Anatomie de l`angle iridocornéen

21-003-C-15
Imagerie de l’angle iridocornéen
Imaging of the iridocorneal angle
J.-R. Fénolland, M. Puech, C. Baudouin, A. Labbé
Mots-clés :
Échographie de très haute fréquence
UBM
Tomographie en cohérence optique
OCT
Caméra Scheimpflug
Glaucome
Segment antérieur
L’évaluation de l’angle iridocornéen (AIC) est un temps indispensable dans le bilan des glaucomes et la gonioscopie demeure l’examen de référence pour son analyse. Elle reste cependant un examen de réalisation et
d’interprétation parfois difficile. L’échographie de très haute fréquence (ou ultrabiomicroscopie [UBM]), puis
plus récemment la tomographie en cohérence optique (OCT) de segment antérieur (OCT-SA) ou la caméra
Scheimpflug, ont contribué à une meilleure connaissance des mécanismes de fermeture de l’AIC et au dépistage
des angles à risque mais aussi à la compréhension anatomique de certains glaucomes à angle ouvert. Non
contact, l’OCT-SA a rendu cette analyse plus simple et plus facile d’acquisition que l’UBM, mais elle est limitée
par sa plus mauvaise pénétration au travers des tissus iriens.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Keywords:
Ultrasound of very high frequency
UBM
Optical coherence tomography,
OCT
Scheimpflug camera
Glaucoma
Anterior segment
The evaluation of the iridocorneal angle (ICA) is crucial in the assessment of glaucoma and gonioscopy remains
the gold standard for analysis. Nevertheless, this method can be sometimes difficult to implement and interpret.
The high frequency ultrasound (or ultrabiomicroscopy [UBM]) and more recently optical coherence tomography (OCT) of the anterior segment (OCT-AS) or also the Scheimpflug camera have contributed to a better
understanding of the IAC’s closure mechanisms and have enabled the screening of angles at risk. They have
also contributed to the anatomical understanding of some open angle glaucoma. As a non-contact method,
OCT-AS has made this analysis simpler and easier to acquire than UBM, but it is restricted by its worse
penetration through iris tissue.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Plan
■
Introduction
1
■
Principes de fonctionnement
Échographie de très haute fréquence
Tomographie en cohérence optique de segment antérieur
(OCT-SA)
Caméra Scheimpflug
1
1
Analyse qualitative et quantitative des structures angulaires
Tomographie en cohérence optique et échographie
de très haute fréquence
En Pentacam®
2
Structures angulaires pathologiques
Angle étroit
Angle ouvert
Surveillance des traitements
Traumatologie oculaire et angle iridocornéen
3
3
5
5
5
Conclusion
6
■
■
■
1
2
2
3
Introduction
L’évaluation de l’angle iridocornéen (AIC) en gonioscopie statique ou dynamique avec indentation doit être réalisée dans de
nombreuses circonstances telles que le bilan d’une hypertonie
oculaire, d’un glaucome ou dans un contexte traumatique afin
d’effectuer un bilan lésionnel complet. La gonioscopie est également indispensable en cas de suspicion d’angle étroit lorsqu’il
existe un signe de Van Herick ou des signes cliniques faisant évoquer des crises de fermeture de l’AIC.
La gonioscopie qui demeure l’examen de référence de l’AIC
en pratique clinique est néanmoins de réalisation parfois difficile et d’interprétation variable entre les observateurs. Depuis
quelques années maintenant, plusieurs systèmes d’imagerie, permettant de visualiser et de quantifier de manière objective les
structures de l’AIC et du segment antérieur de l’œil, ont eu un
grand impact dans le domaine du glaucome et des pathologies
impliquant l’AIC. L’échographie de très haute fréquence (ou ultrabiomicroscopie [UBM]) est une technique d’imagerie oculaire de
très haute résolution qui s’est développée à la fin des années
1980 sous l’impulsion de Pavlin, Sherar et Foster à Toronto [1–4] .
Plus récemment, les premières applications de la tomographie
EMC - Ophtalmologie
Volume 10 > n◦ 2 > avril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(13)59411-1
en cohérence optique (OCT) pour l’analyse du segment antérieur
(SA) remontent à 1994 à l’aide d’un OCT de segment postérieur
modifié [5, 6] , et depuis 2005, il existe des OCT spécifiquement
commercialisés pour l’étude du segment antérieur et de l’AIC.
Enfin, des appareils utilisant le principe de la caméra rotative
Scheimpflug comme le Pentacam® permettent aussi une modélisation en trois dimensions du segment antérieur et une analyse
de l’AIC.
