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NOM _________________________________________________ Année universitaire 2014-2015 PRÉNOM _____________________________________________ Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche (MESR) / Ministère des Affaires Etrangères (MAE) / Ministère des Affaires Sociales et de la Santé (MASS) DOSSIER 1 DATE LIMITE DOSSIER DE CANDIDATURE DES MÉDECINS ET PHARMACIENS ÉTRANGERS AUTRES QUE LES RESSORTISSANTS DES ETATS MEMBRES DE L'UNION EUROPÉENNE, D'UN ETAT PARTIE À L'ACCORD SUR L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN, DE LA CONFÉDÉRATION SUISSE OU DE LA PRINCIPAUTÉ D'ANDORRE EN VUE D'UN DFMS/DFMSA 15 janvier 2014 réservé au SCAC N° (A reporter en haut p.2) DFMS : Diplôme de formation médicale spécialisée (cf. paragraphe 3.6) (intitulé exact :______________________________________________) (cf. Annexes 1G) DFMSA : Diplôme de formation médicale spécialisée approfondie (cf. paragraphe 4.3) (intitulé exact :______________________________________________) (cf. Annexes 1G) Les titulaires d'un diplôme interuniversitaire de spécialisation (D.I.S.), d'un diplôme interuniversitaire de spécialisation complémentaire (D.I.S.C.), les titulaires ou les inscrits à une attestation de formation spécialisée approfondie (A.F.S.A.) ne peuvent s'inscrire aux diplômes de formation médicale spécialisée (D.F.M.S.) ou de formation médicale spécialisée approfondie (D.F.M.S.A.). Les titulaires ou les inscrits à une attestation de formation spécialisée (A.F.S.) ne peuvent postuler un D.F.M.S. Date d'obtention le ____________à ______________ du doctorat en médecine en pharmacie Type d'inscription : procédure générale (contingent national) dans le cadre d'un accord de coopération(1) (joindre l'Annexe 1B signée par les responsables) (A remplir par le Service de coopération et d'action culturelle de l'Ambassade de France) S.C.A.C. : _____________________________Pays________________________ Diplôme postulé Médecine DFMS (G) M S Pharmacie DFMS (G) P S (Cf. 1E) Coopération 9* DFMSA (G) M A DFMSA (G) P A NON* Au titre de la coopération avec l'université de________________________________ 9 (Cf. 1F) (* entourez la bonne mention) 1 - ETAT CIVIL Homme Femme (en lettres majuscules) 1.1. NOM DE NAISSANCE : Prénoms Pour les femmes mariées (Nom du mari) Nom usuel (le cas échéant) : Né(e) le jour mois année Lieu de naissance : à _____________________________Pays _______________________ 1.2. Nationalité actuelle : _______________________________ Code : (cf. Annexe 1E) Avez-vous une double nationalité ? NON OUI, lesquelles : ___________et___________ ► (joindre la photocopie de la(des) pièce(s) d'identité ou du(des) passeport(s) traduite en français) : cf. Annexe 1L Bénéficiez-vous du statut de réfugié (ou assimilé) en France ? NON OUI ► (joindre la photocopie du document officiel en cours de validité attestant de ce statut) 1.3. Adresse permanente et complète_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ville : __________________________________ Province/Région : _____________________ Pays : _______________________________________________________________________ Téléphone/indicatif pays (depuis France) : 0 0 N° d'appel : Mél : @ à écrire lisiblement en lettres majuscules avec point et tiret haut ou tiret bas Nota : La Faculté de Médecine de l'Université de Strasbourg et les universités d'accueil postulées utiliseront votre adresse électronique pour toute communication avec vous (1) En cochant cette case et en présentant la photocopie de l'Annexe1B ci-jointe, le candidat ne pourra postuler, en cas d'admissibilité, que les postes ouverts à la coopération. Il ne pourra en aucun cas prétendre à un poste ouvert au titre de la procédure générale. N° -2- 2 - DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE OU EN PHARMACIE OBTENU AVANT LE 15 JANVIER 2014 Au 15 janvier 2014, je suis titulaire du : doctorat en médecine ? doctorat en pharmacie ? OUI (joindre copie du diplôme) / obtenu le _____________à________________ NON => votre candidature est irrecevable pour 2014-2015 Seuls les diplômes permettant l'exercice de la profession de médecin ou de pharmacien dans le pays d'origine du candidat ou le pays d'obtention du diplôme permettent de faire acte de candidature dans le cadre de cette procédure pour le D.F.M.S. ou pour le D.F.M.S.A. 3 - POUR LES CANDIDATS A UN DFMS : ETUDES DE SPECIALITE EN COURS (en 2014-2015) 3.1. J'ai commencé la spécialité de (intitulé exact) ________________________________________ depuis le _______________ à (ville) ________________________ Pays ( _______________ ) 3.2. Cette spécialité exige l'accomplissement de _____semestres (ou __mois) hospitaliers : Annexe1M 3.3. Je terminerai ces obligations de semestres hospitaliers le _____________________________ 3.4. Au 1er novembre 2014, il me restera à faire ______semestres (ou ___mois) hospitaliers (joindre attestation de votre faculté selon le modèle Annexe 1D ci-jointe) 3.5. Si vous êtes admis(e) à vous inscrire en DFMS, vous devrez faire signer une convention de formation par les autorités de votre établissement d'origine ou de votre pays. Il vous appartient donc de vous assurer de l'accord de ces autorités, préalablement au dépôt de votre candidature. Avez -vous obtenu l'accord de vos autorités ? OUI NON EN COURS 3.6. Je souhaite postuler en France en 2014-2015 : le D.F.M.S. de ____________________________________________________ (cf. Annexe 1G) correspondant à ma spécialisation en cours (cf. 3.1) (vous ne pouvez changer de spécialité). 