Utilisation médicale du cannabis et douleur

®
VOL XXII
XXI ••NO
2013 2014
VOL
NO13• •JUNE
OCTOBRE
Utilisation médicale du
cannabis et douleur
Vol.ÊXXI,ÊIssueÊ1Ê
P
Editorial Board
eu de sujet dans la prise en
Editor-in-Chief
charge de la douleur sont
JaneÊC.ÊBallantyne,ÊMD,ÊFRCA
aussi populaires et controAnesthesiology,ÊPainÊMedicine
USA
versés que l’utilisation du
cannabis
(marijuana) dans la prise
AdvisoryÊBoard
en charge
de la douleur. Largement
MichaelÊJ.ÊCousins,ÊMD,ÊDSC
PainÊMedicine,ÊPalliativeÊMedicine
couvert
par les médias, l’utilisation
Australia
médicale du cannabis est devenue un
JuneÊ2013
également aux inquiétudes autour
la détention de cannabis (les Pays-Bas
Beaucoup de médecins considèrent
(Colorado et Washington) ainsi que
l’utilisation du cannabis et des canna-
l’Uruguay ont récemment modifié leur
PsychosocialÊAspectsÊofÊChronicÊPelvicÊPain
de l’utilisation
médicale du cannabis.
et le Portugal), et deux états des U.S.
Pain iscomme
unwanted,
is unfortunately common,
and remains
forréguler
survivalle(i.e.,
binoïdes
des thérapeutiques
législation
pour essential
légaliser et
evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of
cannabis à des fins de loisir.
sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a motistratégies multimodales de prise en
Le potentiel médical du cannabis vating factor for physician consultations1 and for emergency department visits and is
complémentaires dans le contexte des
charge de la douleur afin d’aider de
a été décrit sous des formes diverses
paratonnerre pour les commentaires
manière plus efficace les patients souf-
au cours de l’histoire, et des extraits et
politiques, économiques, et sociaux.
frants de douleur insupportable. Pour-
teintures bruts de fleurs, de feuilles, et
Les opinions sont souvent nettement
tant, l’utilisation médicale du cannabis
de racines de cannabis étaient utilisées
polarisées, et au sein de la profession
est peu enseignée dans les programmes
pour un éventail de buts thérapeu-
médicale - et plus spécifiquement dans
de formation médicale en raison de la
tiques aux alentours du 19ème siècle.2
la communauté de la prise en charge de
pauvreté des études cliniques et des
Toutefois, le manque de standardisa-
la douleur - les débats font rage concer-
études contrôlées randomisées (ECR).
tion de ces préparations, l’intérêt accru
nant le rôle (si il y en a un) du cannabis
dans la médecine moderne.
Ce numéro de Pain : Clinical
pour des analgésiques de synthèse, et
Updates passe en revue l’histoire, les
la prohibition globale du cannabis dans
bases scientifiques, l’épidémiologie, et
la moitié du 20ème siècle ont conduit à
la douleur, luttant pour une utilisation
les données cliniques de l’utilisation du
un arrêt des recherches et développe-
rationnelle des opioïdes, est en train
cannabis dans la prise en charge de la
ments des applications thérapeutiques
de devenir de plus en plus sensible à
douleur et suggère des stratégies pour
du cannabis et de ses composants.
des questions telles que le potentiel
les cliniciens algologues qui peuvent
d’abus, le détournement, la sécurité à
se trouver de plus en plus interrogés
long terme, le choix des patients, et la
sur ce sujet pour lequel ils se sentent
L’entrée du cannabis dans
l’arène scientifique
surveillance des résultats fonctionnels
souvent mal préparés.
