la neuromodulation - Centre d`expertise en gestion de la douleur

LA NEUROMODULATION
21 février 2012
Préparé par :
Mme Sylvine Cottin
Dr Léo Cantin
Mme Martine Dallaire
Dr Michel Prud’homme
TABLE DES MATIÈRES
CHAPITRE 1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
3.1.1.
FBSS)
3.1.2.
3.1.2.1.
3.1.2.2.
La stimulation médullaire pour le syndrome d’échec de la chirurgie du dos (Failed Back Surgery Syndrome –
................................................................................................................................................................................13
La stimulation médullaire pour les neuropathies périphériques ............................................................................13
La neuropathie diabétique
La névralgie post-herpétique
13
14
LA NEUROMODULATION POUR LES TROUBLES DU MOUVEMENT
16
LA NEUROSTIMULATION POUR L’ÉPILEPSIE
19
LA NEUROSTIMULATION POUR LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
20
LA STIMULATION DU NERF VAGUE POUR LA DÉPRESSION ......................................................................................................20
LA STIMULATION CÉRÉBRALE PROFONDE POUR LE TROUBLE OBSESSIF COMPULSIF ...............................................................20
LA STIMULATION CÉRÉBRALE PROFONDE POUR LA DÉPRESSION MAJEURE RÉFRACTAIRE ......................................................21
LA STIMULATION CÉRÉBRALE PROFONDE POUR LA DÉPENDANCE AUX DROGUES ..................................................................21
CHAPITRE 7.
7.1.
7.2.
7.3.
11
LA STIMULATION DU NERF VAGUE .........................................................................................................................................19
LA STIMULATION CÉRÉBRALE PROFONDE ..............................................................................................................................19
LA STIMULATION DU CERVELET.............................................................................................................................................20
CHAPITRE 6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
LA NEUROMODULATION POUR LA DOULEUR CHRONIQUE
LA STIMULATION CÉRÉBRALE PROFONDE POUR LA MALADIE DE PARKINSON ........................................................................17
LA STIMULATION CÉRÉBRALE PROFONDE POUR LE TREMBLEMENT ESSENTIEL ......................................................................18
LA STIMULATION CÉRÉBRALE PROFONDE POUR LA DYSTONIE ...............................................................................................18
LA STIMULATION CÉRÉBRALE PROFONDE POUR LE SYNDROME DE LA TOURETTE ..................................................................18
CHAPITRE 5.
5.1.
5.2.
5.3.
5
3.1.3.
La neurostimulation pour le traitement du syndrome douloureux régional complexe (Complex Regional Pain
Syndrome – CRPS)...................................................................................................................................................................14
3.1.4.
La neurostimulation occipitale pour le traitement des céphalées réfractaires.......................................................15
3.1.5.
La stimulation transcutanée ...................................................................................................................................15
LES THÉRAPIES PAR MICRO-PERFUSION POUR LA DOULEUR ...................................................................................................15
LA STIMULATION CÉRÉBRALE ................................................................................................................................................16
3.3.1.
La stimulation cérébrale profonde pour le traitement de la douleur......................................................................16
3.3.2.
La stimulation cérébrale profonde pour les céphalées chroniques ........................................................................16
3.3.3.
Stimulation du cortex moteur pour la douleur neuropathique ...............................................................................16
CHAPITRE 4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
INTRODUCTION SUR LA NEUROMODULATION
DÉFINITION ..............................................................................................................................................................................5
HISTOIRE DE LA NEUROMODULATION ......................................................................................................................................8
LA CLIENTÈLE..........................................................................................................................................................................8
LE MATÉRIEL ...........................................................................................................................................................................9
2.4.1.
Les sondes.................................................................................................................................................................9
2.4.2.
Les générateurs d’impulsion (neurostimulateurs) ..................................................................................................10
2.4.3.
Les pompes .............................................................................................................................................................11
CHAPITRE 3.
3.2.
3.3.