4 - POUR LES CANDIDATS A UN DFMSA : DIPLOME OU TITRE DE MEDECIN OU DE PHARMACIEN SPECIALISTE OBTENU AVANT LE 15 JANVIER 2014 4.1. Au 15 janvier 2014, je suis titulaire du diplôme de spécialité ou du titre de spécialiste suivant : intitulé : _____________________________________________________________________ dans la discipline : ____________________________________________________________ obtenu le _______________ à (ville) ________________________Pays ( _______________) 4.2. Ce diplôme/ce titre permet-il l'exercice de la profession de médecin ou de pharmacien spécialiste dans le pays d'origine du candidat ou dans le pays d'obtention du diplôme ? OUI NON => Si vous ne possédez pas le diplôme de spécialité et même si vous avez terminé au 15 janvier 2014 vos semestres hospitaliers de spécialisation (cf. 3.3), votre candidature est irrecevable pour le DFMSA pour la rentrée 2014-2015 4.3. Je souhaite postuler en France en 2014-2015 : le D.F.M.S.A de ____________________________________________________ (cf. annexe 1G) 5 - SEJOUR D'ETUDES EN FRANCE (déjà effectué avant octobre 2013 ou en cours en 2013-2014) Complétez l'Attestation sur l'honneur ci-jointe : ANNEXE 1C 6 - DATE DE PRISE DE FONCTIONS Pourrez-vous prendre vos fonctions hospitalières en France au 1er novembre 2014 ? OUI NON (votre candidature est irrecevable pour 2014-2015)________________ 7 - CONNAISSANCE DU FRANÇAIS - Etes-vous titulaire d'un diplôme/attestation de connaissance du français-niveau B2 ? OUI NON - Vos études de médecine/de pharmacie sont-elle totalement enseignées en français ? OUI NON - Si NON aux 2 questions précédentes, vous devrez impérativement obtenir cette attestation B2 avant le 15 avril 2014. Aurez-vous une date d'épreuve de français avant le 15 avril 2014 ? OUI NON J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements cochés ou complétés sur ce formulaire d'inscription et suis conscient(e) que tout renseignement inexact ainsi que toute information omise constituent une tentative de fraude qui provoquera l'annulation immédiate de cette inscription et cela sans préjuger des poursuites disciplinaires ou pénales qui pourraient être engagées par les autorités françaises compétences à mon encontre. Conformément à la loi "Informatique et Libertés" art 39, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche - Direction générale pour l'enseignement supérieur et l'insertion professionnelle - Mission des formations de santé / DGESIP A-MFS - 1 rue Descartes - 75231 Paris Cedex 05 Fait à ______________________le__________________ Signature originale précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" ANNEXE 1A DOSSIER 1 DATE LIMITE 15 JANVIER 2014 D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE CANDIDATURE (constituez UN SEUL dossier complet) Vous devrez obligatoirement joindre tous les documents suivants dans votre dossier de candidature (article 6 de l'arrêté du 3 août 2010). Tous les documents (y compris les photocopies) doivent être au formatA4 (21x29,7 cm) Nota 1 : Les candidats apatrides, réfugiés politiques ou bénéf ciaires de la protection subsidiaire justif ant de leur statut en France, se reporteront au point D Nota 2 : Laissez vos documents libres : pas d'agrafe, de trombone, d'attache pour papier ou de ruban adhésif (type "scotch") A) Documents à joindre par tous les candidats (Ne pas joindre de documents originaux) 1 pochette plastique transparente dans laquelle vous insérerez dans l'ordre suivant de présentation : • 1 coupon réponse international (à acheter dans le bureau de poste de votre domicile, sauf s'il n'est pas en vente , ce qui est le cas de certains pays) • puis les pages 1 et 2 du dossier N°1 dûment remplies et signées • puis les documents selon le cas, précisés aux points 1 à 23 ci-dessous. 1 2 photocopie lisible de la(des) pièce(s) d'identité (carte d'identité ou passeport en cours de validité). certificat de nationalité ou tout document officiel attestant la nationalité, l'un ou l'autre datant de moins de 6 mois au 15 janvier 2014 (traduction en français le cas échéant). Si double nationalité, veuillez joindre la photocopie des deux passeports / pièces d'identité. 2A Attestation sur l'honneur de nationalité selon le modèle de l'Annexe 1L 3 attestation sur l'honneur établie de façon manuscrite selon le modèle de l'Annexe 1C 4 photocopie certifiée (conforme) à l'original du relevé détaillé du cursus de formation spécialisée effectué à ce jour, établi par l'organisme compétent du pays où cette formation a été accomplie, selon le modèle de l'Annexe 1D 5 photocopie certifiée (conforme) à l'original de la traduction en français de ce relevé (1) 6A lettre personnelle de motivation rédigée à la main et de façon lisible sur papier libre faisant apparaître votre projet professionnel, vos objectifs en terme de formation ou de complément de formation ainsi que l’acquisition d’éventuelles techniques et l'intérêt de la formation postulée pour le développement des structures de santé du pays d'origine au candidat où du pays où il exercera, 6B un curriculum vitae détaillé selon le modèle de l’Annexe 1K. 7 joindre le résumé en français de votre thèse et le cas échéant de votre mémoire de spécialité et/ou de votre principale publication (avec tiré-à-part si possible ou photocopie/Pas de CD). 8 9 photocopie certifiée (conforme) du diplôme (ou titre) de docteur en médecine ou en pharmacie photocopie certifiée (conforme) de la traduction en français (1) du diplôme(ou titre) de docteur en médecine ou en pharmacie B) En complément (Ne pas joindre de documents originaux) B.1- Si vous postulez un DFMS 10 photocopie certifiée (conforme) de l’attestation officielle de l’autorisation d’exercice de la profession de médecin ou de pharmacien délivrée par les autorités compétentes du pays d’origine ou du pays d’obtention du diplôme ou du titre 11 photocopie de la traduction en français (1) de cette autorisation d’exercice. 12A un certificat de scolarité original pour l’année 2013-2014 délivré par l’organisme compétent du pays dans lequel vous préparez votre spécialisation qui précisera le niveau d’études atteint et la spécialité postulée. En l'absence de ce certificat votre candidature sera refusée. ANNEXE 1A - suite 12B traduction originale en français(1) du certificat de scolarité 2013-2014. 