Dans les années 60, deux glissements
Le milieu de la prise en charge de
- beaucoup d’entre eux s’appliquant
importants de paradigme sont sur-
Perspective historique
Mark A Ware, MBBS MSc
Unité de prise en charge
de la douleur Alan Edwards
Centre de Santé de l’Université McGill
1650 Cedar Avenue
Montreal, Quebec
Canada H3G 1A4
[email protected]
Julie Desroches, PhD
Faculté de Médecine
Université de Montréal
2900 Edouard-Montpetit
Montreal, Quebec
Canada H3T 1J4
[email protected]
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBER 2014
venus. En 1964, des scientifiques
Marijuana est le nom commun d’une
Israëliens, Mechoulam et Gaoni, ont
plante : Cannabis sativa. Le cannabis
identifié le delta-9-tetrahydrocanna-
est la troisième drogue la plus utilisée
globalement, après l’alcool et le tabac.
1
binol (THC) comme étant l’ingrédient
psycho-actif primaire du cannabis, ex-
La culture, la détention, et la distribu-
traits du hashish (une forme concen-
tion de cannabis sont régies par des
trée de la résine active exprimée à la
régulations internationales de contrôle
surface de la fleur de cannabis).3 Cette
des narcotiques, quoique les états et
découverte a conduit à l’isolement
nations individuellement aient choisi
d’un certain nombre de composés
des interprétations variées de ces régu-
propres au cannabis appelés cannabi-
lations. Quelques pays ont dépénalisé
noïdes; il est actuellement estimé que
1
le cannabis contient plus de 100 de ces
cannabinoïdes, largement expri-
pour permettre l’utilisation médicale
composés, certains étant toujours en
més, couplés à la protéine G de type
du cannabis, malgré une résistance
évaluation clinique.
1 et 2 (CB1 et CB2 respectivement)5,6
fédérale et un refus de re-planifier le
a déclenché la chasse aux ligands
cannabis à partir du Programme 1, où
cannabis étaient isolés, les sociétés
Alors que les composés actifs du
endogènes des cannabinoïdes et aux
il est considéré comme n’ayant aucune
occidentales ont été le témoin d’une
mécanismes, et il est maintenant clair
valeur médicale et comme étant
vague d’intérêt pour l’utilisation
que le système endocannabinoïde
dangereux à utiliser même avec une
ludique du cannabis comme une
(SEC) joue un rôle physiologique dans
supervision médicale.
marque de la contre-culture et de
la modulation d’une grande variété de
mouvements en politique, musique, et
fonctions immunologiques et neurolo-
efforts des patients ont été au coeur
de liberté d’expression. L’utilisation de
giques. Le SEC apparait comme étant
du développement de médicaments
cannabis est devenu l’expression de la
remarquablement bien préservé du
cannabinoïdes. Les recueils des effets
désobéissance civique et a lancé une
point de vue de l’évolution,7 et il est
du cannabis sur des symptômes
expérience sociale massive. Dans ce
présent dans une grande variété d’es-
comme l’anxiété, l’insomnie, les nau-
contexte, cela n’était qu’une question
pèces, dont l’Homme. A une époque où
sées, la perte d’appétit, la douleur, et
de temps avant que le cannabis mé-
peu de nouveaux mécanismes de prise
la spasticité ont déclenché le déve-
dical de fasse de nouveau surface. En
en charge de la douleur ont produit
loppement clinique et l’évaluation de
1971, le psychiatre de Harvard Lester
des agents thérapeutiques, le SEC offre
médicaments cannabinoïdes, qui ont,
Grinspoon a publié un livre d’his-
un rationnel mécaniste valable pour
dans une certaine mesure, validé ces
toires de patients avec des pathologies
l’action thérapeutique de médicaments
objectifs originaux.
insupportables pour qui l’utilisation
cannabinoïdes. Aujourd’hui, les efforts
du cannabis a prétendument conduit à
continuent d’exploiter le SEC grâce à
des résultats positifs et puissants.4
la pharmacologie, la génétique, et des
Les perspectives dans la prise
en charge de la douleur
outils de biochimie.
