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NOM _________________________________________________
Année universitaire 2014-2015
PRÉNOM _____________________________________________
Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche (MESR) / Ministère des Affaires Etrangères (MAE) / Ministère des Affaires Sociales et de la Santé (MASS)
DOSSIER 1
DATE LIMITE
DOSSIER DE CANDIDATURE DES MÉDECINS ET PHARMACIENS ÉTRANGERS
AUTRES QUE LES RESSORTISSANTS DES ETATS MEMBRES DE
L'UNION EUROPÉENNE, D'UN ETAT PARTIE À L'ACCORD SUR
L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN, DE LA CONFÉDÉRATION SUISSE
OU DE LA PRINCIPAUTÉ D'ANDORRE EN VUE D'UN DFMS/DFMSA
15 janvier 2014
réservé au SCAC
N°
(A reporter en haut p.2)
DFMS : Diplôme de formation médicale spécialisée (cf. paragraphe 3.6)
(intitulé exact :______________________________________________) (cf. Annexes 1G)
DFMSA : Diplôme de formation médicale spécialisée approfondie (cf. paragraphe 4.3)
(intitulé exact :______________________________________________) (cf. Annexes 1G)
Les titulaires d'un diplôme interuniversitaire de spécialisation (D.I.S.), d'un diplôme interuniversitaire
de spécialisation complémentaire (D.I.S.C.), les titulaires ou les inscrits à une attestation
de formation spécialisée approfondie (A.F.S.A.) ne peuvent s'inscrire aux diplômes de formation
médicale spécialisée (D.F.M.S.) ou de formation médicale spécialisée approfondie (D.F.M.S.A.).
Les titulaires ou les inscrits à une attestation de formation spécialisée (A.F.S.)
ne peuvent postuler un D.F.M.S.
Date d'obtention le ____________à ______________ du doctorat en médecine en pharmacie
Type d'inscription : procédure générale
(contingent national)
dans le cadre d'un accord de coopération(1)
(joindre l'Annexe 1B signée par les responsables)
(A remplir par le Service de coopération et d'action culturelle de l'Ambassade de France)
S.C.A.C. : _____________________________Pays________________________
Diplôme
postulé Médecine DFMS (G) M S
Pharmacie 
DFMS (G) P S
(Cf. 1E)
Coopération
9*

DFMSA (G) M A

DFMSA (G) P A
NON*
Au titre de la coopération avec l'université de________________________________ 9
(Cf. 1F)
(* entourez la bonne mention)
1 - ETAT CIVIL
Homme 
Femme
(en lettres majuscules)
1.1. NOM DE NAISSANCE :
Prénoms
Pour les femmes mariées
(Nom du mari)
Nom usuel (le cas échéant) :
Né(e) le
jour
mois
année
Lieu de naissance : à _____________________________Pays _______________________
1.2. Nationalité actuelle : _______________________________ Code :
(cf. Annexe 1E)
Avez-vous une double nationalité ? NON 
OUI, lesquelles : ___________et___________
► (joindre la photocopie de la(des) pièce(s) d'identité ou du(des) passeport(s) traduite en français) : cf. Annexe 1L
Bénéficiez-vous du statut de réfugié (ou assimilé) en France ? 
NON 
OUI
► (joindre la photocopie du document officiel en cours de validité attestant de ce statut)
1.3. Adresse permanente et complète_________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ville : __________________________________ Province/Région : _____________________
Pays : _______________________________________________________________________
Téléphone/indicatif pays (depuis France) : 0 0
N° d'appel :
Mél :
@
à écrire lisiblement en lettres majuscules avec point et tiret haut ou tiret bas
Nota : La Faculté de Médecine de l'Université de Strasbourg et les universités d'accueil postulées utiliseront votre adresse
électronique pour toute communication avec vous
(1) En cochant cette case et en présentant la photocopie de l'Annexe1B ci-jointe, le candidat ne pourra postuler, en cas d'admissibilité, que les postes
ouverts à la coopération. Il ne pourra en aucun cas prétendre à un poste ouvert au titre de la procédure générale.
N°
-2-

2 - DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE OU EN PHARMACIE OBTENU AVANT LE 15 JANVIER 2014
Au 15 janvier 2014, je suis titulaire du :
doctorat en médecine ? doctorat en pharmacie ?
 OUI (joindre copie du diplôme) / obtenu le _____________à________________
 NON => votre candidature est irrecevable pour 2014-2015
Seuls les diplômes permettant l'exercice de la profession de médecin ou de pharmacien dans le
pays d'origine du candidat ou le pays d'obtention du diplôme permettent de faire acte de candidature
dans le cadre de cette procédure pour le D.F.M.S. ou pour le D.F.M.S.A.
3 - POUR LES CANDIDATS A UN DFMS : ETUDES DE SPECIALITE EN COURS (en 2014-2015)
3.1. J'ai commencé la spécialité de (intitulé exact) ________________________________________
depuis le _______________ à (ville) ________________________ Pays ( _______________ )
3.2. Cette spécialité exige l'accomplissement de _____semestres (ou __mois) hospitaliers : Annexe1M
3.3. Je terminerai ces obligations de semestres hospitaliers le _____________________________
3.4. Au 1er novembre 2014, il me restera à faire ______semestres (ou ___mois) hospitaliers (joindre
attestation de votre faculté selon le modèle Annexe 1D ci-jointe)
3.5. Si vous êtes admis(e) à vous inscrire en DFMS, vous devrez faire signer une convention de formation par les autorités de votre établissement d'origine ou de votre pays. Il vous appartient donc de
vous assurer de l'accord de ces autorités, préalablement au dépôt de votre candidature.
Avez -vous obtenu l'accord de vos autorités ? OUI NON EN COURS
3.6. Je souhaite postuler en France en 2014-2015 :
le D.F.M.S. de ____________________________________________________ (cf. Annexe 1G)
correspondant à ma spécialisation en cours (cf. 3.1) (vous ne pouvez changer de spécialité).
4 - POUR LES CANDIDATS A UN DFMSA : DIPLOME OU TITRE DE MEDECIN OU DE PHARMACIEN
SPECIALISTE OBTENU AVANT LE 15 JANVIER 2014
4.1. Au 15 janvier 2014, je suis titulaire du diplôme de spécialité ou du titre de spécialiste suivant :
intitulé : _____________________________________________________________________
dans la discipline : ____________________________________________________________
obtenu le _______________ à (ville) ________________________Pays ( _______________)
4.2. Ce diplôme/ce titre permet-il l'exercice de la profession de médecin ou de pharmacien spécialiste
dans le pays d'origine du candidat ou dans le pays d'obtention du diplôme ?
OUI NON
=> Si vous ne possédez pas le diplôme de spécialité et même si vous avez terminé au 15 janvier 2014
vos semestres hospitaliers de spécialisation (cf. 3.3), votre candidature est irrecevable pour le
DFMSA pour la rentrée 2014-2015
4.3. Je souhaite postuler en France en 2014-2015 :
le D.F.M.S.A de ____________________________________________________ (cf. annexe 1G)
5 - SEJOUR D'ETUDES EN FRANCE (déjà effectué avant octobre 2013 ou en cours en 2013-2014)
Complétez l'Attestation sur l'honneur ci-jointe : ANNEXE 1C
6 - DATE DE PRISE DE FONCTIONS
Pourrez-vous prendre vos fonctions hospitalières en France au 1er novembre 2014 ?

