Updates in conventional anti-scarring strategies

Prise en charge des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
Dr LE PILLOUER-PROST Anne, dermatologue, Marseille, France
Groupe laser de la SFD
[email protected]
Les patients sont hautement concernés par l’apparence de leurs cicatrices post chirurgicales et
réclament des cicatrices moins visibles. Tout ce que nous savons des cicatrices anormales
provient des études sur la peau fœtale qui guérit avec des cicatrices moins visibles et une
absence relative d’inflammation durant les 2 premiers trimestres mais nos connaissances sont
encore incomplètes. Un grand nombre de cellules et de familles moléculaires incluant les
TGF-β, les interleukines, d’autres facteurs de croissance (GF), les MAP-kinases, les
métalloprotéases (MMPs)… interagissent entre eux de façon complexe pour réguler la
cicatrisation.
A. Options thérapeutiques
1. “Wait and watch” : abstention/surveillance
Parce que le temps à lui seul améliore déjà beaucoup l’apparence et les symptômes associés
aux cicatrices, notamment au niveau du visage, notamment chez l’enfant. La durée de cette
période d’abstention est variable suivant les praticiens de 6 à 18 mois voire 2 ans et doit être
modulée essentiellement en fonction de la localisation, de l’âge, de la taille, de la présence ou
non de corps étrangers ou d’inflammation…
2. Traitements physiques non invasifs
a. Compression
La pression exercée doit être supérieure à la pression des capillaires (24 mmHg) et maintenue
nuit et jour. La réduction de la pression en oxygène entraîne une inhibition de la prolifération
des fibroblastes et une augmentation de la dégradation du collagène. Seuls sont autorisés 1 ou
2 retraits par jour n’excédant pas une demi-heure, par exemple pour des douches ou des repas.
Des matériaux variés sont utilisés pour obtenir une pression suffisante : bandages compressifs
(sparadraps, bandages élastiques, orthèses tubulaires…), vêtements sur mesure, plaques
adhésives ou mousses de polyuréthane, boucle d’oreilles, masques transparents moulés...une
étude récente tendrait à montrer qu’une pression supérieure pourrait être efficace tout en étant
appliquée moins longtemps mais demande confirmation (1)
b. Occlusion
Gels de silicone solides en plaques ou liquides ou pansements hydrocolloïdes peuvent être
utilisés pour faire occlusion. Ils agissent en améliorant l’hydratation et ont montré une
inhibition des dépôts de collagène et une régulation négative du TGF-β2. Ces produits doivent
être portés 24h sur 24h jusqu’à maturation complète de la cicatrice (obtention d’une cicatrice
plate, pâle et asymptomatique) en général 2 à 6 mois.
c. Contention
Les vêtements compressifs, les plaques de gel de silicone, les pansements ou le simple
sparadrap micropore en long sur la cicatrice permettent de diminuer les forces de tension qui
favorisent localement la stimulation et la tendance à l’hypertrophie cicatricielle. Pour des
localisations particulières autour des articulations ou de la face antérieure du thorax des
attelles ou des bandages sont nécessaires pour minimiser ces forces de tension.
d. Massage
3. Traitements invasifs
a. Chirurgie
Le ratio bénéfice/risque d’une reprise chirurgicale est difficile à apprécier et ne peut se
concevoir sans une prévention des récidives (au minimum occlusion/compression +/corticoides IL en fonction des signes cliniques : rougeurs, prurit, élévation, palpation
induration…lors du suivi qui doit être rapproché -1mois et prolongé -1an…)
- Lignes de moindre tension, pas de corps étranger, fils…
- Suture avec plan profond diminuant les forces de tension
- Tendance actuelle : reprise extrachéloidienne complète
- Application d’une solution corticoïde avant de refermer pour certains
- Plasties et greffes
- Lipofilling (cicatrices étendues notamment post brûlures)
…
b. Corticothérapie intralésionnelle
Les injections de corticoïdes font partie des recommandations standard de traitement des
cicatrices hypertrophiques et chéloïdes depuis plusieurs années. Ils semblent agir en inhibant
des facteurs de croissance (fibroblastique, TGF-β1 et TGF-β2), la synthèse de collagène et des
médiateurs de l’inflammation et en augmentant la dégradation du collagène.