La douleur chronique est la raison la
Il est poignant de voir que les
Développement de
médicaments à base de
cannabinoïdes
Le « mouvement » du cannabis
médical
tients pour utiliser le cannabis. Au sein
Alors que les efforts pour reconsidérer
Alors que le champ scientifique de
timation de la prévalence d’utilisation
la prohibition contre le cannabis étaient
recherche s’étendait dans les années
varie de 12 à 15%,8 alors que les études
en cours (e.g., la Commission Le Dain
1990, le potentiel thérapeutique de la
menées sur des populations de patients
au Canada en 1973), la possibilité que
plante cannabis, couplé à la prohibi-
avec une fibromyalgie, une arthrite,
des principes actifs du cannabis pour-
tion de sa détention, est devenu une
une lésion de la moelle épinière, et une
raient avoir une valeur thérapeutique
source de défi légal conduit par les pa-
sclérose en plaque (SEP) ont toute décrit
a conduit au développement dans les
tients dans plusieurs pays. Ces efforts
l’utilisation du cannabis pour le soula-
années 1980 de médicaments basés sur
ont permis au bout du compte l’appa-
gement de la douleur.9 Les données des
la molécule de THC pour le traitement
rition de programmes d’accès compas-
programmes de cannabis médical en
de l’anxiété, de nausées, de l’anorexie,
sionnel en Hollande, Canada, et Israël,
Europe et aux Etats Unis suggèrent que
et de la douleur. Deux de ces composés,
qui utilisent différents mécanismes
les pathologies douloureuses auto-dé-
dronabinol (THC synthétique) et nabi-
régulateurs pour exempter les patients
clarées sont responsables de plus de
lone (un analogue synthétique du THC),
authentiques de poursuites judiciaires
90% des autorisations de cannabis.
approuvés dans le milieu des années
pour détention de cannabis et des
1980, demeurent sous forme générique
programmes de culture autorisée de
été reconnu comme étant une cible
sur les formulaires pharmaceutiques de
cannabis pour permettre l’accès à une
prometteuse et valable pour le dévelop-
par le monde.
production de cannabis standardisée
pement de médicaments analgésiques.
C’est seulement au début des
plus fréquemment exprimée par les pades services de douleur chronique, l’es-
Au niveau fondamental, le SEC a
et avec des contrôles de qualité. Aux
Le récepteur CB1 est stratégiquement
années 1990 que la cible de ces mé-
Etats Unis, au moment où cet article
localisé dans des régions du système
dicaments « cannabinoïdes » ont été
est écrit, 22 états ont fait passé des ini-
nerveux périphérique et central où
identifiés. La découverte des récepteurs
tiatives électorales et des referendum
le signal douloureux est intimement
2
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014
contrôlée, dont les terminaisons dis-
premiers médicaments cannabinoïdes
tales des neurones afférents primaires,
antiémétisants - dronabinol et nabi-
la corne dorsale de la moelle épinière,
lone - ont été redécouverts pour leur
la substance grise périaqueducale,
potentiel analgésique, et les nabixi-
le thalamus ventropostérolatéral,
mols - extraits de la plante - ont été
et les régions corticales associées
approuvés au Canada comme analgé-
au traitement central de la douleur,
sique dans la douleur neuropathique
dont le cortex cingulaire antérieur,
de la SEP et dans le cancer à un stade
l’amygdale, et le cortex préfrontal.10
avancé. Le cannabis inhalé (fumé ou
Les études pré-cliniques ont rappor-
vaporisé) a montré des propriétés
tées des propriétés analgésiques des
analgésiques, surtout dans les patholo-
agonistes CB1 dans un vaste panel de
gies douloureuses neuropathiques liées
modèles animaux de douleur, et des
au SIDA/VIH, traumatique, et à la SEP.