OUI NON (votre candidature est irrecevable pour 2014-2015)________________
7 - CONNAISSANCE DU FRANÇAIS
- Etes-vous titulaire d'un diplôme/attestation de connaissance du français-niveau B2 ? 
OUI 
NON
- Vos études de médecine/de pharmacie sont-elle totalement enseignées en français ?
OUI NON
- Si NON aux 2 questions précédentes, vous devrez impérativement obtenir cette attestation B2 avant le
15 avril 2014. Aurez-vous une date d'épreuve de français avant le 15 avril 2014 ? 
OUI 
NON
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements cochés ou complétés sur ce formulaire d'inscription
et suis conscient(e) que tout renseignement inexact ainsi que toute information omise constituent une tentative
de fraude qui provoquera l'annulation immédiate de cette inscription et cela sans préjuger des poursuites disciplinaires ou pénales qui pourraient être engagées par les autorités françaises compétences à mon encontre.
Conformément à la loi "Informatique et Libertés" art 39, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au
Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche - Direction générale pour l'enseignement supérieur et l'insertion professionnelle
- Mission des formations de santé / DGESIP A-MFS - 1 rue Descartes - 75231 Paris Cedex 05
Fait à ______________________le__________________
Signature originale précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé"
ANNEXE 1A
DOSSIER 1
DATE LIMITE
15 JANVIER 2014
D.F.M.S. ou D.F.M.S.A.
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE CANDIDATURE
(constituez UN SEUL dossier complet)
Vous devrez obligatoirement joindre tous les documents suivants dans votre dossier de candidature (article 6 de l'arrêté du 3 août 2010).
Tous les documents (y compris les photocopies) doivent être au formatA4 (21x29,7 cm)
Nota 1 : Les candidats apatrides, réfugiés politiques ou bénéf ciaires de la protection subsidiaire justif ant de leur statut en France, se reporteront au point D
Nota 2 : Laissez vos documents libres : pas d'agrafe, de trombone, d'attache pour papier ou de ruban
adhésif (type "scotch")
A) Documents à joindre par tous les candidats (Ne pas joindre de documents originaux)
1 pochette plastique transparente dans laquelle vous insérerez dans l'ordre suivant de présentation :
• 1 coupon réponse international (à acheter dans le bureau de poste de votre domicile, sauf s'il n'est
pas en vente , ce qui est le cas de certains pays)
• puis les pages 1 et 2 du dossier N°1 dûment remplies et signées
• puis les documents selon le cas, précisés aux points 1 à 23 ci-dessous.
1
2


photocopie lisible de la(des) pièce(s) d'identité (carte d'identité ou passeport en cours de validité).

certificat de nationalité ou tout document officiel attestant la nationalité, l'un ou l'autre datant de moins de
6 mois au 15 janvier 2014 (traduction en français le cas échéant). Si double nationalité, veuillez joindre
la photocopie des deux passeports / pièces d'identité.
2A 

Attestation sur l'honneur de nationalité selon le modèle de l'Annexe 1L
3 
attestation sur l'honneur établie de façon manuscrite selon le modèle de l'Annexe 1C
4 
photocopie certifiée (conforme) à l'original du relevé détaillé du cursus de formation spécialisée effectué
à ce jour, établi par l'organisme compétent du pays où cette formation a été accomplie, selon le modèle
de l'Annexe 1D
5 
photocopie certifiée (conforme) à l'original de la traduction en français de ce relevé (1)
6A  lettre personnelle de motivation rédigée à la main et de façon lisible sur papier libre faisant apparaître
votre projet professionnel, vos objectifs en terme de formation ou de complément de formation ainsi que
l’acquisition d’éventuelles techniques et l'intérêt de la formation postulée pour le développement des
structures de santé du pays d'origine au candidat où du pays où il exercera,
6B  un curriculum vitae détaillé selon le modèle de l’Annexe 1K.
7  joindre le résumé en français de votre thèse et le cas échéant de votre mémoire de spécialité et/ou de
votre principale publication (avec tiré-à-part si possible ou photocopie/Pas de CD).
8
9

photocopie certifiée (conforme) du diplôme (ou titre) de docteur en médecine ou en pharmacie

