Jean francois - Société Française de Mésothérapie

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Jean francois - Société Française de Mésothérapie
UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
-PARIS VIFACULTE DE MEDECINE PITIE-SALPETRIERE
Année universitaire 2002-2003
MEMOIRE EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLOME
INTER-UNIVERSITAIRE DE MESOTHERAPIE
INTERET DE LA MESOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT
DE L’ARTHROSE DIGITALE.
A PROPOS DE CINQ OBSERVATIONS.
Docteur OLONDE Jean-François
Sous la direction de Monsieur le Professeur Michel PERRIGOT.
Mai 2003
PLAN
INTRODUCTION
I. DEFINITION
II. ETIOLOGIE
III. EPIDEMIOLOGIE
IV. PATHOGENIE
V. ASPECTS CLINIQUES
VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VIII. PRONOSTIC EVOLUTIF
IX. TRAITEMENT CLASSIQUE
X. TRAITEMENT MESOTHERAPIQUE
A propos de 5 observations :
- matériel
- produits
- technique
- résultats
CONCLUSION
L’arthrose, également appelée maladie dégénérative des articulations, se
caractérise par une anomalie des articulations diarthrodiales (mobiles, bordées d’une couche
synoviale.
L’arthrose digitale des articulations interphalangiennes distales (nodosités d’Héberden) et
proximales (nodosités de Bouchard) et de l’articulation trapézo-métacarpienne (rhizarthrose du
pouce) relève de l’arthrose idiopathique.
Répondant mal aux thérapeutiques classiques nous nous proposons d’étudier l’intérêt de la
mésothérapie dans cette indication.
I. DEFINITION
L’arthrose idiopathique peut se définir comme une chondropathie primitive dont
les causes associent :
- le pincement localisé de l’interligne articulaire, qui correspond à des lésions
destructrices du cartilage dans les zones d’appui maximum de l’articulation.
- la condensation localisée de l’os sous-chondral, là où l’interligne est aminci, qui
est liée à une stimulation de la formation ostéoblastique et à une métaplasie
osseuse des tissus médullaires.
- la présence radiologique éventuelle, mais quasi-constante, sur le plan
histologique, de géodes osseuses au sein de l’os condensé.
- la présence d’ostéophytes marginaux qui correspondent à la prolifération d’une
épiphyse articulaire néoformée, constitués d’un tissu osseux et d’un tissu
cartilagineux de revêtement.
Selon cette définition anatomo-clinique de l’arthrose, coexistent des lésions de destruction du
cartilage avec des images de réparation (condensations osseuses et ostéophytes). Cette
coexistence oppose l’arthrose aux arthrites qui ne présentent que des lésions de destruction du
cartilage et de l’os.
II. ETIOLOGIE
L’arthrose primitive ou idiopathique est une arthropathie bien particulière sur le
plan biologique comprenant plusieurs variétés selon la qualité du tissu cartilagineux, la
libération d’enzymes destructeurs de la matrice cartilagineuse par les cellules de la membrane
synoviale ou par les chondrocytes. De plus, la qualité de l’os juxta-cartilagineux joue très
probablement un rôle important dans le processus arthrosique. C’est d’ailleurs une voie de
recherche qui pourrait permettre dans l’avenir de proposer de nouvelles thérapeutiques.
1
III. EPIDEMIOLOGIE
Sans compter les risques dus aux traumatismes articulaires, il est certain que
l’arthrose est une affection du sujet âgé, très exceptionnelle avant trente ans, rare avant
cinquante ans et banale ensuite. Cependant on ne peut être tout à fait catégorique, car les études
épidémiologiques modernes semblent indiquer que l’arthrose n’est pas une conséquence
inéluctable du vieillissement.
De plus, bien que cette affection soit très fréquente, elle épargne finalement un grand nombre
de sujet. Grossièrement, on peut dire que la fréquence de l’arthrose, en fonction des
localisations, vers soixante dix ans, est la suivante :
- articulations interphalangiennes distales ( IPD) : 40 %
- articulations interphalangiennes proximales ( IPP) : 15 %
- articulations trapézo-métacarpiennes du pouce : 30 %
- genoux : 30 à 40 %
- hanches : 10 %
De plus, on sait que l’arthrose digitale est plus fréquente chez la femme, et plus sévère après la
ménopause, ce qui est dû à un déficit en œstrogènes, dont on connaît l’effet favorable sur le
métabolisme des cellules du cartilage.
La probabilité d’avoir une arthrose digitale chez une femme de cinquante ans est d’autant plus
grande que la mère et/ou une des tantes maternelles ou paternelles en était affectée.
On connaît également des familles où existent des arthroses apparemment « primitives »
survenant de manière diffuse et très précoce, avant l’âge de trente ans, et qui seraient dues à des
défauts génétiques de fabrication des composants de la matrice cartilagineuse.
Enfin on sait que, en dehors de tout phénomène de surcharge mécanique comme cela se produit
pour l’articulation du genoux, l’obésité est également un facteur associé à l’arthrose digitale. Il
est donc probable qu’à coté de l’augmentation des contraintes mécaniques, d’autres facteurs,
notamment métaboliques, facilite l’arthrose.
IV. PATHOGENIE
Dans les articulations normales, le cartilage articulaire à deux fonctions
mécaniques essentielles : il constitue en premier lieu une surface portante, lisse, si bien que les
os peuvent glisser sans effort l’un sur l’autre dans l’articulation ; en second lieu, il transmet la
charge d’un os sur un autre afin que les deux os puissent subir sans dommage la charge
importante imprimée à l’articulation grâce à une bonne congruence articulaire. Le cartilage
articulaire se compose de deux macromolécules majeures, les protéoglycanes et le collagène.
Les protéoglycanes favorisent l’élasticité et la rigidité, le collagène fournit une force de tension.
Les concepts actuels sur la pathogénie de l’arthrose se fondent sur la supposition que, quelle
que soit la cause déclenchante, la voie finale des modifications du cartilage articulaire est
identique.