études d’imagerie ont démontré des
Les essais sont généralement de petite
effets dissociatifs du cannabis sur
taille et de courte durée, toutefois, et
11
la neuromatrice de la douleur. Le
la preuve d’une efficacité sur le long
potentiel thérapeutique des récepteurs
terme est actuellement limitée à deux
CB2 mérite aussi une attention car
études utilisant des extraits oraux de
la modulation de ces récepteurs, en
cannabis.14,15
la libération de médiateurs pro-in-
Remarques concernant
la sécurité
flammatoires participant aux effets
Le profil de sécurité des cannabinoïdes
antinociceptifs, renforçant ainsi leur
est souvent mis en avant soit comme
rôle comme composé endogène aux
une barrière à leur utilisation clinique
propriétés immunomodulatrices et
ou comme une raison pour leur utili-
neuroinflammatoires.12
sation plus étendue. Ce paradoxe est
La chasse est donc ouverte
né des différentes interprétations des
données; les études épidémiologiques
tiques qui cibleront sélectivement les
concernant l’utilisation récréative du
récepteurs périphériques CB1 et CB2,
cannabis suggèrent que la toxicité du
pour inhiber la recapture et le méta-
cannabis est extrêmement faible (due
bolisme des cannabinoïdes endogènes
en partie à l’absence de récepteurs
en identifiant les tissus où des niveaux
CB dans les régions du tronc cérébral
élevés d’endocannabinoïdes sont
contrôlant la respiration), malgré le fait
souhaités, pour exploiter les synergies
que des associations sont rapportées
entre opioïdes et cannabinoïdes, et
entre l’utilisation récréative du canna-
pour libérer les cannabinoïdes grâce
bis et l’apparition précoce de psychose,
à de nouveaux mécanismes de déli-
infarctus du myocarde, accident vascu-
vrance, dont les patchs cutanées et les
laire cérébral, troubles de la conduite,
sprays oromuqueux.
et augmentation du risque d’accident
de la route; des risques de bronchite
scientifiques s’accumulent. Un nombre
chronique sont associés avec le fait de
croissant d’ECR publiées dans les 10
fumer du cannabis.16 Malgré le fait
années passées avec plusieurs mé-
que certains de ces effets indésirables
dicaments cannabinoïdes montrent
ont été établis avec un haut niveau de
des résultats prometteurs dans plu-
confiance,17 peu, si ce n’est aucune,
sieurs pathologies douloureuses.
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014
13
Les
Anesthésiologie, Médecine de la Douleur
USA
Comité consultatif
Michael J. Cousins, MD, DSC
Médicine de la Doleur, Médecine Palliative
Australie
Maria Adele Giamberardino, MD
Médecine Interne, Physiologie
Italie
Robert N. Jamison, PhD
Psychologie, Prise en charge de la Douleur
USA
Patricia A. McGrath, PhD
Psychologie, Douleur de l’enfant
Canada
M.R. Rajagopal, MD
Médicine de la Doleur, Médecine Palliative
Inde
Pharmacologie
Australie
Claudia Sommer, MD
pour de nouveaux agents pharmaceu-
Au niveau clinique, les preuves
Rédacteur en chef
Jane C. Ballantyne, MD, FRCA
Maree T. Smith, PhD
plus de l’action directe sur la libération de neurotransmetteurs, diminue
Comité de rédaction
Neurologie
Allemagne
Harriët M. Wittink, PhD, PT
Médecine Physique
Pays bas
Edition
Daniel J. Levin, Directeur de publications
Elizabeth Endres, Conseiller en édition
Les sujets opportuns en recherche sur la douleur et son traitement ont été sélectionné pour
publication, mais les informations fournies et
les opinions exprimées n’ont pas impliqué de
vérification des découvertes, conclusions, et
opinions par l’IASP. Ainsi, les opinions exprimées dans Douleur: Mises au point cliniques
ne reflètent pas forcément celles de l’IASP ou
de ses dirigeants et conseillers. Aucune responsabilité n’est engagée par l’IASP concernant toute lésion ou dommage aux personnes
ou propriétés en matière de responsabilité,
négligence, ou par suite à toute utilisation de
toutes méthodes, produits, instructions, ou
idées contenues dans le présent matériel.
En raison des avancées rapides des sciences médicales, l’éditeur recommande une
vérification indépendante des diagnostics et
des posologie des médicaments.
© Copyright 2014 Association Internationale
pour l’Etude de la Douleur. Tous droits réservés.