photocopie certifiée (conforme) de la traduction en français (1) du diplôme(ou titre) de docteur en médecine ou en pharmacie
B) En complément (Ne pas joindre de documents originaux)
B.1- Si vous postulez un DFMS
10 photocopie certifiée (conforme) de l’attestation officielle de l’autorisation d’exercice de la profession de
médecin ou de pharmacien délivrée par les autorités compétentes du pays d’origine ou du pays d’obtention du diplôme ou du titre
11 photocopie de la traduction en français (1) de cette autorisation d’exercice.
12A un certificat de scolarité original pour l’année 2013-2014 délivré par l’organisme compétent du pays
dans lequel vous préparez votre spécialisation qui précisera le niveau d’études atteint et la spécialité
postulée. En l'absence de ce certificat votre candidature sera refusée.
ANNEXE 1A - suite
12B traduction originale en français(1) du certificat de scolarité 2013-2014.
12C un certificat de scolarité original de toute inscription dans une université française pour 2013/2014
13 tout document off ciel (ministériel ou de la Faculté) confirmant la durée de la formation : cf. Annexe 1D
B.2. - Si vous postulez un DFMSA
14 photocopie certifiée (conforme) du diplôme (ou titre) de spécialiste en médecine ou en pharmacie
15 photocopie certifiée (conforme) de la traduction en français (1) du diplôme(ou titre) de spécialiste
16 photocopie certifiée (conforme) de l’attestation officielle de l’autorisation d’exercice de la profession
de médecin ou de pharmacien spécialiste délivrée par les autorités compétentes du pays d’origine ou
du pays d’obtention du diplôme ou du titre
17A photocopie de la traduction en français (1) de cette autorisation d’exercice de la spécialité.
17B un certificat de scolarité original de toute inscription dans une université française ou étranger pour
2013-2014
B.3 –Si vous avez été inscrit(e) dans une université en France
18 un certificat de scolarité délivré par l’université française auprès de laquelle vous avez été inscrit(e)
avant novembre 2013 en précisant l’année d'étude et le(s) diplôme(s) postulé(s)
19 photocopie certifiée conforme de l’attestation de réussite pour chaque diplôme obtenu en France.
C) Si vous êtes sélectionné(e) dans le cadre d’un accord avec une Faculté française
20 document justifiant d’un poste rémunéré, signé par le directeur de l’unité de formation et de recherche
et le directeur du centre hospitalier universitaire ou de l’établissement de santé d’accueil en France qui
compléteront l'Annexe 1B
D) Pour les apatrides, réfugiés politiques ou bénéf ciaires de la protection subsidiaire
21 une pièce officielle justifiant de leur statut en France
22 à défaut des pièces 4,5, 8 ,9 ,10 ,11 ,12 ,13 ,14 ,15 ,16 ,17, tout document ou attestation sur l’honneur
à rédiger en français (ou avec une traduction en français)
23 le cas échéant les justificatifs 18 et 19 pour ceux ayant pris une inscription en AFS ou AFSA en France
(1) Les documents écrits en langue étrangère doivent être accompagnés d’une traduction effectuée par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d’un Etat membre de l’union européenne ou d’un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen.
L'exemplaire complet du dossier (sans originaux), placé sous pochette plastique transparente, est à transmettre en
un seul envoi au plus tard le 15 janvier 2014 :
- pour les candidats ayant leur résidence en dehors de la France : au service de coopération et d’action culturelle
de l'ambassade de France ou du consulat général français du pays de résidence
- pour les candidats justifiant d'une résidence en France en janvier 2014 et les personnes justifiant du statut d’apatride, de réfugié politique ou de bénéficiaire de la protection subsidiaire à :
Faculté de Médecine - Inscription en DFMS/DFMSA - 4 rue Kirschleger - 67085 STRASBOURG CEDEX
ANNEXES AU DOSSIER DE CANDIDATURE
DFMS ou DFMSA
- Annexe 1A : Liste des pièces à joindre au dossier de candidature
- Annexe 1B : Attestation d’inscription dans le cadre d'un accord de coopération
- Annexe 1C : Attestation sur l’honneur pour les études effectuées (ou en cours) en France
- Annexe 1D-DFMS : Accord des autorités locales pour le séjour en France pour les DFMS
Durée de la formation hospitalière pour la spécialité postulée
- Annexe 1D-DFMSA : Relevé détaillé du cursus de spécialité pour les postulants au DFMSA
- Annexe 1E : Code des pays, des nationalités et des SCAC / Service culturel français à l’étranger
- Annexe 1F : Code des Facultés de Médecine ou de Pharmacie en France
- Annexes 1G - 1ère partie et 1G - 2ème partie : Codification des DFMS et DFMSA
- Annexe 1J : Relevé détaillé des semestres hospitaliers accomplis par le(la) candidat(e)
- Annexe 1K : Présentation du curriculum vitae détaillé
- Annexe 1L : Attestation sur l'honneur de nationalité ou de double nationalité
DOSSIERS 1 et 2
ANNEXE 1B
D.F.M.S. ou D.F.M.S.A.
COOPERATION
DATE LIMITE
INSCRIPTION DANS LE CADRE
D'UN ACCORD DE COOPERATION
15 AVRIL 2014
(à faire établir par les autorités françaises de la Faculté et du Centre hospitalier d'accueil)
(original à joindre si possible au dossier N°1 (ou au plus tard avec le dossier N°2)
(garder une photocopie pour le futur dossier N°2)
Madame
Monsieur
NOM de naissance : ___________________________________________________________________
Prénom : ____________________________________________________________________________
Pour les femmes mariées (nom du mari) : __________________________________________________
Nom usuel (le cas échéant) : _____________________________________________________________
né(e) le ________________________ à __________________________ (_______________________)
nationalité(s) ____________________________ et __________________________________________
originaire de la Faculté
de Médecine ou
de Pharmacie
de : _________________________ Ville : _______________________ Pays : _____________________
postule pour l'année universitaire 2014-2015
pour la 1ère fois en renouvellement de 2013-2014
le DFMS le DFMSA de ___________________________________________________________
correspondant à une partie de la formation dispensée en France pour
le DES de _________________________________________________________________________
ou le DESC de _____________________________________________________________________
dans le cadre d'un accord de coopération conclu
avec l'Université de _____________________________________________________________/ France
et son U.F.R. de
Médecine
Pharmacie
de : _______________________________________
ou l'établissement hospitalier de : __________________________________________________________
Le(la) candidat(e) disposera d'un poste de F.F.I., au titre de la coopération,
dans la spécialité : _____________________________________________________________________
au centre hospitalier de : ___________________________
avec prise obligatoire de fonctions d'interne (FFI) au :
pour une durée de 1 semestre

1er novembre 2013

2 semestres
financé par
CHU

Autre________________________________________

Hôpital
Ville : _____________________________

Conseil Régional Etat d'origine du candidat

Association
Nous attestons que ce poste de F.F.I. n'entre pas dans le contingent national des places ouvertes pour
l'année 2014-2015, au titre de la procédure générale, tel que publié au Journal Officiel.
Fait à _________________le,_________________
Le Directeur Général du CHU
l'établissement de santé
d'accueil
(Nom, prénom et cachet
du signataire)
Le Directeur / Doyen d'UFR
de Médecine/de Pharmacie
d'accueil
à laquelle est rattaché
le coordonnateur du diplôme
(Nom, prénom et cachet
du signataire)
Le Directeur / Doyen d'UFR
de Médecine/ de Pharmacie
ayant passé
l'accord de coopération
(Nom, prénom et cachet
du signataire)
ANNEXE 1C
DOSSIER 1
DATE LIMITE
15 JANVIER 2014
D.F.M.S. ou D.F.M.S.A.
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
(à joindre obligatoirement au dossier N°1 de candidature)
(garder 1 photocopie pour le futur dossier N°2)
Je soussigné(e) _______________________________________________________________________
(nom et prénom du/de la candidat(e))
Pour les femmes mariées (nom du mari) ____________________________________________________
né(e) le _________________à __________________________________ ( ______________________)
Ville
Pays
déclare sur l'honneur :
- ne pas avoir suivi en France une formation conduisant à l'un des diplômes ou attestations suivants :
 - D.I.S. (Diplôme interuniversitaire spécialisé)
 - D.I.S.C. (Diplôme interuniversitaire spécialisé complémentaire)
 - A.F.S. (Attestation de formation spécialisée)
 - A.F.S.A. (Attestation de formation spécialisée approfondie)
 - D.F.M.S. (Diplôme de formation médicale spécialisée)
 - D.F.M.S.A. (Diplôme de formation médicale spécialisée approfondie)
- avoir effectué un séjour d'études en France en vue de l'obtention d'un  DFMS  DFMSA ou  AFS
dans la discipline : __________________________________
auprès de la Faculté de Médecine / 
Pharmacie de : __________________________________ (1)
durant la période : du ____________ au ____________ et du _____________ au ______________
- avoir pris une inscription en A.F.S. à (2)_________________en ______/______ et _______/________ (1)
- ne pas avoir pris d'inscription à ce jour en A.F.S. dans une université française
- avoir pris une inscription en A.F.S.A à (2)_________________en ______/______ et _______/_______ (1)
- ne pas avoir pris d'inscription à ce jour en A.F.S.A. dans une université française
- avoir pris une inscription en D.F.M.S. à (2)_________________en ______/______ et ______/_______ (1)
- ne pas avoir pris d'inscription à ce jour en D.F.M.S. dans une université française
- avoir pris une inscription en D.F.M.S.A. à (2)________________en ______/______ et ______/______ (1)
- ne pas avoir pris d'inscription à ce jour en D.F.M.S.A. dans une université française
- avoir été inscrit(e) dans une université française en 2012-2013 (1) / Laquelle ? __________________
diplôme postulé : __________________________________________________________________
- ne pas être inscrit(e) dans une université française en 2012-2013
- être inscrit(e) dans une université française en 2012-2013 (1) / Laquelle ? ______________________
diplôme postulé : __________________________________________________________________
Fait à _________________le,_________________
(1)
(2)
Joindre obligatoirement les attestations de scolarité délivrées par les facultés concernées
= Ville
Signature originale (précédée de la mention suivante à écrire à la main)"J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations
ci-dessus et connais les suites disciplinaires ou pénales que j'encours en cas de déclaration erronée ou incomplète"
ANNEXE 1D - DFMS
DOSSIER 1
DATE LIMITE
15 JANVIER 2014
ATTESTATION DE LA DUREE DE LA FORMATION HOSPITALIERE
AUTORISATION DU DIRECTEUR DE L'ETABLISSEMENT
DE POURSUITE DE LA FORMATION SPECIALISEE EN FRANCE
 CANDIDAT AU D.F.M.S.
Je soussigné(e), ________________________________________________________
uniquement Doyen 
Secrétaire Général Directeur Etablissement
atteste que
Mme / M. ______________________________________________________________
né(e) le _________________ à
_______________________ (
________________ )
a commencé la spécialité de (intitulé exact) ___________________________________
en qualité de ___________________________________________________________
à la date du (jour/mois/année) : ____________________________________________
Cette
spécialité
exige
réglementairement,
sur
le
plan pratique ,
l'accomplissement
de _____ semestres hospitaliers (ou de ______ mois hospitalier) dans ladite discipline conformément aux dispositions off cielles ci-jointes [hors stage invalidé à refaire dans l'établissement d'origine] conformémént à :
l'arrêté ministériel fixant la durée de la formation pour la spécialité (1) (joindre copie)