Deux hypothèses mécaniques méritent considération :
-
la première suggère que l’événement initial est une fracture de fatigue du réseau de
fibres de collagène, fracture suivie par l’augmentation de l’hydratation du cartilage
2
-
articulaire avec dégradation des protéoglycanes et passage des protéoglycanes
dégradées dans le liquide synovial.
L’autre hypothèse suggère que les lésions initiales sont des micro-fractures de l’os souschondral après traumatismes répétés. La guérison de ces micro-fractures entraîne une
diminution significative de l’élasticité de l’os sous-chondral qui crée à son tour un
gradient de force perpendiculaire dans le cartilage articulaire adjacent. Tandis que ce
processus évolue, la surface du cartilage devient fibrillaire et des fentes profondes
apparaissent, avec reduplication et prolifération des chondrocytes à l’intérieur de celuici. Des modifications prolifératives simultanées débutent au niveau des bords
articulaires, avec formation d’ostéophytes. Finalement, le cartilage est détruit dans les
zones de contrainte mécanique maximum, l’os sous jacent devient plus dur et des kystes
intra-osseux peuvent se former.
V. ASPECTS CLINIQUES
Touchant préférentiellement la femme d’âge moyen, l’arthrose digitale,
généralement primitive, nodale (nodules d’Heberden des articulations inter-phalangiennes
distales, nodules de Bouchard des articulations inter-phalangiennes proximales) et non nodale
(articulation trapézo-métacarpienne du pouce) est l’atteinte la plus fréquente avec celle des
hanches et des genoux.
Typiquement elle atteint les articulations inter-phalangiennes distales, plus rarement les
articulations inter-phalangiennes proximales, mais le deuxième siège le plus fréquent est
l’atteinte de l’articulation trapézo-métacarpienne.
Habituellement, après un début indolore, les symptômes ont un début progressif. La douleur est
d’abord intermittente, localisée à l’articulation atteinte, de caractère mécanique, provoquée par
la mise en jeu de l’articulation et soulagée par le repos. Avec la progression de la maladie, la
mobilité de l’articulation atteinte devient de plus en plus limitée. La raideur articulaire qui
apparaît le matin au réveil (dérouillage matinal) ou après un temps de repos, peut devenir très
importante mais dure généralement moins d’une demi-heure. Initialement elle est due à la
douleur et au spasme musculaire, mais, ultérieurement à la fibrose capsulaire, aux formations
ostéophytiques et au remodelage de l’os sous-chondral. Des épanchements articulaires répétés
sont possibles, notamment après traumatismes mineurs. Un crépitement peut être perçu ou
même entendu.
Parfois le début est plus aigu, traduisant d’emblée une poussée inflammatoire (phase
congestive) se caractérisant par des douleurs très importantes, un gonflement inflammatoire,
l’apparition d’excroissances osseuses (nodosités) sur la face dorsale des articulations atteintes
déterminant des déformations importantes. Ces phases congestives correspondent à une
réaction inflammatoire de la membrane synoviale, source d’une plus grande douleur et d’une
plus grande gène fonctionnelle.
L’arthrose érosive, forme plus sévère d’arthrose primitive touchant de façon prédominante les
articulations inter-phalangiennes distales et proximales des mains se caractérise par des
symptômes importants d’inflammation articulaires locale. Les signes de destruction sont plus
importants que dans l’arthrose commune. L’ankylose osseuse peut survenir et des déformations
articulaires avec pour corollaire une impotence fonctionnelle pouvant être sévère. La synoviale
est le siège d’infiltrats de cellules mononuclées de façon plus intense que dans les autres formes
d’arthrose. A noter que cette arthrose érosive peut être confondue avec une arthropathie
psoriasique.
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L’arthrose digitale primitive non nodale est caractérisée par une incidence identique dans les
deux sexes et par une atteinte articulaire des articulations inter-phalangiennes distales moins
importantes.
VI.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Aucune anomalie biologique n’est spécifique de l’arthrose. Puisque l’arthrose
n’est pas une affection systémique, les constantes chimiques sériques, la vitesse de
sédimentation, la numération-formule sanguine et l’examen des urines sont normaux. L’analyse
du liquide articulaire retrouve une discrète hyperleucocytose (inférieure à 2000 G.B./µlitre)
avec une prédominance de cellules mononuclées.
Le diagnostic d’arthrose se fait habituellement sur les signes cliniques et
radiologiques. Aux stades initiaux, les radiographies peuvent être normales ; cependant le
rétrécissement de l’espace articulaire devient progressivement évident au cours de l’altération
du cartilage articulaire. Les autres caractéristiques radiologiques sont :
-
la condensation de l’os sous-chondral
les géodes sous-chondrales
l’ostéophytose marginale
Avant que n’apparaissent les anomalies radiologiques faisant porter le diagnostic
d’arthrose, seule l’utilisation de techniques plus récentes (scanner et arthro-scanner, IRM et
arthro-IRM) permettrait un diagnostic plus précoce.
VII.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
•
La polyarthrite rhumatoïde est l’affection articulaire qui entraîne le plus de
déformations. Malgré leurs caractères parfois spectaculaires, elles restent le plus
souvent compatibles avec une fonction acceptable : le coup de vent cubital compromet
assez rapidement les prises fines pollicidigitales termino-terminales, qui sont
remplacées par des prises termino-latérales.
•
Le rhumatisme psoriasique qui touche préférentiellement les articulations distales, avec
atteinte des ongles (grêlage et onycholyse) et l’arthrose érosive, entraînent une
déviation cubitale des articulations interphalangiennes distales qui intéresse
préférentiellement les deuxième et troisième doigts.
•
Les tophus goutteux intra-osseux se traduisent à la radiographie par des géodes ou des
encoches prolongeant l’opacités des parties molles.
•
La sarcoïdose : bien que les os des mains représentent un site de prédilection de
l’atteinte osseuse de la sarcoïdose, les lésions caractéristiques sont exceptionnelles :
4
tuméfactions phalangiennes dures et indolores, et sur les radiographies, géodes bien
limitées, souvent multiples, avec parfois soufflure osseuse.
