presentation competence 2 mise en place des actions ide

UE 3.2.S2/C2/doc formateur
PRESENTATION COMPETENCE 2
MISE EN PLACE DES ACTIONS IDE
Objectif de la séquence:
-
Que l’étudiant soit capable d’identifier le lien entre la compétence 1 et la compétence 2
-
Que l’étudiant identifie les actions IDE sur prescription, en collaboration et sur rôle propre ainsi que
les actions de l’équipe pluridisciplinaire
-
Que l’étudiant soit capable de nommer précisément le but recherché par la mise en place de ces
actions de soins.
Pré-requis:
Contenu de l’UE 3.1.S1
Le recueil de données cliniques
Moyen pédagogique
A partir d’une situation clinique du post-opératoire immédiat déjà travaillée dans le temps “recueil de
données cliniques”
DEROULEMENT DE LA SEQUENCE
1) Compétence 2 =“concevoir et conduire un projet de soins infirmiers”
Compétence 1 et 2 = compétences “coeur de métier” légitimant la compétence infirmière à raisonner,
analyser, prendre des initiatives en regard des règles qui régissent la profession.
= responsabilité et autonomie de l’IDE dans la prise en soins de ses patients.
La conception d’un projet de soins nécessite une bonne connaissance de la personne soignée, de ses
attentes, de ses besoins = élaboration d’un recueil de données et analyse de celui-ci afin d’identifier les
besoins en santé ou les risques pour la santé de cette personne.
Mais aussi , nécessité d’identifier les ressources humaines (équipe pluridisciplinaire) et matérielles du
service ( petits matériels, pharmacie, laboratoire, imagerie médicale, service d’animation, salle de
rééducation, salon coiffure, .....)et / ou de la structure.
Il nécessite la participation du patient et son accord. (cf “les droits des patients” et consentement éclairé +
participation du patient = efficacité) = négociation du projet avec le patient pour certains problèmes ou
risques qui nécessite une adhésion.
Ex: récupération de l’autonomie / soins d’hygiène, éducation du patient, adhésion au programme
thérapeutique ,....
Le projet de soins est celui du patient.
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L’élaboration du plan de soins correspond à la 2e étape du raisonnement clinique infirmier:
-
1ère étape : raisonnement diagnostique (recueil de données, analyse,
identification des problèmes)
-
2e étape : raisonnement thérapeutique = mise en place des actions,
évaluation et réajustement.
2/ Recherches / situation de Mme X
Les étudiants identifient les actions à mettre en regard des problèmes de santé réels et potentiels de Mme
X. lors de l’accueil après le bloc opératoire, dans le service de gynécologie.
Dans le corrigé ci-dessous, Les données en italiques sont celles déjà identifiées dans le temps “recueil de
données cliniques”
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RAPPEL: Les données en italiques sont celles déjà identifiées dans le temps “recueil de données cliniques”
Problème de santé
Objectifs = pourquoi?
Risque hémorragique
Dépister
les
signes
de Surveiller le teint de la patiente = pâleur?
l’hémorragie post-opératoire
Surveiller la cyanose des extrémités
Surveiller les constantes : hypotension, pouls rapide et filant, polypnée
Surveiller l’état de conscience de Mme X: asthénie, réponses ?
Surveiller l’apparition de saignements au niveau du pansement, du redon, de la sonde
vésicale mais aussi au niveau vaginal
Surveiller la quantité des urines (en cas d’hémorragie interne, diminution de la diurèse
voire anurie pour compenser)
Dans ce contexte du postopératoire immédiat, il s’agit
du risque prioritaire à
prendre en compte dans les
actes de soins.
=Notion de risque vital
actions
QUI: l’IDE.
Comment : Observation clinique. Ces signes sont à surveiller toutes les 30 mn lors du
retour de bloc immédiat et ceci pendant 4 h puis toutes les 2h.
Ces actions ne sont pas prescrites par le médecin, pourtant elles sont de la responsabilité
de l’IDE dans le cadre de son rôle en collaboration (/ problèmes qui découlent de la
situation médicale)
Réaliser et surveiller la NFS: GR, Hg, Hte. En fonction de la PM (rôle sur PM)
Risque
de
déséquilibre Dépister tout désordre hydro- Surveiller l’apparition de nausées et de vomissements qui sont des effets indésirables des
hydro-electrolytique (ou de electrolytique
anesthésiants. Or lors de vomissements, la personne perd de l’eau et des ions.
deshydratation)
Surveiller le rapport des entrées et des sorties
En lien avec l’anesthésie et le
Entrées = apports (perfusions + boissons)
fait qu’elle soit à jeûn
Sorties = urines + liquide du redon
Surveillance de la diurèse
Surveillance clinique: pli cutané? Orbites creusées?; asthénie, sensation de soif intense?