la décision du Conseil de Faculté fixant cette durée de formation (1) (joindre copie)
Ces obligations de hospitalières prendront fin le (jour/mois/année) :______/_______/_______.
Il restera à accomplir au(à la) candidat(e), au 1er novembre 2014, _____ semestre(s)
ou ______ mois de stage.
L'intéressé(e) a obtenu le diplôme de docteur  en médecine ou  en pharmacie en date
du ______________ auprès de la Faculté de ____________________( _____________ )
J'autoriserai
}
Je n'autoriserai pas
l'intéressé(e) à prendre ses fonctions en France
Je validerai
la formation suivie et les semestres hospitaliers
Je ne validerai pas
}
au 1er novembre 2014
effectués en France à son retour au titre de la spécialité postulée
Les objectifs pédagogiques à atteindre durant la formation en France sont les suivants :
(à compléter sur une page annexe)
Fait à ___________________, le______________
(1)
Signature (avec nom, prénom
du signataire et cachet de l'établissement)
Doyen ou Secrétaire Général
ou Directeur d'établissement (à rayer)
Joindre dispositions officielles précisant la durée de formation pratique exigée pour ladite spécialité (en mois, en semestres ou en années)
ANNEXE 1D - DFMSA
DOSSIER 1
DATE LIMITE
15 JANVIER 2014
RELEVE DETAILLE DU CURSUS DE SPECIALITE
EFFECTUE A CE JOUR EN DEHORS DE LA FRANCE
 CANDIDAT AU D.F.M.S.A.
Je soussigné(e), ________________________________________________________
uniquement Doyen 
Secrétaire Général
atteste que
Mme / M. ______________________________________________________________
né(e) le _________________ à
_______________________ (
________________ )
a obtenu le diplôme de docteur  en médecine ou  en pharmacie en date du ____
auprès de la Faculté de______________________________________( _____________ )
a commencé la spécialité de (intitulé exact) ___________________________________
en qualité de ___________________________________________________________
à la date du (jour/mois/année) : _________________________
a obtenu le diplôme de  médecin spécialiste ou de  pharmacien spécialiste dans la
spécialité de : __________________________________________________________
à la date du ____________________________ à ______________________________
Au 15 janvier 2014, l'intéressé(e) a effectué les stages hospitaliers spécialisés détaillés dans
l'Annexe 1J.
Fait à ___________________, le______________
Signature (avec nom, prénom
du signataire et cachet de l'établissement)
(Doyen ou Secrétaire Général)
P.J. : Joindre relevé détaillé des semestres / Annexe 1J
ANNEXE 1E
CODE DES PAYS, DES NATIONALITES ET DES SERVICES CULTURELS
CODES
PAYS
A
AFGHANISTAN
AFRIQUE DU SUD
ALBANIE
ALGERIE
ALGERIE
ALGERIE
ALGERIE
ALGERIE
ALLEMAGNE
ANDORRE
ANGOLA + CABINDA
ANTIGUA + BARBUDA
ANTILLES NEERLANDAISES
ARABIE SAOUDITE
ARGENTINE
ARMENIE
AUSTRALIE
AUTRICHE
AZERBAIDJAN
B
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADE
BELGIQUE
BELIZE
BENIN
BHOUTAN
BIELORUSSIE (Bélarus)
BIRMANIE (MYANMAR)
BOLIVIE
BOSNIE-HERZEGOVINE
BOTSWANA
BRESIL
BRESIL
BRESIL
BRUNEI
BULGARIE
BURKINA FASSO
BURUNDI
C
CAMBODGE
CAMEROUN
CANADA
CANADA
CAP VERT (Iles du)
CENTRAFRIQUE (Rép.)
CEYLAN (Sri Lanka)
CHILI
CHINE POPULAIRE
CHINE
CHINE
CHINE
CHYPRE
CISJORDANIE
COLOMBIE
VILLE
Kaboul
Pretoria/Le Cap
Tirana
Alger
Annaba
Constantine
Oran
Tlemcen
Berlin
Andorre-la-Vieille
Luanda
Saint John's
Willemstad
Riyad
Buenos Aires
Erevan
Canberra
Vienne
Bakou
Nassau
Manama
Dacca
Bridgetown
Bruxelles
Belmopan
Porto Novo
Thimbu
Minsk
Rangoon
La Paz
Sarajevo
Gaborone
Brasilia
Rio de Janeiro
Sao Paulo
Bandar Seri Begawan
Sofia
Ouagadougou
Bujumbura
Phnom Penh
Yaoundé
Ottawa
Québec
Praia
Bangui
Colombo
Santiago de Chile
Pékin
Shanghai
Chengdu
Wuhan
Nicosie
Naplouse / Jérusalem
Bogota
NAT
SCAC
212
303
125
352
352
352
352
352
UE
AUE
395
441
431
201
415
252
501
UE
253
2120
3030
1250
3520
3521
3522
3523
3524
1420
1300
3950
4410
4310
2010
4150
2520
5010
1100
2530
436
249
246
434
UE
429
327
214
148
224
418
118
347
416
416
416
225
UE
331
321
4360
2490
2460
4340
1310
4290
3270
2140
1480
2240
4180
1180
3470
4160
4161
4162
2250
1110
3310
3210
234
322
401
401
396
323
235
417
216
216
216
216
UE
261
419
2340
3220
4010
4011
3960
3230
2350
4170
2160
2161
2162
2163
2540
2610
4190
CODES
PAYS
VILLE
NAT
COMORES
CONGO-BRAZZAVILLE
CONGO (Rép. Démo.)
COOK (Iles) / NELLE ZELANDE
COREE du NORD
COREE du SUD
COSTA RICA
COTE D'IVOIRE
CROATIE
CUBA
Moroni
Brazzaville
Kinshasa
Avarua
Pyongyang
Séoul
San José
Abidjan
Zagreb
La Havane
397
324
312
502
238
239
406
326
UE
407
3970
3240
3120
5027
2380
2390
4060
3260
1190
4070
D
DANEMARK
DJIBOUTI
DOMINIQUE (Iles de la)
Copenhague
Djibouti
Roseau
UE
399
438
1010
3990
4380
E
EGYPTE
EIRE (Irlande)
EL SALVADOR
EMIRATS ARABES UNIS
EQUATEUR
ERYTHREE
ESPAGNE
ESTONIE
ETATS-UNIS
ETHIOPIE
Le Caire
Dublin
San Salvador
Abu Dhabi
Quito
Asmara
Madrid
Tallinn
Washington
Addis Abeba
301
UE
414
247
420
317
UE
UE
404
315
3010
1360
4140
2470
4200
3170
1340
1060
4040
3150
F
FEROE (Iles)
FIDJI (Iles)
FINLANDE
FRANCE
Thorshavn
Suva
Helsinki