VIII.
PRONOSTIC EVOLUTIF
Il existe des formes sévères d’arthrose, des formes bénignes et des formes
intermédiaires.
• L’arthrose des articulations interphalangiennes distales est généralement bénigne en se
sens qu’après dix ans d’évolution, elle cesse de faire souffrir plus de 90 % des patients.
En revanche, durant sa phase d’évolution, des poussées douloureuses et inflammatoires
peuvent survenir et s’associer à des déformations inesthétiques.
• L’arthrose des articulations interphalangiennes proximales peut être plus invalidante car
elle gène la préhension des objets. En cas d’évolution clinique invalidante pour cette
localisation, on pourra avoir recours à des thérapeutiques de fond.
• La rhizarthrose du pouce à comme principal inconvénient la fermeture de la première
commissure, c’est à dire de l’espace entre le pouce et l’index, du fait des douleurs et de
la déformation du pouce ce qui à pour conséquence de limiter la préhension des objets
entre le pouce et les autres doigts, ce qui représente un préjudice notable dans la vie
quotidienne. On peut donc dire que le pronostic de l’arthrose digitale est bon à long
terme dans la grande majorité des cas. D’ailleurs des thérapeutiques simples et efficaces
peuvent prévenir certaines déformations.
IX.
TRAITEMENT CLASSIQUE
1-
Les traitements locaux tiennent une place importante dans le traitement de l’arthrose
digitale car ils sont souvent efficaces pour soulager les douleurs mais également pour
prévenir les déformations. Etant donné que les articulations des doigts sont superficielles,
l’application de gel anti-inflammatoire peut être suffisante pour soulager une poussée
inflammatoire. La mise au repos de l’articulation par des orthèses sur mesure mettant
l’extrémité du doigt en extension, calme également la douleur. De plus le port des
orthèses paraît être le meilleur moyen préventif des déformations, qui se constituent
surtout pendant les poussées inflammatoires de l’arthrose
2-
Si la douleur empire, la prescription d’antalgiques de niveau II, de préférence une
association contenant du paracétamol est légitime en faisant attention aux effets
secondaires possibles.
Si les antalgiques sont inefficaces, ou en cas de poussée douloureuse, il sera probablement
nécessaire de passer aux anti-inflammatoires traditionnels c’est à dire anti-cox 1 et 2 ou à
un anti-cox 2 (vioxx*, célébrex*).
Peu d’études se sont intéressées au bénéfice des anti-inflammatoires après le premier mois
de prescription. Une attitude logique pourrait donc consister à prescrire des antalgiques
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(paracétamol, éventuellement associé) en traitement de fond, en particulier pour pallier à
la douleur mécanique due à la déformation articulaires, et un anti-inflammatoire par cure
courte de quinze jours à un mois en cas de majoration de la douleur, ou de poussées
inflammatoires, ceci de façon itérative si nécessaire.
3- Les médicaments anti-arthrosiques d’action lente ont des modes d’action variés mais ont
tous montrés un effet sur les signes de l’arthrose (douleur ou limitation articulaire). Mais
cet effet n’est observé qu’après un ou deux mois. Il persiste pendant les quatre à six
semaines qui suivent l’arrêt du traitement. Leur utilisation permet donc de diminuer la dose
totale d’anti-inflammatoire et d’antalgique. Il paraît donc justifié de les prescrire en cas de
douleurs quotidiennes. En revanche la question de savoir s’ils protégent le cartilage n’as
pas encore trouvé de réponse ; il faudra attendre les résultats des études in vivo sur des
modèles animaux, études qui demandent du temps et dont les résultats sont encore
inconnus.
4- En cas de persistance des douleurs, notamment en cas de poussées inflammatoires avec
gonflement articulaires, on peut avoir recours à des infiltrations intra-articulaires de
corticoïdes.
5- Le traitement chirurgical :
Avant d’être tenté, un traitement médical bien conduit doit avoir été entrepris, comprenant
médicaments antalgiques et anti-inflammatoires, anti-inflammatoires locaux, infiltrations,
appareillage sur mesure, éducation gestuelle.
En ce qui concerne la rhizarthrose du pouce, la mise en place d’une prothèse ou l’ablation
de l’os altéré (trapézectomie) et son remplacement par un ligament (ligamentoplastie)
redonne une articulation indolore avec de bonnes mobilités. Ses résultats à long terme sont
fiables.
L’arthrodèse qui consiste à bloquer une articulation enraidie et douloureuse dans une
position fonctionnelle est intéressante pour soulager une arthrose de l’interphalangienne
distale des doigts. Elle permet l’indolence et une préhension entre les doigts satisfaisante .
Cependant ce type de chirurgie est réservé aux arthroses digitales très douloureuses et
rebelles au traitement médical et ne pourra être discuté qu’auprès d’un chirurgien
expérimenté et rompu à cette chirurgie spécialisée.
X.
TRAITEMENT MESOTHEAPIQUE
D’une façon générale, pour l’ensemble des observations, nous avons respecté les
critères d’inclusion et d’exclusion suivant.
Critères d’inclusion :
-
Patient(e)s âgés de dix huit ans et plus.
Souffrant d’un épisode aigu d’arthrose digitale.
Critères d’exclusion :
-
Femmes enceintes ou allaitant.
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-
Patient(e)s aillant une hypersensibilité connue aux anti-inflammatoires ou à la lidocaïne
et à la chlorhexidine utilisé comme désinfectant cutané.
Patient(e)s aillant un ulcère gastro-duodénal en évolution
Lorsque les patients étaient sous anti-inflammatoires et/ou antalgiques per os, nous leurs avons
demandé d’arrêter ce traitement, la physiothérapie étant autorisée.