Surveillance des constantes: hypotension, pouls rapide et filant
QUI: l’IDE. rôle en collaboration
Comment : Observation clinique .Ces signes seront à surveiller toutes les 30 mn lors du
retour de bloc immédiat et ceci pendant 4 h puis toutes les 2h.
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Réalisation et surveillance du ionogramme sanguin (sodium et potassium ), de l’urée et de
la créatinine (fonction rénale).
En fonction de la PM QUI: l’IDE (rôle sur PM)
Surveillance et relai de la perfusion:SGI 1L / 12 H + 4g NaCl à 20% + 2g Kcl à 20%
Prévenir un désordre hydroelectrolytique (ou une
deshydratation)
QUI: l’IDE. Rôle sur PM
Si pas de nausées et de vomissements, se référer aux PM de l’anesthésiste: En général,
reprise des boissons 6h après le bloc et repas léger 8 h après le bloc.
= rôle sur PM
Comment: respect des PM et adapter / état clinique de la patiente
La douleur du postopératoire au niveau des
plaies voire dans les épaules
(évacuation du gaz/
coelioscopie)
Dépister toute manifestation de Observer le facies: crispation des traits?
douleur
Observer si la patiente prend une position antalgique (ex: en chien de fusil)
Observer les plaintes de la patiente, son comportement
Relever les caractéristiques spécifiques de la douleur:
Son siège
Son intensité (EVA)
Ses irradiations
Son type
Sa durée
Sa périodicité
Ses facteurs aggravants / déclenchants
Surveillance des constantes : FR et pouls augmentés?
QUI: l’IDE. rôle en collaboration
Comment :Observation clinique Ces signes sont à surveiller toutes les 30 mn lors du
retour de bloc immédiat et ceci pendant 4 h puis toutes les 2h.
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Prévenir le risque de douleur
-Installer confortablement Mme X, au calme et dans la pénombre et demander à son mari
de nous prévenir s’il y a un problème. = rôle propre de l’IDE, AS
- Sur PM:Perfusette de Perfafalgan* dans 50 ml SSI à 19h, 1h et 7h du matin.
QUI: l’IDE / rôle sur PM
Comment : dans 50 ml SSI à 19h, 1h et 7h du matin. (respect de la PM)
Surveillance de l'efficacité:surveiller l'absence de douleur (cf ci-dessus)
Dépister les effets indésirables
du traitement
Le risque thromboembolique en lien avec
l’intervention sur le petit
bassin
Surveillance des effets indésirables:toxicité hépatique en cas de surdosage. Sinon très peu
d'effets indésirables
QUI: l’IDE. rôle en collaboration
Dépister un risque thrombo- Surveiller la dissociation pouls / T° = fébricule + pouls élevé. (Appelé pouls grimpant de
embolique
Mahler)
une douleur et chaleur et oèdeme du mollet
une douleur à la dorsiflexion du pied appelé signe de Hommans
une perte du ballottement du mollet ou perte du signe du drapeau
Les signes à dépister/ embolie pulmonaire:
Dyspnée, cyanose des extrémites, douleur thoracique,tachycardie
QUI: l’IDE. rôle en collaboration
Comment : observation (et toucher) clinique. 3 fois/ jour le 1er jour car après 1er lever à
J1 limite le risque (informer la patiente pour nous signaler toute anomalie)
Prévenir un risque thrombo- Injection de Lovenox* 0,2 mg (H.B.P.M) QUI: l’IDE / rôle sur PM
embolique
Comment: en SC à 20 heures tous les jours
-Lui conseiller de bien bouger ses jambes lorsqu’elle est au lit.
- Surveillance de l'efficacité du Lovenox: ici l'IDE devra surveiller l'absence de signes
évoquant un risque thrombo-embolique (voir détail ci-dessus)
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Dépister les effets indésirables
du traitement
-
Surveillance des effets indésirables: l'IDE recherchera les signes en lien avec le
risque de saignement :epistaxis, gingivorragie, sang dans les selles.
QUI: l’IDE. rôle en collaboration
Comment: observation clinique au moment des soins, de la toilette, ...