12C un certificat de scolarité original de toute inscription dans une université française pour 2013/2014 13 tout document off ciel (ministériel ou de la Faculté) confirmant la durée de la formation : cf. Annexe 1D B.2. - Si vous postulez un DFMSA 14 photocopie certifiée (conforme) du diplôme (ou titre) de spécialiste en médecine ou en pharmacie 15 photocopie certifiée (conforme) de la traduction en français (1) du diplôme(ou titre) de spécialiste 16 photocopie certifiée (conforme) de l’attestation officielle de l’autorisation d’exercice de la profession de médecin ou de pharmacien spécialiste délivrée par les autorités compétentes du pays d’origine ou du pays d’obtention du diplôme ou du titre 17A photocopie de la traduction en français (1) de cette autorisation d’exercice de la spécialité. 17B un certificat de scolarité original de toute inscription dans une université française ou étranger pour 2013-2014 B.3 –Si vous avez été inscrit(e) dans une université en France 18 un certificat de scolarité délivré par l’université française auprès de laquelle vous avez été inscrit(e) avant novembre 2013 en précisant l’année d'étude et le(s) diplôme(s) postulé(s) 19 photocopie certifiée conforme de l’attestation de réussite pour chaque diplôme obtenu en France. C) Si vous êtes sélectionné(e) dans le cadre d’un accord avec une Faculté française 20 document justifiant d’un poste rémunéré, signé par le directeur de l’unité de formation et de recherche et le directeur du centre hospitalier universitaire ou de l’établissement de santé d’accueil en France qui compléteront l'Annexe 1B D) Pour les apatrides, réfugiés politiques ou bénéf ciaires de la protection subsidiaire 21 une pièce officielle justifiant de leur statut en France 22 à défaut des pièces 4,5, 8 ,9 ,10 ,11 ,12 ,13 ,14 ,15 ,16 ,17, tout document ou attestation sur l’honneur à rédiger en français (ou avec une traduction en français) 23 le cas échéant les justificatifs 18 et 19 pour ceux ayant pris une inscription en AFS ou AFSA en France (1) Les documents écrits en langue étrangère doivent être accompagnés d’une traduction effectuée par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d’un Etat membre de l’union européenne ou d’un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen. L'exemplaire complet du dossier (sans originaux), placé sous pochette plastique transparente, est à transmettre en un seul envoi au plus tard le 15 janvier 2014 : - pour les candidats ayant leur résidence en dehors de la France : au service de coopération et d’action culturelle de l'ambassade de France ou du consulat général français du pays de résidence - pour les candidats justifiant d'une résidence en France en janvier 2014 et les personnes justifiant du statut d’apatride, de réfugié politique ou de bénéficiaire de la protection subsidiaire à : Faculté de Médecine - Inscription en DFMS/DFMSA - 4 rue Kirschleger - 67085 STRASBOURG CEDEX ANNEXES AU DOSSIER DE CANDIDATURE DFMS ou DFMSA - Annexe 1A : Liste des pièces à joindre au dossier de candidature - Annexe 1B : Attestation d’inscription dans le cadre d'un accord de coopération - Annexe 1C : Attestation sur l’honneur pour les études effectuées (ou en cours) en France - Annexe 1D-DFMS : Accord des autorités locales pour le séjour en France pour les DFMS Durée de la formation hospitalière pour la spécialité postulée - Annexe 1D-DFMSA : Relevé détaillé du cursus de spécialité pour les postulants au DFMSA - Annexe 1E : Code des pays, des nationalités et des SCAC / Service culturel français à l’étranger - Annexe 1F : Code des Facultés de Médecine ou de Pharmacie en France - Annexes 1G - 1ère partie et 1G - 2ème partie : Codification des DFMS et DFMSA - Annexe 1J : Relevé détaillé des semestres hospitaliers accomplis par le(la) candidat(e) - Annexe 1K : Présentation du curriculum vitae détaillé - Annexe 1L : Attestation sur l'honneur de nationalité ou de double nationalité DOSSIERS 1 et 2 ANNEXE 1B D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. COOPERATION DATE LIMITE INSCRIPTION DANS LE CADRE D'UN ACCORD DE COOPERATION 15 AVRIL 2014 (à faire établir par les autorités françaises de la Faculté et du Centre hospitalier d'accueil) (original à joindre si possible au dossier N°1 (ou au plus tard avec le dossier N°2) (garder une photocopie pour le futur dossier N°2) Madame Monsieur NOM de naissance : ___________________________________________________________________ Prénom : ____________________________________________________________________________ Pour les femmes mariées (nom du mari) : __________________________________________________ Nom usuel (le cas échéant) : _____________________________________________________________ né(e) le ________________________ à __________________________ (_______________________) nationalité(s) ____________________________ et __________________________________________ originaire de la Faculté de Médecine ou de Pharmacie de : _________________________ Ville : _______________________ Pays : _____________________ postule pour l'année universitaire 2014-2015 pour la 1ère fois en renouvellement de 2013-2014 le DFMS le DFMSA de ___________________________________________________________ correspondant à une partie de la formation dispensée en France pour le DES de _________________________________________________________________________ ou le DESC de _____________________________________________________________________ dans le cadre d'un accord de coopération conclu avec l'Université de _____________________________________________________________/ France et son U.F.R. de Médecine Pharmacie de : _______________________________________ ou l'établissement hospitalier de : __________________________________________________________ Le(la) candidat(e) disposera d'un poste de F.F.I., au titre de la coopération, dans la spécialité : _____________________________________________________________________ au centre hospitalier de : ___________________________ avec prise obligatoire