Les corticoïdes en suspension sont injectés directement dans la cicatrice, strictement en
« intra-cicatriciel » (ni en dessous, ni au-dessus, ni à côté, mais dans les lésions fibreuses),
avec une aiguille fine, jusqu’à obtenir un blanchiment complet de toute la cicatrice. Ces
injections sont douloureuses et on peut s’aider d’une anesthésie topique. La concentration en
triamcinolone, qui est l’agent le plus utilisé, variera en fonction de l’âge du patient, du sexe et
de la localisation entre 2.5 mg/ml (visage/enfant) et 40mg/ml (homme adulte/corps). Ces
injections améliorent les cicatrices (aspect, prurit…) mais ne les éradiquent pas et il faut
savoir combiner les méthodes : laser, chirurgie, cryochirurgie, faible dose de 5-FU…et les
répéter par exemple à 6 mois en cas de récidive. Elles sont en général administrées à intervalle
de 4 à 6 semaines pendant plusieurs mois jusqu’à ce que la cicatrice s’affaisse. Les effets
secondaires sont bien connus mais sont certainement favorisés par des injections non
strictement intra-lésionnelles : atrophie cutanée, hypopigmentation et télangiectasies.(2)
c. Les lasers dermatologiques
Plusieurs types de lasers peuvent être utiles soit pour la révision chirurgicale (essentiellement
les lasers ablatifs CO2 en mode continu traditionnel) ou les lasers non ablatifs pour moduler le
phénotype fibroblastique « excessif » : lasers à colorant pulsé, laser Nd-YAG, diode laser
Ekkyo, lampe polychromatique pulsée, lasers fractionnés non ablatifs ou ablatifs… La règle
est alors d’utiliser des paramètres peu élevés, de débuter le jour de l’intervention pour la
prévention notamment des récurrences après révision chirurgicale ou lors du retrait des points
de suture et parfois d’associer plusieurs types de laser : révision chirurgicale laser CO2 puis
traitement de la base par lasers non ablatifs. Les séances sont espacées d’environ 1 mois et
sont répétées en fonction des signes cliniques précités (rougeur, élévation, prurit…). Comme
pour la chirurgie on associe en règle générale des mesures d’occlusion/compression et parfois
des injections de corticoides. Le patient doit être suivi régulièrement au moins un an. En
dehors des séquelles de brûlure du visage les séances laser ne sont pas prises en charge par
l’assurance maladie et un devis est remis au patient (45 à 65 euros/séance parfois plus en
fonction de la surface). En dermatologie à Clairval tous les lasers précités sont
disponibles pour complèter la prise en charge globale des cicatrices hypertrophiques et
chéloides: colorant pulsé, Nd-YAG long pulse, lampes polychromatiques pulsées, laser
CO2 ablatif et laser CO2 fractionné.
d. Cryochirurgie
La cryochirurgie est une alternative à la chirurgie et de bons résultats ont été rapportés (3 )
notamment par une équipe multidisciplinaire française (Rouen) associant pour des cicatrices
chéloïdes du lobe de l’oreille : shaving suivi immédiatement de cryochirurgie et de
compression avec un taux de réponse très satisfaisante dans 82 % des cas.
