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SIGNALEZ VOS CHANGEMENTS… n° 12621*04 d’adresse de coordonnées bancaires de situation familiale DEPARTEMENT IDENTIFICATION ET PRESTATIONS Service Identification …A VOTRE CAISSE DE SECURITE SOCIALE - CNMSS ATTENTION ! la simple mention de ces changements sur un dossier de soins est insuffisante Fournir les informations suivantes (indispensables pour exploiter vos dossiers) : - votre nom : ....................................................................................................... - votre prénom : ................................................................................................. - votre numéro de sécurité sociale (NIR) – si vous êtes ayant droit, inscrire le numéro de l’assuré : Nouvelle adresse : date de prise en compte Un séjour temporaire dans une résidence autre que le domicile habituel ne doit pas entraîner un changement d’adresse ou de mode de paiement. N° d’appartement ou de boîte aux lettres, étage, escalier ou chez M…. Résidence, bâtiment, entrée, tour, immeuble Numéro, nature (rue, avenue,…) et nom de la voie Boîte postale, lieu-dit, quartier, hameau, poste restante Code postal Commune de résidence ou code et libellé cedex Pays Nouvelles coordonnées bancaires : Joindre un relevé d’identité bancaire ou de caisse d’épargne (RIB, RICE) à votre nom. Modification de situation familiale ou d’état civil : Joindre une photocopie d’une pièce justificative (livret de famille à jour, extrait d’acte de naissance, de mariage,…). Adresser à la CNMSS cet imprimé dûment complété à l’adresse suivante : Caisse nationale militaire de sécurité sociale DIP / Service Identification / Saisie sur fichiers 83090 TOULON CEDEX 9 1/1 43201_DIP - Cerfa_12621 - 04/2013 247, avenue Jacques Cartier - 83090 Toulon Cedex 9 Tél. : 04 94 16 36 00 www.cnmss.fr
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