Matériel utilisé :
Pour tous les patients nous avons utilisé du matériel à usage unique : seringue
10cc, trocard, aiguille de Lebel de 4mm de longueur et 0,4mm de diamètre ou aiguille de 13mm
de longueur et 0,3mm de diamètre pour la technique méso-épidermique. Aucun patient n’as
reçu d’injection au pistolet.
Le respect de l’équation
1 patient = 1 trocard = 1 seringue = 1 aiguille de mésothérapie = 1 mélange extemporané
est systématique de même que la désinfection de la peau utilisant de la Biseptine* à raison de
deux applications successives à trois minutes d’intervalle, correspondant à la phase de
nettoyage/détersion et à la phase d’antisepsie.
Produits utilisés :
Les mélanges réalisés comportent au maximum trois produits. Nous n’utilisons
que des produits commercialisés en France, ayant une AMM « injectable » en ampoule ou
flacon stérile en dosage unitaire, à préparer de façon extemporané. Nous avons respecté les
contre-indications et porté attention aux effets indésirables. L’utilisation de la pharmacopée en
mésothérapie est systématique pour la réalisation des mélanges, pour éviter les mélanges
déconseillés, en particulier ceux donnant naissance à un floculat inutilisable. A ce sujet les
commentaires pratiques, fruits de l’expérience des maîtres de stage, comportent donc souvent
des appréciations utiles et discriminantes.
Technique :
Pour tous les patients, la technique manuelle à été retenue. Ont été utilisées la
technique point par point en intra-dermique profond, en tirant sur la peau du doigt en regard de
l’articulation à piquer, et la technique intra-épidermique, en respectant l’adage du Docteur
PISTOR « peu, rarement, au bon endroit ». La mésothérapie épidermique nécessite une aiguille
de 0,3/13mm de long, biseau vers le haut, la partie pointue en contact avec la peau, avec un
faible appui utilisant la flexibilité de l’aiguille. Par des mouvements de va-et-vient dans l’axe
de l’aiguille tout en poussant sur le piston, on réalise une application épidermique du mélange
médicamenteux. Le port des gants est recommandé et nous mettons le patient en position
confortable, détendu. Nous tamponnons après chaque injection jusqu'à résorption totale. Une
séance bien faite doit être indolore et ne laisser aucune trace ou très minime.
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Résultats : à propos de cinq observations
A) Première observation
Madame Josette O., née en décembre 1936, ancienne assistante maternelle vient
me voir désespérée : ses doigts la fond souffrir depuis un mois, date à laquelle elle a commencé
à prendre des anti-inflammatoires sans amélioration. Ses douleurs sont constantes, plutôt
d’horaire mécanique au début, mais de plus en plus nocturnes, la réveillant la nuit. Le
diagnostic d’arthrose digitale se fait essentiellement sur des critères cliniques : douleur,
limitation du jeu articulaire avec, à l’examen, douleur à la palpation articulaire, limitation de
l’amplitude articulaire et tuméfaction des interphalangiennes distales (nodules d’Heberden) et
dans une moindre mesure des interphalangiennes proximales (nodules de Bouchard) au niveau
des médius et index des deux mains. Le diagnostic est confirmé par des radiographies simples
objectivant des pincements articulaires et une ostéophytose.
Aujourd’hui, il faut la soulager. A ce stade aigu, inflammatoire, nous allons utiliser le mélange
suivant après avoir éliminé les éventuelles contre-indications à l’interrogatoire :
- Piroxicam : 1cc. Anti-inflammatoire choisi pour ses propriétés
antalgiques sur les douleurs d’origine anti inflammatoires surtout localisées.
- Calcitonine synthétique de saumon à 100u : 1cc. Utilisée pour
son intérêt antalgique et anti-inflammatoire.
La calcitonine de saumon est jugée plus
antalgique et 25 fois plus puissante que la
calcitonine humaine (ref.AMM).
Nous prévenons la patiente des effets
secondaires possibles : flush, nausées, et
même vomissements pouvant durer de
¼ d’heure à ½ heure.
- Lidocaïne pure sans conservateur à 1% (mésocaïne 1%) :1cc.
Utilisée pour atténuer la douleur au point
d’injection, et moins vasodilatatrice que la
procaïne.
Après la désinfection cutanée précédemment décrite, nous utilisons du matériel à usage unique
dont une aiguille de Lebel de 4mm de longueur. Nous réalisons une injection intra-dermique
profonde de 0,1cc au niveau des articulations inter-phalangiennes distales et proximales des
index et médius des deux mains sur les faces interne, externe et supérieur de chacune de ces
articulations, en tirant la peau en regard, de façon très douce, et en tamponnant
consciencieusement après chaque injection.
Nous demandons à la patiente de ne prendre d’antalgique (paracétamol) qu’en cas de douleur
intense.
Nous la revoyons au huitième jour : la douleur a diminué sans disparaître de même que la
limitation articulaire ; mais surtout la douleur ne réveille plus la patiente la nuit, preuve de la
diminution de son caractère inflammatoire.
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Devant ce tableau moins aigu, mais gênant toujours la patiente en raison des douleurs lors de la
préhension d’objet avec toujours limitation du jeu articulaire, nous décidons d’une deuxième
séance de mésothérapie identique à la première, et demandons à la patiente de revenir huit jours
plus tard soit à J 15.
Nous constatons lors de cette troisième consultation une atténuation très importante des
douleurs et une amélioration des amplitudes articulaires, ceci au niveau de toutes des
articulations touchées. Nous décidons donc de réaliser une troisième séance de mésothérapie
avec un mélange anti-oxydant et améliorant la micro-circulation locale soit :
- Hydrosol polyvitaminé BON* : 1cc, contenant des vitamines
A,D2,E,B1,B2,PP,B6,C,PANTHENOL,
améliorant donc la trophicité et la
nutrition locale.
- Pentoxifylline (Torental*) : 3cc, pour son effet rhéologique
puissant, intéressant dans les maladies
dégénératives au stade chronique.
- Procaïne Biostabilex 2%* : 1cc, anesthésique local à effet
vasodilatateur rhéologique alphabloquant.
