Le reflux gastro-œsophagien de l`enfant

Archives de pédiatrie 13 (2006) 1076–1079
Le reflux gastro-œsophagien de l’enfant
Gastroesophageal reflux in childhood
F. Gottrand
Unité d’hépatologie, gastroentérologie et nutrition, clinique de pédiatrie, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille,
1, place Verdun, 59037 Lille cedex, France
Disponible sur internet le 22 mai 2006
Résumé
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un phénomène physiologique défini par la remontée du contenu gastrique
dans l’œsophage. Il est très fréquent chez le nourrisson, chez qui il se manifeste par des régurgitations. Si les
manifestations disparaissent dans la majorité des cas vers l’âge de 1 an, des signes peuvent persister toute l’enfance.
Dans les cas non compliqués, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. La pHmétrie n’est indiquée qu’en cas
de doute diagnostique ou devant des manifestations extradigestives. L’endoscopie digestive est indiquée en cas de
suspicion d’œsophagite. Le traitement en première intention est l’abstention ou des mesures hygiénodiététiques. Les
épaississants sont efficaces sur les régurgitations mais ne modifient pas le RGO. À part le cisapride dont l’utilisation
est actuellement très restreinte, aucun prokinétique disponible sur le marché n’a fait la preuve de son efficacité. Les
antisécrétoires ne sont a priori indiqués que pour traiter l’œsophagite. Ils ne doivent pas être prescrits de façon
prolongée, sans exploration complémentaire ni remise en cause de son indication.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Gastro-oesophageal reflux (GOR) is a physiological event defined as flow of gastric content into oesophagus. GOR
is frequent in infants commonly subjected to regurgitation. While this symptom usually disappears within the first
year of life, there is evidence that some symptoms may persist during childhood. In non complicated GOR, no
investigation is indicated. PH-metry is only indicated in case of doubtful diagnosis or extradigestive manifestation.
Upper gastro-intestinal endoscopy is indicated when oesophagitis is suspected. First intention treatment is no
intervention or dietetic measures. Thickened feeding reduces symptoms such as regurgitation but does not influence
GOR. Except for cisapride which use is nowadays very limited, no prokinetics have demonstrated their efficacy on
GOR. Anti-secretory drugs should be restricted to the treatment of oesophagitis. Investigations are necessary before
prolonged use.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Reflux gastro-œsophagien ; Nourrisson ; Enfant ; Fibroscopie ; Antisécrétoire
Keywords: Gastro-oesophageal reflux; Infant; Child; Fiberendoscopy; Anti-secretory drugs
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un phénomène
physiologique défini par la remontée du contenu gastrique
dans l’œsophage. Le signe clinique principal du RGO chez le
Adresse e-mail : [email protected] (F. Gottrand).
0929-693X/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S0929-693X(06)00272-7
nourrisson se caractérise par des régurgitations qui sont un
motif très fréquent de consultation. Le RGO devient pathologique en cas d’épisodes de reflux trop fréquents, lorsque la
clairance du reflux est insuffisante ou lorsqu’il est responsable de manifestations autres que les régurgitations.
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1. PRÉVALENCE ET SIGNES CLINIQUES
La prévalence et les signes cliniques varient selon l’âge
(Tableau 1). Vingt à trente pour cent des nourrissons sont
sujets à des régurgitations fréquentes (plus de trois par jour)
durant les premiers mois de vie. Celles-ci entraînent 20 à
25 % des parents dans le monde à consulter au moins une
fois un médecin [1]. La fréquence des régurgitations varie
largement en fonction de l’âge. Les régurgitations concernent 50 % des nourrissons de moins de 3 mois, plus de 66 %
des nourrissons à 4 mois, mais seulement 5 % d’entre eux à
l’âge de 1 an [2]. Une étude prospective récente sur 63 nourrissons présentant des régurgitations concluait à une disparition totale des régurgitations avant l’âge de 1 an [3].
Cependant, les refus alimentaires, la durée des repas, le
stress familial lié à l’alimentation des enfants après l’âge de
1 an étaient significativement plus importants dans le groupe
des enfants ayant eu des régurgitations, en comparaison au
groupe témoin [3]. Cela suggère une altération de la qualité
de vie des enfants et de leur famille même après la disparition des régurgitations.
