L`accueil d`urgence en psychiatrie de l`enfant et de l`adolescent

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 23–30
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Article original
L’accueil d’urgence en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent :
évolution sur 20 ans dans un site hospitalo-universitaire
Child and adolescent psychiatric emergencies:
evolution over twenty years in a public universitary hospital
M. Blondon, D. Périsse*, S.-K.-E. Unni, A. Wilson, P. Mazet, D. Cohen
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
Reçu le 12 octobre 2006 ; accepté le 7 décembre 2006
Résumé
Les demandes de consultations en urgence en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent présentent certaines spécificités tant dans les situations
rencontrées, que dans leur prise en charge, du fait d’une étroite relation entre le jeune et son environnement. Elles ne correspondent pas aux
seules urgences psychiatriques, au sens strict du terme, mais également aux urgences psychologiques avec leur dimension sociale éventuelle.
Elles demandent une réponse adaptée qui peut être déterminante pour l’avenir du sujet. Notre travail a consisté en une analyse descriptive et
comparative de deux populations d’enfants et d’adolescents ayant consulté à l’unité d’accueil des urgences du service de pédopsychiatrie de La
Salpêtrière. Il s’agit d’une étude rétrospective sur dossier (196 en 1992 et 314 en 2002) ayant pour but d’étudier l’évolution des caractéristiques
de cette population sur dix ans et partiellement sur 20 ans grâce aux résultats d’une précédente étude de 1981. Une augmentation croissante de
notre activité est constatée. La population rajeunit de plus d’un an (la moyenne d’âge est de 13,6 ans en 1992 et de 12,3 ans en 2002). Le sexratio ne se modifie pas, avec une proportion un peu plus importante de garçons mais un accroissement du nombre de filles lorsque l’âge augmente. Les demandes de consultation émanent majoritairement de la famille (58 % des cas en 2002) avec une diminution relative, mais une
stabilité en nombre absolu, de la part des autres demandes en particulier celles émanant d’un professionnel de santé. Les premiers motifs de
consultation sont les conduites agies, avec près de la moitié des consultations tant en 1992 qu’en 2002. Des différences d’expression comportementale selon le sexe connues à l’adolescence, déjà constatées en 1981, sont observées en 1992. Elles apparaissent moins marquées en 2002. Les
patients bénéficient bien plus fréquemment d’un suivi au moment de la consultation (33,8 % des cas en 1992 et 55,4 % des cas en 2002). Le
premier diagnostic retenu est le trouble dépressif (24,2 % en 1992 et 35,8 % en 2002). Les décisions quant à l’orientation privilégient l’organisation d’un suivi ambulatoire (43 % des cas en 1992 et 59,8 % des cas en 2002), en particulier sur l’intersecteur, avec une diminution du taux
d’hospitalisation (34,2 % en 1992 et 19,8 % en 2002) mais une stabilité du nombre absolu de ces hospitalisations. Ces résultats permettent de
cerner les tendances évolutives de la population consultant en urgence. Une réflexion s’avère nécessaire, afin de pouvoir répondre à ces demandes croissantes, en particulier concernant le développement de dispositifs spécifiques tant hospitaliers qu’ambulatoires capables de prendre en
charge une population consultante de plus en plus jeune.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Because of the close relationship between child and adolescents with their environment, Psychiatric emergencies in this population are very
specific. Situations seen and their management are different from psychiatric adult emergencies. Beside real psychiatric emergencies, we often
see situations characterised by psychological distress with an important social component. Our retrospective study compares two populations of
youth people seen in the outpatient psychiatric emergency unit of the Pitié-Salpêtrière hospital in Paris. We analyse 196 cases seen during 1992
and 314 seen during 2002. The purpose is to evaluate the evolution of demographic and clinical characteristics of these two populations. The
results are completed by a previous study conducted in 1981. Main demographic results are: 1) a dramatic increase of the number of patients
* Auteur
correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Périsse).