Strasbourg 1
UE
508
UE
UE
1010
5080
1050
1001
G
GABON
Libreville
GAMBIE
Banjul
GAZA (Cf. CISJORDANIE)
Gaza
GEORGIE
Tbilissi
GHANA
Accra
GIBRALTAR
Gibraltar
GRECE
Athènes
GRENADE
Saint-George's
GROENLAND
Nuuk
GUAM (Cf. Mariannes du Nord)
GUATEMALA
Guatemala City
GUINEE
Conakry
GUINEE BISSAU
Bissau
GUINEE EQUATORIALE Malabo / Bata
GUYANA
Georgetown
328
304
261
255
329
133
UE
435
430
404
409
330
392
314
428
3280
3040
2611
2550
3290
1330
1260
4350
4300
4049
4090
3300
3920
3140
4280
H
HAITI
HONDURAS
HONG-KONG
HONGRIE
Port-au-Prince
Tegucigalpa
Hong-Kong
Budapest
410
411
230
UE
4100
4110
2300
1120
I
ILE MAURICE
Port-Louis
390
3900
SCAC
ILES COOK / NELLE ZELANDE Avarua
ILES FEROE (Danemark) Thorshavn
ILES FIDJI
Suva
ILES MALDIVES
Malé
ILES MARIANNES NORD
(GUAM)
Garapan
ILES MARSHALL
Majuro
ILES SALOMON
Honiara
INDE
New Delhi
INDONESIE
Jakarta
IRAK / IRAQ
Bagdad
IRAN
Téhéran
IRLANDE (EIRE)
Dublin
ISLANDE
Reykjavik
Tel Aviv / Jérusalem
ISRAEL
ITALIE
Rome
CODES
502
5020
UE
1011
508
5080
229
2290
404
515
512
223
231
203
204
UE
EEE
207
UE
J
JAMAIQUE
JAPON
JORDANIE
Kingston
Tokyo
Amman
426
217
222
K
KAZAKHSTAN
KENYA
KIRGHIZISTAN
KIRIBATI
KOSOVO (Cf. SERBIE)
KOWEIT
Astana
Nairobi
Bichkek
Tarawa
Pristina
Koweit
256
332
257
513
121
240
L
LAOS
LESOTHO
LETTONIE
LIBAN
LIBERIA
LIBYE
LIECHTENSTEIN
LITUANIE
LUXEMBOURG
Vientiane
Maseru
Riga
Beyrouth
Monrovia
Tripoli
Vaduz
Vilnius
Luxembourg Ville
241
348
UE
205
302
316
EEE
UE
UE
M
MACAO
MACEDOINE (ERYM)
MADAGASCAR
MALAISIE
MALAWI
MALDIVES
MALI
MALTE
MARIANNES DU NORD
MAROC
MARSHALL (Iles)
MAURICE
MAURITANIE
MEXIQUE
MICRONESIE (Etats de la)
MOLDAVIE
MONACO
MONGOLIE
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
MYANMAR (BIRMANIE)
Macao
Skopje
Antananarivo
Kuala Lumpur
Lilongwe/Blantyre
Malé
Bamako
La Valette
Garapan
Rabat
Majuro
Port Louis
Nouakchott
Mexico
Palikir
Chisinau
Monte-Carlo
Oulan Bator
Podgorica
Maputo
Rangoon
232
333
227
334
229
335
UE
350
515
390
336
405
516
151
138
242
121
393
224
CODES
N
NAMIBIE
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NIUE / NELLE ZELANDE
NORVEGE
NOUVELLE GUINEE PAPOUASIE
NOUVELLE-ZELANDE
4049
5150
5120
2230
2310
2030
2040
1360
1020 O
2070 OMAN
1270 OUGANDA
OUZBEKISTAN
4260 P
2170 PAKISTAN
2220 PALAU / BELAU (PALAOS)
PALESTINE
(Cf. CISJORDANIE
2560 ET GAZA)
3320 PANAMA
2570 PAPOUASIE - NOUVELLE GUINEE
5130 PARAGUAY
1212 PAYS-BAS
2400 PEROU
PHILIPPINES
POLOGNE
2410 PORTO RICO
3480 PORTUGAL
1070
2050 Q
3020 QATAR
3160
1130 R
1080 REP. DOMINICAINE
1370 REP. TCHEQUE
ROUMANIE
ROYAUME UNI
2320 RUSSIE
RWANDA
3330
2270 S
3340 SAINTE LUCIE (Ile)
2290 SAINT-KITTS ET NEVIS
3350 SAINT-MARIN
1440 SAINT-VINCENT / GRENADINES
SALOMON (Iles)
3500 SALVADOR
5150 SAMOA Américaines
3900 SAMOA (Occidentales)
3360 SAO TOME et PRINCIPE
4050 SENEGAL
5160 SERBIE-MONTENEGRO
1510 SEYCHELLES (Iles)
1380 SIERRA LEONE
2420 SINGAPOUR
1211 SLOVAQUIE
3930 SLOVENIE
2240 SOMALIE
SOUDAN
Windhoek
Yaren
Katmandou
Managua
Niamey
Abuja / Lagos
Alofi
Oslo
311
507
215
412
337
338
502
EEE
3110
5070
2150
4120
3370
3380
5028
1030
Port-Moresby
510
5100
Wellington
502
5020
Mascate
Kampala
Tachkent
250
339
258
2500
3390
2580
Islamabad / Karachi
213
2130
Panama
Port-Moresby
Asuncion
Amsterdam
Lima
Manille
Varsovie
San Juan
Lisbonne
261
261
413
510
421
UE
422
220
UE
432
UE
2610
2611
4130
5100
4210
1350
4220
2200
1220
4320
1390
Doha
248
2480
Saint-Domingue
Prague
Bucarest
Londres
Moscou
Kigali
408
UE
UE
UE
123
340
4080
1160
1140
1320
1230
3400
Castries
Basseterre
Saint-Marin
Kingston
Honaria
San Salvador
Pago-Pago
Apia
Sao Tomé
Dakar
Belgrade
Victoria
Freetown
Singapour
Bratislava
Ljubljana
Muqdisho
Khartoum
439
442
128
440
512
414
404
506
394
341
121
398
342
226
UE
UE
318
343
4390
4420
1280
4400
5120
4140
4048
5060
3940
3410
1210
3980
3420
2260
1170
1450
3180
3430
Koror
SRI LANKA (CEYLAN)
SUEDE
SUISSE
SURINAM
SVALBARD (Spitzberg)
(Cf. Norvège)
SWAZILAND
SYRIE
Colombo
Stockholm
Berne
Paramaribo
CODES
235
2350
UE
1040
AUE
1400
437
4370
Longyearbyen
Mbabane
Damas
EEE
391
206
1030
3910
2060
259
236
309
2590
2360
3090
344
UE
219
T
TADJIKISTAN
TAIWAN
Douchanbé
Taipei
Dodoma /
TANZANIE
Dar Es-Salaam
TCHAD
N'Djamena
TCHEQUE (REP.)
Prague
THAILANDE
Bangkok
TIMOR-ORIENTAL (EST) Dili
TOGO
Lomé
TOKELAU (NELLE ZELANDE)
TONGA
Nukualofa
TRINITE et TOBAGO
Port of Spain
TUNISIE
Tunis
TURKMENISTAN
Achgabat
TURQUIE
Ankara
TUVALU
Funafuti
345
502
509
433
351
260
208
511
3440
1150
2190
2311
3450
5029
5090
4330
3510
2600
2080
5110
U
UKRAINE
URUGUAY
Kiev
Montevidéo
155
423
1550
4230
Port-Vila
Caracas
Hanoï
514
129
424
243
5140
1290
4240
2430
Y
YEMEN
Sanaa
251
2510
Z
ZAIRE (Rép. Dém. Congo)
ZAMBIE
ZIMBABWE
Kinshasa
Lusaka
Harare
312
346
310
3120
3460
3100
995
1002
990
9900
V
VANUATU
VATICAN (Cité du)
VENEZUELA
VIETNAM
W
X
FRANCE
APATRIDES, REFUGIES
POLITIQUES ET
Strasbourg 2
BENEFICIAIRE DE LA
PROTECTION
SUBSIDIAIRE
AUTRES PAYS
UE : Union Européenne (28 pays)
EEE : Espace Economique Européen (3 pays)
AUE : "Assimilé" à l'UE (2 pays)
ANNEXE 1F
CODE DES FACULTES DE MEDECINE ET DE PHARMACIE EN FRANCE
