Les Vaginites récidivantes

Les Vaginites récidivantes
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Les Vaginites
récidivantes
Isabelle FISCHER-DEGUINE
Laboratoire Ruffié & Associés
BORDEAUX
http://www.proxilab.com
LES VAGINITES ET VULVOVAGINITES CANDIDOSIQUES
LES VAGINITES BACTERIENNES RECIDIVANTES
INTRODUCTION
Les cervicites sont le plus souvent liées à de véritables agents
pathogènes,
responsables
par
ailleurs
des
maladies
sexuellement transmissibles (gonocoque, chlamydiae, HPV,
herpès…). Le traitement précoce de l’agent pathogène chez la
patiente et son partenaire aboutit le plus souvent à la
guérison...
Les vaginites et vaginoses bactériennes s’installent davantage
au décours d’un déséquilibre vaginal de la patiente dont les
causes sont multiples,. L’analyse précise des facteurs, qui
peuvent être d’origine endogène, liée à la patiente ou exogènes,
liés à l’environnement doit aboutir à un traitement personnalisé.
Seule une prise en charge globale, qui dépasse la simple notion
d’infection permet d’éviter le cercle vicieux des récidives aux
traitements multiples et décevants.
On peut différencier deux types d’infections récidivantes :
Les vaginites et vulvovaginites candidosiques.
Les vaginites et vaginoses bactériennes
I) LES VAGINITES ET VULVOVAGINITES
CANDIDOSIQUES
L’agent le plus souvent rencontré est C.albicans.
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25% des femmes sont porteuses de C.albicans et 75% d’entre
elles feront au moins un épisode de mycose vaginale dans leur
vie.
La candidose chronique, qui concerne 5% des candidoses
cliniques est multifactorielle. L’ensemble des facteurs
déclenchants jouent un rôle essentiel dans le passage à la
pathogénicité d’une part, et dans le passage à la chronicité
d’autre part.
1) Passage à la pathogénicité:
Le passage à la pathogénicité de C.albicans dépend de
nombreux facteurs exogènes et endogènes dont les rôles sont
complexes :
*Facteurs endogènes:
- état d’immunodépression (grossesse, diabète, HIV…)
-climat oestroprogestatif (rôle de la pilule discuté, période
prémenstruelle…).
La quantité de glycogène, liée à l’imprégnation
oestrogénique est déterminant pour le type de flore et le
pH vaginal ;
les œstrogènes favorisent la filamentation des levures.
La progestérone en diminuant l’immunité locale favorise la
prolifération des levures.
- pH vaginal : rôle de la flore vaginale, de l’implantation de la
flore de doderlein ; un pH très acide favorise la mycose
-Réceptivité personnelle liée à l’immunité locale ; réactions
d’hypersensibilité immédiate.
*Facteurs exogènes :
- La virulence de la souche : la capacité de C.albicans à
filamenter constitue un facteur important de pathogénicité :
La forme filamenteuse favorise l’adhérence de la levure
dans l’épithélium vaginal, la pénétration de la levure dans
les couches superficielles de cet épithélium, créant ainsi
une réaction inflammatoire importante
La quantité de protéase produite par C.albicans qui
favorise cette adhérence aux cellules épithéliales est un
facteur important de pathogénicité.
Enfin le passage de la forme blastospore à la forme
filamenteuse entraîne des modifications antigéniques de la
levure perturbant ainsi les phénomènes locaux.
de reconnaissance immunitaire
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- Certains facteurs exogènes sont aggravants : facteurs
allergiques (savon, piscine, papier toilette, vêtements trop
serrés, nylon.)
- La prise d’antibiotiques à large spectre, provoque un
déséquilibre de l’ensemble des flores de l’organisme
(bétalactamines, tétracyclines). Les tétracyclines favoriseraient
le passage de la forme blastospore à la forme filamenteuse.
2)Passage
à
récidivantes
la
chronicité
:
candidose
Là aussi, en plus des facteurs de pathogénicité
interviennent de multiples facteurs dont le principal est lié
au système immunitaire:
A noter que la même souche est le plus souvent retrouvée
lors des récidives.
- Le statut immunologique de la patiente ; un déficit
de production des interleukines leucocytaires par les
cellules épithéliales favorise l’implantation des levures par
diminution des défenses naturelles ; tout ceci favorise la
prolifération et l’adhérence de la levure par le biais de sa
protéase pouvant atteindre les couches profondes de
l’épithélium créant ainsi des foyers inaccessibles aux
antifungiques
locaux.
Par
ailleurs
les
réactions
d’hypersensibilité immédiate pourrait expliquer le caractère
aigu des signes cliniques.
- Le stress, et la sécrétion d’endorphine stimulent la
filamentation et inhibent la sécrétion d’interféron g
- L’imprégnation oestroprogestative ; les oestrogènes
et la progestérone favorise l’invasion candidosique et la
filamentation des levures.