La technique utilisée est la mésothérapie épidermique avec une aiguille de 0,3mm/13mm de
long en débordant largement les articulations atteintes, c’est à dire en traitant toute la face
dorsale des doigts intéressés.
Nous reconvoquons la patiente à J 30 et devant la constance de l’amélioration sur tous les
plans : douleur, amélioration de l’amplitude articulaire et trophicité locale, nous réalisons une
séance identique à la précédente pour renforcer l’effet anti-oxydant et micro-circulatoire local,
et demandons à la patiente de nous tenir au courant de l’évolution. Celle-ci étant favorable à J
45 et J 60, nous lui demandons simplement de nous recontacter en cas de récidive
inflammatoire.
Nous pouvons conclure pour cette observation à l’excellente efficacité de la mésothérapie,
thérapeutique peu chère, très bien tolérée et donc d’un grand intérêt pour ces localisations
arthrosiques souvent rebelles au traitement classique.
Bien entendu, nous intégrons la mésothérapie dans une stratégie thérapeutique englobant
physiothérapie, application locale de gel anti-inflammatoire , éventuellement traitement par
voie générale en cas de douleurs importantes.
B) Deuxième observation
Madame Nadège V., âgée de 52 ans, aide ménagère vient me consulter pour douleur des index
et médius des deux mains après préhension d’un objet lourd lors de son travail : après avoir
ressenti une douleur assez forte lors de cet effort et jusqu'à deux heures plus tard, un intervalle
libre de plusieurs heures s’est installé, faisant croire à une incident sans gravité. Cependant, la
douleur s’est réveillée en fin de journée, allant crescendo, insomniante, n’autorisant le sommeil
que sur le matin. Lors de la consultation le lendemain de l’incident, la douleur est
intense, augmentée à la mobilisation des doigts. L’examen retrouve une douleur des
articulations inter-phalangiennes distales et proximales des index et médius des deux mains,
une limitation articulaire et un œdème assez important au niveau de ces articulations. Le
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diagnostic d’arthrose digitale sera confirmé par la présence aux radiographies d’une atteinte
déjà évoluée avec pincement articulaire, ostéophytose importante, géodes au niveau de l’os
sous-chondral. Lors de cette première consultation, nous allons faire une séance de
mésothérapie à visée antalgique et anti-inflammatoire utilisant le mélange suivant :
Dans une première seringue :
- Kétoprofène : 1cc, puissant anti-inflammatoire utilisé dans les
pathologies rhumatismales localisées.
- Lidocaïne pure sans conservateur à 1% : 3cc, choisi pour qu’il
ne précipite pas avec le Kétoprofène.
Dans une deuxième seringue :
- Calcitonine synthétique de saumon à 100u : 1cc.
Nous utilisons le même matériel, la même technique que pour la première observation et
demandons à la patiente de revenir à J 8 et de ne prendre que du paracétamol si douleur
importante.
Lors de la deuxième consultation la patiente dit n’avoir été soulagée que trente six heures après
la séance de mésothérapie et qu’elle à pris 1 gr. de paracétamol toute les six heures pendant les
trente six première heures. A l’examen, bien que moins aiguë, la douleur est toujours très
présente, facilement retrouvée à la palpation douce, la limitation de l’amplitude articulaire étant
quasiment identique, et l’œdème toujours présent bien que moins important. Nous décidons
d’une deuxième séance identique à la première en demandant à la patiente de revenir huit jours
plus tard.
Lors de cette troisième consultation à J 15, la douleur à bien diminué, la limitation articulaire
est améliorée mais l’œdème péri-articulaire persiste. Nous décidons d’une troisième séance de
mésothérapie associant :
Dans une première seringue :
- Etamsylate (dicynone*) : 3cc, pour ces qualités antiœdémateuse (diminution de la perméabilité
capillaire et augmentation de la résistance
capillaire)
- Lidocaïne pure sans conservateur à 1% : 2cc
Dans une deuxième seringue :
- Calcitonine synthétique de saumon à 100u : 1cc, pour ces
effets antalgique, anti-arthrosique et microcirculatoire.
Lors de la quatrième consultation à J 21, la patiente se dit améliorée tant sur le plan de la
douleur que de la limitation articulaire. Elle dort sans médicament et peut se servir plus
facilement de ses mains ; surtout l’œdème s’est partiellement résorbé. Une nouvelle séance
identique est décidée, dont nous verrons, à J 30, les effets : la résorption quasi-totale de
l’œdème péri-articulaire en plus de la disparition des douleurs, (sauf lors des efforts importants
de préhension que nous lui déconseillons) et une amélioration de la mobilité articulaire, jugée
très intéressante par la patiente puisqu’elle lui permet de reprendre son activité professionnelle
dans de bonnes conditions.
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Lors de cette consultation à J 30, nous réalisons une séance de mésothérapie utilisant :
- Hydrosol polyvitaminé BON* : 1cc.
- Pentoxifylline (Torental*) : 3cc
- Procaïne Biostabilex à 2%* : 1cc
La technique utilisée est la mésothérapie épidermique sur toute la surface dorsale des doigts
atteints. Cette séance ayant l’effet escompté, nous en refaisons une deuxième identique à J 45
pour renforcer l’effet anti-oxydant et l’effet sur la micro-circulation locale.
Nous demandons à la patiente de nous recontacter en cas de récidive des symptômes. En la
revoyant deux mois plus tard pour un autre problème nous apprenons que l’effet obtenu perdure
et permet à la patiente de travailler dans de bonnes conditions.
La mésothérapie a donc encore montré son excellente efficacité en plus de son
innocuité dans cette indication démontrant à nouveau son intérêt dans le traitement de l’arthrose
digitale.
C) Troisième observation
Madame Angela R., âgée de 59 ans, vient en consultation pour douleur vive,
insomniante, du pouce droit empêchant toute préhension de la main droite nécessitant l’usage
de la première commissure. Cette douleur est apparue la veille lors d’un effort de préhension
important chez cette patiente réalisant des opérations de finition en cartonnage dans une
imprimerie.