de fonctions d'interne (FFI) au : pour une durée de 1 semestre 1er novembre 2013 2 semestres financé par CHU Autre________________________________________ Hôpital Ville : _____________________________ Conseil Régional Etat d'origine du candidat Association Nous attestons que ce poste de F.F.I. n'entre pas dans le contingent national des places ouvertes pour l'année 2014-2015, au titre de la procédure générale, tel que publié au Journal Officiel. Fait à _________________le,_________________ Le Directeur Général du CHU l'établissement de santé d'accueil (Nom, prénom et cachet du signataire) Le Directeur / Doyen d'UFR de Médecine/de Pharmacie d'accueil à laquelle est rattaché le coordonnateur du diplôme (Nom, prénom et cachet du signataire) Le Directeur / Doyen d'UFR de Médecine/ de Pharmacie ayant passé l'accord de coopération (Nom, prénom et cachet du signataire) ANNEXE 1C DOSSIER 1 DATE LIMITE 15 JANVIER 2014 D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. ATTESTATION SUR L'HONNEUR (à joindre obligatoirement au dossier N°1 de candidature) (garder 1 photocopie pour le futur dossier N°2) Je soussigné(e) _______________________________________________________________________ (nom et prénom du/de la candidat(e)) Pour les femmes mariées (nom du mari) ____________________________________________________ né(e) le _________________à __________________________________ ( ______________________) Ville Pays déclare sur l'honneur : - ne pas avoir suivi en France une formation conduisant à l'un des diplômes ou attestations suivants : - D.I.S. (Diplôme interuniversitaire spécialisé) - D.I.S.C. (Diplôme interuniversitaire spécialisé complémentaire) - A.F.S. (Attestation de formation spécialisée) - A.F.S.A. (Attestation de formation spécialisée approfondie) - D.F.M.S. (Diplôme de formation médicale spécialisée) - D.F.M.S.A. (Diplôme de formation médicale spécialisée approfondie) - avoir effectué un séjour d'études en France en vue de l'obtention d'un DFMS DFMSA ou AFS dans la discipline : __________________________________ auprès de la Faculté de Médecine / Pharmacie de : __________________________________ (1) durant la période : du ____________ au ____________ et du _____________ au ______________ - avoir pris une inscription en A.F.S. à (2)_________________en ______/______ et _______/________ (1) - ne pas avoir pris d'inscription à ce jour en A.F.S. dans une université française - avoir pris une inscription en A.F.S.A à (2)_________________en ______/______ et _______/_______ (1) - ne pas avoir pris d'inscription à ce jour en A.F.S.A. dans une université française - avoir pris une inscription en D.F.M.S. à (2)_________________en ______/______ et ______/_______ (1) - ne pas avoir pris d'inscription à ce jour en D.F.M.S. dans une université française - avoir pris une inscription en D.F.M.S.A. à (2)________________en ______/______ et ______/______ (1) - ne pas avoir pris d'inscription à ce jour en D.F.M.S.A. dans une université française - avoir été inscrit(e) dans une université française en 2012-2013 (1) / Laquelle ? __________________ diplôme postulé : __________________________________________________________________ - ne pas être inscrit(e) dans une université française en 2012-2013 - être inscrit(e) dans une université française en 2012-2013 (1) / Laquelle ? ______________________ diplôme postulé : __________________________________________________________________ Fait à _________________le,_________________ (1) (2) Joindre obligatoirement les attestations de scolarité délivrées par les facultés concernées = Ville Signature originale (précédée de la mention suivante à écrire à la main)"J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus et connais les suites disciplinaires ou pénales que j'encours en cas de déclaration erronée ou incomplète" ANNEXE 1D - DFMS DOSSIER 1 DATE LIMITE 15 JANVIER 2014 ATTESTATION DE LA DUREE DE LA FORMATION HOSPITALIERE AUTORISATION DU DIRECTEUR DE L'ETABLISSEMENT DE POURSUITE DE LA FORMATION SPECIALISEE EN FRANCE CANDIDAT AU D.F.M.S. Je soussigné(e), ________________________________________________________ uniquement Doyen Secrétaire Général Directeur Etablissement atteste que Mme / M. ______________________________________________________________ né(e) le _________________ à _______________________ ( ________________ ) a commencé la spécialité de (intitulé exact) ___________________________________ en qualité de ___________________________________________________________ à la date du (jour/mois/année) : ____________________________________________ Cette spécialité exige réglementairement, sur le plan pratique , l'accomplissement de _____ semestres hospitaliers (ou de ______ mois hospitalier) dans ladite discipline conformément aux dispositions off cielles ci-jointes [hors stage invalidé à refaire dans l'établissement d'origine] conformémént à : l'arrêté ministériel fixant la durée de la formation pour la spécialité (1) (joindre copie) la décision du Conseil de Faculté fixant cette durée de formation (1) (joindre copie) Ces obligations de hospitalières prendront fin le (jour/mois/année) :______/_______/_______. Il restera à accomplir au(à la) candidat(e), au 1er novembre 2014, _____ semestre(s) ou ______ mois de stage. L'intéressé(e) a obtenu le diplôme de docteur en médecine ou en pharmacie en date du ______________ auprès de la Faculté de ____________________( _____________ ) J'autoriserai } Je n'autoriserai pas l'intéressé(e) à prendre ses fonctions en France Je validerai la formation suivie et les semestres hospitaliers Je ne validerai pas } au 1er novembre 2014 effectués en France à son retour au titre de la spécialité postulée Les objectifs pédagogiques à atteindre durant la formation en France sont les suivants : (à compléter sur une page annexe) Fait à ___________________, le______________ (1) Signature (avec nom, prénom du signataire et cachet de l'établissement) Doyen ou Secrétaire Général ou