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traduire cet article, contacter :
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1510 H Street NW, Suite 600,
Washington, D.C. 20005-1020, USA
Tel: +1-202-524-5300
Fax: +1-202-524-5301
Email: [email protected]
www.iasp-pain.org
de ces associations ont été étudiées
3
de façon prospective dans des études
plus, des analgésiques dont les effets
au saut complexe d’un médicament
cliniques, dans lesquelles les facteurs
sont cantonnés à la périphérie ne de-
issu de la botanique directement de la
potentiellement perturbants incluent
vraient pas avoir d’effets centraux.
phase II à la phase IV.
l’âge d’utilisation, les pathologies
Malgré l’existence de médica-
comorbides, la polymédication, et la
ments soumis à prescription sous la
sévérité des maladies. Dans les études
forme d’analogues purifiés et d’extraits
Que doit savoir le clinicien
de la douleur ?
cliniques, toutefois, les événements in-
de cannabis, l’étude clinique de can-
Avec l’intérêt énorme du public et des
désirables associés aux cannabinoïdes
nabinoïdes inhalés (par la fumée ou
média pour la marijuana et la percep-
sont similaires qualitativement et
la vaporisation) est limitée par l’accès
tion largement retenue que le canna-
quantitativement à ceux de nombreux
restreint à du matériel utilisable en
bis est efficace pour le contrôle de la
autres analgésiques d’action centrale,
milieu médical, par le manque de moti-
douleur, beaucoup de cliniciens sont
et les réactions adverses sérieuses avec
vation pour la propriété intellectuelle,
questionnés sur l’utilisation du canna-
un cannabinoïde sont extrêmement
et par l’inquiétude concernant l’étude
bis et la douleur. Etant donné la base
rares.18
des bénéfices médicaux du cannabis
de savoir scientifique existant autour
et le fait qu’elle va à l’encontre des
du cannabis et des cannabinoïdes, dont
L’avenir de la recherche
sur les cannabis
stratégies globales anti-drogues et an-
certains peuvent déjà être connus des
ti-tabacs. Jusqu’à ce que ces questions
patients (des patients peuvent apporter
Parce que les fibres afférentes pri-
soient résolues, il est peu probable que
des copies d’articles scientifiques à leur
maires sont une cible importante pour
nous voyions jamais une étude de type
médecin pour argumenter leur cas), la
le développement de nouvelles théra-
phase III à grande échelle nécessaire
réponse à de tels patients qu’il n’existe
peutiques analgésiques, la recherche
pour établir définitivement l’efficaci-
« pas assez d’information » est au
est en cours sur les composés cannabi-
té du cannabis. De petites études de
minimum peu honnête, et au pire, une
noïdes périphériques. Les nocicepteurs
validation de principe, comme celles
négation des responsabilités cliniques.
contiennent des molécules fonction-
décrites précédemment, restent les
Le refus de discuter franchement du
nellement importantes qui ne sont pas
meilleures preuves disponibles. Des
cannabis médical avec un patient a
trouvées dans d’autres cellules, telles
efforts sont en cours dans les juri-
deux effets : (1) cela sape la relation
que les canaux sodiques voltage-dépen-
dictions où l’utilisation du cannabis
médecin-patient, et (2) cela entraîne
dant Nav1.8.42 Ce n’est qu’une sous-po-
médical est légale pour mettre en place
le patient vers des sources où l’infor-
pulation de nocicepteurs qui semble
des programmes de surveillance afin
mation pourra être moins robuste et
contribuer au développement d’une
d’informer sur la sécurité et l’efficacité
vers des « docs dealers de marijuana »
pathologie donnée; les analgésiques
à long terme de l’utilisation du canna-
où l’évaluation et les relations sincères
agissant en périphérie peuvent ainsi
bis médical dans des cadres réalistes.
peuvent être minimes ou inexistantes.