0222-9617/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurenf.2006.12.005
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M. Blondon et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 23–30
seen; 2) a significant decrease of the mean age of consultation (13.6 yo in 1992 vs 12.3 yo in 2002); 3) sex-ratio stay the same, with more girls
among old ages and more boys among young ages; 4) families themselves ask for consultation more and more often (58% in 2002). Clinical
results are: 1) main reason of consultation stays acting-out disorders, especially in boys (50% in 1992 and 2002); 2) a greater proportion of
patients has a psychiatric follow-up at the time of the consultation (38.2% in 1992; 55.4% in 2002); 3) major depression is the first diagnosis
in 1992 (24.2%) and 2002 (35.8%); 4) psychiatric hospitalisation occurs in 34.2% in 1992 vs 19.8% in 2002, but absolute numbers remains
stable. These results might be useful for the public health system in order to improve our answers for these requests more and more numerous for
patients younger and younger.
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Mots clés : Urgence ; Crise ; Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ; Orientation ; Hospitalisation ; Soins ambulatoires
Keywords: Emergency; Crisis; Child and adolescent psychiatry; Hospitalisation; Outpatient care
1. Introduction
L’inflation des consultations en urgence concerne toutes les
spécialités, et la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent n’y
échappe pas.
En nous basant sur notre expérience, à la consultation
d’accueil des urgences du service de psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent de la Salpêtrière, nous avons souhaité observer
l’évolution des caractéristiques de cette population consultante.
En effet, il nous a semblé intéressant d’avoir une vision diachronique de l’évolution de cette population et de notre pratique, plutôt qu’une simple description à un temps donné.
Cela devrait permettre de mieux cerner les nouveaux besoins,
pour pouvoir s’y adapter et y répondre au mieux.
Un des objectifs de cette étude était de confirmer l’impression selon laquelle le type d’urgences reçues avait évolué dans
le sens d’un rajeunissement de la population accueillie avec
comme conséquence des difficultés d’orientation particulières
pour les jeunes adolescents et préadolescents.
La littérature concernant les urgences en psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent reste encore globalement peu abondante, même si les articles traitant de ce sujet se multiplient ces
dernières années aussi bien en France [1–5] que dans les pays
anglo-saxons [6–9]. En particulier, on note des conférences de
consensus quant à la prise en charge des tentatives de suicide
chez l’adolescent [10] ou des situations de maltraitance
sexuelle chez l’enfant [11].
Diverses classifications existent pour catégoriser les situations, cependant il semble que l’on est amené à rencontrer
schématiquement deux types différents d’urgences psychiatriques. D’une part, les urgences « vraies » [12] ou « la psychiatrie en urgence » [13–15] qui correspondent aux tableaux psychiatriques aigus. Les caractéristiques de leur prise en charge
se rapprochent de celles de toute urgence de spécialité médicale avec la nécessité de soins immédiats. D’autre part, les
urgences « ressenties » comme telles par l’enfant ou l’entourage. Une pathologie psychiatrique individuelle est éventuellement présente, mais ne nécessite pas à elle seule de soins
immédiats. Ce sont souvent des situations de crises familiale
ou institutionnelle avec conflit aigu, le jeune étant désigné
comme la personne « malade » du groupe, à exclure et à isoler.
La situation se définit alors comme une crise à laquelle le psychiatre devra répondre [13]. Il va falloir désamorcer et rétablir
un dialogue avec les différents intervenants. Elles correspon-
dent aux urgences psychologiques avec leur dimension sociale,
voire conflictuelle éventuelle.
Par ailleurs, apparaissent de nouvelles indications à nos
interventions, en particulier en lien avec nos collègues somaticiens, avec la prise en compte de la dimension psychologique
des soins, en rapport avec les progrès de la médecine et
l’évolution de la société. On prendra comme exemple les situations de refus de soins chez l’adolescent, notamment dans des
maladies engageant le pronostic vital [16], ou les demandes de
plus en plus banales d’évaluation psychologique d’un enfant
par un de ses deux parents en instance de divorce sur les
conseils de l’avocat.
Une des spécificités de la psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent est la nécessité d’évaluer l’enfant et de le prendre
en charge dans sa globalité, avec et en fonction de son environnement, du fait d’une très étroite et réelle dépendance vis-àvis de cet entourage, d’interrelations très actives entre les différents membres du groupe, ce qui implique que là, plus encore
qu’ailleurs « l’attention ne doit pas rester centrée sur cet enfant
qui est l’objet de plaintes de l’entourage, mais se porter sur
l’ensemble de l’environnement » [15].