Principes de fonctionnement
Échographie de très haute fréquence
On parle d’échographie de très haute fréquence pour des sondes
allant de 35 à 100 MHz. Charles Pavlin a démocratisé cette technique en lui donnant le nom d’ultrabiomicroscopie et en utilisant
une sonde de 50 MHz. Les coupes obtenues ont une résolution
axiale de 20 à 25 ␮m et une résolution latérale de 40 à 50 ␮m
avec une pénétration tissulaire des ultrasons de 5,5 mm [7] . Depuis,
la technique s’est considérablement améliorée grâce aux progrès
conjoints dans la fabrication des sondes et dans le traitement
informatique du signal. Il est notamment possible de réaliser ou
de reconstruire des coupes du segment antérieur de limbe à limbe.
La réalisation d’une UBM est similaire à une échographie en
mode B conventionnelle. L’examen est le plus souvent réalisé sur
un patient en décubitus dorsal après anesthésie topique et en utilisant un gel couplant. Cet examen peut également être réalisé en
conditions photopique ou scotopique.
Tomographie en cohérence optique
de segment antérieur (OCT-SA)
Le principe de fonctionnement de l’OCT est en réalité similaire
à celui de l’échographie mais avec l’émission d’une onde lumineuse au lieu d’un ultrason. Utilisée depuis 1991 dans l’imagerie
du segment postérieur, l’OCT s’est rapidement développée pour
l’évaluation du segment antérieur [8, 9] . En utilisant une longueur
d’onde de 1310 nm, il a été rapidement possible d’obtenir un
signal de structures situées en arrière de la sclère [10, 11] . La résolution spatiale des OCT spécifiquement dédiés au segment antérieur,
comme l’OCT-SA Visante® ou le SL-OCTTM , est de 18 ␮m en
axial et de 60 ␮m en latéral. De nombreux fabricants proposent
1
21-003-C-15 Imagerie de l’angle iridocornéen
A
Figure 1.
Images en
OCT-Visante®
du segment antérieur montrant un angle iridocornéen ouvert (A) et fermé avec une apposition iridotrabéculaire (B).
aujourd’hui des optiques additionnelles à placer sur les OCT spectral domain de segment postérieur afin de réaliser des images du
segment antérieur avec une résolution spatiale d’environ 5 ␮m.
Ces appareils ont une meilleure résolution que l’OCT dédié au
segment antérieur (de type OCT-SA Visante® ) mais ils ne peuvent,
pour le moment, réaliser de coupe limbe à limbe de segment antérieur et leur longueur d’onde (aux alentours de 800 nm) limite la
visualisation des structures angulaires. Par rapport aux ultrasons
utilisés par l’UBM, le faisceau lumineux infrarouge des OCT est
très fortement absorbé par l’épithélium pigmenté de l’iris et rend
l’analyse des structures situées en arrière de l’iris très difficile avec
une visualisation limitée des procès ciliaires.
La réalisation pratique d’un examen en OCT-SA est plus simple
qu’en UBM car il s’agit d’un examen non contact sur un patient
assis. Il est facile de faire des acquisitions en conditions photopiques et scotopiques afin de faire varier la dilatation pupillaire et
d’analyser de manière dynamique les structures angulaires.
Caméra Scheimpflug
L’utilisation du principe de Scheimpflug est utilisé pour la biométrie du segment antérieur depuis la fin des années 1950 [12] . Une
caméra Scheimflug permet d’augmenter la profondeur de champ
sur une coupe biomicroscopique afin qu’elle soit à la fois nette
sur l’apex cornéen et plus en profondeur sur l’iris et le cristallin. Ainsi, il est possible d’évaluer quantitativement des structures
de la chambre antérieure. Plusieurs systèmes ont été développés comme les lampes à fente photographiques Topcon SL-45 ou
Nidek EAS-1000. Le Pentacam® enregistre entre 12 et 50 images
en 2 secondes afin de construire une modélisation de la chambre
antérieure et une analyse semi-automatique de l’AIC.
Il s’agit d’une technique d’imagerie non contact qui utilise pour
le Pentacam® une source de lumière bleue à 475 nm. Bien qu’il soit
possible de calculer le volume de la chambre antérieure, l’analyse
de l’AIC reste difficile en raison d’une réflexion de la lumière
source sur la sclère. Par ailleurs, il n’est pas possible de visualiser l’éperon scléral, le corps ciliaire ou le sulcus ciliaire comme en
OCT-SA ou mieux en UBM.
Analyse qualitative
et quantitative des structures
angulaires
Tomographie en cohérence optique
et échographie de très haute fréquence
Analyse qualitative
La cornée, la chambre antérieure et l’iris sont facilement visualisés en OCT-SA (Fig. 1). En UBM, la pénétration plus profonde des
ultrasons permet de visualiser également le corps ciliaire, le sulcus ciliaire et la partie antérieure du cristallin. L’éperon scléral est
un élément clé de l’évaluation de l’AIC en OCT et en UBM : situé
juste en arrière du trabéculum, sa visualisation permet d’analyser
le degré d’ouverture de l’angle, la présence d’une apposition iridotrabéculaire ou l’existence de synéchies antérieures périphériques
(Fig. 2) [13] .