réduire l’entrée des signaux de douleur
Ainsi, en termes de développement
dans le système nerveux central. De
de médicaments, nous avons assisté
La première étape pour les cliniciens placés en face de telles questions
Tableau I
Etudes contrôlées randomisées sur les cannabinoïdes dans les pathologies avec douleurs 2004 -14
Nabilone
Douleur neuropathique (Frank et al.19)
Douleur de fibromyalgie (Skrabek et al.20) et sommeil
(Ware et al.21)
Traumatisme de la moelle épinière (Pooyania et al.22)
Neuropathie diabétique (Toth et al.23)
Nabiximols (Spray oromuqueux; 2;5 mg THC + 2,5 mg CBD)
Dronabinol (Capsule orale)
Spasticité de la sclérose en plaque (Svensen et al.24)
Douleur chronique + opioïdes (Narang et al.25)
Traumatisme de la moelle épinière (Rinatala et al.26)
Douleur chronique + opioïdes (Issa et al.27)
Canabis-plante (1,8-9,4% THC)
Neuropathie liée au VIH (Abrams et al.35, Ellis et al.36)
Douleur neuropathique (Wilsey et al.37,38)
Neuropathie post-traumatique (Ware et al.39)
Spasticité dans la SEP (Corey-Bloom et al.40)
Maladie de Crohn (Naftali et al.41)
Cannador (Capsule orale; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD)
Spasticité dans la sclérose en plaque (Zajicek et al.14,28,29)
4
Etirement du plexus brachial (Berman et al.30)
Arthrite rhumatoïde (Blake et al.31)
Douleur neuropathique dans la sclérose en plaque (Rog et al.32)
Spasticité dans la SEP (Novotna et al.33)
Douleur cancéreuse (Portnoy et al.34)
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014
Fig. 1. Distribution des récepteurs CB1. Image aimablement communiquée par le Consortium Canadien pour la Recherche
sur les Cannabinoïdes (www.ccic.net)
est d’examiner leurs propres perspec-
connus, et le contexte dans lequel la
femme enceinte ou allaitante et chez
tives autour du cannabis. La drogue est
consultation a lieu.
les patients avec une maladie hépatique
présente autour d’eux depuis suffisam-
La seconde étape est d’évaluer
ou rénale sévère. L’utilisation de canna-
ment longtemps chez la plupart des
les facteurs de risque d’utilisation
bis chez le sujet âgé justifie un dosage
cliniciens pour en avoir une certaine ex-
du cannabis. La contre-indication
prudent et de prendre en compte les
périence - personnelle, professionnelle,
la plus importante est une histoire
interactions médicamenteuses, ainsi
sociale, ou autre - sur laquelle baser leur
personnelle ou familiale de psychose
que chez les personnes avant 25 ans
attitude envers l’utilisation sociale ou
ou de schizophrénie et une ischémie
pour lesquels une prudence particulière
médicale. C’est un exercice salutaire et
myocardite instable. Ces considé-
est de mise. Les cliniciens devraient
méditatif d’explorer comment de telles
rations sont basées sur des études
être certains que des spécialistes mé-
attitudes positives, négatives, ou neutres
épidémiologiques qui ont montré des
dicaux appropriés et que les membres
peuvent influencer la rencontre avec le
associations entre la consommation
de la famille sont impliqués activement
patient et la décision d’autoriser l’utilisa-
de cannabis pendant l’adolescence et
et avertis qu’une telle utilisation est
tion du médicament.43 Il est supposé que
l’apparition d’une schizophrénie44 et
envisagée. Comme pour les opioïdes,
les praticiens peuvent et vont mettre
une augmentation du risque d’infarc-
une recherche attentive de facteurs
de côté leurs propres biais et préjugés
tus du myocarde après consommation
de risque d’abus médicamenteux ou
(dans toutes les directions) et baser leur
décision thérapeutique sur les besoins
cliniques, les risques et les bénéfices
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014
récréative de cannabis fumé.
45
Les autres préoccupations comprennent des précautions chez la
de drogues est prudente et peut guider
la prise de décision et les stratégies de
suivi.
5
Tableau II
Différentes formes de cannabinoïdes pour le traitement de pathologies douloureuses
Cannabinoïde
Forme
Indications
Posologie
Cannabis
Fumé ou inhalé
par vaporisation
Pas de recommandation formelle;
largement utilisé
pour des pathologies douloureuses
Individuel. Doses
Début d’action : 5 min.
moyennes : 1 à 3g/ Durée : 2-4 h
jour
Autorisé par les
médecins dans
les pays où la
marijuana médicale est légale
Dronabinol
(Marinol®)
Capsule orale
contenant 0,25,
0,5, et 1 mg
Nausées et vomissements intenses
avec une chimiothérapie anti-cancéreuse
0,25 à 2 mg/12h.