2
LA MISSION DU CHA ET DE L’HÔPITAL DE L’ENFANT-JÉSUS ...................................................................................................2
LES SCIENCES NEUROLOGIQUES ...............................................................................................................................................2
LA RECHERCHE ET L’ENSEIGNEMENT.......................................................................................................................................3
LES EFFECTIFS MÉDICAUX DU CHA.........................................................................................................................................4
LA CLINIQUE DE NEUROCHIRURGIE FONCTIONNELLE DU CHA ................................................................................................4
CHAPITRE 2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
DESCRIPTION DU CHA ET DE L’HÔPITAL DE L’ENFANT-JÉSUS
LA NEUROMODULATION POUR LA RESTAURATION FONCTIONNELLE
22
LA STIMULATION POUR LA RESTAURATION DE LA FONCTION APRÈS ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL ...............................22
LA STIMULATION CORTICALE POUR LE DÉFICIT MOTEUR SUITE À UN ACCIDENT ISCHÉMIQUE ................................................22
LA SPASTICITÉ .......................................................................................................................................................................22
CHAPITRE 8.
LA NEUROMODULATION VISCÉRALE
23
ii
8.1.
8.2.
LA NEUROMODULATION POUR LES DÉSORDRES CARDIAQUES ................................................................................................23
8.1.1.
La stimulation médullaire pour les désordres vasculaires périphériques ..............................................................23
8.1.2.
La stimulation médullaire pour l’angine réfractaire..............................................................................................23
8.1.3.
Neuromodulation et hypertension...........................................................................................................................24
8.1.4.
Neuromodulation des dysfonctions cardiaques ......................................................................................................24
LA NEUROMODULATION POUR LES DÉSORDRES GASTROINTESTINAUX...................................................................................24
8.2.1.
Stimulation médullaire pour la douleur abdominale..............................................................................................24
8.2.2.
La stimulation gastrique.........................................................................................................................................25
8.2.2.1.
8.2.2.2.
8.3.
25
25
8.2.3.
La stimulation intestinale .......................................................................................................................................26
LA NEUROMODULATION POUR LES DÉSORDRES UROGÉNITAUX .............................................................................................26
8.3.1.
Syndrome de la vessie douloureuse ........................................................................................................................26
8.3.2.
Dysfonction urinaire...............................................................................................................................................26
CHAPITRE 9.
9.1.
9.2.
9.3.
La gastroparésie
L'obésité
LES APPLICATIONS ÉMERGENTES
27
L’OBÉSITÉ .............................................................................................................................................................................27
L’ACOUPHÈNE .......................................................................................................................................................................27
MALADIE D’ALZHEIMER ET AUTRES CONDITIONS NEURODÉGÉNÉRATIVES ............................................................................28
RÉFÉRENCES
29
iii
LISTE DES FIGURES
Figure 1. Évolution du marché de la neuromodulation entre 2004 et 2010 (tiré de Krames et al. 26). ... 5
Figure 2. Exemples d’indications et nombre de personnes affectées par ces désordres pouvant être
traités par neurostimulation, ou une forme de neuromodulation (tiré de Krames et al. 26). ..................... 6
Figure 3. Indications de la neuromodulation (tiré de Krames et al. 26). ....................................................... 7
Figure 4. Prévalence brute des principaux problèmes de santé chroniques, population de 12 ans et
plus, Québec, 2000-2001 et 20032.................................................................................................................... 7
Figure 5. Différentes sondes pouvant être utilisées en neuromodulation................................................... 9
Figure 6. Exemples de générateurs d’impulsion ou neurostimulateurs. ................................................... 10
Figure 7. Pompe à microperfusion intrathécale. ........................................................................................... 11
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Population estimée de 12 ans et plus selon les principaux problèmes de santé chroniques,
régions et Québec, 20032. .................................................................................................................................. 8
Tableau 2. Population desservie par les thérapies par neuromodulation (tiré de Krames et al. 26). ..... 9
Tableau 3. Applications de la neuromodulation (tiré de Krames et al. 26). ................................................. 9
Tableau 4. Indications de la stimulation médullaire..................................................................................... 12
Tableau 5. Nombres d’implantation de neurostimulateur rachidiens au CHA. ........................................ 13
Tableau 6. Nombre de procédures de stimulation cérébrale profonde au CHA...................................... 17
Tableau 7. Nombre de cas d’épilepsie traités au CHA par stimulation du nerf vague. .......................... 19
1
Chapitre 1.