2
B
Figure 2. Image en UBM (VuMax IITM ) d’un angle iridocornéen fermé
avec une synéchie antérieure périphérique.
Une analyse dynamique de l’AIC peut être réalisée en plaçant le
patient en condition scotopique ou photopique de façon à observer le jeu pupillaire et les modifications induites sur l’AIC (Fig. 3).
Cette analyse dynamique est très importante afin de détecter des
fermetures de l’AIC lors de variations du diamètre pupillaire [14] .
Dans le cas d’un AIC normal, celui-ci reste ouvert en condition
scotopique.
Analyse quantitative
Le rôle principal des systèmes d’imagerie du segment antérieur
est d’offrir des informations complémentaires à la gonioscopie,
en permettant des mesures à la fois qualitatives mais aussi quantitatives de la chambre antérieure et de l’ouverture de l’AIC. Des
paramètres biométriques ont donc été développés afin d’améliorer
la reproductibilité des mesures, leur sensibilité à la dilatation mais
aussi leur significativité clinique afin de dépister les angles à risque
de fermeture. Ces paramètres initialement développés en UBM ont
ensuite été transposés à l’OCT-SA [1] .
Les principaux paramètres quantitatifs utilisés sont :
• la mesure de la profondeur de la chambre antérieure au centre
du segment antérieur, qui a été le premier paramètre décrit ;
• l’anterior chamber angle (ACA). Il correspond à l’angle
d’ouverture de l’AIC. Le sommet de l’angle géométrique doit
être positionné au niveau du fond de l’AIC avec un segment
d’angle positionné sur la face postérieure de la cornée passant
par un point situé à 500 ␮m de l’éperon scléral, et un autre segment, sur la face antérieure de l’iris, passant par un point sur
la perpendiculaire au point précédent (Fig. 4). Des études en
UBM ont montré que chez des sujets sains, l’ACA moyen était
de 30 ± 11◦ [1] ;
• l’angle opening distance (AOD). Il correspond à la mesure de
la profondeur de la chambre antérieure en périphérie à une
distance fixe de l’éperon scléral [1] . La localisation de l’éperon
scléral permet de tirer un segment de droite tangentiel à la face
postérieure de la cornée. Il est ainsi possible de mesurer une
distance de 250, 500 ou 750 ␮m sur cette droite puis de tracer
une perpendiculaire à cette droite en regard du point correspondant. Ce segment de droite perpendiculaire aux 250, 500
ou 750 ␮m permet de mesurer la profondeur de la chambre
antérieure en périphérie avec une relative standardisation, il
EMC - Ophtalmologie
Imagerie de l’angle iridocornéen 21-003-C-15
A
B
OCT-Visante®
Figure 3. Images en
d’un angle iridocornéen présentant une configuration d’iris plateau.
A. L’angle est étroit mais reste ouvert en condition photopique.
B. L’angle se ferme complètement en condition scotopique.
Figure 4. Image en OCT-Visante® du segment antérieur montrant un
angle iridocornéen ouvert avec les mesures des paramètres quantitatifs
d’évaluation du segment antérieur.
s’agit de l’AOD 250, 500 et 750 (Fig. 4). Selon Radhakrishnan
et al., un AOD 500 qui serait inférieur à 200 ␮m aurait en UBM
une sensibilité de 87,5 % et une spécificité de 95,7 % pour la
détection des angles susceptibles de se fermer [15] ;
• l’angle recess area (ARA). Elle correspond à l’aire de la zone
triangulaire formée par la surface antérieure de l’iris, la surface postérieure de la cornée et une ligne perpendiculaire à
l’endothélium cornéen depuis un point situé à 750 ␮m en avant
de l’éperon scléral (ligne de l’AOD) [16] . L’ARA est théoriquement
un meilleur paramètre que l’AOD parce qu’il prend en compte
l’ensemble de la surface irienne plutôt qu’un seul point [15] . Une
valeur inférieure à 0,07 mm2 en UBM aurait une sensibilité de
91,3 % et une spécificité de 87,5 % dans la détection des angles
à risque de fermeture [15] ;
• le trabecular-iris space area 500 ou 750 (TISA). Il correspond à la
mesure de la surface de séparation iridotrabéculaire en mm2 ,
c’est-à-dire la surface de contact entre l’humeur aqueuse et le
trabéculum filtrant. Le TISA a été développé spécifiquement
pour l’OCT-SA [17] . Ce paramètre correspond à l’espace situé
entre le trabéculum et l’iris à 500 et 750 ␮m de l’éperon scléral
(TISA 500 et TISA 750) avec les limites suivantes : antérieurement l’AOD 500 ou 750, postérieurement une ligne partant de
l’éperon scléral et perpendiculaire au plan scléral, extérieurement le mur cornéoscléral interne, et intérieurement la surface
supérieure de l’iris (Fig. 4). Comparé à l’ARA, le TISA représenterait mieux la zone de filtration parce qu’il exclut la région non
filtrante postérieure à l’éperon scléral. Radhakrishnan et al. ont
montré qu’une valeur de TISA 500 inférieure à 0,11 mm2 avait
une sensibilité de 87 % et une spécificité de 100 % pour détecter
les angles à risque de fermeture [15] .