Max. 6 mg/jour
Début d’action : 60-90
min
Durée : 8-12h
Aussi utilisé pour
le traitement
de pathologies
douloureuses
chroniques
Nabilone
(Cesamet®)
Capsule orale
contenant 0,25,
0,5, et 1 mg
Nausées et vomissements intenses
avec une chimiothérapie anti-cancéreuse
0,25 à 2 mg/12h.
Max. 6 mg/jour
Début d’action : 60-90
min
Durée : 8-12h
Aussi utilisé pour
le traitement
de pathologies
douloureuses
chroniques
Nabiximols :
Tétrahydrocannabinol (THC)/
Cannabidiol
(CBD) et autres
cannabinoïdes,
terpenoïdes, et
flavonoïdes
(Sativex®)
Spray oro-muqueux avec 2,7
mg de THC +
2,5 mg de CBD
pour 100 µL
Traitement complémentaire pour
le soulagement de
la spasticité chez
les patients adultes
avec une sclérose
en plaque qui
n’ont pas répondu
correctement aux
autres traitements
1 spray toutes les
4 heures. Dose
moyenne : 5 sprays
par jour. Maximum
16 sprays par jour.
Début d’action : 15-40
min
Durée : 2-4 h
Egalement vendu
(sous conditions)
comme traitement
adjuvant pour le
soulagement de
la douleur neuropathique chez
l’adulte présentant une SEP et
comme traitement antalgique
adjuvant chez les
patients adultes
avec un cancer
avancé
La troisième étape pour les clini-
Pharmacocinétique
Commentaires
conscients de stratégies de réduction
par l’indication standard du médica-
ciens est d’explorer toutes les approches
des risques comme les vaporisateurs
ment), et la posologie. La posologie
thérapeutiques standards raisonnables,
pour éviter de fumer et l’utilisation
pour la prescription de cannabinoïdes
pharmacologiques ou non-pharmaco-
possible de préparations non fumées
est plus facile à discuter que pour le
logiques, avant de suggérer l’utilisation
(« mangeables »). Ces alternatives
cannabis sous forme d’herbe car les
du cannabis. L’utilisation médicale
dépendent de la disponibilité locale,
prescriptions de cannabinoïdes sont
du cannabis n’est pas une fin en soi;
du coût, et de mécanisme existant
bien caractérisées avec des formes
le patient demandant du cannabis et
de soutien aux patients. Les canna-
galéniques standardisées; il est toujours
refusant de considérer d’autres options
binoïdes ont été mis dans la liste des
prudent de débuter un traitement
peut avoir des motivations autres que
choix thérapeutiques au troisième
avec de faibles doses et d’augmenter
l’amélioration de la douleur et de la
ou quatrième rang des médicaments
graduellement la dose en fonction de la
qualité de vie.
pour la douleur neuropathie chro-
tolérance pour maximiser les bénéfices
nique,46 remontant au second rang en
avec un minimum d’effets indésirables.
cannabis dans une thérapeutique dé-
cas de douleur neuropathie centrale
Avec le cannabis-herbe, la prudence
pendra de la sévérité de la pathologie
causée par une SEP.47
suggère de « débuter lentement, aller
Toute décision pour incorporer le
douloureuse sous-jacente et du succès
Les cliniciens qui initient un traite-
lentement » en utilisant une prépara-
ou de l’étendue des autres approches
ment par cannabinoïdes devraient
tion non fumée, avec des produits de
qui ont été tentées ou envisagées. Les
expliquer la classe thérapeutique (ce
qualité contrôlée, et le plus petit niveau
cliniciens qui envisagent le traite-
que sont les cannabinoïdes et com-
de THC nécessaire pour obtenir les
ment par cannabinoïdes devraient
ment ils fonctionnent), les indications
objectifs thérapeutiques et minimiser
connaître les prescriptions alter-
pertinentes (la pathologie douloureuse
les effets indésirables. Le rôle du canna-
natives aux cannabinoïdes et être
du patient peut ne pas être couverte
bidiol (CBD) non psychoactif, alors qu’il
6
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014
Le cannabis n’est pas une pana-
possède une activité anxiolytique et an-
des données rapportant des patients
ti-inflammatoire, n’a pas été évalué de
prenant et tolérant des doses beaucoup
cée, et il existe clairement des patients
façon adéquate dans la prise en charge
plus élevées, et le profil de sécurité du
pour qui l’utilisation du cannabis
de la douleur.