La cryochirurgie seule peut être tentée mais elle doit être, elle aussi, strictement
intralésionnelle par le biais d’une aiguille enfoncée le long de l’axe de la cicatrice. Les
résultats sont très nettement supérieurs à la simple cryothérapie de contact. (4). Son action
passe par une diminution de la synthèse de collagène, une destruction mécanique des tissus
cicatriciels et de la néovascularisation.
e. Radiothérapie
L’’association chirurgie- radiothérapie externe fractionnée est reconnue officiellement comme
une technique efficace (5). Soit l’acte chirurgical est suivi d’une irradiation externe,
immédiate type électronthérapie soit l’irradiation peut prendre en « sandwich » l’excision
avec une irradiation la veille et le lendemain de l’intervention (6). Les taux de récidives avec
cette stratégie avoisinent les 25% pour des chéloïdes de l’oreille.
L’endocuriethérapie semble en fait la méthode de choix mais nécessite de mettre en place un
fil d’iridium dans un tube placé dans la cicatrice après l’excision extrachéloïdienne dans les
12h qui suivent l’acte chirurgical. Il faut donc intervenir dans des centres agréés pour la
curiethérapie, le patient doit être hospitalisé en isolement 3 jours. Si cette technique semble
assurer les meilleurs taux de guérison (23% de récurrences dans une étude de Nancy : 7) au
prix d’une qualité esthétique de la cicatrice réputée mauvaise, ce qui n’est pas pourtant pas la
règle. Pourtant de plus en plus de centres de radiothérapie sont devenus réticents pour cette
indication et récusent volontiers les patients en les prévenant des mauvais résultats cicatriciels
et des risques cancérigènes à long terme. Ceux-ci ont été étudiés et paraissent minimes à
condition de bien protéger les régions adjacentes et de respecter les contre-indications
classiques : enfants, femmes enceintes, régions mammaire ou thyroïdienne. Une étude récente
semble juger le risque acceptable, n’ayant retrouvé dans la littérature sur 110 ans (!) que 5 cas
de cancers imputables à une radiothérapie des chéloïdes (8) : fibrosarcome, cancer
basocellulaire, cancer du sein et cancer de la thyroïde. Les auteurs ont par ailleurs interrogé
par questionnaire la plupart des radiothérapeutes-oncologues dans le monde et il en ressort
que 80% d’entre eux jugent ce traitement comme acceptable pour les chéloïdes.
f. Autres agents pharmacologiques
Les agents anti-prolifératifs : 5-FU ou bléomycine. En deuxième ligne de traitement ou en
association aux corticoïdes intralésionnels de plus en plus d’équipes internationales utilisent
du 5-FU intralésionnel dans les cas difficiles. Les protocoles nécessitent l’évaluation du
volume tumoral et une préparation hospitalière sous flux laminaire. Les séries publiées ne
sont pas nombreuses et la plus récente fait état d’un taux de récurrence élevé (9).
Probablement sous-employée et d’une efficacité constatée depuis de nombreuses années, la
bléomycine semble être la molécule à utiliser dès l’échec des corticoïdes, pour certains même
en 1ère intention. Le taux de réussite est élevé : 7 récidives sur 50 cicatrices (10) en technique
de multipuncture avec un minimum d’effets secondaires (surtout hyperpigmentation), et avec
une efficacité supérieure aux corticoïdes. Son utilisation en prévention des récidives après
révision chirurgicale n’est pas encore réellement documentée. Elle est très intéressante dans
l’expérience du groupe dermatochirurgical dans les « acnés » chéloïdiennes de la nuque au
prix d’une alopécie définitive mais qui garantit l’absence de récidive.
L’immunothérapie locale : L’imiquimod en référence à l’action de l’interféron, démarré
idéalement le soir de la chirurgie et prolongé 8 semaines paraissait très prometteur sans
récidive sur 11 cas (11) au prix seulement d’hyperpigmentation, d’irritations et érosions dans
20% des cas. Mais des séries plus récentes sont bien moins optimistes (12) avec des effets
secondaires plus fréquents et des taux de récidives importants : 30% toutes localisations
confondues et jusqu’à 90% pour le thorax (13)(14) .