A l’examen, la douleur est très vive, empêchant la palpation de l’articulation trapézométacarpienne du pouce droit ; l’impotence est quasi-totale et toute la région est luisante et
œdèmatiée.
Devant ce tableau suraigu, chez cette patiente arthrosique, connue pour son problème de
rhizarthrose du pouce droit, et en l’absence de toute contre-indication, nous réalisons d’emblée
une séance de mésothérapie utilisant le mélange suivant :
- Piroxicam : 1cc
- Calcitonine synthétique de saumon à 100u : 1cc
- Lidocaïne pure sans conservateur à 1% : 1cc
Nous injectons ce mélange en intra-dermique profond comme décrit précédemment.
Nous demandons à la patiente de revenir à J 5 en lui prescrivant un antalgique de classe II
(paracétamol + dextropropoxyphène), en raison de l’intensité de la douleur et demandons des
radiographies de son pouce droit.
Lors de la deuxième consultations à J 5, la douleur toujours importante a diminué mais la
patiente dit avoir pris 6 gélules par jour d’antalgique. La limitation de l’amplitude articulaire
s’est peu améliorée et l’œdème est toujours très important, bien que la peau est repris sont
aspect normal. Les radiographies montrent une rhizarthrose importante avec subluxation de
l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce droit. Le pincement articulaire est très important
de même que l’ostéophytose, et l’on peut voir le gonflement des parties molles. Nous réalisons
une deuxième séance avec le mélange suivant :
Dans une première seringue :
- Etamsylate : 3cc
- Lidocaïne pure sans conservateur à 1% : 2cc
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Dans une deuxième seringue :
- Calcitonine synthétique de saumon à 100u : 1cc
Nous utilisons la même technique que décrite précédemment.
Nous demandons à la patiente de ne prendre des antalgiques que si besoin et la reconvoquons à
J 10.
Lors de cette troisième consultation, la douleur a peu diminué, la limitation articulaire est
toujours importante, mais l’œdème est deux fois moins important. La patiente à utilisé
l’association paracétamol + dextropropoxyphène à plusieurs reprises.
Nous réalisons une troisième séance de mésothérapie identique à la précédente, dans le but
d’obtenir la résorption complète de l’œdème et une sédation importante de la douleur en même
temps qu’une amélioration de l’amplitude articulaire.
Nous reconvoquons la patiente dix jours plus tard soit à J 20.
Lors de cette quatrième consultation nous pouvons constater une résorption importante mais
incomplète de l’œdème avec une douleur toujours présente, peu diminuée par rapport à la
consultation précédente mais la patiente dit se servir mieux de la pince pouce-index. La prise
d’antalgique quotidienne est encore nécessaire.
Nous réalisons une quatrième séance identique à la précédente, dans la mesure où il existe tout
de même une amélioration de la symptomatologie et de l’état trophique local, bien que nous
n’ayons pas obtenu complètement l’effet recherché.
Nous reconvoquons la patiente à J 30 et constatons lors de cette cinquième consultation
l’absence d’œdème et une diminution nette des douleurs, ce qui à permis à la patiente de ne pas
prendre d’antalgique per os. L’amélioration de la mobilité articulaire permet une utilisation
acceptable de la pince pouce-index et donc une préhension améliorée bien que toujours limitée.
Nous réalisons alors une cinquième séance de mésothérapie avec le mélange suivant pour
améliorer la trophicité locale, l’état rhéologique, et pour son effet anti-oxydant
et anti-radicalaire :
- Hydrosol polyvitaminé BON* : 1cc
- Pentoxifyllilline (Torental*) : 3cc
- Procaïne Biostabilex à 2%* : 1cc
La technique utilisée est la mésothérapie épidermique sur toute la face dorsale du pouce,
jusqu’au niveau de l’extrémité inférieure du radius.
L’effet escompté étant satisfaisant, nous faisons une sixième séance à J 45.
Nous constatons alors une bonne amélioration de la symptomatologie locale, avec une nette
diminution des douleurs et une mobilité articulaire compatible avec une reprise du poste du
travail ( cette patiente avait pu bénéficier d’un changement de poste ne comprenant pas de
manutention).
Nous demandons à la patiente de nous tenir au courant de l’évolution et de reconsulter en cas
de récidive.
Nous pouvons donc dire que, bien difficile à traiter, les poussées inflammatoires de la
rhizarthrose du pouce peuvent être soulagées par la mésothérapie, en association avec le repos
de l’articulation en cause ( le port d’orthèse nocturne mettant le pouce en extension se révélant
souvent utile), l’utilisation locale de gel anti-inflammatoire, et la prise d’antalgique si
nécessaire, en sachant que, de toute façon, cette pathologie répond assez mal au traitement,
qu’il soit donné per os ou par voie mésothérapique.
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D) Quatrième observation
Madame Michèle R., âgée de 60 ans, vient consulter pour douleur des articulations
interphalangiennes distales des index et médius de la main droite, progressivement croissante
depuis un mois.
A l’examen, la palpation retrouve une douleur au niveau de ces articulations, avec présence des
nodosités d’Heberden classiques de l’arthrose digitale, ce qui ne nous étonne pas chez cette
patiente polyarthrosique. La mobilité articulaire est réduite mais ne lui semble pas très gênante
dans la vie courante.
Les clichés radiographiques confirment le diagnostic d’arthrose digitale avec pincement
articulaire et ostéophytose importante déformant l’articulation.
Nous réalisons une première séance de mésothérapie avec le mélange suivant :
- Piroxicam : 1cc
- Calcitonine synthétique de saumon à 100u : 1cc
- Lidocaïne pure sans conservateur à 1% : 1cc
Selon la technique point par point en intra-dermique profond.
Nous demandons à la patiente de revenir dans huit jours, soit à J 8.