cannabis ne suggère pas que des effets
peut en fait être délétère dans leur
toxiques significatifs apparaissent à
capacité à améliorer leur qualité de
prudemment construite et une straté-
fortes doses ni ne montre de preuves de
vie globale. C’est une question de
gie de suivi sont essentiels dans tout
tolérance se développant avec les médi-
jugement clinique avisé, mais les
programme de prise en charge de la
caments cannabinoïdes. Les cliniciens
réponses devraient être formulées sur
douleur, et l’usage médical du canna-
qui suggèrent de fortes doses entrent
une base de connaissance adéquate
bis ne fait pas exception. En plus du
toutefois sur des terrains inconnues et
et une évaluation correcte du patient.
soulagement de la douleur, des objectifs
la prudence est de mise. La même chose
Une attention prudente sur l’utilisa-
communs concernant le traitement
est vraie pour l’utilisation des canna-
tion du cannabis dans la médecine de
(comme une réduction d’autres médi-
binoïdes oraux car une récente ECR a
la douleur fournit une opportunité
caments), des attentes réalistes, et des
montré que le dronabinol oral produit
d’approfondir et de redéfinir notre
résultats fonctionnels sont des critères
des effets psychoactifs, mimant ceux
boîte à outil de la prise en charge de
essentiels de la mesure de l’efficacité
produit par le cannabis inhalé chez des
la douleur, comprendre les besoins et
thérapeutique, et l’impossibilité de dé-
patients avec une douleur chronique
souhaits de nos patients, renforcer
Une planification thérapeutique
montrer des résultats positifs dans un
27
nos relations, et améliorer la qualité
non-cancéreuse.
de nos soins, pendant que nous at-
calendrier raisonnable devrait inciter à
Finalement, comme avec toute
reconsidérer et éventuellement arrêter
utilisation de substances réglementées,
tendons de nouvelles ECR sur le long
la thérapeutique.
les cliniciens doivent être attentifs aux
terme pour fournir plus de preuves
limites de leur propre connaissance et
définitives. Il y a de nombreuses pos-
prise est aussi important. Des données
pratique et devraient être préparés à
sibilités, puisque l’étude du système
concrètes sur les doses moyennes
décliner l’accès à ces substances sur la
cannabinoïde s’enrichit rapidement,
de cannabis-plante sont difficiles à
base des considérations précédentes.
et les études cliniques commencent
obtenir, mais des estimations de doses
La dépendance au cannabis est de plus
simplement à caractériser et exploiter
quotidiennes moyennes de un à trois
en plus reconnue,49 et les patients
ce système. Les prochaines années dé-
grammes par jour ne sont pas déraison-
dont l’utilisation thérapeutique n’est
finiront mieux le rôle et l’importance
nables.48 Certainement, des doses de
pas dans les standards thérapeutiques
des cannabinoïdes et évalueront leur
cinq grammes par jour ou plus justi-
et chez qui l’utilisation du canna-
potentiel thérapeutique dans diverses
fient une révision prudente et minu-
bis n’est pas contrôlée pourraient
pathologies qui ne sont pour l’instant
tieuse; les risques de détournement
justifier de se référer à un spécialiste
pas parfaitement prise en charge. Nos
apparaissent presque toujours avec
de l’addiction pour l’évaluation et le
patients ne méritent pas moins.
l’augmentation des posologie. Il existe
traitement envisageable.
Contrôler la quantité de cannabis
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