Le vérapamil injectable, calcium-bloqueur, mériterait d’être mieux évalué. Il aurait le mérite
par rapport à la triamcinolone d’être encore moins cher, plus facile à injecter donc moins
douloureux, avec moins d’effets secondaires pour une efficacité peut-être un peu plus longue
à démarrer mais a priori similaire (15). Il a été testé en post-chirurgie avec des résultats
encourageants (16) .
Le tamoxifène topique diminuant l’expression du TGF-bêta, a été utilisé chez les brûlés avec
des résultats encourageants (17) mais pas en post-chirurgie et bien sûr des études prospectives
doivent être menées.
L’utilisation de la toxine botulique en intralésionnel semble tout à fait logique de par la
responsabilité du fibroblaste dans la genèse de la chéloïde. Là encore les résultats paraissent
intéressants (18) et méritent des études complémentaires.
Enfin certains ont rapporté une efficacité au moins sur les symptômes associés pour : les
antihistaminiques, l’énalapril, l’etanercept, l’interferon, les rétinoïdes. Mais il s’agit de
publications isolées.
B. Stratégies thérapeutiques : Propositions
Le premier “challenge” pour choisir une stratégie commence par une évaluation, un
diagnostic et une classification précis de la cicatrice excessive (immature ou mature,
hypertrophique ou chéloïde, modérée ou sévère…) (5). La couleur de la cicatrice, les
symptômes associés objectifs et subjectifs, l’existence d’éventuelles phases « d’activités »
sont autant de signes à recueillir pour cette classification. L’échelle de Vancouver est
longtemps restée la référence mais de nouvelles méthodes sont en train d’être évaluées :
POSAS (19)…En pratique il est souvent difficile au début de distinguer une cicatrice
hypertrophique d’une chéloïde « jeune » car c’est en fait l’évolution naturelle sans rémission
qui va définir la chéloïde. Cela a finalement peu d’importance car la prise en charge des
cicatrices chéloïdes « jeunes » encore « actives » rejoint celle des cicatrices hypertrophiques.
Le choix thérapeutique est ensuite relativement standardisé avec un patient bien informé de
toutes les alternatives thérapeutiques, des effets secondaires possibles, des risques de
récurrence et bien motivé pour une prise en charge à long terme.
1. Cicatrices hypertrophiques immatures et de moins d’un an
La révision chirurgicale n’est pas recommandée durant la phase inflammatoire de la
cicatrisation et du remodelage. Une période de 12 mois d’abstention surveillance est en
général recommandée pour toutes les cicatrices. Les exceptions concernent les cicatrices avec
des corps étrangers pro-inflammatoires, des cicatrices très actives avec prurit intense au-delà
de 4 mois dans des localisations et sur des terrains à risque. Une occlusion/compression peut
toujours être prescrite en première intention sans effet délétère.
2. Cicatrices hypertrophiques de plus d’un an et chéloïdes de petite taille
a) Lésions extensives (post-brûlures ou post-acné)
Vêtements compressifs ou plaque de silicone/ hydrocolloïde et pour des localisations
spécifiques : Laser à colorant pulsé +/- cryochirurgie +/- corticoïde IL
b) Lésions limitées
Cicatrices hypertrophiques dues à des plaies compliquées ou avec retard de
cicatrisation: une excision simple peut être suffisante en rétablissant de bonnes conditions de
cicatrisation
Cicatrices hypertrophiques après plaies non compliquées
- Lobe de l’oreille : Excision et utilisation quotidienne de boucles de pression +/corticoïdes intra-lésionnels en première intention. 5-FU intra-lésionnel, cryochirurgie…en
deuxième intention
- Visage : En première intention on recommande souvent l’utilisation judicieuse de
corticoides intralésionnels avec des concentrations adaptées (2.5-20 mg/ml) et strictement
en intra-lésionnel. Le laser à colorant pulsé peut également être recommandé. On associe
si possible une occlusion/compression par pansements (silicone ou autre) au moins 12h
par jour. Le 5-FU IL, la cryochirurgie… sont des traitements de 2ème intention.