Directeur d'établissement (à rayer) Joindre dispositions officielles précisant la durée de formation pratique exigée pour ladite spécialité (en mois, en semestres ou en années) ANNEXE 1D - DFMSA DOSSIER 1 DATE LIMITE 15 JANVIER 2014 RELEVE DETAILLE DU CURSUS DE SPECIALITE EFFECTUE A CE JOUR EN DEHORS DE LA FRANCE CANDIDAT AU D.F.M.S.A. Je soussigné(e), ________________________________________________________ uniquement Doyen Secrétaire Général atteste que Mme / M. ______________________________________________________________ né(e) le _________________ à _______________________ ( ________________ ) a obtenu le diplôme de docteur en médecine ou en pharmacie en date du ____ auprès de la Faculté de______________________________________( _____________ ) a commencé la spécialité de (intitulé exact) ___________________________________ en qualité de ___________________________________________________________ à la date du (jour/mois/année) : _________________________ a obtenu le diplôme de médecin spécialiste ou de pharmacien spécialiste dans la spécialité de : __________________________________________________________ à la date du ____________________________ à ______________________________ Au 15 janvier 2014, l'intéressé(e) a effectué les stages hospitaliers spécialisés détaillés dans l'Annexe 1J. Fait à ___________________, le______________ Signature (avec nom, prénom du signataire et cachet de l'établissement) (Doyen ou Secrétaire Général) P.J. : Joindre relevé détaillé des semestres / Annexe 1J ANNEXE 1E CODE DES PAYS, DES NATIONALITES ET DES SERVICES CULTURELS CODES PAYS A AFGHANISTAN AFRIQUE DU SUD ALBANIE ALGERIE ALGERIE ALGERIE ALGERIE ALGERIE ALLEMAGNE ANDORRE ANGOLA + CABINDA ANTIGUA + BARBUDA ANTILLES NEERLANDAISES ARABIE SAOUDITE ARGENTINE ARMENIE AUSTRALIE AUTRICHE AZERBAIDJAN B BAHAMAS BAHREIN BANGLADESH BARBADE BELGIQUE BELIZE BENIN BHOUTAN BIELORUSSIE (Bélarus) BIRMANIE (MYANMAR) BOLIVIE BOSNIE-HERZEGOVINE BOTSWANA BRESIL BRESIL BRESIL BRUNEI BULGARIE BURKINA FASSO BURUNDI C CAMBODGE CAMEROUN CANADA CANADA CAP VERT (Iles du) CENTRAFRIQUE (Rép.) CEYLAN (Sri Lanka) CHILI CHINE POPULAIRE CHINE CHINE CHINE CHYPRE CISJORDANIE COLOMBIE VILLE Kaboul Pretoria/Le Cap Tirana Alger Annaba Constantine Oran Tlemcen Berlin Andorre-la-Vieille Luanda Saint John's Willemstad Riyad Buenos Aires Erevan Canberra Vienne Bakou Nassau Manama Dacca Bridgetown Bruxelles Belmopan Porto Novo Thimbu Minsk Rangoon La Paz Sarajevo Gaborone Brasilia Rio de Janeiro Sao Paulo Bandar Seri Begawan Sofia Ouagadougou Bujumbura Phnom Penh Yaoundé Ottawa Québec Praia Bangui Colombo Santiago de Chile Pékin Shanghai Chengdu Wuhan Nicosie Naplouse / Jérusalem Bogota NAT SCAC 212 303 125 352 352 352 352 352 UE AUE 395 441 431 201 415 252 501 UE 253 2120 3030 1250 3520 3521 3522 3523 3524 1420 1300 3950 4410 4310 2010 4150 2520 5010 1100 2530 436 249 246 434 UE 429 327 214 148 224 418 118 347 416 416 416 225 UE 331 321 4360 2490 2460 4340 1310 4290 3270 2140 1480 2240 4180 1180 3470 4160 4161 4162 2250 1110 3310 3210 234 322 401 401 396 323 235 417 216 216 216 216 UE 261 419 2340 3220 4010 4011 3960 3230 2350 4170 2160 2161 2162 2163 2540 2610 4190 CODES PAYS VILLE NAT COMORES CONGO-BRAZZAVILLE CONGO (Rép. Démo.) COOK (Iles) / NELLE ZELANDE COREE du NORD COREE du SUD COSTA RICA COTE D'IVOIRE CROATIE CUBA Moroni Brazzaville Kinshasa Avarua Pyongyang Séoul San José Abidjan Zagreb La Havane 397 324 312 502 238 239 406 326 UE 407 3970 3240 3120 5027 2380 2390 4060 3260 1190 4070 D DANEMARK DJIBOUTI DOMINIQUE (Iles de la) Copenhague Djibouti Roseau UE 399 438 1010 3990 4380 E EGYPTE EIRE (Irlande) EL SALVADOR EMIRATS ARABES UNIS EQUATEUR ERYTHREE ESPAGNE ESTONIE ETATS-UNIS ETHIOPIE Le Caire Dublin San Salvador Abu Dhabi Quito Asmara Madrid Tallinn Washington Addis Abeba 301 UE 414 247 420 317 UE UE 404 315 3010 1360 4140 2470 4200 3170 1340 1060 4040 3150 F FEROE (Iles) FIDJI (Iles) FINLANDE FRANCE Thorshavn Suva Helsinki Strasbourg 1 UE 508 UE UE 1010 5080 1050 1001 G GABON Libreville GAMBIE Banjul GAZA (Cf. CISJORDANIE) Gaza GEORGIE Tbilissi GHANA Accra GIBRALTAR Gibraltar GRECE Athènes GRENADE Saint-George's GROENLAND Nuuk GUAM (Cf. Mariannes du Nord) GUATEMALA Guatemala City GUINEE Conakry GUINEE BISSAU Bissau GUINEE EQUATORIALE Malabo / Bata GUYANA Georgetown 328 304 261 255 329 133 UE 435 430 404 409 330 392 314 428 3280 3040 2611 2550 3290 1330 1260 4350 4300 4049 4090 3300 3920 3140 4280 H HAITI HONDURAS HONG-KONG HONGRIE Port-au-Prince Tegucigalpa Hong-Kong Budapest 410 411 230 UE 4100 4110 2300 1120 I ILE MAURICE Port-Louis 390 3900 SCAC ILES COOK / NELLE ZELANDE Avarua ILES FEROE (Danemark) Thorshavn ILES FIDJI Suva ILES MALDIVES Malé ILES MARIANNES NORD (GUAM) Garapan ILES MARSHALL Majuro ILES SALOMON Honiara INDE New Delhi INDONESIE Jakarta IRAK / IRAQ Bagdad IRAN Téhéran IRLANDE (EIRE) Dublin ISLANDE Reykjavik Tel Aviv / Jérusalem ISRAEL ITALIE Rome CODES 502 5020 UE 1011 508 5080 229 2290 404 515 512 223 231 203 204 UE EEE 207 UE J JAMAIQUE JAPON JORDANIE Kingston Tokyo Amman 426 217 222 K KAZAKHSTAN KENYA KIRGHIZISTAN KIRIBATI KOSOVO (Cf. SERBIE) KOWEIT Astana Nairobi Bichkek Tarawa Pristina Koweit 256 332 257 513 121 240 L LAOS LESOTHO LETTONIE LIBAN LIBERIA LIBYE LIECHTENSTEIN LITUANIE LUXEMBOURG Vientiane Maseru Riga Beyrouth Monrovia Tripoli Vaduz Vilnius Luxembourg Ville 241 348 UE 205 302 316 EEE UE UE M MACAO MACEDOINE (ERYM) MADAGASCAR MALAISIE MALAWI MALDIVES MALI MALTE MARIANNES DU NORD MAROC MARSHALL (Iles) MAURICE MAURITANIE MEXIQUE MICRONESIE (Etats de la) MOLDAVIE MONACO MONGOLIE MONTENEGRO MOZAMBIQUE MYANMAR (BIRMANIE) Macao Skopje Antananarivo Kuala Lumpur Lilongwe/Blantyre Malé Bamako La Valette Garapan Rabat Majuro Port Louis Nouakchott Mexico Palikir Chisinau Monte-Carlo Oulan Bator Podgorica Maputo Rangoon 232 333 227 334 229 335 UE 350 515 390 336 405 516 151 138 242 121 393 224 CODES N NAMIBIE NAURU NEPAL NICARAGUA NIGER NIGERIA NIUE / NELLE