Lors de cette deuxième consultation nous pouvons constater une amélioration déjà importante
de la symptomatologie qui durait pourtant depuis un mois. Nous décidons de pratiquer une
deuxième séance de mésothérapie avec un mélange identique pour compléter le résultat obtenu
et demandons à la patiente de revenir à J 15.
Lorsque nous revoyons cette patiente pour la troisième consultation, les nodosités d’Heberden
sont moins volumineuses surtout au niveau du médius. La douleur est très supportable,
considérée comme moitié moins importante par la patiente, et la mobilité articulaire est
améliorée, jugée suffisante pour les gestes que fait la patiente dans la vie courante.
Nous programmons donc deux séances à J 30 et J 45 avec le mélange suivant :
- Hydrosol polyvitaminé BON* : 1cc
- Pentoxifyllilline (Torental*) : 3cc
- Procaïne Biostabilex à 2%* : 1cc
Ce mélange est choisi pour son effet trophique et rhéologique local, et pour son action antioxydante et anti-radicalaire.
Nous utilisons la technique de mésothérapie épidermique sur toute la surface dorsale des index
et médius de la main droite.
Nous constatons, comme souhaité, une amélioration de l’état trophique local, de la mobilité des
articulations inter-phalangiennes distales atteintes et de la douleur qui a pratiquement
complètement disparu.
Nous demandons à la patiente de nous tenir au courant de l’évolution et de venir reconsulter en
cas de nouvelle poussée arthrosique, attitude qu’elle connaît malheureusement bien en raison
des multiples atteintes arthrosiques dont elle souffre.
L’intérêt de cette observation simple, d’une poussée inflammatoire d’une arthrose digitale
relativement peu importante mais très fréquente en pratique quotidienne, est de montrer qu’une
pratique médicale performante mais peu coûteuse, d’efficacité durable dans le temps, et d’une
rare innocuité, existe et permet de soulager durablement, en quelques séances, nombre de
poussées inflammatoires douloureuses, tout en agissant favorablement sur la maladie
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arthrosique sous-jacente. A ce sujet, notons l’intérêt de la mésothérapie utilisée comme
traitement de fond de la maladie arthrosique , grâce au mélange vaso-dilatateur, anti-oxydant et
anti-radicalaire, qui semble ralentir l’évolution de la maladie, et diminuer la fréquence et
l’intensité des poussées inflammatoires äigues qui en émaillent l’évolution, et qui détruisent
chaque fois un peu plus l’articulation touchée. En plus de son intérêt thérapeutique, cet effet,
qui devra être confirmé par des études ultérieures à grande échelle, aura un impact économique
intéressant en réduisant l’absentéisme des patients ayant une arthrose évoluée invalidante.
E) Cinquième observation
Madame Annie B., âgée de 58ans, vient consulter pour douleurs des articulations
inter-phalangiennes distales et proximales des deuxièmes, troisièmes et quatrièmes doigts des
deux mains, mais prédominantes à la main droite. Apparues depuis plusieurs mois, ces
douleurs, d’abord d’horaire purement mécanique, sont devenues quasi-permanentes, parfois
insomniantes, gênant la patiente dans sa vie quotidienne.
L’examen montre, à l’inspection, des nodosités de Bouchard et d’Heberden, respectivement au
niveau des articulations inter-phalangiennes proximales et distales des doigts atteints, avec un
œdème péri-articulaire moyennement important, plus marqué au niveau des articulations inter-phalangiennes distales. La palpation retrouve une douleur au niveau des mêmes articulations
des deux mains, plus marquées à la main droite.
L’augmentation de ces douleurs depuis trois semaines évoque une poussée inflammatoire d’une
arthrose digitale évoluant depuis quelques années.
Les clichés radiographiques confirment le diagnostic d’arthrose digitale évoluée avec
pincement articulaire, ostéophytose importante et géodes sous-chondrales.
Nous décidons de faire une première séance de mésothérapie avec le mélange suivant :
-dans une première seringue :
-Kétoprofène : 1cc.
-Lidocaïne pure sans conservateur à 1% : 3cc
-dans une deuxième seringue :
-Calcitonine synthétique de saumon à 100 u : 1cc.
Nous utilisons la technique point par point en intra-dermique profond, et nous demandons à la
patiente de revenir huit jours plus tard, en ne lui permettant les antalgiques(paracétamol) qu’en
cas de douleur intense.
Lors de la deuxième consultation à J 8 , la patiente dit ne pas avoir pris d’ antalgique per os et ,
après un rebond douloureux pendant quelques heures après la séance , avoir été soulagée de
façon significative. Les nodosités paraissent effectivement moins oedematiées , la douleur à la
palpation est moins importante , avec une mobilité articulaire qui semble améliorée .
Nous procédons à une deuxième séance de mésothérapie en utilisant le mélange suivant :
.
-Piroxicam :1cc , choisi pour son effet antalgique supérieur au
kétoprofène sur les douleurs inflammatoires
localisées.
-Calcitonine synthétique de saumon à 100u :1cc.
–Lidocaïne pure sans conservateur à 1% : 1cc.
Nous revoyons la patiente à J 15 : elle se dit très nettement soulagée , la mobilité articulaire est
plus importante et les articulations atteintes ne sont plus inflammatoires.
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Nous décidons donc de faire une troisième séance de mésothérapie dans le but d’améliorer
l’état trophique et rhéologique local , en utilisant un mélange anti-oxydant, anti-radicalaire et
vasodilatateur :
-Hydrosol polyvitaminé BON* : 1cc
-Pentoxifylline (Torental*) : 3cc
-Procaïne Biostabilex à 2% : 1cc
Nous utilisons la technique mésothérapique épidermique sur la face dorsale de tous les doigts
atteints.
La patiente se trouvant améliorée , nous proposons une quatrième séance à J30 afin de parfaire
le résultat. Lorsque nous la reverrons quinze jours plus tard , nous constaterons une nette
amélioration de la mobilité articulaire qui est revenue au stade où elle était avant cette poussée
congestive, et la douleur spontanée a complètement disparu. La palpation retrouve une
sensibilité de toutes les articulations atteintes , ce qui ne nous étonne pas dans cette atteinte
arthrosique déjà évoluée.