Ce lien avec l’environnement, reconnu par la majorité des
auteurs [17–23] nous semble primordial et être une spécificité
de la psychiatrie infantojuvénile avec toutes les implications
que cela entraîne en pratique de l’urgence : la nécessité de
prendre « son temps » (temps souvent long consacré à la
famille pour aider à la compréhension, diminuer l’inquiétude,
rassurer, dédramatiser, et faire participer aux mesures qui doivent être prises) et de faire un travail de coordination et de
liaison avec les différents intervenants prenant ou allant prendre en charge l’enfant ou l’adolescent. En effet, pour répondre
correctement en urgence à la souffrance psychique d’un jeune,
il est indispensable de concevoir des réponses sur plusieurs
niveaux et d’articuler étroitement les intervenants en amont et
en aval de la situation de crise pour permettre de réinscrire la
situation d’urgence dans une expérience de continuité [19].
2. Matériel et méthode
2.1. Description de l’accueil d’urgence au sein du service
L’accueil des situations urgentes se fait au sein de l’unité de
consultation du service de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent du CHU de la Pitié-Salpêtrière situé à Paris dans le
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● deux d’ordre pratique : la décision prise en urgence et
l’orientation, la prescription d’un traitement ou non ;
● une d’ordre d’évaluation du niveau de fonctionnement
psychique : EGF (échelle globale de fonctionnement.
13e arrondissement. Cette activité fut créée en 1972 [24] par le
Pr Duché pour répondre aux difficultés en psychiatrie infantojuvénile que pouvaient rencontrer les médecins de garde et les
pédiatres dans les différents hôpitaux de l’Assistance publique.
Elle propose une fonction d’accueil, d’évaluation et d’orientation. L’accueil a lieu en semaine aux heures ouvrables et le
samedi matin. La situation est évaluée par un interne DES
qui peut faire appel à un senior d’astreinte.
Notons que les dossiers analysés n’étaient pas codifiés pour
le diagnostic : le diagnostic retenu est le diagnostic clinique du
praticien ayant évalué l’enfant lorsqu’il était noté sur le dossier.
2.2. Méthodologie de l’étude
2.4. Analyses statistiques
Il s’agit d’une étude rétrospective et comparative sur une
décennie portant sur tous les dossiers des enfants ou adolescents ayant consulté en urgence en 1992 (du 1er janvier au 31
décembre) et sur les dossiers des enfants ou adolescents ayant
consulté en urgence en 2002 (du 1er janvier au 31 décembre).
De plus, un travail similaire ayant été effectué en 1981 dans le
service [25], cela nous permet d’avoir une évolution sur 20 ans
pour certaines des données principales. Les patients ayant
consulté plusieurs fois en urgence durant la même année
n’ont été comptabilisés qu’une seule fois. Au total, l’étude
porte sur 196 situations en 1992 et 314 en 2002.
Le recueil des données a été effectué, pour chaque dossier, à
l’aide d’une grille spécifique qui a été construite pour l’étude,
en se basant sur les outils utilisés dans les précédentes études
retrouvées dans la littérature [1].
Deux médecins, MB et US, ont participé au recueil des données, chacun travaillant sur une année spécifique. Dix dossiers
ont été tirés au sort et traités en aveugle pour évaluer la concordance et la qualité de la grille. En cas de doute sur un dossier,
les deux cotateurs pouvaient voir le dossier avec DP pour
l’obtention d’un consensus. En cas de doute persistant, la donnée a été considérée comme manquante pour l’analyse des
résultats.
Pour les deux années, nous n’avons pris en compte qu’un
passage pour les patients ayant consulté plus d’une fois l’année
étudiée et nous n’avons pas comptabilisé les dossiers des
enfants et adolescents pour lesquels nous sommes intervenus
aux urgences générales de l’hôpital.
Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel
SPSS. Pour suivre l’évolution des variables au cours du temps,
nous avons utilisé le test de Chi2 (variables non continues) et le
test de t (variables continues).
Nous ne reprendrons dans cet article que les variables dont
les résultats nous paraissent les plus significatifs. Pour un accès
à l’ensemble des résultats, se rapporter au travail de thèse du
premier auteur [26].
