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Fichier : 99x-2017-Fiche-declaration-kart.doc
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Coller
la photo
ici
Association e-Kart
152, rue de Grandmont
37550 Saint Avertin – FRANCE
E-mail : [email protected]
Tel : +33 2 47 25 93 64 / Fax : +33 9 72 44 29 60
Port : +33 6 89 73 80 58
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FICHE DE DECLARATION POUR UN KART
N° du kart:…………………Nom et Prénom du propriétaire : ………………………………..………
Adresse du propriétaire : ……………………………..………………………………………..………..
Fabricant du châssis :………………………………
Fournisseur :…………………………………
Dimensions du kart :
Longueur (mm) : ……………………...……
Largeur hors tout : ……………………………
Entre axe avant/arrière : ……………………
Entre axe avant/latéral : ………………...……
Masse : (1) AVG :….…kg / (2) ARG :…..kg / (3) ARD :……kg / (4) AVD ::……kg / Total :………kg
Pneumatiques :
Avant + dimensions :…………………………………………………………………………………...…..
Latéral + dimensions :……………………………………………………………………………...…..…..
Arrière + dimensions :………………………………………………………………………………...…....
Motorisation :
Type :…………………..…
Fabricant :…………………..
Fournisseur :………………………
Tension en V :………….…
Courant en A :………………..
Vitesse en tr/min :…………...……
Couple en Nm :………...…
Nombre de dents du pignon arbre moteur :………………..……………..
Nombre de dents du pignon arbre roue :………………..……
Variateur :
Type :…………………..…
Tension en V :………….…
Fabricant :…………………....
Courant en A :………………..
Fournisseur :………………………
Batterie :
Tension nominale en V :……………………..
Nombre de batteries :…………………………
Type :………………………… Fabricant :……………………….. Fournisseur :………………..….…
Technologie :………………… Capacité en AH :…………..…….. Masse en kg :……………..………
Hauteur en mm:……………… Largeur en mm :……………...….. Longueur en mm :………..……….
Je soussigné (Prénom NOM)…………………………..
atteste de l’exactitude des renseignements fournis.
Fait à …………………………………………..……….., le …………………………..2017
Signature(s)
P.J : Fournir une photocopie de l’attestation d’assurance (carte « verte »)