- La résistance aux antifungiques est un facteur tout à
fait mineur de récidive chez la femme immunocompétente.
L’antifungigramme n’est pas utile et les corrélations entre
les résultats in vivo et in vitro par les méthodes de routine
ne sont pas toujours satisfaisantes.
- Si le portage digestif peut être à l’origine du portage
vaginal de C.albicans, ce portage digestif n’est pas
impliqué dans les récidives.
3) QUE FAIRE ?
Intégrer l’interprétation de ces mycoses vaginales
dans l’histoire de la patiente :
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Rupture d’équilibre lié à un contexte hormonal modifié
(contraception, perturbations hormonales, grossesse)
Prise d’antibiotiques à spectre large pour une infection
respiratoire par exemple qui déséquilibre la flore vaginale
Changement de partenaire ou d’habitudes sexuelles
Utilisation de savons ou de produits de toutes sortes chez
la patiente qui a " tout essayé "
Traiter l’épisode aigu
Par des ovules locaux en traitements courts associés à une
crème s’il y a vulvite.
Si la mycose est très importante il faut éviter les ovules
trop fortement dosés qui entraîne une lyse massive des
levures et une irritation importante.
Toilette vaginale avec un savon doux pH7.
Traiter la récidive
Parallèlement à l’interprétation globale de l’histoire de la
patiente qui aboutit à restaurer l’équilibre, il existe aujourd’hui
des traitements possibles
Plusieurs protocoles sont proposés; par exemple
1) +++Traitement de la crise par ovule monodose ou 3 jours
associé à une crème locale à application durant 4 semaines
éventuellement associé à un ovule par mois en
progestative (19 ou 20ème jour du cycle) durant 6 mois
phase
2) Itraconazole (Sporanox) 200mg sur 3 jours
puis 200mg le 1er jour du cycle durant 6 mois. ;
Remarque : le bénéfice de la prophylaxie semble cesser à l’arrêt
du traitement
3) Fluconazole (Triflucan) 150mg per os en une fois
puis 150mg/ mois durant 6 mois
il existe des résistances au fluconazole lors de traitements de
mycoses systémiques.
4) Kétoconazole au long cours 100mg/ j
Hépatotoxicité (surveiller les transaminases) et sélection de
résistances
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Il est important par ailleurs de tenter de restaurer la
trophicité de l’épithélium vaginal et la flore lactique qui a
un effet protecteur.
Il est inutile de chercher à détruire un foyer digestif, cela ne
permet pas de réduire les récidives.
Il est fondamental de rassurer la patiente que l’on va réussir à
sortir de ce problème (aspect psychosomatique lié à
l’immunité).
II) LES VAGINITES BACTERIENNES
RECIDIVANTES
Elles se manifestent par :
Pertes abondantes ou malodorantes
Brûlures et dyspareunie
Irritations
Vulve peu inflammatoire
Elles reflètent un déséquilibre de la flore vaginale qui, s’il n’est
pas rétabli ou mal soigné récidive. La patiente entre dans un
cercle vicieux de traitements multiples et variés et la
restauration d’un état normal peut mettre plusieurs mois.
Devant ce type de plaintes, il est possible de procéder à :
La recherche de facteurs favorisant un déséquilibre de la
flore
Un prélèvement vaginal avec essentiellement l’étude de la
flore à l’examen direct et la recherche de mycoplasmes,
examen qui permet de préciser quel est l’environnement
local et d’adopter un traitement local qui n’est pas dans
tous les cas un traitement antibiotique et qui tient compte
de l’histoire de la patiente.
1) Les facteurs favorisants
- La prise d’antibiotiques à large spectre pour une infection
tout autre que gynécologique et qui peuvent être prescrits par
le médecin généraliste dans les mois précédents ; en particulier,
certains antibiotiques à large spectre (bétalactamines)
- Les habitudes sexuelles ; changement de partenaire,
changement de pratique. IL faut savoir que le sperme a un
pouvoir alcalinisant sur les sécrétions vaginales et peut jouer un
rôle dans l’implantation d’une flore plus variée (en particulier
dans les vaginoses).
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- Le contexte hormonal ;
changement
de
oestroprogestative.
contraceptif
ou
d’imprégnation
- Les facteurs d’hygiène : rechercher l’automédication et
l’essai de multiples produits. Noter les changements d’habitudes
sur le plan hygiène et les produits éventuellement allergisants
ou irritants.
2)Le prélèvement vaginal
Il permet de renseigner avec précision sur l’état de la flore en
particulier lors de l’examen direct qui doit être fait de façon
rigoureuse
1)La flore normale ((flore de type I ou II).
