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Fichier : 99x-2017-Fiche-declaration-kart.doc 1 Coller la photo ici Association e-Kart 152, rue de Grandmont 37550 Saint Avertin – FRANCE E-mail : [email protected] Tel : +33 2 47 25 93 64 / Fax : +33 9 72 44 29 60 Port : +33 6 89 73 80 58 4 2 3 FICHE DE DECLARATION POUR UN KART N° du kart:…………………Nom et Prénom du propriétaire : ………………………………..……… Adresse du propriétaire : ……………………………..………………………………………..……….. Fabricant du châssis :……………………………… Fournisseur :………………………………… Dimensions du kart : Longueur (mm) : ……………………...…… Largeur hors tout : …………………………… Entre axe avant/arrière : …………………… Entre axe avant/latéral : ………………...…… Masse : (1) AVG :….…kg / (2) ARG :…..kg / (3) ARD :……kg / (4) AVD ::……kg / Total :………kg Pneumatiques : Avant + dimensions :…………………………………………………………………………………...….. Latéral + dimensions :……………………………………………………………………………...…..….. Arrière + dimensions :………………………………………………………………………………...….... Motorisation : Type :…………………..… Fabricant :………………….. Fournisseur :……………………… Tension en V :………….… Courant en A :……………….. Vitesse en tr/min :…………...…… Couple en Nm :………...… Nombre de dents du pignon arbre moteur :………………..…………….. Nombre de dents du pignon arbre roue :………………..…… Variateur : Type :…………………..… Tension en V :………….… Fabricant :………………….... Courant en A :……………….. Fournisseur :……………………… Batterie : Tension nominale en V :…………………….. Nombre de batteries :………………………… Type :………………………… Fabricant :……………………….. Fournisseur :………………..….… Technologie :………………… Capacité en AH :…………..…….. Masse en kg :……………..……… Hauteur en mm:……………… Largeur en mm :……………...….. Longueur en mm :………..………. Je soussigné (Prénom NOM)………………………….. atteste de l’exactitude des renseignements fournis. Fait à …………………………………………..……….., le …………………………..2017 Signature(s) P.J : Fournir une photocopie de l’attestation d’assurance (carte « verte »)