La disparition des régurgitations ne signifie pas forcément
que le RGO est guéri, et il existe actuellement des données
montrant que le RGO peut, chez certains enfants, se prolonger plusieurs années, voire à l’âge adulte, avec des manifestations différentes selon l’âge (Tableau 1).
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Plusieurs facteurs expliquent la fréquence des régurgitations chez le nourrisson [4]. La motricité œsophagienne est
fortement impliquée dans la physiopathologie du RGO (fréquence élevée des relaxations inappropriées du sphincter
inférieur de l’œsophage). Il existe également des facteurs
anatomiques (angle de His insuffisant, portion de l’œsophage
sous-phrénique courte). De plus, les nourrissons passent
beaucoup de temps en position allongée ; leur alimentation
liquide leur évite la mastication, et ils produisent donc moins
de salive.
2. DIAGNOSTIC
Le diagnostic de reflux est habituellement clinique et les
examens complémentaires ne doivent être proposés qu’aux
enfants chez qui la clinique n’est pas évocatrice ou univoque.
Pour le RGO, l’examen de référence reste la pHmétrie de
24 heures, réalisée le plus souvent en ambulatoire. En cas de
suspicion d’œsophagite, il est recommandé de pratiquer une
endoscopie digestive haute afin d’affirmer ou d’éliminer le
diagnostic, voire d’évoquer un diagnostic différentiel (allergie, œsophagite à éosinophile...), par la réalisation de biopsies œsophagiennes ou gastriques. La place des autres examens (scintigraphie, manométrie, transit œsogastrique) est
beaucoup plus limitée en pratique.
Tableau 1
Symptômes du RGO en fonction de l’âge (d’après [5])
Signes
Régurgitation
Vomissement
Pyrosis
Douleur épigastrique
Douleur rétrosternale
Dysphagie
Pleurs fréquents/Irritabilité
Anémie/Mélæna/Hématémèse
Refus/Difficultés alimentaires/Anorexie
Retard de croissance
Anomalies de posture/Syndrome de Sandifer
Hoquet persistant
Érosions dentaires
Enrouement/Pharyngite
Toux chronique/Pneumopathie d’inhalation
Wheezing/Laryngite/Otite
Laryngomalacie/Stridor/Croup
Asthme/Sinusite
Sténose laryngée/Nodules sur cordes vocales
Malaise grave/Mort subite/Apnée/Désaturation
Bradycardie
Troubles du sommeil
Altération de la qualité de vie
Œsophagite
Sténose œsophagienne
Syndrome de Barrett/Adénocarcinome de l’œsophage
+++ : très fréquent ; ++ : fréquent ; + : possible ; (+) : rare ; (–) : absent ; ? inconnu
Nourrisson
++++
++
?
?
?
?
+++
+
++
++
++
++
?
?
+
+
+
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–
+
+
+
++
++
–
–/–
Enfant
+
++
++
+
+
+
+
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+
+
+
+
+
++
++
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+
–
?
+
++
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+
+/–
Adulte
+
+
+++
++
++
++
–
+
+
–
–
+
+
+
+
+
–
+
+
–
?
+
++
++
+
+/+
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3. MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DU RGO [5]
3.1. L’abstention
La majorité des nourrissons présentent des régurgitations simples, peu abondantes, qui disparaîtront spontanément avec l’âge. Les explications à la famille peuvent suffire
dans ces cas.
3.2. Les mesures diététiques et l’épaississement
La correction des erreurs diététiques est la première
mesure à entreprendre. Un nourrisson qui régurgite est
souvent vorace et affamé. Plus il régurgite, plus il réclame et
plus la famille est tentée d’augmenter les quantités... et donc
d’auto-entretenir ce RGO.
Pour épaissir le lait, deux solutions sont possibles :
• les laits épaissis (laits « confort » ou « AR »), à la caroube
ou avec de l’amidon ;
• les épaississants (Gumilk®, Gélopectose®) à rajouter
dans le biberon.