- Tronc et extrémités
o La chirurgie seule pose le problème des récurrences évaluées de 50 à 100%
selon les séries et il faut associer des traitements adjuvants : compression,
occlusion, contention, laser et/ou corticoïdes intra-lésionnels
o Les corticoides sont utilisés avec de plus fortes concentrations: 20 à 40 mg/ml
et l’occlusion/compression réalisée 23h/24h
o Pour les cicatrices « rouges » le laser à colorant pulsé peut être recommandé en
session mensuelle associé à une occlusion/compression. Si on associe des
injections de corticoides elles peuvent être réalisées dans la même séance, juste
après le laser ce qui permet un relative assouplissement des tissus et faciliterait
les injections.
o Les lasers ablatifs Erbium ou CO2 en mode traditionnel ou fractionné peuvent
également être proposes après réalistion si possible de tests avec des
paramètres adaptés (basses fluences pour seulement modifier “photobiomoduler” le phénotype fibroblastique). Le laser diode Ekkyo est à l’étude
également dans cette indication.
o En l’absence de réponse: 5-FU IL, cryochirurgie, IFN… ou une combinaison
de ces thérapeutiques seront proposés et l’occlusion/compression toujours
poursuivie
3. Chéloïdes anciennes de grand volume
Elles nécessitent des traitements plus agressifs pour éliminer les tissus fibreux et éviter les
récurrences au niveau de la base et des tissus alentours: excison « froide » ou vaporisation au
laser CO2. Cette révision DOIT être immédiatement suivie de mesures de prévention des
récidives : occlusion/compression stricte, injections mensuelles répétées de corticoïdes
intralésionnels (certains chirurgiens commencent le jour de la révision et appliquent une
solution de corticoïde sur les berges de la reprise) ou laser à colorant pulsé (ou peut-être
maintenant laser fractionné ou diode), radiothérapie, 5-FU IL, IFN, cryochirurgie…
Conclusion
La prise en charge des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes est un véritable challenge pour
les praticiens, dans les cas difficiles la combinaison des traitements est souvent le seul moyen
d’obtenir des résultats durables. L’un des principaux problèmes en 2010 reste l’absence de
recommandations basées sur des preuves scientifiques et la prise en charge reste trop souvent
l’affaire d’habitudes de praticiens. Il est vraiment nécessaire que des études soient conduites
et des consensus établis par les sociétés savantes nationales ou internationales. Le prochain
congrès international sur les cicatrices aura lieu au Japon début décembre 2010 (Tokyo :
ISMT 2010) et tous les 2 ans en France à Montpellier se réunit le « scar club » www.scarclub.com/index.php , avis aux amateurs…
Diagnostics différentiels (biopsie)
CHELOÏDES =
Diagnostic positif :
Occlusion/Compression
chéloïde/hypertrophique
(gels de silicone, sparadrap, film
de PU, vêtements compressifs
Diagnostics de gravité : classification
Petites / Uniques
Importantes / Multiples
Chirurgie +
Monothérapie
Réduction
Chirurgicale
Traitement adjuvant
Traitements combinés
Corticoïdes IL
Corticoïdes IL
Cryothérapie
Cryothérapie
Chirurgie +corticoïdes IL
LASER
Chirurgie + Cryothérapie
Antiprolifératifs
Chirurgie + LASER
Antiprolifératifs
Chirurgie + Radiothérapie
Camouflage
Efficacité
Répétition
Efficacité
Répétition
Récurrence
Autre Monothérapie
ou
Efficacité
Récurrence
Monothérapie
Suivi à long terme
Chirurgie
Poursuite traitements
conservateurs
Occlusion /Compression
Camouflage
Récurrence
Traitements
combinés
Laser
Efficacité
Inefficacité
Réduction
chirugicale
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