Outre ces paramètres, de très nombreux autres paramètres
permettant d’évaluer quantitativement l’AIC et la chambre antérieure ont été décrits en UBM comme le trabecular ciliary process
distance (TCPD), l’iris ciliary process distance (ICPD), l’iris-zonule
distance (IZD), l’iris lens angle (ILA), le scleral iris angle (SIA), le
scleral ciliary process angle (SCPA) ou encore l’iris-lens contact distance (ILCD) [15, 18] . Ces différents paramètres biométriques sont
néanmoins limités par les variations anatomiques de l’angle
en fonction de l’état de dilatation pupillaire et du méridien
EMC - Ophtalmologie
Figure 5. Image en Pentacam® de tout le segment antérieur avec
importante réflexion du signal sur l’iris et la sclère. L’éperon scléral n’est
pas visualisable.
analysé, par la difficulté de visualiser les points de repère permettant d’obtenir ces paramètres, mais surtout par le manque
d’évaluation des capacités exactes de ces paramètres à évaluer un
risque clinique.
En Pentacam®
Le Pentacam® permet de définir plusieurs paramètres dans la
morphologie du segment antérieur :
• l’anterior chamber depth (ACD) ou profondeur de chambre antérieure ;
• l’anterior chamber angle (ACA) ou angle d’ouverture de l’AIC ;
• l’anterior chamber volume (ACV) ou volume de la chambre antérieure.
Il existe une bonne corrélation avec les OCT-SA pour le volume
et la profondeur de la chambre antérieure [19, 20] . Toutefois, la
visualisation des structures angulaires est limitée et bien que les
systèmes de caméra Scheimpflug permettent des mesures sans
contact, cette technique n’a pas prouvé sa réelle utilité dans la
visualisation de l’AIC [14] (Fig. 5).
Structures angulaires
pathologiques
Angle étroit
L’UBM a permis de mieux comprendre les différents mécanismes possibles entraînant une fermeture de l’AIC. Trois
mécanismes peuvent être à l’origine de la fermeture de l’angle lors
des formes primitives de glaucome à angle fermé : le blocage pupillaire, le blocage direct de l’angle par un mécanisme d’iris plateau et
le bloc ciliaire dans le glaucome malin. Enfin, la fermeture de l’AIC
liée à une effusion ciliochoroïdienne ou encore à la présence de
kystes iridociliaires ont également bénéficié de l’analyse en UBM.
Plus récemment, l’OCT-SA a aussi permis de mieux comprendre
l’importance des modifications du volume irien en mydriase [21] .
Parallèlement à cette évaluation qualitative des mécanismes
de la fermeture angulaire, ces techniques d’imagerie, en particulier l’OCT, pourraient avoir un intérêt dans le dépistage des
AIC à risque de fermeture. Dans une étude portant sur une
3
21-003-C-15 Imagerie de l’angle iridocornéen
Figure 6. Image en UBM (VuMax IITM ) d’un angle étroit avec bombement de l’iris vers l’avant témoignant d’une composante de blocage
pupillaire.
Figure 7. Image en UBM (VuMax IITM ) mettant en évidence un mécanisme d’iris plateau par bascule du corps ciliaire en avant de l’éperon
scléral. L’examen montre l’absence de sulcus ciliaire.
population de 200 patients asiatiques, beaucoup d’angles considérés comme ouverts en gonioscopie, montraient en OCT-SA un
contact entre l’iris et les structures antérieures à l’éperon scléral
dans des conditions de faible luminosité confirmant les capacités
de cette technique dans l’évaluation des angles suspects [22–24] . En
déterminant sur de larges séries de patients des valeurs seuils sur
les paramètres d’évaluation quantitatifs, l’OCT pourrait devenir
un outil de dépistage de masse des angles à risque de fermeture et
devant bénéficier d’une iridotomie périphérique au laser [25] .
Mécanisme de blocage pupillaire
Le blocage pupillaire est le mécanisme le plus souvent mis en
jeu dans les glaucomes à angle étroit [26] . La différence de pression
entre la chambre postérieure et la chambre antérieure entraîne
une convexité antérieure de l’iris et ainsi la surface antérieure
périphérique de l’iris vient recouvrir le trabéculum provoquant
l’élévation de la pression intraoculaire (PIO) (Fig. 6). Ce blocage
pupillaire peut survenir sur un œil phaque, sur un œil aphaque
avec un blocage au niveau de l’interface entre l’iris et le vitré,
ou encore sur un œil pseudophaque avec la mise en place d’un
implant de chambre antérieure en l’absence d’iridotomie ou en
cas d’adossement de l’iris à un implant de chambre postérieure [27] .