2.3. Variables d’intérêt
Vingt et une variables ont été colligées :
● 11 variables sociodémographiques : âge, sexe, origine ethnique, répartition géographique, niveau scolaire, niveau
socioculturel, situation parentale, présence d’une fratrie, origine de la demande en urgence, mode de venue du patient,
suivi antérieur ou actuel ;
● sept d’ordre psychiatrique personnel et familial : les motifs
de la consultation, événement(s) de vie personnelle ou familiale, les antécédents psychiatriques familiaux, les antécédents psychiatriques personnels, le suivi ou non au moment
de la consultation, le diagnostic principal, les troubles somatiques associés ;
3. Résultats
3.1. Caractéristiques démographiques
On observe une forte augmentation du nombre de consultations en urgence dans le service de la Salpêtrière qui se
confirme sur 20 ans : 85 patients en 1981 [25], 196 en 1992
et 314 en 2002.
Une des caractéristiques les plus marquantes de notre population est son rajeunissement, de 1,3 an en dix ans, avec un âge
moyen de 13,6 ans en 1992 et de 12,3 ans en 2002, cette différence étant significative (p = 0,001). Rajeunissement qui se
confirme sur 20 ans, une étude de 1981 retrouvait une
moyenne de 15,4 ans.
L’étude du sexe montre pour les deux années une proportion un peu plus importante de garçons, mais sans différence
significative entre les deux sexes, avec un accroissement du
nombre de filles lorsque l’âge augmente (après 13 ans, il y a
plus de filles qui consultent). Il n’y a pas de différence significative entre les deux années, pour le sex-ratio (p = 0,810).
Cette légère surreprésentation masculine était également présente en 1981.
En revanche, couplées avec l’âge, les données montrent de
notables évolutions au cours du temps : le pic d’âge des garçons diminue notablement entre 1992 et 2002 alors que celui
des filles se modifie peu. Il passe de 16 à 12 ans pour les garçons et de 17 à 16 ans pour les filles.
Par ailleurs, on constate que l’augmentation du pourcentage
du nombre de patients âgés de 13 ans ou moins est plus nette
chez les garçons que chez les filles (+23,5 vs +10,4 %)
(Fig. 1).
3.2. Caractéristiques cliniques
Les résultats concernant l’origine de la demande de consultation en urgence sont présentés dans le Tableau 1. L’origine
26
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Fig. 1. A. Répartition de l’âge des consultants en 1981, 1992 et 2002.
B. Répartition de l’âge des consultants selon le sexe en 1992 et 2002.
Tableau 1
Origine de la demande de consultation en 1981 (Mazet 64), 1992 et 2002
Enfant lui-même
Famille
Service et CS de médecine
Police–pompier
Institutions (scolaires ou éducatives)
Autres services d'urgences
Psychiatre ou psychologue
Autres (dont OPP)
1981
6 % (5)
29,4 % (25)
24,7 % (21)
12,9 % (11)
9,4 % (8)
4,7 % (4)
8,2 % (7)
4,7 % (4)
des demandes reste, au cours des 20 ans, très variée avec des
consultations à la demande des familles, de consultants psychiatriques ou d’institutions scolaires ou éducatives. Il est intéressant de noter qu’en valeur absolue, le nombre de consultation à la demande de consultants psychiatriques ou
d’institutions est très stable entre 1992 et 2002. En revanche,
le chiffre des demandes directes des familles est en très forte
augmentation.