Risque infectieux en lien avec
le geste opératoire
ATTENTION:pas de signes infectieux à J0
Prévenir le risque d’infection Manipulations aseptiques de la sonde vésicale
nosocomiale
-Enlever la sonde urinaire sur PM (selon protocole), après une toilette intime hygiénique
minutieuse. (souvent à J1) et contrôler dans les h qui suivent la reprise des mictions spontanées (la première peut s'accompagner d'une sensation de brûlure très désagréable)
Manipulations aseptiques des perfusions
A J0, ne pas toucher au pansement sauf s’il est tâché
QUI: l’IDE. rôle en collaboration
Comment:Respect des protocoles
Dépister un syndrôme infecteux
Dans les jours qui suivent :
Surveiller la T° : une hyperthermie? Surveiller si frissons.
Surveiller l’apparition de
- douleur au niveau de la plaie
- Rougeur au niveau des bords la plaie
- Tuméfaction au niveau des bords la plaie
- Présence d’un écoulement purulent au niveau de la plaie
Surveiller l’apparition de brulures mictionnelles
Surveiller l’aspect des urines
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QUI: l’IDE. rôle en collaboration
Comment: surv t° et urines 2x/jour,surv du pansement au moment de la réfection du
pansement (pas avant J2)
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Au niveau de la biologie : hyperleucocytose, VS et CRP augmentées?
QUI: l’IDE. rôle en collaboration
Risque d’escarre en lien avec Evaluer les facteurs favorisants
l’immobilisation
Chez cette patiente, le risque
est faible car elle est jeune,
en bonne santé et sera levée Dépister l’apparition d’une
dès le lendemain)
lésion cutanée
Prévenir l’apparition d’escarre
Comment: en respectant les PM
corpulence, denutrition, deshydratation, immobilité,...cf cours “escarres”
QUI: l’IDE. rôle propre
Comment: recueil de données à l’entrée
Surveiller l’apparition de rougeur (persistantes?) et de douleur aux points d’appui
(omoplates, coudes,sacrum, talons)
Surveiller les plaintes de la patiente
Effleurage aux points d’appui lors de la toilette
Informer mme X. qu’elle doit régulièrement changer de position dans le lit
QUI: l’IDE. rôle propre , L’AS
Comment: dimension éducative et préventive du soin
1er lever précoce (J1)
QUI: l’IDE, rôle sur PM
Risque de constipation en
lien avec immobilisation et
ses antécédents
(peut être liés aus effets
indésirables d’un traitement.
Ex: morphiniques)
Dépister une constipation
Comment: respect du protocole “1er lever”
Surveiller l’apparition de gaz et des selles dans les prochains jours
Surveiller aspect, quantité et fréquence des selles (pas plus de 3 jours sans selles)
Prévenir une constipation
Dans les jours qui suivent: surveiller et conseiller mme X./ l’hydratation (au moins 1.5l/J?)
et son alimentation (riche en fibres?)
QUI: l’IDE, l’AS, rôle propre (voire le médecin)
Comment: dimension éducative et préventive du soin
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Perturbation du rôle familial Dépister un retentissement Surveiller les plaintes,
(ou anxiété) reliée à la perte psychologique : Anxiété, deuil
de l’enfant dans un contexte non effectif
Surveiller le comportement : pose-t-elle beaucoup de questions (voire toujours les mêmes),
d’urgence se manifestant par
s’enferme-t-elle dans un mutisme, va-t-elle jusqu’à être agressive, formule-t-elle des
le désir de Mme X de
demandes?
confirmer la nécessité du
bloc par une 2e échographie.
Surveiller le facies: crispé, fermé?
Surveiller le retentissement physiologique: perte d’appétit, refus des soins?
Ecoute active , relation d’aide,
QUI: l’IDE, rôle propre
Identifier la difficulté,
Réponse aux questions / devenir (/nouvelle grossesse)
Faciliter l’acceptation de la
perte de l’enfant / projet de vie QUI: le gynecologue
Difficulté à effectuer ses
soins d’hygiène à J1 R/A un
contexte de post-opératoire
immédiat se manifestant par
une impossibilité de se lever,
à effectuer seule la totalité
de sa toilette (perfusion, SV,
lever interdit
Que MmeX. exprime
sentiment de confort
Consultation avec la psychologue
Proposer que le mari soit présent à la consultation
un Aide à la toilette au lit à J1 (avant le 1er lever)
Veiller aux changes de ses protections hygièniques
Mettre à sa disposition sonnette et bassin. Lui humecter régulièrement les lèvres tant
qu’elle ne peut pas boire. Veiller à son confort: retendre alèzes voire les changer s'il fait
chaud par exemple,..;
- veillez à une installation confortable et reposante (pénombre, éviter fleurs trop odorantes, visites à limiter au conjoint pour auj..)
QUI: l’IDE, rôle propre, l’AS
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