formulaire de référence général

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE / REFERRAL FORM
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Nom/Name
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Prénom/First name
Adresse __________________________________________________
Né(e) / birth:
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J/D
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M
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A/Y
Téléphone _______________________________
FAIRE PARVENIR À L’ACCUEIL CENTRALISÉ/PLEASE SEND TO INTAKE SERVICE:
TÉLÉPHONE: 514 731-1386, POSTE 2281
TÉLÉCOPIEUR/FAX: 514 380-5515
ENCERCLEZ LE SERVICE DU CLSC REQUIS / CIRCLE THE SERVICE AT THE REQUIRED CLSC
SERVICES SUR RENDEZ-VOUS (EXPLICATIONS AU VERSO)
SERVICES WITH APPOINTMENT (DETAILS ON REVERSE)
Côte-des-Neiges
Métro
5700, Côte-des-Neiges 1801, de Maisonneuve O.
Parc-Extension
7085, Hutchison
* Formulaire obligatoire / Request form mandatory *
* Centre de référence du diabète / Diabetes Clinic *
Suivi MPOC / COPD Follow-up
Suivi d’hypertension
Hypertension follow-up
ITSS (MTS) Métro: * VIH anonyme avec et sans rendez-vous
BSTI (STD) Métro: * HIV anonymous with & without appointment
Centre d’abandon du tabagisme
Quit Smoking Centre
Centre d’éducation à la santé
Health Education Centre
Accueil psychosocial sur place sans rendez-vous et par téléphone
Psychosocial intake without appointment and by phone
Nutritionniste (référence requise)
Nutritionnist (with a referral)
Clinique du sein
Breast Clinic
Centre de prélèvements (Sans rendez-vous 7h30-13h)
Blood test Clinic (Without appointment 7:30-13:00)
* Guichet d’accès en santé mentale (Jeunesse et adulte)
* Mental health Intake and Assessment Service (Child and adult)
N.B. Si un patient vulnérable souhaite un médecin de famille, s.v.p. contacter le 514 731-1386 poste 2553.
If a vulnerable patient needs a family doctor, please contact 514 731-1386, extension 2553.
À L’USAGE DU PROFESSIONNEL RÉFÉRANT / FOR REFERRING PROFESSIONAL USE
Le client autorise la transmission des informations dans le cadre de cette référence.
The client authorizes the transmission of this information for referral purposes.
Commentaires/Comments: _____________________________________________________________________________
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Nom / Name
Signature
(514) ____________________
Téléphone
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Date
* FORMULAIRES OBLIGATOIRES -
MANDATORY REQUEST FORMS
TÉLÉPHONE: 514 731-1386, POSTE 2281
*:
WWW.CSSSDELAMONTAGNE.QC.CA
TÉLÉCOPIEUR/FAX: 514 380-5515
Tous nos services sont gratuits. / All services are free of charge.
* Centre de référence du diabète
* Diabetes Clinic
• Évaluation et suivi par nutritionniste, infirmière et kinésiologue;
• Renseignements (individuel et en groupe) sur la maladie; facteurs de
• Evaluation and follow-up by a nurse, dietitian, kinesiologist.
• Information (individual or group) on health issues; risk factors;
risque; médication et saines habitudes de vie.
medication and healthy life style habits.
Suivi MPOC
• Programme d’enseignement Mieux Vivre avec une MPOC par une
infirmière clinicienne (facteurs de risque; maintien de saines habitudes de vie; prévention des symptômes et prise de la médication; maîtrise de la respiration et conservation d’énergie; gestion du stress et de
l’anxiété).
COPD Follow-up
• Information on Living Well with COPD by a nurse clinician (risk
factors; maintaining a healthy lifestyle; prevention of symptoms;
how to take medication; learning proper breathing techniques;
energy conservation; stress and anxiety management).
Suivi d’hypertension artérielle
• Enseignement sur la maladie; facteurs de risque; médication et saines
habitudes de vie.
• Évaluation et suivi de la tension artérielle par l’infirmière clinicienne.
Hypertension Follow-up
• Information on the disease; risk factors; medication and healthy
lifestyle habits.
• Blood pressure evaluation and monitoring by a nurse clinician.
Clinique ITSS (MTS) * formulaire obligatoire pour VIH
• Dépistage et traitement des infections transmises sexuellement et par
le sang; questions reliées à la sexualité.
• Contraception d’urgence SRV.
• Initiation de la contraception sur RV.
BSTI Clinic (STD) * mandatory form for HIV
• Screening and treatment of sexually transmitted and blood related
diseases, questions regarding safe sexual practices.
• Emergency birth control without appointment.
• Birth control initiation with appointment.
Centre d’abandon du tabagisme
• Soutien individuel et de groupe.
• Prescription pour les thérapies de remplacement de nicotine (timbre
de nicotine et gomme).
Quit Smoking Centre
• Individual and group support sessions.
• Prescription for nicotine replacement therapy (nicotine patch and/
or chewing gum).
Centre d’éducation pour la santé
• Consultation avec un éducateur pour la santé (utilisation de l’approche motivationnelle).
• Bilan des habitudes de vie.
Health Education Centre
• Consultation with a health educator (motivation method).
• Assessment of lifestyle habits.
Accueil psychosocial
• Informations sur les ressources et les services offerts par le CLSC et
par la communauté.
• Réception et orientation des demandes vers les services appropriés
(soins à domicile; santé mentale; dépendances; enfance-famille, jeunesse, adulte; jeunes en difficulté; déficience intellectuelle et troubles
envahissants du comportement, etc.).
• Évaluation, orientation et référence lors de problématiques sociales;
intervention en situation de crise; anxiété; dépression; violence conjugale; deuil; croissance personnelle; estime de soi; choix de vie; affirmation de soi; relations de travail, etc.
Psychosocial Intake
• Information on available resources and services offered at the
CLSC and in the community.
• Reception and orientation of request to the appropriate services
(home care; mental health; addictions; child-family, youth, adults;
developmental delays, etc.).
• Evaluation, orientation and reference for social problems; crisis
intervention; anxiety; depression; conjugal violence; grieving;
personal growth issues; low self-esteem; difficult life choices;
work relations; etc.
Nutritionniste
Évaluation nutritionnelle (clients vus par ordre de priorité en fonction des
problèmes de santé).
Clinique du sein
Information sur le Programme Québécois de Dépistage du Cancer du
Sein; évaluation, référence et orientation pour mammographie et suivi.
Nutritionist
Nutritional assessment (clients seen according to priority and based on
their health problems).
Breast Clinic
Information on the Quebec Breast Cancer Screening Program; evaluation and orientation for mammography and follow-up.
* Guichet d’accès Santé mentale (Jeunesse et adulte)
* Mental health Intake and Assessment Service (Child and adult)
Réception et évaluation des demandes de services; orientation et liaison
vers les services de 1ère, 2ième et 3ième ligne en santé mentale ou vers d’autres ressources.
Reception and assessment of requests for services; orientation and
liaison with 1st, 2nd and 3rd line services in mental health and other
resources.
Rév. fév. 2012