Les résultats concernant le motif de consultation sont présentés dans le Tableau 2. Que ce soit en 1992 ou en 2002, dans
près de la moitié des cas, ce sont les conduites agies (tentative
de suicide, fugues, agitation, agressivité, violence) qui provoquent la situation d’urgence. En valeur absolue, le nombre de
patients accueillis pour des troubles du comportement a augmenté d’environ un tiers du fait de la forte augmentation de
1992
2 % (4)
23,5 % (46)
26,5 % (52)
1 % (2)
16,8 % (33)
6,1 % (12)
21,9 % (43)
2 % (4)
2002
2,5 % (8)
55,4 % (174)
15,6 % (49)
0,6 % (2)
10,5 % (33)
1,9 % (6)
12,4 % (39)
1 % (3)
Tableau 2
Motifs de la consultation en 1992 et 2002
TS
Fugue
Violence, agressivité, agitation
États manifestes d'anxiété
Symptomatologie délirante
Troubles à expression somatique
Problèmes avec drogue et/ou alcool
États dépressifs
Difficultés scolaires ou des apprentissages
Sévices sexuels et/ou physiques
Situation de crise familiale (séparation, divorce)
Trouble relationnel avec les parents
Autres
1992
12,7 % (25)
6,1 % (12)
31,1 % (61)
5,1 % (10)
8,7 % (17)
13,3 % (26)
1,5 % (3)
5,1 % (10)
6,1 % (12)
1 % (2)
2 % (4)
2,6 % (5)
4,6 % (9)
2002
11,8 % (37)
1,9 % (6)
28,3 % (89)
10,8 % (34)
6,1 % (19)
5,7 % (18)
3,2 % (10)
15,9 % (50)
2,2 % (7)
4,1 % (13)
4,8 % (15)
2,2 % (7)
2,9 % (9)
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Tableau 3
Orientation à l’issu de la consultation en 1992 et 2002
Hospitalisation
Organisation d'un suivi ambulatoire
Hospitalisation différée par manque de place
Fugue avant orientation
Aucun motif de suivi
Un rendez-vous ultérieur de réévaluation aux urgences
Refus de l'hospitalisation par les parents
Autres
la file active. Les troubles plus spécifiquement psychiatriques
(état dépressif, état anxieux, symptomatologie délirante, trouble
à expression somatique) représentent un tiers des cas. Ces
résultats sont similaires au travail décrivant l’activité de l’unité
d’accueil et de soins urgents de Montesson de 1986 à 1988
[27].
Le sex-ratio influence le motif de consultation, et ce de
façon stable dans le temps. Les patients consultant pour des
troubles d’ordre comportemental sont plus fréquemment des
garçons et ceux consultant pour des troubles d’allure plus psychiatrique des filles.
Autre résultat, les patients bénéficient plus fréquemment
qu’auparavant d’un suivi psychiatrique et/ou psychologique
au moment de la consultation (55,4 % en 2002 vs 33,6 % en
1992). Ce suivi a lieu préférentiellement sur le secteur ou
l’intersecteur, puis sur les autres structures publiques ou semipubliques et plus rarement en psychiatrie libérale. La présence
d’antécédents psychiatriques diffère peu entre les deux années
(65,3 % en 2002 vs 57,9 % en 1992) de même que l’antécédent
plus précis d’hospitalisation psychiatrique (13,1 % en 2002 vs
16,1 % en 1992). En 1981–1982, dans près de la moitié des
cas, il n’y avait eu aucune prise en charge antérieure.
Les résultats concernant l’Échelle globale de fonctionnement (EGF) montrent une différence globale de sévérité entre
les deux années (48,5 en 1992 vs 67,3 en 2002). Néanmoins, la
sévérité conditionne en partie l’indication d’hospitalisation ; en
1992, 90 % des patients hospitalisés ont un niveau global de
fonctionnement inférieur à 50 versus 53 % des patients non
hospitalisés. En 2002, 81 % des patients hospitalisés ont un
niveau global de fonctionnement inférieur à 50 versus 13 %
des patients non hospitalisés.
3.3. Orientation
On observe une diminution du pourcentage d’hospitalisations au cours du temps et qui se confirme sur 20 ans (en
1981, une hospitalisation était décidée dans 76 % des cas, en
1992 dans 34 % des cas et en 2002 dans à peine 20 % des cas)
mais avec un chiffre absolu relativement stable (environ 60 hospitalisations/an). Les hospitalisations ont lieu majoritairement
dans le service de la Pitié-Salpêtrière, moins fréquemment
dans un autre service de psychiatrie et en proportion bien
moindre, qui diminue au cours du temps, en service de somatique. Les patients se voient en majorité proposer un suivi
ambulatoire (plus de 75 % des cas en 2002 vs 54 % en
1992). Les résultats sont présentés dans le Tableau 3.