Après iridotomie, on observe en OCT un aplatissement de la surface irienne et une réouverture de l’AIC [25, 28] .
Ce mécanisme de fermeture de l’angle peut s’associer à d’autres
mécanismes comme le mécanisme d’iris plateau. Une notion plus
récente encore est celle de la modification du volume irien en
mydriase. Alors que chez des sujets normaux, le volume irien diminue en mydriase, chez les sujets ayant présenté une crise aiguë de
fermeture de l’AIC (CAFA), le volume irien augmente [21] . Cette
étude en OCT-SA souligne l’importance de la dynamique irienne
dans la physiopathologie du glaucome par fermeture de l’angle.
Figure 8. Image en OCT-Visante® d’un angle iridocornéen étroit avec
contact iridotrabéculaire et mécanisme d’iris plateau.
Mécanisme d’iris plateau
L’élément caractéristique des yeux avec un mécanisme d’iris
plateau est démontré par l’UBM avec une position antérieure et
une rotation des corps ciliaires qui sont en contact avec la portion périphérique de l’iris et provoquent une fermeture de l’AIC.
Cette configuration entraîne une fermeture du sulcus ciliaire réalisant un support pour la racine de l’iris qui ne peut plus s’écarter
du trabéculum même en présence d’une iridectomie périphérique
transfixiante [29] ou après chirurgie de la cataracte [30] . En UBM,
cette configuration est facilement reconnue avec une position
antérieure des procès ciliaires et une disparition du sulcus ciliaire
(Fig. 7). L’OCT-SA malgré ses limites pour la visualisation des corps
ciliaires apporte parfois des arguments en faveur du diagnostic
(Fig. 8).
Glaucome malin
Le glaucome malin est défini par une fermeture de la chambre
antérieure accompagnée d’une augmentation de la PIO en présence d’une iridotomie visible et en l’absence de décollement
choroïdien cliniquement décelable [26] . Le glaucome malin est
rarement une pathologie primitive et suit fréquemment une
4
Figure 9. Image en UBM (VuMax IITM ) qui montre le déplacement du
cristallin vers l’avant, entraînant un contact entre l’iris et la cornée avec
bascule des procès ciliaires vers l’avant.
chirurgie filtrante, tout particulièrement dans les angles étroits.
Les mécanismes physiopathologiques à l’origine du glaucome
malin ne sont pas totalement élucidés mais il semble qu’un
blocage ciliaire associé à un flux d’humeur aqueuse dirigé vers
la cavité vitréenne représente le mécanisme principal dans la
pathogénie du glaucome malin [31, 32] . En UBM, les procès ciliaires
apparaissent œdémateux et déplacés antérieurement provoquant
ainsi un bloc ciliocristallinien. Le cristallin ou l’implant intraoculaire est ainsi poussé en avant, réduisant la profondeur de la
chambre antérieure et fermant l’AIC [31] . L’UBM montre ainsi une
chambre antérieure effacée, une rotation antérieure des procès
ciliaires avec une fermeture du sulcus ciliaire, et l’occlusion du
trabéculum (Fig. 9) [18] . Malgré la moins bonne visualisation des
procès ciliaire, ce mécanisme de fermeture de l’angle pourrait également être suivi en OCT-SA [33] .
EMC - Ophtalmologie
Imagerie de l’angle iridocornéen 21-003-C-15
Figure 10. Image en OCT-Visante® d’un angle iridocornéen fermé par
effusion ciliochoroïdienne.
Figure 12. Image en OCT-Visante® d’un angle iridocornéen ouvert
avec une concavité postérieure de l’iris et un frottement iridocristallinien
dans un syndrome de dispersion pigmentaire.
Figure 11. Image en UBM (VuMax IITM ) qui montre un aspect de polykystose iridociliaire faisant craindre un échec de l’iridotomie dans ce
secteur.
Figure 13. Image en UBM (VuMax IITM ) montrant une coupe du segment antérieur avec subluxation cristallinienne, recul de l’angle sur le coté
gauche et absence de visualisation des fibres zonulaires.
Effusion ciliochoroïdienne
et entraînant un contact entre l’iris et la zonule, lui-même provoquant la dispersion de pigment. Il a ainsi été montré en UBM
que la concavité irienne et le contact iridocristallinien diminuait
après iridotomie périphérique [45, 46] . Ce mécanisme a clairement
été démontré récemment en OCT-SA [47] (Fig. 12).
L’effusion choroïdienne est une condition responsable de fermeture de l’angle bien visualisée en UBM et dans une moindre
mesure en OCT-SA (Fig. 10). Cette complication peut survenir à
la suite de différentes pathologies comme une nanophtalmie, des
maladies inflammatoires, la chirurgie du décollement de rétine,
l’occlusion de la veine centrale de la rétine, la chirurgie du glaucome ou encore la prise de certains médicaments [34, 35] . L’UBM
permet de visualiser l’effusion du corps ciliaire entraînant la rotation antérieure des procès ciliaires et provoquant une fermeture
de l’AIC [36–38] .