FACULTES DE MEDECINE
AIX-MARSEILLE
AMIENS
ANGERS
ANTILLES-GUYANE : cf. Pointe-à-Pitre
BESANCON
BORDEAUX (une seule UFR)
BREST
CAEN
CLERMONT-FERRAND
DIJON
GRENOBLE
LILLE 2
LILLE LIBRE
LIMOGES
LYON (2) pour les 2 Facultés
MONTPELLIER - NIMES
NANCY (Université de Lorraine)
NANTES
NICE
ILE-DE-FRANCE (1) pour les 7 Facultés
POITIERS
POINTE-A-PITRE (ANTILLES et GUYANE)
REIMS
RENNES
ROUEN
SAINT-DENIS (ILE DE LA REUNION)
SAINT-ETIENNE
STRASBOURG
TOULOUSE (3) pour les 2 Facultés :
TOURS
CODE
6131
4801
5491
8971
3251
7334
5291
4141
1631
3211
1381
4591
4592
7871
1695
6341
3541
5441
6061
PARIS
COOPERAT
ION
96131
94801
95491
98971
93251
97334
95291
94141
91631
93211
91381
94591
94592
97871
91695
AIX-MARSEILLE
AMIENS
ANGERS
COOPE
RATION
6130
96130
4800
94800
5490
95490
BESANCON
BORDEAUX
3250
7330
93250
97330
CAEN
CLERMONT-FERRAND
DIJON
GRENOBLE
LILLE 2
4140
1630
3210
1380
4590
94140
91630
93210
91380
94590
LIMOGES
7870
97870
LYON
1690
91690
96341 MONTPELLIER
93541 NANCY (Université de Lorraine)
95441 NANTES
96061
(A)
PARIS DESCARTES (ex-PARIS 5)
6340
3540
5440
96340
93540
95440
2750
92750
PARIS SUD (PARIS 11)
2940
92940
POITIERS
5860
95860
REIMS
RENNES
ROUEN
3510
5350
4760
93510
95350
94760
3670
93670
7310
97310
5370
95370
FACULTES DE PHARMACIE
5861
8971
3511
5351
4761
95861
98971
93511
95351
94761
1421
3671
7311
91421
93671 STRASBOURG
97311
TOULOUSE
5371
95371 TOURS
(A) Laissez le code en blanc
(1) Un seul dossier "PARIS" pour les 7 Facultés d'Ile-de-France
(2) Un seul dossier "LYON" pour les 2 Facultés Lyon-Est et Lyon-Sud
(3) Un seul dossier "TOULOUSE" pour les 2 Facultés Toulouse-Purpan et Toulouse-Rangueil
CODE
ANNEXE 1G – 1ère partie
 1 – MEDECINE
Intitulé des diplômes D.E.S.
CODIFICATION des D.F.M.S. et des D.F.M.S.A. (pour 2014-2015)
DFMS
DFMSA
 DISCIPLINE : SPECIALITES MEDICALES
- Anatomie et cytologie pathologiques
- Cardiologie et maladies vasculaires
- Dermatologie et vénéréologie
- Endocrinologie et métabolisme
- Gastroentérologie et hépatologie
- Génétique médicale (clinique, chromosome et molécules)
- Hématologie
Option 1 : Hématologie-Maladies du sang
Option 2 : Onco-hématologie
- Médecine interne
- Médecine nucléaire
- Médecine physique et de réadaptation
- Néphrologie
- Neurologie
- Oncologie
Option 1 : Oncologie médicale
Option 2 : Oncologie radiothérapique
Option 3 : Onco-hématologie
- Pneumologie
- Radiodiagnostic et imagerie médicale
- Radiothérapie : cf. Oncologie – Option 2
- Rhumatologie
 DISCIPLINE : SPECIALITES CHIRURGICALES
- Chirurgie générale
Version : osseuse
Version : viscérale
- Chirurgie orale (pour médecine)
- Neurochirurgie
- Ophtalmologie
- Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale
- Stomatologie
 DISCIPLINE : ANESTHESIE-REANIMATION
 DISCIPLINE : GYNECOLOGIE MEDICALE
 DISCIPLINE : GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
 DISCIPLINE : MEDECINE DU TRAVAIL
 DISCIPLINE : PEDIATRIE
 DISCIPLINE : PSYCHIATRIE
 DISCIPLINE : SANTE PUBLIQUE
- Santé publique et médecine sociale
 DISCIPLINE : BIOLOGIE MEDICALE (pour Médecins)
- Niveau 1 : Bactériologie-virologie et hygiène
- Niveau 1 : Biochimie
- Niveau 1 : Hématologie cellulaire et hémostase
- Niveau 1 : Immunohématologie
- Niveau 1 : Parasitologie et mycologie
- Niveau 2 : Option Biologie polyvalente
- Niveau 2 : Option Biologie spécialisée
- Stage clinique pour médecin
 2 - PHARMACIE
 BIOLOGIE MEDICALE (pour Pharmaciens)
- Niveau 1 : Bactériologie-virologie et hygiène
- Niveau 1 : Biochimie
- Niveau 1 : Hématologie cellulaire et hémostase
- Niveau 1 : Immunohématologie
- Niveau 1 : Parasitologie et mycologie
- Niveau 2 : Option Biologie polyvalente
- Niveau 2 : Option Biologie spécialisée
(A) Arrêté ministériel non encore publié pour l’année 2014-2015
DFMS
Coopération
DFMSA
Coopération
MS 001
MS 003
MS 004
MS 005
MS 006
MS 048
MS 030
MS 30042
MS 30043
MS 007
MS 031
MS 047
MS 008
MS 009
MS 032
MS 32016
MS 32025
MS 32026
MS 011
MS 012
9 MS 001
9 MS 003
9 MS 004
9 MS 005
9 MS 006
9 MS 048
9 MS 030
9 MS 30042
9 MS 30043
9 MS 007
9 MS 031
9 MS 047
9 MS 008
9 MS 009
9 MS 032
9 MS 32016
9 MS 32025
9 MS 32026
9 MS 011
9 MS 012
MA 001
MA 003
MA 004
MA 005
MA 006
MA 048
MA 030
MA 30042
MA 30043
MA 007
MA 031
MA 047
MA 008
MA 009
MA 032
MA 32016
MA 32025
MA 32026
MA 011
MA 012
9 MA 001
9 MA 003
9 MA 004
9 MA 005
9 MA 006
9 MA 048
9 MA 030
9 MA 30042
9 MA 30043
9 MA 007
9 MA 031
9 MA 047
9 MA 008
9 MA 009
9 MA 032
9 MA 32016
9 MA 32025
9 MA 32026
9 MA 011
9 MA 012
MS 015
9 MS 015
MA 015
9 MA 015
MS 026
MS 26036
MS 26037
MO 0261
MS 022
MS 023
MS 024
MS 028
MS 018
MS 020
MS 021
MS 029
MS 014
MS 027
9 MS 026
9 MS 26036
9 MS 26037
9 MO 0261
9 MS 022
9 MS 023
9 MS 024
9 MS 028
9 MS 018
9 MS 020
9 MS 021
9 MS 029
9 MS 014
9 MS 027
MA 026
MA 26036
MA 26037
OA 0261
MA 022
MA 023
MA 024
MA 028
MA 018
MA 020
MA 021
MA 029
MA 014
MA 027
9 MA 026
9 MA 26036
9 MA 26037
9 OA 0261
9 MA 022
9 MA 023
9 MA 024
9 MA 028
9 MA 018
9 MA 020
9 MA 021
9 MA 029
9 MA 014
9 MA 027
MS 050
MS 078
MS 78070
MS 78071