1992
34,2 % (67)
43,9 % (86)
6,1 % (12)
0,00 %
2,6 % (5)
10,2 % (20)
0,00 %
3 % (6)
2002
19,7 % (62)
59,9 % (188)
1,6 % (5)
1 % (3)
0,00 %
15,9 % (50)
1,9 % (6)
0,00 %
4. Discussion
Notre étude confirme sur 20 ans une augmentation croissante de demandes de consultations en urgence dans le service
de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de la PitiéSalpêtrière. Cette évolution est également observée dans
d’autres services d’accueil recevant ce type d’urgences en
région IDF [19,28].
Cette inflation des urgences n’est pas spécifique à la psychiatrie infantojuvénile mais concerne tous les services
d’urgences, pédiatrique [17,29,30], somatique [31], de psychiatrie adulte [13]. C’est un phénomène qui est donc assez généralisé et la consultation via les urgences nous apparaît comme
un nouvel accès aux soins privilégié par la population actuelle.
Cette inflation est également observée dans d’autres pays,
en particulier en Amérique du nord [6,7,32–34]. Pour certains
auteurs [29,31,35], ce flux est lié à l’évolution actuelle de la
consommation de soins dans nos sociétés occidentales (les
urgences seraient consommées comme n’importe quel service,
rançon du progrès médical et de la médicalisation de la vie).
Pour Odier [35], le malade est devenu bénéficiaire de prestations, et in fine consommateur d’actes. Selon Peneff [36], un
effet de médiatisation a également contribué à percevoir les
urgences comme « étant un lieu ouvert à tous, rapidement
accessible, comportant une médecine très technique et suréquipée ».
Mais comme nous le verrons plus loin, il semble également
que ce mode d’accès aux soins via les urgences puisse être lié
en partie à des dispositifs de soins extérieurs saturés ou insuffisants. Nous sommes plus fréquemment confrontés à des
demandes urgentes plutôt qu’à des urgences de soins.
Les caractéristiques de cette population se modifient. La
constatation la plus marquante est son rajeunissement. Ce
résultat est tout à fait concordant avec l’enquête de l’APHP
sur la « prise en charge en urgence des enfants, adolescents
et jeunes adultes présentant une symptomatologie psychiatrique sur une période d’un mois en 2002 », qui retrouvait
une moyenne d’âge de 12,3 ans pour les patients ayant
consulté en service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
et de 15 ans toutes structures confondues. Le profil d’âge s’est
profondément modifié en 20 ans, avec notamment une population de préadolescents représentant un tiers des consultations :
les garçons en particulier consultent de plus en plus jeunes. On
peut donc supposer que le rajeunissement de notre population
est en grande partie lié aux garçons. Ce phénomène semble
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assez récent puisqu’en 1981 le pic d’âge des garçons et des
filles étaient similaires [25].
Comme le montrent les résultats concernant l’origine des
demandes, les familles sollicitent de plus en plus directement
des consultations psychiatriques pour leurs enfants. Dans
l’étude de 1981 [25], on avait déjà observé par rapport à une
étude de 1977–1978, une majoration des demandes émanant de
la famille (près de 30 % des cas) et une nette diminution de
celles émanant des services et consultations de psychiatrie
(8 % en 1980–1981).
Cette évolution reflète peut-être une meilleure information
de la population quant à la possibilité de soins et de ces lieux
d’accueil en psychiatrie, et là encore de l’utilisation des urgences par les familles de façon plus fréquente et automatique,
sans obligatoirement passer par leur médecin. Ce phénomène
est observé aux urgences générales, la majeure partie des
patients vient par ses propres moyens sans avoir été vue par
un médecin traitant [31]. La majorité des jeunes viennent
accompagnés, mais il est vrai qu’il est rare que les enfants fréquentent de leur propre initiative les services de garde [18,20].
Les garçons expriment leur souffrance de façon plus
bruyante que les filles, suscitant un plus grand nombre de
consultations en urgence et plus précocement. Cela ne veut
pas dire que les filles présentent moins de difficultés plus jeunes mais qu’elles l’expriment probablement de façon plus
discrète.
