. Certains couples font le choix de rapports non
protégés par préservatifs (situation immunovirologique)
-> la contraception est d’autant plus nécessaire
Préservatif masculin

Risque de transmission des IST: seule méthode à
efficacité prouvée
 ↘ de 80% ssi usage constant
 ↗ du risque si usage épisodique
 Risque = 0 si préservatif constant + Haart
Heikinheimo 2010

Pas de contre-indication ni d’interaction …. mais
 <10% des femmes africaines à risque associent
préservatif et pilule (2007)
 Utilisation inconstante en Europe : 52% chez les
femmes VIH+, y compris sérodiscordants AIDS CARE,
2010

Moins d’utilisation avec ARV, CO, DIU
Préservatif masculin

Efficacité contraceptive:
l’utilisation du préservatif assure une
contraception partielle (indice de Pearl à 3
en utilisation optimale mais à 14 en
utilisation courante)
Préservatif féminin
Etudes insuffisantes pour montrer ↘
transmission
 Protection envers IST comparable
 Efficacité contraceptive : indice de Pearl
5% en utilisation optimale et 21% en
utilisation courante
 Choix de la femme
 Coût

Diaphragme
Efficacité non prouvée sur le risque de
transmission et ↘ usage préservatif
souvent associée
 Pas de protection des IST
 Apprentissage
 Innocuité, pas de CI, pas d’interaction
 Efficacité contraceptive insuffisante (Pearl 6

en utilisation optimale – 20 en utilisation courante)
Cape cervicale peu efficace (Pearl 9 – 32)
 -> méthodes non indiquées

Spermicides
Faible efficacité (Pearl 18 – 29)
 Risque infectieux (VIH, IST) car possibilité
d’érosion vaginale si usage pluriquotidien
 -> ils sont déconseillés aux femmes VIH +

OMS, Rapport Yéni
Recherche en cours pour spermicides ARV
efficace contre l’infection
Stérilisation chirurgicale
La ligature tubaire été très utilisée aux USA
en cas de VIH Massad 2007
 Risque chirurgical, risque d’échec quoique
faible
 Autorisée en France comme moyen de
contraception définitive. Les indications sont
les mêmes que pour toute femme non
infectée par le VIH

Contraception hormonale
estro-progestative
Pilule OP très utilisée en France (60% des
contraceptions)
 Contraception efficace : Pearl 0,3%- 6%
 Estrogène : EE ou estrogène naturel
 Progestatif : 1G, 2G, 3G, dérivés de la P4
 Métabolisée par le CYP

Effets de la contraception orale sur
l’infectivité du VIH


La pilule ↗ le risque de transmission car utilisation
inconstante du préservatif
Heikinheimo 2009
Les progestatifs purs, notamment l’acétate de
médroxyprogestérone dépôt (DMPA) injectable ↗ le
risque d’acquisition du VIH ≈ X2 atrophie épithéliale
Morrisson 2007, Myer 2007, Baeten 2007


Les oestrogènes ont un puissant effet protecteur
Les OP faiblement dosés ?
 La pilule baisse de 45% de l’ADN proviral et de
62% de l’ARN lié aux cellules vaginales
Roccio, 2010, n=285 patientes
Effets de la contraception orale
sur l’ évolution du VIH