Kystes iridociliaires
En UBM, l’exploration d’un AIC étroit peut retrouver des kystes
iridociliaires isolés ou multiples donnant parfois un aspect de
pseudo-iris plateau [27, 39–42] . L’UBM est alors intéressante pour guider l’iridotomie périphérique [27] (Fig. 11).
Angle ouvert
L’imagerie en UBM et en OCT-SA a aussi permis de mieux
comprendre la physiopathologie et d’évaluer les complications
de certains glaucomes secondaires à angles ouverts tels que le
glaucome pigmentaire ou le glaucome pseudoexfoliatif.
Syndrome de dispersion pigmentaire et glaucome
pigmentaire
Les patients avec un syndrome de dispersion pigmentaire ont
une concavité postérieure de la périphérie irienne, la zonule
étant ainsi en contact avec l’épithélium pigmenté irien [43, 44] .
L’exploration par UBM permet de mettre en évidence un aspect
d’inversion de la courbure de l’iris en fonction du jeu pupillaire.
En semi-mydriase, on retrouve une concavité antérieure de l’iris
qui entraîne une majoration du contact entre la zonule, le cristallin et la face postérieure de l’iris. L’UBM a également permis de
confirmer le blocage pupillaire inverse qui consiste en un inversement du gradient de pression entre la chambre antérieure et
postérieure de l’œil, produisant un refoulement postérieur de l’iris
EMC - Ophtalmologie
Syndrome de pseudoexfoliation capsulaire
et glaucome pseudoexfoliatif
En UBM, le dépôt de matériel pseudoexfoliatif pourrait entraîner un épaississement de la cristalloïde antérieure, de la zonule
ainsi que l’apparition de fin dépôts d’allure nodulaire au niveau
de la zonule [48, 49] . Une laxité zonulaire ou encore une subluxation
du cristallin peuvent également être visualisées en UBM dans ce
type de pathologie.
Surveillance des traitements
Le traitement du mécanisme de blocage pupillaire associé à certains glaucomes par fermeture de l’angle est réalisé, en l’absence de
synéchies antérieures périphériques étendues, par iridotomie au
laser yttrium aluminium garnet (YAG). L’efficacité de ce traitement
peut être confirmé en UBM ou en OCT-SA par la visualisation d’un
iridotomie transfixiante et par la réouverture de l’AIC [25, 28] .
L’imagerie de l’AIC est ainsi particulièrement intéressante
lorsque l’AIC ne se réouvre pas après iridotomie, faisant suspecter
un mécanisme d’iris plateau associé ou des kystes iridociliaires. En
cas d’iris plateau, l’imagerie permet également d’analyser les effets
de l’iridoplastie. Enfin, l’UBM permet de visualiser les éléments du
corps cilaire avant et après traitement par cyclophotocoagulation
au laser diode [50] .
Traumatologie oculaire et angle iridocornéen
Il est recommandé d’effectuer une gonioscopie devant toute
contusion oculaire sévère afin d’établir un bilan lésionnel précis. L’UBM permet de documenter les lésions angulaires comme
une récession angulaire, une iridodyalise ou encore une cyclodyalise et peut aussi mettre en évidence une atteinte zonulaire [51, 52]
(Fig. 13).
5
21-003-C-15 Imagerie de l’angle iridocornéen
Conclusion
L’analyse de l’AIC est un élément fondamental de l’examen
ophtalmologique. Bien que la gonioscopie demeure l’examen de
référence, les coupes en UBM et en OCT-SA apportent une aide
précieuse dans l’analyse de l’angle mais aussi des rapports entre les
différentes structures du segment antérieur. Non contact, l’OCTSA a rendu cette analyse plus simple et plus facile d’acquisition
que l’UBM, mais elle est limitée par sa plus mauvaise pénétration
au travers des tissus iriens. De nombreux paramètres d’analyse
ont aussi été développés afin d’obtenir le meilleur compromis
sensibilité–spécificité dans le dépistage des angles susceptibles
de se fermer mais ils nécessitent encore d’être évalués précisément. Enfin, au-delà de l’intérêt diagnostic direct de cette
technique d’imagerie, l’obtention rapide d’une documentation
simple des structures oculaires représente une aide incontestable
pour l’information des patients mais aussi pour leur compréhension de leur maladie ou simplement de leur facteur prédisposant.
Avec une analyse objective à la fois qualitative et quantitative, ces
deux techniques complètent, sans les remplacer, la gonioscopie et
l’examen clinique du segment antérieur de l’œil.
Références
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
6
Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of
anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes. Am J
Ophthalmol 1992;113:381–9.
Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in glaucoma. Acta
Ophthalmol [suppl] 1992;204:7–9.
Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Foster FS. Clinical use of
ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology 1991;98:287–95.
Pavlin CJ, Sherar MD, Foster FS. Subsurface ultrasound microscopic
imaging of the intact eye. Ophthalmology 1990;97:244–50.