Des études [6,7] ont démontré l’efficacité des épaississants sur le symptôme de régurgitation, mais l’absence de
toute efficacité sur le RGO lui-même (le nombre et la durée
des reflux acides mesurés par pHmétrie ne sont pas modifiés). Les formules épaississantes sont, à tort, considérées
comme peu coûteuses et anodines. Des effets secondaires
ont, en effet, été décrits : selles molles, ballonnements,
constipation, bézoard gastrique, augmentation de la toux,
quelques cas d’allergie à la caroube, effets potentiels sur
l’absorption intestinale des nutriments, minéraux et oligoéléments [8].
3.3. La position du nourrisson
La position proclive qui consiste à placer le nourrisson à
30° en position ventrale — autre ancien pilier du traitement
du RGO — est actuellement complètement abandonnée
après les campagnes de prévention de la mort subite du
nourrisson. Les autres modalités de proclive sur le dos ou le
côté n’ont pas démontré leur efficacité sur les régurgitations
et le RGO.
3.4. Les prokinétiques
Le cisapride est le seul médicament prokinétique ayant
démontré, dans certaines études, une efficacité sur le RGO
chez l’enfant de moins de 3 ans. Quelques observations
d’allongement du QT ont été rapportées chez des prématurés, pour des doses dépassant habituellement 0,8 mg/kg par
jour. Des cas d’allongement du QT ou de survenue de
troubles du rythme ventriculaire (torsades de pointe) parfois mortels ont été rapportés (fréquence estimée à deux
pour un million de patients/mois), dans 85 % des cas chez
des patients polymédiqués (recevant des inhibiteurs du cytochrome P450 3A4) ou porteurs d’une pathologie cardiaque
préexistante ou d’autres facteurs de risque favorisant les
troubles du rythme. Actuellement, son utilisation est très
limitée aux enfants de moins de 3 ans, en cas d’échec des
autres traitements du RGO. La prescription doit être faite
par un pédiatre hospitalier après réalisation d’un bilan sanguin et d’un électrocardiogramme, répétés 72 heures après
l’instauration du traitement. La délivrance du cisapride est
faite par rétrocession par les pharmacies hospitalières (depuis août 2005). Pour les autres prokinétiques disponibles
actuellement (dompéridone et métoclopramide), aucune
étude n’a pu démontrer leur efficacité par rapport au placebo. La métoclopramide doit être évitée compte tenu de la
fréquence de ses effets secondaires et de l’étroitesse de la
marge entre dose efficace et dose toxique. Du fait de sa
bonne tolérance, la dompéridone est redevenue le médicament de première intention du RGO chez l’enfant, malgré
l’absence de preuve de son efficacité.
3.5. Les antiacides
Les antiacides n’ont pas d’efficacité directe sur le RGO
mais sur l’œsophagite, et donc sur certains symptômes
comme le pyrosis. Les effets secondaires les plus habituels
sont des troubles du transit ; ils peuvent interagir avec
l’absorption de certains médicaments et exposer à une
intoxication par l’aluminium en cas d’utilisation très prolongée et d’insuffisance rénale.
3.6. Les antisécrétoires
Les antisécrétoires sont représentés par les anti-H2 (cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine) et les inhibiteurs
de la pompe à protons (oméprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabéprazole, ésoméprazole) [4]. Pour la majorité de
ces médicaments, les données pharmacodynamiques et
pharmacocinétiques sont très rares, voire absentes chez
l’enfant (sauf pour l’oméprazole et le lansoprazole). Seuls la
cimétidine et l’oméprazole ont actuellement une AMM
(Autorisation de mise sur le marché) en France en pédiatrie [9]. Ils n’ont pas d’effet sur le RGO mais sur la sécrétion
d’acides, et donc, sur le pyrosis et l’œsophagite. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont très peu d’effets
secondaires, mais il n’existe pratiquement pas de donnée sur
leur utilisation au très long cours en pédiatrie (l’AMM pour
l’oméprazole est l’œsophagite ulcérée chez l’enfant de plus
d’un an, pendant quatre à six semaines) [9].
3.7. La chirurgie
La chirurgie a des indications rares et bien codifiées. En
pédiatrie, c’est l’intervention de Nissen qui est la plus fréquemment réalisée.