Évolution plus rapide en stade SIDA avec DMPA
Stringer 2007 AJOG: prospectif randomisé 599
femmes en Zambie, suivi 2 ans , DIU vs DMPA
Non retrouvé dans toutes les études
revue OMS 2012, Heffron 2012: étude
prospective en Afrique du Sud, 2236 femmes
VIH+ non traitées
Recommandations OMS Février 2012 :
rapport bénéfice/risque positif -> maintien de la
contraception hormonale mais avec préservatif
Innocuité: infection, TARV et pilule ↗ le risque d’anomalie
métabolique; effet cumulatif très probable Womack 2008
glucose
insuline
HDL
LDL
trigly
EE
Intolér
Résist
↗
↘
↗
E2
-
-
-
-
-
intolér
résist
↘
↗
↗
-
-
-
-
-
VIH
intolér
résist
↘
↘
↗
NRTI
intolér
résist
-
-
↗
-
-
↗
-
↗
intolér
résist
-
-
↗
Dérivés testo
pregnanes
NNRTI
IP
Efficacité/innocuité: interactions OP et ARV
INTI
Taux
Taux P
EE
synthèse
problèmes
Taux P4
(pas ou peu
inhibiteurs des CYP)
deux types de
 chez les femmes VIH+: les risques métaboliques et
Lamivudine (Epivir®)
vasculaires

Zidovudine
AZT(Retrovir®)
-
-
Didanosine
 chez(Videx®)
les femmes sous
traitement
antirétroviral : les
Stavudine
(Zerit®)
interactions
médicamenteuses
Tabacavir (Ziagen®)
-
-
Tenofovir (Viread®)
-
-
Efavirenz (Sustiva®)
↗
↘
-
Inducteur CYP3A4,
inhibe CYP450
Nevirapine (Viramune®)
↘
↘
-
Inducteur CYP3A et
CYP2B6
INNTI
Interactions OP et ARV
IP
SiRitonavir
inhibiteur
deux
types
de
puissant : booster
Taux EE
Taux P
synthèse
inducteurs ou
inhibiteurs
problèmes
 chez les femmes VIH+: les risques métaboliques et
Saquinavir (Invirase®)
Inhibe CYP3A4
vasculaires
Lopinavir,ritonavir(Kaletra®)
↘
ritonavir (Norvir®)
↘
fosamprenavir (Telzir®)
↗
↗
nelfinavir(Viracept®)
↘
↘
Retrovir+epivir(Combivir®)
-
-
Ziagen+epivir (Kivexa®)
-
-
Viread+Emtriva+Sustiva
Atripla®)
↘
 chez
les femmes
darunavir
(Prezista®)
sous traitement
↘
- antirétroviral : les
interactions
↗
↗
Atazanavir
(Reyataz®) médicamenteuses
combinaisons
Interactions OP er ARV







Les OP agissent peu sur les ARV cpt peu de données
OP: corrélation taux sériques – efficacité?
Nombreux ARV non testés par des études
Effet cumulatif des différents ARV peu connu
Pilule normodosée Stédiril® avec médicaments
inducteurs, microdosée avec inhibiteurs? Yéni 2010
Les RCP des médicaments déconseillent l’utilisation
de CO si traitement par un IP/r ou un INNTI
-> discuter le choix thérapeutique en concertation
pluridisciplinaire:


modifier les ARV si OP retenu
inversement choisir une autre contraception si ARV non
modifiable
Pilules à l’œstradiol naturel




Pilules OP combinant l’œstradiol naturel et un
progestatif dérivé de la progestérone naturelle
Moins délétères sur le plan métabolique
Doses contraceptives restent-elles suffisantes en
cas d’utilisation d’un traitement antiviral
inducteur enzymatique ?
Préférer une association « maison »? (hors AMM)
Anneaux et patchs
Mêmes contre-indications et interactions
que les OP oraux
 Non remboursés par l’assurance maladie

Progestatifs


Interactions médicamenteuses avec les IP/r et les
INNTI dans le sens d’une diminution de la
concentration et donc de l’efficacité contraceptive
Possibilité d’utiliser un progestatif macrodosé pour
être sûr de l’efficacité contraceptive:
 l’utilisation de l’acétate de médroxyprogestérone
retard injectable est déconseillée du fait des
effets métaboliques, de l’atrophie vaginale
 l’utilisation d’un macroprogestatif oral dérivé de
la progestérone est une option utilisable +/faible dose d’oestradiol naturel oral, ou mieux,
transcutané = pilule « maison »
Implanon