MS 78072
MS 78073
MS 78074
MS 78075
MS 78076
MS 78077
9 MS 050
9 MS 078
9 MS 78070
9 MS 78071
9 MS 78072
9 MS 78073
9 MS 78074
9 MS 78075
9 MS 78076
9 MS 78077
MA 050
MA 078
MA 78070
MA 78071
MA 78072
MA 78073
MA 78074
MA 78075
MA 78076
MA 78077
9 MA 050
9 MA 078
9 MA 78070
9 MA 78071
9 MA 78072
9 MA 78073
9 MA 78074
9 MA 78075
9 MA 78076
9 MA 78077
PS 008
PS 08072
PS 08073
PS 08074
PS 08075
PS 08076
PS 08077
PS 08078
9 PS 008
9 PS 08072
9 PS 08073
9 PS 08074
9 PS 08075
9 PS 08076
9 PS 08077
9 PS 08078
PA 008
PA 08072
PA 08073
PA 08074
PA 08075
PA 08076
PA 08077
PA 08078
9 PA 008
9 PA 08072
9 PA 08073
9 PA 08074
9 PA 08075
9 PA 08076
9 PA 08077
9 PA 08078
2014-15
(A)
Postes
DFMS+
DFMSA
(A)
ANNEXE 1G – 2ème partie
CODIFICATION des D.F.M.S. et des D.F.M.S.A. (pour 2014-2015)
 1 – MEDECINE
DFMS
DFMSA
DFMS
Coopération
DFMSA
Coopération
Intitulé des diplômes D.E.S.C.
 DESC du GROUPE I
- Addictologie
- Allergologie et immunologie clinique
- Andrologie
- Cancérologie
- Dermatopathologie
- Foetopathologie
- Hémobiologie – Transfusion
- Médecine de la reproduction
- Médecine de la douleur et médecine palliative
Option 1 : Médecine de la douleur
Option 2 : Médecine palliative
- Médecine légale et expertises médicales
- Médecine du sport
- Médecine d’urgence
- Médecine vasculaire
- Néonatologie
- Neuropathologie
- Nutrition
- Orthopédie dento-maxillo-faciale
- Pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique
- Pharmacologie clinique et évaluation des thérapeutiques
- Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
 DESC de GROUPE II
- Chirurgie infantile
- Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
- Chirurgie de la face et du cou
- Chirurgie orthopédique et traumatologie
- Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
- Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
Option 1 : chirurgie thoracique
Option 2 : chirurgie cardiovasculaire
- Chirurgie urologique
- Chirurgie vasculaire
- Chirurgie viscérale et digestive
- Gériatrie
- Réanimation médicale
 DESC de BIOLOGIE MEDICALE (médecins)
- Biochimie hormonale et métabolique
- Biologie des agents infectieux
- Biologie moléculaire
- Cytogénétique humaine
- Hématologie biologique
- Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments
- Radiopharmacie et radiobiologie
- Toxicologie biologique
 2 - PHARMACIE
 DESC de BIOLOGIE MEDICALE
- Biochimie hormonale et métabolique
- Biologie des agents infectieux
- Biologie moléculaire
- Cytogénétique humaine
- Hématologie biologique
- Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments
- Toxicologie biologique
(A) Arrêté ministériel non encore publié pour l’année 2014-2015
2014-15
(A)
Postes
DFMS+
DFMSA
(A)
MS 081
MS 057
MS 066
MS 051
MS 038
MS 039
MS 056
MS 060
MS 103
MS 10308
MS 10309
MS 065
MS 040
MS 100
MS 064
MS 035
MS 099
MS 061
MS 083
MS 058
MS 080
MS 062
9 MS 081
9 MA 057
9 MS 066
9 MS 051
9 MS 038
9 MS 039
9 MS 056
9 MS 060
9 MS 103
9 MS 10308
9 MS 10309
9 MS 065
9 MS 040
9 MS 100
9 MS 064
9 MS 035
9 MS 099
9 MS 061
9 MS 083
9 MS 058
9 MS 080
9 MS 062
MA 081
MA 057
MA 066
MA 051
MA 038
MA 039
MA 056
MA 060
MA 103
MA 10308
MA 10309
MA 065
MA 040
MA 100
MA 064
MA 035
MA 099
MA 061
MA 083
MA 058
MA 080
MA 062
9 MA 081
9 MA 057
9 MA 066
9 MA 051
9 MA 038
9 MA 039
9 MA 056
9 MA 060
9 MA 103
9 MA 10308
9 MA 10309
9 MA 065
9 MA 040
9 MA 100
9 MA 064
9 MA 035
9 MA 099
9 MA 061
9 MA 083
9 MA 058
9 MA 080
9 MA 062
MS 092
MS 093
MS 102
MS 094
MS 052
MS 095
MS 09501
MS 09502
MS 096
MS 054
MS 097
MS 101
MS 0411
9 MS 092
9 MS 093
9 MS 102
9 MS 094
9 MS 052
9 MS 095
9 MS 09501
9 MS 09502
9 MS 096
9 MS 054
9 MS 097
9 MS 101
9 MS 0411
MA 092
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MA 102
MA 094
MA 052
MA 095
MA 09501
MA 09502
MA 096
MA 054
MA 097
MA 101
MA 0411
9 MA 092
9 MA 093
9 MA 102
9 MA 094
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9 MA 095
9 MA 09501
9 MA 09502
9 MA 096
9 MA 054
9 MA 097
9 MA 101
9 MA 0411
MS 084
MS 085
MS 086
MS 087
MS 088
MS 090
MS 089
MS 091
9 MS 084
9 MS 085
9 MS 086
9 MS 087
9 MS 088
9 MS 090
9 MS 089
9 MS 091
MA 084
MA 085
MA 086
MA 087
MA 088
MA 090
MA 089
MA 091
9 MA 084
9 MA 085
9 MA 086
9 MA 087
9 MA 088
9 MA 090
9 MA 089
9 MA 091
PS 084
PS 085
PS 086
PS 087
PS 088
PS 090
PS 091
9 PS 084
9 PS 085
9 PS 086
9 PS 087
9 PS 088
9 PS 090
9 PS 091
PA 084
PA 085
PA 086
PA 087
PA 088
PA 090
PA 091
9 PA 084
9 PA 085
9 PA 086
9 PA 087
9 PA 088
9 PA 090
9 PA 091
ANNEXE 1J
RELEVE DETAILLE DU CURSUS DE SPECIALISATION
DEJA EFFECTUE AU 15 JANVIER 2014
(A établir exclusivement par le Doyen ou le Secrétaire Général)
 Mme
 M ____________________________________________________
postulant la spécialisation de_________________________________________
a effectué (1) au 15 janvier 2014 les stages hospitaliers de spécialité suivants
à compter du _______________ :
N°
Stage
Date de début
(jour/mois/
année)
Date de f n
(jour/mois/
année)
Durée
(en mois)
(1)
Spécialité du
Service
d'accueil
Hôpital
Ville
1er
2ème
3ème
4ème
5ème
6ème
7ème