Nous demandons donc à la patiente de ne pas faire d’effort de préhension trop important et de
revenir consulter en cas de récidive des douleurs spontanées.
Nous constatons donc une fois de plus que l’efficacité de la mésothérapie est supérieure à celle
du traitement per os sans en avoir les effets secondaires. Bien entendu, nous avons associé à la
mésothérapie les traitements locaux habituels.
En conclusion, nous pouvons affirmer, après l’exposé de ces cinq
observations, que la mésothérapie est une méthode thérapeutique efficace dans le traitement des
diverses formes de l’arthrose digitale, que cette efficacité est durable et reproductible,
quasiment sans effet secondaire si l’on respecte les mesures d’hygiène préconisées, si l’on
utilise des mélanges médicamenteux ayant fait leurs preuves, et en éliminant à l’interrogatoire
les contre-indications et antécédents allergiques aux produits utilisés.
En plus de son efficacité dans le traitement des poussées inflammatoires douloureuses, la
mésothérapie semble pouvoir être utilisée comme traitement de fond de la maladie arthrosique
en améliorant l’état trophique et rhéologique local par son action vasodilatatrice, anti-oxydante
et anti-radicalaire, ce qui ralentit l’évolution de la maladie et diminue la fréquence et l’intensité
des poussées inflammatoires dont on connaît l’effet délétère sur les articulations en cause.
Cependant, cette utilisation de la mésothérapie comme traitement de fond de la maladie
arthrosique devra être validée par des études ultérieures à grande échelle.
Nous insisterons, de plus, sur le faible coût de la mésothérapie, ce qui représente un argument
supplémentaire en sa faveur dans le contexte économique actuel .
La mésothérapie constitue donc une traitement d’un grand intérêt, ayant sa place dans l’arsenal
thérapeutique utilisé dans le traitement des diverse formes de l’ arthrose digitale, la meilleure
stratégie consistant à l’ intégrer parmi les autres moyens thérapeutiques locaux et généraux
dans le but d’optimiser le traitement dans son efficacité, sa rapidité d’action et son coût.
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BIBLIOGRAPHIE
1-Brandt K.D., Kovalov-St.John K., :Arthrose In :T.R. Harrison. Principes de médecine interne.
5éme édition française, traduction de la 12éme édition américaine. Ed. Médecine-Sciences
Flammarion. 1992. pp 1475-1479.
2-Haslett, Chilvers, Hunter, Boon : L’arthrose In :Davidson. Médecine interne. Principes et
pratique.
Traduit de la 18éme édition anglaise. Ed. Maloine. Janvier 2002. pp 951-963.
3-Huteau Y. :La pharmacopée en mésothérapie. Les documents de la Société Française de
Mésothérapie. 3éme édition 2000-2001.
4-Le Coz J. :Mésothérapie en médecine générale. Ed Masson. 1993.
5-Pistor M. :Mésothérapie pratique. Ed. Masson. 1998.
6-L’arthrose.Editions Laboratoire Pharmascience. 1999.
7-L’arthrose en 100 questions. Fascicule de vulgarisation édité par l’Assistance Publique avec
le concours de Searle Pfizer. Ed. NHA Communication. 2000.
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RESUME
Après un rappel sur l’arthrose , son épidémiologie, sa pathogénie et
ses différents aspects cliniques et radiologiques , en nous intéressant surtout à l’
arthrose digitale dans ses diverses formes (arthrose nodale des articulations interphalangiennes distales et proximales et rhizarthrose du pouce), nous nous
attachons à démontrer l’intérêt de la mésothérapie dans le traitement de ces
différentes formes de l’ arthrose digitale et à mieux déterminer sa place dans
l’arsenal thérapeutique à notre disposition.
Pour ce faire, nous rapportons cinq observations caractéristiques, où la
mésothérapie a constitué l’essentiel du traitement, que ce soit dans les poussées
inflammatoires aigûes pour en soulager la douleur et améliorer la mobilité et
l’amplitude articulaire, ou comme traitement de fond pour optimiser l’état
trophique et micro-circulatoire local .
Dans les quatre observations d’arthrose nodale des articulations interphalangiennes distales et proximales, de deux à quatre séances de mésothérapie
espacées d’une semaine en moyenne ont suffi à soulager la douleur quasi
complètement et à retrouver la mobilité et l’amplitude articulaire antérieure à la
poussée actuelle .
Dans le cas de la rhizarthrose du pouce, les résultats, bien que moins complets,
ont été significatifs après quatre séances de mésothérapie, mais nous savons
combien l’atteinte de l’articulation trapézo-métacarpienne est difficile à traiter
que ce soit par voie locale ou générale .
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Pour ces cinq observations, après le traitement de la poussée inflammatoire, un
traitement de terrain a été entrepris, nécessitant deux séances de mésothérapie,
pour améliorer l’état trophique et rhéologique local. Le but de ce traitement de
fond était de ralentir l’évolution de la maladie arthrosique, et de diminuer la
fréquence et l’intensité des poussées inflammatoires douloureuses .
Le recul montre l’efficacité de ce traitement de fond, bien que, faute d’étude à
grande échelle, nous ne puissions en quantifier les résultats.
Nous concluons en insistant sur l’intérêt de la mésothérapie, technique
thérapeutique simple, efficace, sans effet secondaire si l’on respecte les règles de
savoir-faire édictées par la société française de mésothérapie, d’une rare
innocuité, et qui plus est, peu coûteuse, ce qui représente un argument de poids
dans le contexte économique actuel. Sa plus grande rapidité d’action par rapport à
celle du traitement par voie générale, diminue la durée de l’absentéisme, ce qui
représente un autre argument économique intéressant .
Ainsi donc, la mésothérapie nous paraît devoir prendre une place de choix dans le
traitement de l’arthrose digitale en l’intégrant parmi les autres moyens
thérapeutique locaux et généraux.
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