Bâtonnet à l’etonogestrel
Pas d’effet sur la masse osseuse
Impact métabolique ou vasculaire négligeable
cependant CI : affection hépatique, accident
thromboembolique en cours
Baisse d’efficacité si prise d’un inducteur
enzymatique (dommage car Pearl =0,1)
20% de saignements de l’endomètre au long
cours
-> pas utilisables chez la femme VIH+ traitée.
Idem pour les microprogestatifs
Le DIU (stérilet)
Risque de transmission:
 Pas d’augmentation d’excrétion virale
dans les secrétions vaginales avec
DIU au Cu ou LNG Heikinheimo 2006
 -> Pas d’augmentation de transmission
du VIH au partenaire Heikinheimo 2009

Le DIU (stérilet)

Innocuité:





Pas de protection contre les IST
Pas de progression de l’infection VIH en SIDA
avec DIU au CU Stringer 2007
Utilisation validée sans sur-risque infectieux chez
VIH+ si respect strict des CI : IST, infection
génitale haute, partenaires multiples, fibromes,
SIDA Morrison BJOG 2001…
PV avant la pose avec recherche chlamydiae +/Impact métabolique nul (Cu) ou négligeable
(LNG) (acné)
Dispositif Intra Utérin

Excellente efficacité contraceptive :


Indice de Pearl à 0,6 – 0,8 si cuivre et 0,1- 0,1
si LNG
Impact négligeable des ARV inducteurs
enzymatiques sur le DIU au LNG
Dispositif Intra Utérin

Inconvénients:



augmentation des saignements (Cu)
diamètre important pour nullipare (LNG)
Efficacité et innocuité, pas de précaution ou
crainte particulière si VIH bien contrôlé
-> à développer ++
Quinn 2011
Contraception d’urgence

Méthode de première intention: lévonorgestrel à
1,5 mg (1 cp en une prise) Norlevo®




disponible en pharmacie sans ordonnance, gratuite chez
les mineures
d’autant plus efficace qu’elle est utilisée précocement
après le rapport non protégé : prévention de la
grossesse de 95 % lorsqu’elle est prise dans les 72
heures
mais efficacité diminuée en cas de prise simultanée
d’efavirenz ou de névirapine (INNTI). Prendre 2 ou 3 cp?
Classiques pilules OP à 100 μg d’EE (2 fois 2
comprimés à 50 μg à 12 heures d’intervalle)

non inoffensives sur le plan métabolique
Contraception d’urgence



Ulipristal acetate, modulateur des récepteurs à la P, Ellaone®
 très efficace jusqu’à 5 jours après le rapport sexuel
 remboursée avec ordonnance
 métabolisée par le CYP3A4, pas d’étude d’interaction avec
d’autres médicaments
En prescription hospitalière, on peut utiliser la mifépristone
 innocuité métabolique
 métabolisée par le CYP3A4, cc ↘ sous INTI inducteurs
enzymatiques. Donner 2 ou 3 cp?
Pose d’un dispositif intra-utérin au cuivre
 également très efficace dans un délai de 5 jours après le
rapport sexuel
 pas d’impact métabolique
 sans risque d’influence enzymatique
Efficacité
contraceptive
Préservatif
Pilule classique EE
Progestatif inject
Implant/microP
Pilule à E2
Pilule « maison »
DIU
Innocuité
Risque de
transmission
En résumé
Le préservatif protège mieux des IST que de la
grossesse (indice de Pearl en pratique courante = 14)
 La pilule ou le stérilet protègent mieux de la
grossesse que des IST (Pearl = 6-8 et 0,8 respectivement)
-> pilule ou DIU + préservatif? = contraception double
jusqu’à autorisation contraire de l’infectiologue
 Cependant le préservatif est efficace à 72% pour
éviter la transmission du virus alors que TARV l’est à
92% Terrier 2011
-> TARV + pilule ou DIU sans préservatif?
-> Contraception personnalisée décidée en discussion
pluridisciplinaire!