Sous l’influence des œstrogènes, on a production de glycogène
par les cellules de l’épithélium vaginal. Ce glycogène,
transformé en acide lactique au cours de la glycogénolyse est le
substrat essentiel des lactobacilles que l’on appelle la flore de
Doderlein qui est la flore normale des femmes en période
d’activité génitale ; le pH associé à cette flore est acide (pH <
4.7)
Lorsque cette flore est très abondante, les patientes peuvent se
plaindre d’irritation locale de la muqueuse et de brûlures liée à
la forte acidité du milieu. Il n’y a pas là d’infection vaginale mais
une imprégnation oestrogénique importante.
Ce contexte peut par ailleurs favoriser le développement des
mycoses.
Dans certains cas on peut observer d’autres germes que la flore
de Doderlein. Lorsque l’imprégnation oestrogénique diminue, le
pH vaginal est moins acide et favorise la présence d’autres
espèces bactériennes telles que des entérobactéries (E.coli), des
streptocoques (entérocoques ou streptocoque B).Cependant la
flore de Doderlein reste majoritaire, le pH est acide ; cette flore
de type II normale. Au cours de la ménopause, la flore de
Doderlein est moins abondante.
Il ne faut absolument pas chercher à éliminer ces germes qui
sont présents à un taux physiologique. Un traitement
antibiotique amènerait un déséquilibre de la flore.
Il faut reconnaître qu‘en pratique est souvent associée la plainte
de brûlures avec la présence de mycoplasmes. La présence
d’U.urealyticum >10.5/ml dans ce contexte de flore normale ne
doit pas faire l’objet de traitement antibiotique intempestif car
un traitement de 10j de tétracyclines peut entraîner un
déséquilibre de la flore vaginale et le début des ennuis…
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Ce mycoplasme existe à l’état physiologique chez la femme en
période d’activité génitale et n’est pas reconnu comme
pathogène dans ce contexte.
2) Déséquilibre de la flore (flore de type III).
Chez la femme jeune, pour des raisons d’origine exogène ou
endogène, il se produit un déséquilibre de la flore avec la
disparition de la flore de Doderlein et l’apparition d’une flore
diverse, liée aux conditions de pH. La flore de substitution est
constituée de colibacille, d’entérocoque, de streptocoque ;Le pH
augmente et favorise ce type de flore.( flore de type III). La
prédominance d’une espèce peut provoquer une authentique
vaginite bactérienne.
Au cours de la ménopause, la diminution d’œstrogènes peut
provoquer une atrophie vaginale faisant le lit d’infection
vaginale avec vaginite.
Le point primordial dans ce contexte est de restaurer une flore
normale à l’aide :
1- d’antiseptique
indésirables
qui
bloque
le
développement
d’espèces
2- d’un traitement oestrogénique local permettant de restaurer
la trophicité vaginale.
3- En donnant de la flore de Doderlein pour aider le processus.
Le traitement antibiotique ne doit être donné que dans certains
cas, en particulier lors de la présence de germes pathogènes
(S.aureus, streptocoque A bétahémolytique, pneumocoque…).
3) La vaginose bactérienne (flore de type IV).
Le diagnostic de
caractérisitiques.
vaginose
repose
sur
des
éléments
Pertes abondantes, malodorantes, gênantes pour la patiente
mais le plus souvent sans réaction inflammatoire.
Présence d’une flore abondante polymorphe à gram variable.
soit de germes anaérobies (pH<4.7),présence de leucocytes.
soit de Gardnerella vaginalis associée ou non aux " clue cells ",
(pH>5), absence de leucocytes.
La présence de Gardnerella vaginalis qui produit des amines est
particulièrement favorable à la multiplication de germes
anaérobies (phénomène de symbiose). Le pouvoir alcalinisant
du sperme favorise cette multiplication des germes anaérobies
et majore les symptômes ressentis par les patientes (odeur
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désagréable et sensation d’irritation) On note souvent au cours
de cette vaginose une irritation vaginale et un érythème
vulvovaginal. C’est dans ce contexte que l’on trouve V.
mobiluncus.
Il s’agit là de véritables infections vaginales nécessitant
1. un traitement antibiotique de 10j par métronidazole
2. Une aide à la restauration de la flore de Doderlein par une
action oestrogénique locale et de la flore de Doderlein
(Trophogyl).
Les vaginoses s’accompagnent très souvent de la présence de
mycoplasmes avec l’association très fréquente de M.hominis et
U.urealyticum en grande quantité.
Le traitement de la vaginose permet l’élimination spontanée de
ces mycoplasmes opportunistes.
CONCLUSION
Les vaginites ou vaginoses bactériennes représentent près de
20% des prélèvements reçus au laboratoire.
Le traitement antibiotique n’est pas la solution miracle d’une
infection vaginale Tous les facteurs sont à prendre en compte
pour résoudre de façon durable et satisfaisante ces problèmes
de déséquilibre de flore responsables d’infections parfois
récidivantes ou traînantes. Il faut parfois attendre plusieurs
semaines avant d’obtenir un bon résultat et insister sur les
mesures d’hygiène dans la prévention
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