ZELANDE NORVEGE NOUVELLE GUINEE PAPOUASIE NOUVELLE-ZELANDE 4049 5150 5120 2230 2310 2030 2040 1360 1020 O 2070 OMAN 1270 OUGANDA OUZBEKISTAN 4260 P 2170 PAKISTAN 2220 PALAU / BELAU (PALAOS) PALESTINE (Cf. CISJORDANIE 2560 ET GAZA) 3320 PANAMA 2570 PAPOUASIE - NOUVELLE GUINEE 5130 PARAGUAY 1212 PAYS-BAS 2400 PEROU PHILIPPINES POLOGNE 2410 PORTO RICO 3480 PORTUGAL 1070 2050 Q 3020 QATAR 3160 1130 R 1080 REP. DOMINICAINE 1370 REP. TCHEQUE ROUMANIE ROYAUME UNI 2320 RUSSIE RWANDA 3330 2270 S 3340 SAINTE LUCIE (Ile) 2290 SAINT-KITTS ET NEVIS 3350 SAINT-MARIN 1440 SAINT-VINCENT / GRENADINES SALOMON (Iles) 3500 SALVADOR 5150 SAMOA Américaines 3900 SAMOA (Occidentales) 3360 SAO TOME et PRINCIPE 4050 SENEGAL 5160 SERBIE-MONTENEGRO 1510 SEYCHELLES (Iles) 1380 SIERRA LEONE 2420 SINGAPOUR 1211 SLOVAQUIE 3930 SLOVENIE 2240 SOMALIE SOUDAN Windhoek Yaren Katmandou Managua Niamey Abuja / Lagos Alofi Oslo 311 507 215 412 337 338 502 EEE 3110 5070 2150 4120 3370 3380 5028 1030 Port-Moresby 510 5100 Wellington 502 5020 Mascate Kampala Tachkent 250 339 258 2500 3390 2580 Islamabad / Karachi 213 2130 Panama Port-Moresby Asuncion Amsterdam Lima Manille Varsovie San Juan Lisbonne 261 261 413 510 421 UE 422 220 UE 432 UE 2610 2611 4130 5100 4210 1350 4220 2200 1220 4320 1390 Doha 248 2480 Saint-Domingue Prague Bucarest Londres Moscou Kigali 408 UE UE UE 123 340 4080 1160 1140 1320 1230 3400 Castries Basseterre Saint-Marin Kingston Honaria San Salvador Pago-Pago Apia Sao Tomé Dakar Belgrade Victoria Freetown Singapour Bratislava Ljubljana Muqdisho Khartoum 439 442 128 440 512 414 404 506 394 341 121 398 342 226 UE UE 318 343 4390 4420 1280 4400 5120 4140 4048 5060 3940 3410 1210 3980 3420 2260 1170 1450 3180 3430 Koror SRI LANKA (CEYLAN) SUEDE SUISSE SURINAM SVALBARD (Spitzberg) (Cf. Norvège) SWAZILAND SYRIE Colombo Stockholm Berne Paramaribo CODES 235 2350 UE 1040 AUE 1400 437 4370 Longyearbyen Mbabane Damas EEE 391 206 1030 3910 2060 259 236 309 2590 2360 3090 344 UE 219 T TADJIKISTAN TAIWAN Douchanbé Taipei Dodoma / TANZANIE Dar Es-Salaam TCHAD N'Djamena TCHEQUE (REP.) Prague THAILANDE Bangkok TIMOR-ORIENTAL (EST) Dili TOGO Lomé TOKELAU (NELLE ZELANDE) TONGA Nukualofa TRINITE et TOBAGO Port of Spain TUNISIE Tunis TURKMENISTAN Achgabat TURQUIE Ankara TUVALU Funafuti 345 502 509 433 351 260 208 511 3440 1150 2190 2311 3450 5029 5090 4330 3510 2600 2080 5110 U UKRAINE URUGUAY Kiev Montevidéo 155 423 1550 4230 Port-Vila Caracas Hanoï 514 129 424 243 5140 1290 4240 2430 Y YEMEN Sanaa 251 2510 Z ZAIRE (Rép. Dém. Congo) ZAMBIE ZIMBABWE Kinshasa Lusaka Harare 312 346 310 3120 3460 3100 995 1002 990 9900 V VANUATU VATICAN (Cité du) VENEZUELA VIETNAM W X FRANCE APATRIDES, REFUGIES POLITIQUES ET Strasbourg 2 BENEFICIAIRE DE LA PROTECTION SUBSIDIAIRE AUTRES PAYS UE : Union Européenne (28 pays) EEE : Espace Economique Européen (3 pays) AUE : "Assimilé" à l'UE (2 pays) ANNEXE 1F CODE DES FACULTES DE MEDECINE ET DE PHARMACIE EN FRANCE FACULTES DE MEDECINE AIX-MARSEILLE AMIENS ANGERS ANTILLES-GUYANE : cf. Pointe-à-Pitre BESANCON BORDEAUX (une seule UFR) BREST CAEN CLERMONT-FERRAND DIJON GRENOBLE LILLE 2 LILLE LIBRE LIMOGES LYON (2) pour les 2 Facultés MONTPELLIER - NIMES NANCY (Université de Lorraine) NANTES NICE ILE-DE-FRANCE (1) pour les 7 Facultés POITIERS POINTE-A-PITRE (ANTILLES et GUYANE) REIMS RENNES ROUEN SAINT-DENIS (ILE DE LA REUNION) SAINT-ETIENNE STRASBOURG TOULOUSE (3) pour les 2 Facultés : TOURS CODE 6131 4801 5491 8971 3251 7334 5291 4141 1631 3211 1381 4591 4592 7871 1695 6341 3541 5441 6061 PARIS COOPERAT ION 96131 94801 95491 98971 93251 97334 95291 94141 91631 93211 91381 94591 94592 97871 91695 AIX-MARSEILLE AMIENS ANGERS COOPE RATION 6130 96130 4800 94800 5490 95490 BESANCON BORDEAUX 3250 7330 93250 97330 CAEN CLERMONT-FERRAND DIJON GRENOBLE LILLE 2 4140 1630 3210 1380 4590 94140 91630 93210 91380 94590 LIMOGES 7870 97870 LYON 1690 91690 96341 MONTPELLIER 93541 NANCY (Université de Lorraine) 95441 NANTES 96061 (A) PARIS DESCARTES (ex-PARIS 5) 6340 3540 5440 96340 93540 95440 2750 92750 PARIS SUD (PARIS 11) 2940 92940 POITIERS 5860 95860 REIMS RENNES ROUEN 3510 5350 4760 93510 95350 94760 3670 93670 7310 97310 5370 95370 FACULTES DE PHARMACIE 5861 8971 3511 5351 4761 95861 98971 93511 95351 94761 1421 3671 7311 91421 93671 STRASBOURG 97311 TOULOUSE 5371 95371 TOURS (A) Laissez le code en blanc (1) Un seul dossier "PARIS" pour les 7 Facultés d'Ile-de-France (2) Un seul dossier "LYON" pour les 2 Facultés Lyon-Est et Lyon-Sud (3) Un seul dossier "TOULOUSE" pour les 2 Facultés Toulouse-Purpan et Toulouse-Rangueil CODE ANNEXE 1G – 1ère partie 1 – MEDECINE Intitulé des diplômes D.E.S. CODIFICATION des D.F.M.S. et des D.F.M.S.A. (pour 2014-2015) DFMS DFMSA DISCIPLINE : SPECIALITES MEDICALES - Anatomie et cytologie pathologiques - Cardiologie et maladies vasculaires - Dermatologie et vénéréologie - Endocrinologie et métabolisme - Gastroentérologie et hépatologie - Génétique médicale (clinique, chromosome et molécules) - Hématologie Option 1 : Hématologie-Maladies du sang Option 2 : Onco-hématologie - Médecine interne - Médecine nucléaire - Médecine physique et de réadaptation - Néphrologie - Neurologie - Oncologie Option 1 : Oncologie médicale Option 2 : Oncologie radiothérapique Option 3 : Onco-hématologie - Pneumologie - Radiodiagnostic et imagerie médicale - Radiothérapie : cf. Oncologie – Option 2 - Rhumatologie DISCIPLINE : SPECIALITES CHIRURGICALES - Chirurgie générale Version : osseuse Version : viscérale - Chirurgie orale (pour médecine) - Neurochirurgie - Ophtalmologie - Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale - Stomatologie DISCIPLINE : ANESTHESIE-REANIMATION DISCIPLINE : GYNECOLOGIE MEDICALE DISCIPLINE : GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DISCIPLINE : MEDECINE DU TRAVAIL DISCIPLINE : PEDIATRIE DISCIPLINE : PSYCHIATRIE DISCIPLINE : SANTE PUBLIQUE - Santé publique et médecine sociale DISCIPLINE : BIOLOGIE MEDICALE (pour