8ème
9ème
10ème
11ème
12ème
13ème
14ème
15ème
16ème
Total des mois de stages déjà effectués (1)
_______________, le ____________
(1)
mois
Le Doyen de la Faculté
ou le Secrétaire Général de la Faculté
(nom et prénom)
(signature, cachet original)
Il s'agit des stages effectués (même si éventuellement ils n'ont pas été validés à ce jour)
Pays
ANNEXE 1K
DOSSIERS 1 et 2
D.F.M.S. ou D.F.M.S.A.
PRESENTATION DU CURRICULUM VITAE DETAILLE
(à rédiger en langue française))
Votre curriculum vitae détaillé doit comporter les rubriques suivantes en respectant l’ordre ci-dessous
et être établi à l’ordinateur pour une meilleure lisibilité.
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
CIVILITE
Nom, prénom(s), épouse de …
Date, lieu et pays de naissance
Situation familiale et nombre d’enfants.
COORDONNEES
Adresse permanente dans le pays de résidence
Téléphone (s) personnel et/ou professionnel
Messagerie(s) électronique (s) personnelle et/ou professionnelle
TITRES ET DIPLOMES
Lister par ordre chronologique décroissant les titres et/ou diplômes obtenus, en précisant :
la date d’obtention, l’intitulé (en langue française), le lieu d’obtention, l’organisme qui l’a délivré.
SCOLARITE
Date et lieu de début des études médicales ou pharmaceutiques
Date et lieu d’accès aux études de spécialité
Date et lieu de fin des études de spécialité
MEMOIRE(S) et THESE(S)
Lister par ordre chronologique décroissant les mémoires d’études et la thèse de médecine rédigés
jusqu’à ce jour en précisant : la date, l’intitulé, la mention éventuelle, la faculté/université de
rattachement.
PUBLICATIONS
Lister par ordre chronologique décroissant en les numérotant, les articles publiés (ou sous presse)
à ce jour en précisant son titre, les noms et l’ordre des auteurs, le nombre de pages, la revue ou le
périodique d’édition, date, avec ou sans comité de lecture.
COMMUNICATIONS ORALES
Idem que pour les publications : titre de la communication, les noms et l’ordre des auteurs, l’intitulé
de la manifestation, date.
COMMUNICATIONS AFFICHEES / POSTERS
Idem que pour les communications orales.
SEJOURS A L’ETRANGER
Lister par ordre chronologique décroissant le(s) séjour(s) effectué(s) en dehors de votre pays avec
date, durée, lieu et statut.
MANDATS ELECTIFS ET STATUT
Préciser par ordre chronologique décroissant les mandats électifs exercés au sein de la faculté, de
l’université, du Centre hospitalier, avec dates de début et de fin.
Préciser le cas échéant vos éventuelles responsabilités ou présidences, vos éventuels mandats
électifs civils ou militaires.
PRIX ET DISTINCTIONS HONORIFIQUES
Lister par ordre chronologique décroissant les prix et / ou distinctions obtenus en indiquant la date,
la nature et l’organisme qui les a délivrés.
SOCIETES SAVANTES, CULTURELLES OU SCIENTIFIQUES
Lister les diverses sociétés savantes, culturelles et/ou scientifiques auxquelles vous appartenez,
avec le cas échéant les responsabilités que vous y exercez.
DIVERS
Date :
Signature :
ANNEXE
Vous êtes prié(e) de joindre le résumé en français de votre thèse de médecine ou de pharmacie et le cas
échéant de votre mémoire de spécialité et/ou de votre principale publication (avec tiré-à-part si possible ou
photocopie, pas de CD).
ANNEXE 1L
DOSSIER 1
DATE LIMITE
15 JANVIER 2014
D.F.M.S. ou D.F.M.S.A
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
DE NATIONALITE OU DE DOUBLE NATIONALITE
Je soussigné(e) Mme 
M ___________________________________________________
né(e) le __________________ à ______________________ ( ___________________________)
de nationalité ________________________et éventuellement ____________________________
A - atteste sur l'honneur posséder en première ou en deuxième qualité la nationalité suivante :
A1 - de l'un des Etats ci-dessous membres de l'Union Européenne :

France
Allemagne
Autriche
Belgique
Bulgarie
Chypre (hors partie turque)
Croatie
Danemark
Eire/Irlande
Espagne
Estonie
Finlande
Grèce
Hongrie
Italie
Lettonie
Lituanie
Luxembourg
Malte
Pays-Bas
Pologne
Portugal
Roumanie
Royaume-Uni
Slovaquie
Slovénie
Suède
République Tchèque
A2 - ou d'un Etat partie de l'accord sur l'Espace économique européen
Islande
Liechtenstein
Norvège
A3 - ou de la Principauté d'Andorre
A4 - ou de la Confédération hélvétique (Suisse)
B - atteste sur l'honneur ne pas posséder l'une des nationalités ci-dessus
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements cochés ou complétés sur ce formulaire et suis conscient(e) que tout
renseignement inexact ainsi que toute information omise constituent une tentative de fraude qui provoquera l'annulation immédiate de cette inscription et cela sans préjuger des poursuites disciplinaires ou pénales qui pourraient être engagées par les
autorités françaises compétentes à mon encontre.
Fait à ___________________, le______________
Signature originale de l'intéressé(e)
après avoir entouré la lettre B
ou A et coché la case correspondante de A1 à A4
(le cas échéant)

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