Il faut noter que si le pourcentage de tentatives de suicide
est stable (12,8 % en 1992 et 11,7 % en 2002), mais très probablement sous-représenté dans notre étude du fait de la nonprise en compte des patients ayant été pris en charge aux
urgences générales de l’hôpital dans un premier temps. Au
SAU pédiatrique de Bicêtre, elles représentaient 31,2 % des
consultations [19]. Dans l’étude de l’APHP [1], les patients
présentaient des antécédents psychiatriques dans la moitié des
cas et étaient dans 75 % des cas non suivis sur le secteur.
Les résultats concernant la forte proportion d’enfants et
d’adolescents bénéficiant d’un suivi psychiatrique ou psychologique au moment même de la consultation en urgence peuvent, dans un premier temps, apparaître paradoxaux : si la
population bénéficie de plus de soins qu’auparavant comment
se fait-il qu’elle ait recours aux urgences de façon plus
fréquente ? Une des raisons principales nous semble la saturation actuelle des services de consultations ambulatoires en particulier des intersecteurs de psychiatrie infantojuvénile. En
effet, actuellement il existe fréquemment une saturation des
services de consultations, avec des délais d’attente de plusieurs
mois, des possibilités parfois irrégulières de suivi et des cadres
de suivi peu souples, ne favorisant pas la continuité des soins.
On assiste à une explosion des demandes avec des moyens qui
ne suivent pas et sont actuellement très insuffisants Certains
chiffres parlent d’eux-mêmes : de 1986 à 1997, la file active
des intersecteurs a augmenté de 89 % [37]. Les moyens étant
restés relativement constants, cela a abouti à une diminution du
nombre moyen d’actes par patient. Certaines situations de crise
pourraient certainement ne pas aboutir à des situations
d’urgence avec une prise en charge adaptée et plus continue.
Compte tenu de la méthodologie, il est difficile d’exploiter
finement le diagnostic porté en fin de consultation d’urgence.
Cependant, il apparaît que le diagnostic le plus fréquemment
retenu aussi bien en 1992 qu’en 2002 est le trouble dépressif
(respectivement 24,2 et 35,8 %).
De plus, la différence observée entre les motifs de la consultation et le diagnostic peut être expliquée par deux arguments :
● le premier est que les symptômes mis en avant par l’enfant
ou la famille sont parfois différents de ce que le praticien
peut observer lors de la consultation. Ce sont plus souvent
les symptômes bruyants ou gênants qui sont mis en avant ;
● le second est qu’un trouble dépressif peut se traduire par des
troubles du comportement en particulier chez le jeune.
Les décisions prises à l’issue de la consultation d’urgence
privilégient l’organisation d’un suivi ambulatoire en particulier
sur l’intersecteur de rattachement du patient. Les hospitalisations sont moins fréquentes en proportion mais stables en
valeur absolue. Les résultats d’autres études sont
concordants : au CPOA [38], du premier juillet 1992 au 30
juin 1993 une hospitalisation a été décidée dans 36 % des
cas. Ce chiffre est également retrouvé au SAUP du CHU de
Bicêtre en 1999 [19]. Pour Sills et Bland [8], dans l’état américain du Colorado, le pourcentage d’hospitalisation est de
19,4 %.
D’après l’analyse des échelles globales de fonctionnement,
même si la méthode de cotation présente de nombreux biais
(cotation rétrospective sur dossier par deux médecins différents) il apparaît que les consultations en 2002 ont lieu pour
des tableaux de gravités moindres, avec par conséquent moins
d’indications d’hospitalisation. Cependant, il est également vrai
que les indications d’hospitalisation chez l’enfant sont plus discutées « il est loin d’être anodin pour un enfant d’avoir été
hospitalisé en psychiatrie » [39]. On constaterait donc une augmentation des demandes urgentes mais la gravité de la situation
clinique ne serait plus l’élément principal de la demande. Ce
phénomène est observé dans les autres services d’urgences : le
pourcentage d’urgences sévères est faible. Dans ce sens, Edelsohn et al. [7] ont évalué le degré d’urgence de la situation. Les
résultats montrent que dans 40 % des cas, le motif de la consultation est évalué comme « non urgent ». Dans 71 % des cas les
adolescents consulteraient pour des motifs « urgents » contre
48 % chez les préadolescents. Les filles se présenteraient également plus fréquemment que les garçons pour des raisons
« urgentes ». Selon ces auteurs, les causes de ces consultations
« non urgentes » seraient liées à :
● une saturation des services de soins ambulatoires avec des
délais importants pour un premier rendez-vous ;
● une accessibilité difficile à des soins réguliers ;
● des conflits entre les différentes institutions.