Médecins) - Niveau 1 : Bactériologie-virologie et hygiène - Niveau 1 : Biochimie - Niveau 1 : Hématologie cellulaire et hémostase - Niveau 1 : Immunohématologie - Niveau 1 : Parasitologie et mycologie - Niveau 2 : Option Biologie polyvalente - Niveau 2 : Option Biologie spécialisée - Stage clinique pour médecin 2 - PHARMACIE BIOLOGIE MEDICALE (pour Pharmaciens) - Niveau 1 : Bactériologie-virologie et hygiène - Niveau 1 : Biochimie - Niveau 1 : Hématologie cellulaire et hémostase - Niveau 1 : Immunohématologie - Niveau 1 : Parasitologie et mycologie - Niveau 2 : Option Biologie polyvalente - Niveau 2 : Option Biologie spécialisée (A) Arrêté ministériel non encore publié pour l’année 2014-2015 DFMS Coopération DFMSA Coopération MS 001 MS 003 MS 004 MS 005 MS 006 MS 048 MS 030 MS 30042 MS 30043 MS 007 MS 031 MS 047 MS 008 MS 009 MS 032 MS 32016 MS 32025 MS 32026 MS 011 MS 012 9 MS 001 9 MS 003 9 MS 004 9 MS 005 9 MS 006 9 MS 048 9 MS 030 9 MS 30042 9 MS 30043 9 MS 007 9 MS 031 9 MS 047 9 MS 008 9 MS 009 9 MS 032 9 MS 32016 9 MS 32025 9 MS 32026 9 MS 011 9 MS 012 MA 001 MA 003 MA 004 MA 005 MA 006 MA 048 MA 030 MA 30042 MA 30043 MA 007 MA 031 MA 047 MA 008 MA 009 MA 032 MA 32016 MA 32025 MA 32026 MA 011 MA 012 9 MA 001 9 MA 003 9 MA 004 9 MA 005 9 MA 006 9 MA 048 9 MA 030 9 MA 30042 9 MA 30043 9 MA 007 9 MA 031 9 MA 047 9 MA 008 9 MA 009 9 MA 032 9 MA 32016 9 MA 32025 9 MA 32026 9 MA 011 9 MA 012 MS 015 9 MS 015 MA 015 9 MA 015 MS 026 MS 26036 MS 26037 MO 0261 MS 022 MS 023 MS 024 MS 028 MS 018 MS 020 MS 021 MS 029 MS 014 MS 027 9 MS 026 9 MS 26036 9 MS 26037 9 MO 0261 9 MS 022 9 MS 023 9 MS 024 9 MS 028 9 MS 018 9 MS 020 9 MS 021 9 MS 029 9 MS 014 9 MS 027 MA 026 MA 26036 MA 26037 OA 0261 MA 022 MA 023 MA 024 MA 028 MA 018 MA 020 MA 021 MA 029 MA 014 MA 027 9 MA 026 9 MA 26036 9 MA 26037 9 OA 0261 9 MA 022 9 MA 023 9 MA 024 9 MA 028 9 MA 018 9 MA 020 9 MA 021 9 MA 029 9 MA 014 9 MA 027 MS 050 MS 078 MS 78070 MS 78071 MS 78072 MS 78073 MS 78074 MS 78075 MS 78076 MS 78077 9 MS 050 9 MS 078 9 MS 78070 9 MS 78071 9 MS 78072 9 MS 78073 9 MS 78074 9 MS 78075 9 MS 78076 9 MS 78077 MA 050 MA 078 MA 78070 MA 78071 MA 78072 MA 78073 MA 78074 MA 78075 MA 78076 MA 78077 9 MA 050 9 MA 078 9 MA 78070 9 MA 78071 9 MA 78072 9 MA 78073 9 MA 78074 9 MA 78075 9 MA 78076 9 MA 78077 PS 008 PS 08072 PS 08073 PS 08074 PS 08075 PS 08076 PS 08077 PS 08078 9 PS 008 9 PS 08072 9 PS 08073 9 PS 08074 9 PS 08075 9 PS 08076 9 PS 08077 9 PS 08078 PA 008 PA 08072 PA 08073 PA 08074 PA 08075 PA 08076 PA 08077 PA 08078 9 PA 008 9 PA 08072 9 PA 08073 9 PA 08074 9 PA 08075 9 PA 08076 9 PA 08077 9 PA 08078 2014-15 (A) Postes DFMS+ DFMSA (A) ANNEXE 1G – 2ème partie CODIFICATION des D.F.M.S. et des D.F.M.S.A. (pour 2014-2015) 1 – MEDECINE DFMS DFMSA DFMS Coopération DFMSA Coopération Intitulé des diplômes D.E.S.C. DESC du GROUPE I - Addictologie - Allergologie et immunologie clinique - Andrologie - Cancérologie - Dermatopathologie - Foetopathologie - Hémobiologie – Transfusion - Médecine de la reproduction - Médecine de la douleur et médecine palliative Option 1 : Médecine de la douleur Option 2 : Médecine palliative - Médecine légale et expertises médicales - Médecine du sport - Médecine d’urgence - Médecine vasculaire - Néonatologie - Neuropathologie - Nutrition - Orthopédie dento-maxillo-faciale - Pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique - Pharmacologie clinique et évaluation des thérapeutiques - Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent DESC de GROUPE II - Chirurgie infantile - Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie - Chirurgie de la face et du cou - Chirurgie orthopédique et traumatologie - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique - Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Option 1 : chirurgie thoracique Option 2 : chirurgie cardiovasculaire - Chirurgie urologique - Chirurgie vasculaire - Chirurgie viscérale et digestive - Gériatrie - Réanimation médicale DESC de BIOLOGIE MEDICALE (médecins) - Biochimie hormonale et métabolique - Biologie des agents infectieux - Biologie moléculaire - Cytogénétique humaine - Hématologie biologique - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments - Radiopharmacie et radiobiologie - Toxicologie biologique 2 - PHARMACIE DESC de BIOLOGIE MEDICALE - Biochimie hormonale et métabolique - Biologie des agents infectieux - Biologie moléculaire - Cytogénétique humaine - Hématologie biologique - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments - Toxicologie biologique (A) Arrêté ministériel non encore publié pour l’année 2014-2015 2014-15 (A) Postes DFMS+ DFMSA (A) MS 081 MS 057 MS 066 MS 051 MS 038 MS 039 MS 056 MS 060 MS 103 MS 10308 MS 10309 MS 065 MS 040 MS 100 MS 064 MS 035 MS 099 MS 061 MS 083 MS 058 MS 080 MS 062 9 MS 081 9 MA 057 9 MS 066 9 MS 051 9 MS 038 9 MS 039 9 MS 056 9 MS 060 9 MS 103 9 MS 10308 9 MS 10309 9 MS 065 9 MS 040 9 MS 100 9 MS 064 9 MS 035 9 MS 099 9 MS 061 9 MS 083 9 MS 058 9 MS 080 9 MS 062 MA 081 MA 057 MA 066 MA 051 MA 038 MA 039 MA 056 MA 060 MA 103 MA 10308 MA 10309 MA 065 MA 040 MA 100 MA 064 MA 035 MA 099 MA 061 MA 083 MA 058 MA 080 MA 062 9 MA 081 9 MA 057 9 MA 066 9 MA 051 9 MA 038 9 MA 039 9 MA 056 9 MA 060 9 MA 103 9 MA 10308 9 MA 10309 9 MA 065 9 MA 040 9 MA 100 9 MA 064 9 MA 035 9 MA 099 9 MA 061 9 MA 083 9 MA 058 9 MA 080 9 MA 062 MS 092 MS 093 MS 102 MS 094 MS 052 MS 095 MS 09501 MS 09502 MS 096 MS 054 MS 097 MS 101 MS 0411 9 MS 092 9 MS 093 9 MS 102 9 MS 094 9 MS 052 9 MS 095 9 MS 09501 9 MS 09502 9 MS 096 9 MS 054 9 MS 097 9 MS 101 9 MS 0411 MA 092 MA 093 MA 102 MA 094 MA 052 MA 095 MA 09501 MA 09502 MA 096 MA 054 MA 097 MA 101 MA 0411 9 MA 092 9 MA 093 9 MA 102 9 MA 094 9 MA 052 9 MA 095 9 MA 09501 9 MA 09502 9 MA 096 9 MA 054 9 MA 097 9 MA 101 9 MA 0411 MS 084 MS 085 MS 086 MS 087 MS 088 MS 090 MS 089 MS 091 9 MS 084 9 MS 085 9 MS 086 9 MS 087 9 MS 088 9 MS 090 9 MS 089 9 MS 091 MA 084 MA 085 MA 086 MA 087 MA 