Izatt JA, Hee MR, Swanson EA. Micrometer-scale resolution imaging
of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 1994;112:1584–9.
Puech M, El Maftouhi A. Exploration du segment antérieur en OCT 3.
J Fr Ophthalmol 2004;27:459–66.
Dada T, Gadia R, Sharma A. Ultrasound biomicroscopy in glaucoma.
Surv Ophthalmol 2011;56:433–50.
Huang D, Swanson EA, Lin CP. Optical coherence tomography.
Science 1991;254:1178–81.
Hoerauf H, Gordes RS, Scholz C. First experimental and clinical
results with transscleral optical coherence tomography. Ophthalmic
Surg Lasers 2000;31:218–22.
Radhakrishnan S, Rollins AM, Roth JE. Real-time optical coherence
tomography of the anterior segment at 1310 nm. Arch Ophthalmol
2001;119:1179–85.
Hoerauf H, Scholz C, Koch P, Engelhardt R, Laqua H, Birngruber R.
Transscleral optical coherence tomography: a new imaging method for
the anterior segment of the eye. Arch Ophthalmol 2002;120:816–9.
Drews RC. Fundus photography by electronic flash. III. A new fundusanterior segment camera. Am J Ophthalmol 1957;44:522–5.
Ishikawa H, Schuman JS. Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy. Ophthalmol Clin North Am 2004;17:7–20.
Friedman DS, He M. Anterior chamber angle assessment techniques.
Surv Ophthalmol 2008;53:250–73.
Radhakrishnan S, Goldsmith J, Huang D. Comparison of optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy for detection of
narrow anterior chamber angles. Arch Ophthalmol 2005;123:1053–9.
Ishikawa H, Liebmann JM, Ritch R. Quantitative assessment of the
anterior segment using ultrasound biomicroscopy. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:133–9.
Radhakrishnan S, Huang D, Smith SD. Optical coherence tomography
imaging of the anterior chamber angle. Ophthalmol Clin North Am
2005;18:375–81 [vi].
Marchini G, Tosi R, Ghilotti G, Bonadimani M, Bonomi L. Ultrasound
biomicroscopy as decisive examination in resolving special glaucoma
cases. Acta Ophthalmol Scand [suppl] 1998;227:30–1.
Yi JH, Hong S, Seong GJ, Kang SY, Ma KT, Kim CY. Anterior chamber
measurements by pentacam and AS-OCT in eyes with normal open
angles. Korean J Ophthalmol 2008;22:242–5.
Labiris G, Gkika M, Katsanos A, Fanariotis M, Alvanos E, Kozobolis
V. Anterior chamber volume measurements with Visante optical coherence tomography and Pentacam: repeatability and level of agreement.
Clin Experiment Ophthalmol 2009;37:772–4.
[21] Aptel F, Denis P. Optical coherence tomography quantitative analysis
of iris volume changes after pharmacologic mydriasis. Ophthalmology
2010;117:3–10.
[22] Nolan WP, See JL, Chew PT. Detection of primary angle closure
using anterior segment optical coherence tomography in Asian eyes.
Ophthalmology 2007;114:33–9.
[23] Goldsmith JA, Li Y, Chalita MR. Anterior chamber width measurement by high-speed optical coherence tomography. Ophthalmology
2005;112:238–44.
[24] Muller M, Dahmen G, Porksen E. Anterior chamber angle measurement with optical coherence tomography: intraobserver and
interobserver variability. J Cataract Refract Surg 2006;32:1803–8.
[25] Memarzadeh F, Li Y, Chopra V, Varma R, Francis BA, Huang D.
Anterior segment optical coherence tomography for imaging the
anterior chamber after laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol
2007;143:877–9.
[26] Quigley HA, Friedman DS, Congdon NG. Possible mechanisms
of primary angle-closure and malignant glaucoma. J Glaucoma
2003;12:167–80.
[27] Blumen-Ohana E, Hamelin N, Nordmann JP. Glaucoma and ultrasound
biomicroscopy. J Fr Ophtalmol 2004;27:469–76.
[28] See JL, Chew PT, Smith SD. Changes in anterior segment morphology in response to illumination and after laser iridotomy in Asian
eyes: an anterior segment OCT study. Br J Ophthalmol 2007;91:
1485–9.
[29] Pavlin CJ, Ritch R, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau
iris syndrome. Am J Ophthalmol 1992;113:390–5.
[30] Tran HV, Liebmann JM, Ritch R. Iridociliary apposition in plateau
iris syndrome persists after cataract extraction. Am J Ophthalmol
2003;135:40–3.
[31] Trope GE, Pavlin CJ, Bau A, Baumal CR, Foster FS. Malignant
glaucoma. Clinical and ultrasound biomicroscopic features. Ophthalmology 1994;101:1030–5.
[32] Teichmann K, Quigley HA. Malignant glaucoma, an enigma solved?