4. INDICATIONS
Un reflux chez un nourrisson sans signe d’œsophagite ou
de malaise ne s’explore pas car il est physiologique. Celui-ci
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ne nécessite pas de traitement particulier, mais simplement
de respecter quelques conseils de hygiénodiététiques : détecter la suralimentation, éviter les jus de fruits, mettre en
place des mesures de puériculture (tétine, éructation au
cours des repas, bonne position, acheter des bavoirs, prendre patience...).
En cas de régurgitations gênantes, il est recommandé
d’utiliser des laits épaissis avant de penser aux médicaments.
Si les symptômes persistent ou en cas de manifestations
extradigestives de RGO, la dompéridone peut être prescrite
seule ou associée à des antiacides (habitude francofrançaise
qui n’a jamais été réellement évaluée). En cas d’échec, le
cisapride peut être prescrit après avis hospitalier spécialisé.
En cas de signes d’œsophagite (douleurs ou malaise pendant le biberon, hématémèse, mauvaise croissance), une
endoscopie est préférable avant la prescription d’un traitement antisécrétoire. Dans l’attente de la confirmation imminente d’AMM pour les autres inhibiteurs de la pompe à
protons, il est recommandé de prescrire l’oméprazole chez
l’enfant à partir de 1 an.
Une autre position plus pragmatique consiste à proposer
un traitement d’épreuve par les antisécrétoires sans réaliser
d’endoscopie préalable [10]. Si cette attitude est retenue, il
faut cependant en évaluer l’efficacité au bout de quelques
semaines, remettre en cause le diagnostic en cas de nonréponse au traitement (pratiquer alors une endoscopie ou
évoquer un autre diagnostic comme, par exemple, l’allergie
aux protéines du lait de vache) [10], et en tout cas, ne pas
prolonger ce traitement plus d’un mois à six semaines.
L’utilisation au long cours des IPP dans le RGO de l’enfant
en dehors d’une œsophagite (le traitement de première
intention chez l’adulte) n’est pas recommandée. Cependant,
dans des manifestations respiratoires ou ORL rattachées à
un RGO, un traitement de quatre à six mois d’un IPP (en
pratique, l’oméprazole ou le lansoprazole chez l’enfant) peut
être discuté compte tenu de l’absence actuelle d’alternative
thérapeutique et de l’excellente tolérance de ces médicaments. Les risques, parfois vécus dans la pratique clinique
quotidienne, sont de prescrire des IPP trop largement et de
manière trop prolongée sans avoir fait un minimum d’investigations visant à établir l’existence du RGO et le bénéfice
potentiel de ces médicaments.
La chirurgie est indiquée en cas de RGO sévère (œsophagite récidivante ou résistante, malaise grave résistant au
traitement) ou de RGO du grand enfant dépendant du
traitement médical.
5. PERSPECTIVES
Les modalités de prise en charge du RGO sont susceptibles d’être modifiées dans un avenir relativement proche.
Sur le plan diagnostique d’abord, l’impédancemétrie œsophagienne est une nouvelle technique qui permet d’étudier
les épisodes de reflux non acides [6], et a donc des applica-
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tions potentielles dans la compréhension d’un certain nombre de manifestations du RGO tels les laryngites, l’asthme...
Cette technique a l’avantage de n’être pas plus invasive que la
pHmétrie avec laquelle elle est d’ailleurs couplée, mais se
heurte actuellement au problème du coût de l’appareil et
des sondes, mais aussi à l’absence de normes en fonction de
l’âge. Un certain nombre d’études en cours visent à mieux
connaître la pharmacocinétique et pharmacodynamique des
inhibiteurs de la pompe à protons chez l’enfant et, en
particulier, le nouveau-né et le prématuré, ce qui pourrait
déboucher sur de nouvelles indications ou sur l’extension
d’indications de ces médicaments. De nouvelles molécules
prokinétiques sont en cours d’exploration [5] et pourraient
venir, à moyen terme, compléter la gamme des traitements
disponibles. Enfin, des alternatives par endoscopie interventionnelle (sutures endoscopiques, électrocoagulation, injection de prothèse ou produit sclérosant) à la chirurgie du
RGO ont été récemment étudiées (quasi exclusivement
chez l’adulte). Même si actuellement, tous les essais en cours
ont été interrompus, nous pouvons espérer des procédés
antireflux moins invasifs que la chirurgie.
RÉFÉRENCES
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