088 MA 090 MA 089 MA 091 9 MA 084 9 MA 085 9 MA 086 9 MA 087 9 MA 088 9 MA 090 9 MA 089 9 MA 091 PS 084 PS 085 PS 086 PS 087 PS 088 PS 090 PS 091 9 PS 084 9 PS 085 9 PS 086 9 PS 087 9 PS 088 9 PS 090 9 PS 091 PA 084 PA 085 PA 086 PA 087 PA 088 PA 090 PA 091 9 PA 084 9 PA 085 9 PA 086 9 PA 087 9 PA 088 9 PA 090 9 PA 091 ANNEXE 1J RELEVE DETAILLE DU CURSUS DE SPECIALISATION DEJA EFFECTUE AU 15 JANVIER 2014 (A établir exclusivement par le Doyen ou le Secrétaire Général) Mme M ____________________________________________________ postulant la spécialisation de_________________________________________ a effectué (1) au 15 janvier 2014 les stages hospitaliers de spécialité suivants à compter du _______________ : N° Stage Date de début (jour/mois/ année) Date de f n (jour/mois/ année) Durée (en mois) (1) Spécialité du Service d'accueil Hôpital Ville 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème 7ème 8ème 9ème 10ème 11ème 12ème 13ème 14ème 15ème 16ème Total des mois de stages déjà effectués (1) _______________, le ____________ (1) mois Le Doyen de la Faculté ou le Secrétaire Général de la Faculté (nom et prénom) (signature, cachet original) Il s'agit des stages effectués (même si éventuellement ils n'ont pas été validés à ce jour) Pays ANNEXE 1K DOSSIERS 1 et 2 D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. PRESENTATION DU CURRICULUM VITAE DETAILLE (à rédiger en langue française)) Votre curriculum vitae détaillé doit comporter les rubriques suivantes en respectant l’ordre ci-dessous et être établi à l’ordinateur pour une meilleure lisibilité. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CIVILITE Nom, prénom(s), épouse de … Date, lieu et pays de naissance Situation familiale et nombre d’enfants. COORDONNEES Adresse permanente dans le pays de résidence Téléphone (s) personnel et/ou professionnel Messagerie(s) électronique (s) personnelle et/ou professionnelle TITRES ET DIPLOMES Lister par ordre chronologique décroissant les titres et/ou diplômes obtenus, en précisant : la date d’obtention, l’intitulé (en langue française), le lieu d’obtention, l’organisme qui l’a délivré. SCOLARITE Date et lieu de début des études médicales ou pharmaceutiques Date et lieu d’accès aux études de spécialité Date et lieu de fin des études de spécialité MEMOIRE(S) et THESE(S) Lister par ordre chronologique décroissant les mémoires d’études et la thèse de médecine rédigés jusqu’à ce jour en précisant : la date, l’intitulé, la mention éventuelle, la faculté/université de rattachement. PUBLICATIONS Lister par ordre chronologique décroissant en les numérotant, les articles publiés (ou sous presse) à ce jour en précisant son titre, les noms et l’ordre des auteurs, le nombre de pages, la revue ou le périodique d’édition, date, avec ou sans comité de lecture. COMMUNICATIONS ORALES Idem que pour les publications : titre de la communication, les noms et l’ordre des auteurs, l’intitulé de la manifestation, date. COMMUNICATIONS AFFICHEES / POSTERS Idem que pour les communications orales. SEJOURS A L’ETRANGER Lister par ordre chronologique décroissant le(s) séjour(s) effectué(s) en dehors de votre pays avec date, durée, lieu et statut. MANDATS ELECTIFS ET STATUT Préciser par ordre chronologique décroissant les mandats électifs exercés au sein de la faculté, de l’université, du Centre hospitalier, avec dates de début et de fin. Préciser le cas échéant vos éventuelles responsabilités ou présidences, vos éventuels mandats électifs civils ou militaires. PRIX ET DISTINCTIONS HONORIFIQUES Lister par ordre chronologique décroissant les prix et / ou distinctions obtenus en indiquant la date, la nature et l’organisme qui les a délivrés. SOCIETES SAVANTES, CULTURELLES OU SCIENTIFIQUES Lister les diverses sociétés savantes, culturelles et/ou scientifiques auxquelles vous appartenez, avec le cas échéant les responsabilités que vous y exercez. DIVERS Date : Signature : ANNEXE Vous êtes prié(e) de joindre le résumé en français de votre thèse de médecine ou de pharmacie et le cas échéant de votre mémoire de spécialité et/ou de votre principale publication (avec tiré-à-part si possible ou photocopie, pas de CD). ANNEXE 1L DOSSIER 1 DATE LIMITE 15 JANVIER 2014 D.F.M.S. ou D.F.M.S.A ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE NATIONALITE OU DE DOUBLE NATIONALITE Je soussigné(e) Mme M ___________________________________________________ né(e) le __________________ à ______________________ ( ___________________________) de nationalité ________________________et éventuellement ____________________________ A - atteste sur l'honneur posséder en première ou en deuxième qualité la nationalité suivante : A1 - de l'un des Etats ci-dessous membres de l'Union Européenne : France Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre (hors partie turque) Croatie Danemark Eire/Irlande Espagne Estonie Finlande Grèce Hongrie Italie Lettonie Lituanie Luxembourg Malte Pays-Bas Pologne Portugal Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovénie Suède République Tchèque A2 - ou d'un Etat partie de l'accord sur l'Espace économique européen Islande Liechtenstein Norvège A3 - ou de la Principauté d'Andorre A4 - ou de la Confédération hélvétique (Suisse) B - atteste sur l'honneur ne pas posséder l'une des nationalités ci-dessus J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements cochés ou complétés sur ce formulaire et suis conscient(e) que tout renseignement inexact ainsi que toute information omise constituent une tentative de fraude qui provoquera l'annulation immédiate de cette inscription et cela sans préjuger des poursuites disciplinaires ou pénales qui pourraient être engagées par les autorités françaises compétentes à mon encontre. Fait à ___________________, le______________ Signature originale de l'intéressé(e) après avoir entouré la lettre B ou A et coché la case correspondante de A1 à A4 (le cas échéant)
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