J Glaucoma 2003;12:446–7 [author reply 447–8].
[33] Wirbelauer C, Karandish A, Haberle H, Pham DT. Optical coherence
tomography in malignant glaucoma following filtration surgery. Br J
Ophthalmol 2003;87:952–5.
[34] Fourman S. Angle-closure glaucoma complicating ciliochoroidal
detachment. Ophthalmology 1989;96:646–53.
[35] Lachkar Y, Bouassida W. Drug-induced acute angle closure glaucoma.
Curr Opin Ophthalmol 2007;18:129–33.
[36] Liebmann JM, Weinreb RN, Ritch R. Angle-closure glaucoma associated with occult annular ciliary body detachment. Arch Ophthalmol
1998;116:731–5.
[37] Postel EA, Assalian A, Epstein DL. Drug-induced transient myopia
and angle-closure glaucoma associated with supraciliary choroidal
effusion. Am J Ophthalmol 1996;122:110–2.
[38] Pavlin CJ, Easterbrook M, Harasiewicz K, Foster FS. An ultrasound biomicroscopic analysis of angle-closure glaucoma secondary
to ciliochoroidal effusion in IgA nephropathy. Am J Ophthalmol
1993;116:341–5.
[39] Le Corre A, Dot C, Feraoun M. Plateau iris-like configuration resulting
from numerous iridociliary cysts. J Fr Ophtalmol 2009;32:501–4.
[40] Fine N, Pavlin CJ. Primary cysts in the iridociliary sulcus: ultrasound biomicroscopic features of 210 cases. Can J Ophthalmol
1999;34:325–9.
[41] Marigo FA, Esaki K, Finger PT. Differential diagnosis of anterior segment cysts by ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology
1999;106:2131–5.
[42] Wu SC. Ultrasound biomicroscopy in the diagnosis of a primary peripheral iris cyst. Chang Gung Med J 2003;26:299–302.
[43] Potash SD, Tello C, Liebmann J, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy
in pigment dispersion syndrome. Ophthalmology 1994;101:332–9.
[44] Pavlin CJ. Ultrasound biomicroscopy in pigment dispersion syndrome.
Ophthalmology 1994;101:1475–7.
[45] Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R. Nd: YAG laser iridotomy
in pigment dispersion syndrome: an ultrasound biomicroscopic study.
Br J Ophthalmol 1998;82:150–3.
[46] Breingan PJ, Esaki K, Ishikawa H, Liebmann JM, Greenfield DS,
Ritch R. Iridolenticular contact decreases following laser iridotomy
for pigment dispersion syndrome. Arch Ophthalmol 1999;117:325–8.
[47] Liu L, Ong EL, Crowston J. The concave iris in pigment dispersion
syndrome. Ophthalmology 2011;118:66–70.
[48] Guo S, Gewirtz M, Thaker R, Reed M. Characterizing pseudoexfoliation syndrome through the use of ultrasound biomicroscopy. J Cataract
Refract Surg 2006;32:614–7.
EMC - Ophtalmologie
Imagerie de l’angle iridocornéen 21-003-C-15
[49] Ritch R, Vessani RM, Tran HV, Ishikawa H, Tello C, Liebmann JM.
Ultrasound biomicroscopic assessment of zonular appearance in exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:495–9.
[50] Brancato R, Carassa RG. Value of ultrasound biomicroscopy for ciliodestructive procedures. Curr Opin Ophthalmol 1996;7:87–92.
[51] Ozdal MP, Mansour M, Deschenes J. Ultrasound biomicroscopic evaluation of the traumatized eyes. Eye 2003;17:467–72.
[52] Berinstein DM, Gentile RC, Sidoti PA. Ultrasound biomicroscopy in anterior ocular trauma. Ophthalmic Surg Lasers 1997;28:
201–7.
J.-R. Fénolland, Assistant des Hôpitaux des Armées.
Service d’ophtalmologie, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris, France.
INSERM, U968, Institut de la vision, 17, rue Moreau, 75012 Paris, France.
M. Puech, Ophtalmologiste.
Centre Explore Vision, VuExplorer Institute, 10, rue Croix-des-Petits-Champs, 75001 Paris, France.
C. Baudouin, Professeur des Universités, chef de service.
A. Labbé, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).
Service d’ophtalmologie, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
INSERM, U968, Institut de la vision, 17, rue Moreau, 75012 Paris, France.
Service d’ophtalmologie, Hôpital Ambroise Paré, AP–HP, Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 BoulogneBillancourt, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Fénolland JR, Puech M, Baudouin C, Labbé A. Imagerie de l’angle iridocornéen. EMC - Ophtalmologie
2013;10(2):1-7 [Article 21-003-C-15].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres
décisionnels
EMC - Ophtalmologie
Iconographies
supplémentaires
Vidéos/
Animations
Documents
légaux
Information
au patient
Informations
supplémentaires
Autoévaluations
Cas
clinique
7