Sills et Bland [8] font la même constatation.
Trouver un lieu d’hospitalisation lorsque celle-ci s’avère
nécessaire, soulève toujours énormément de problèmes en par-
M. Blondon et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 23–30
ticulier pour les adolescents de moins de 15 ans. Schématiquement, s’il est maintenant possible de trouver une place d’hospitalisation pour une fille suicidante de 17 ans sans trop de difficulté, cela est beaucoup plus difficile quand il s’agit d’un
garçon de 14 ans opposant et agité. Or, notre étude montre
bien un rajeunissement net de la population accueillie. Il apparaît nécessaire de bien prendre en compte ces données pour
organiser au mieux nos réponses à la population :
● un service d’accueil d’urgence en psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent doit être capable d’accueillir des situations
variées et très différentes tant en matière d’âge qu’en termes
de symptomatologie. Une première réponse a été apportée
au niveau de certaines équipes d’intersecteurs de psychiatrie
infantojuvénile qui se sont organisés pour recevoir des
patients sans rendez-vous ou très rapidement. C’est aussi
ce mode de fonctionnement qui est mis en valeur par les
Maisons des adolescents. Pour autant, des structures plus
contenantes fonctionnant en réseau avec les dispositifs de
consultation rapide déjà en place doivent être disponibles.
Il paraît en effet difficilement acceptable de refuser l’accès
à un service d’urgence sous prétexte d’une symptomatologie
trop bruyante !
● une implantation à l’hôpital général, lieu naturel d’interpellation en situation de crise par les familles, les enfants
et les différents intervenants médicaux, sociaux ou
éducatifs ;
● compte tenu du nombre important d’hospitalisation, les
caractéristiques de cette population se modifiant, il va falloir
adapter l’offre de soins à ces demandes croissantes, ainsi
qu’à ces besoins. L’un des enjeux étant une organisation,
la plus fluide possible, de l’aval des urgences avec les équipes sociales ou judiciaires d’une part, et les équipes des
secteurs de psychiatrie infantojuvénile d’autre part.
Comme nous l’avons vu, les urgences en psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent, présentent certaines spécificités
tant dans les situations rencontrées que dans leur prise en
charge : une disponibilité immédiate, un temps d’évaluation
prolongé, une connaissance des dynamiques de crise, la nécessité d’un travail de lien, d’autant plus que l’urgence est toujours un moment de crise, donc un moment fécond intense,
qui, s’il est bien utilisé, peut être le levier d’un changement
structurel dans l’homéostasie personnelle et relationnelle d’un
enfant malade ou perturbé et de sa famille. C’est pourquoi les
réponses à ce type de situation doivent être adaptées et apportées par une équipe qualifiée.
L’organisation de l’accueil des urgences en psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent doit donc se développer et se formaliser en s’appuyant éventuellement en partie sur les modalités
d’accueil des urgences psychiatriques « adultes » : création
d’une garde ou d’une astreinte de psychiatrie infantojuvénile
au sein des SAU pédiatriques, développer la création d’unités
d’accueil et de soins en urgence ainsi que de centres de crise en
particulier pour les moins de 15 ans. De plus, l’ouverture de
lieux de soins plus prolongés en relais à ces structures
29
d’urgence pourrait leur permettre de fonctionner plus aisément,
selon un principe de disponibilité de réponse à l’urgence.
Par ailleurs, nous devons être sensibles, comme le souligne
Mazet [2], à la dimension de prévention qu’apporte la notion
de crise. Dans notre pratique quotidienne nous devons être
attentifs à des conduites qui chez le sujet semblent augurer de
remaniements rapides et du développement d’un état de crise,
avec l’idée qu’une action thérapeutique va permettre une évolution favorable de la crise et donc prévenir la nécessité d’une
intervention en urgence. Les moyens de prévention en ambulatoire semblent de plus en plus insuffisants car malgré des prises
en charge plus fréquentes, les patients continuent à consulter en
urgence et nous sommes actuellement confrontés à une saturation des services de soins ambulatoires.
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