Description du CHA et de l’hôpital de l’Enfant-Jésus
Le Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (CHA) est constitué de l’Hôpital de l’Enfant-Jésus
et de l’Hôpital du Saint-Sacrement et il est membre du RUIS-UL. Il dispose de 713 lits de soins aigus de courte
durée, répartis dans ses deux hôpitaux aux vocations complémentaires. Son budget annuel brut de
fonctionnement des activités principales est de l’ordre de 345 M$.
1.1.
La mission du CHA et de l’hôpital de l’Enfant-Jésus
Le Centre hospitalier affilié universitaire de Québec offre à la clientèle qu’il dessert des soins généraux,
spécialisés et ultraspécialisés. Affilié à l’Université Laval, il détient une mission de soins, d’enseignement et de
recherche.
Le CHA est un établissement centré sur la dispensation de soins et de services de qualité, sur la
préparation de la relève des professionnels de la santé à travers des activités de formation et d’enseignement
de haut niveau ainsi que sur l’amélioration de la santé de la population par son Centre de recherche. Il
collabore également avec les partenaires universitaires à l’évaluation des technologies et des modes
d’intervention en santé (ÉTMIS).
Plus spécifiquement, l’Hôpital de l’Enfant-Jésus est un centre hospitalier de soins généraux, spécialisés
et ultra spécialisés offrant des services d’investigation ainsi que des traitements à des clientèles locale,
régionale et suprarégionale sur une base ambulatoire et hospitalisée. En ce qui concerne les services ultra
spécialisés, l’Hôpital de l’Enfant-Jésus a le mandat de desservir le centre et l’Est-du-Québec en traumatologie,
incluant la clientèle des blessés médullaires, en neurochirurgie, en hématologie et au niveau des grands
brûlés. Il est également un centre de référence en neurologie ainsi que dans plusieurs services médicaux et
chirurgicaux spécialisés. Cet hôpital est le principal centre d’urgence adulte de la région de la CapitaleNationale et a été désigné à titre d’urgence psychiatrique pour la clientèle du territoire est de la ville de
Québec. Il assure également le transport médical aéroporté des usagers pour l’ensemble du Québec ainsi que
pour le nord-est du Nouveau-Brunswick. L’Hôpital de l’Enfant-Jésus est l’un des principaux centres de
formation de l’Université Laval en médecine ainsi que dans les autres disciplines paramédicales.
À titre de partenaire des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, le CHA collabore
à la dispensation des soins et des services dans un objectif de complémentarité et de continuité. De par sa
mission universitaire, il est également membre du Réseau universitaire intégré en santé de l’Université Laval
(RUIS-UL).
1.2.
Les sciences neurologiques
Reconnu comme l’un des plus importants centres de neurosciences au Canada, le Département des
sciences neurologiques du CHA regroupe la majorité des neurochirurgiens et des neurologues de la région de
l’Est-du-Québec. Cette concentration des ressources favorise assurément le développement des
connaissances, des techniques, de l’enseignement et de la recherche clinique dans ce domaine. De plus, ce
regroupement de spécialistes a permis de diversifier largement les activités du centre en plusieurs
surspécialités, afin de garantir à la population la meilleure qualité de soins possible.
Le Département des sciences neurologiques représente aussi un centre majeur d’enseignement en
neurosciences au Québec. En effet, il dispense, de façon exclusive, les deux programmes complets de
formation universitaire en neurologie et en neurochirurgie de l’Université Laval.
2
Grâce à son expertise, le Département des sciences neurologiques, avec l’étroite collaboration des
départements et services connexes, est un élément important dans le maintien du Centre tertiaire de
traumatologie et des blessés médullaires de l’Est-du-Québec.
L'engagement et le dynamisme des membres du Programme des sciences neurologiques se
manifestent par leur soutien et leur participation active à différents groupe d’entraide pour leur clientèle,
notamment :
• Le groupe de soutien et d'information pour les personnes atteintes d'une tumeur cérébrale et leurs
proches L'appui-tête;
• Le groupe d’entraide et d’information pour la clientèle ayant une douleur chronique en collaboration
avec l’Association Québécoise de la douleur chronique (AQDC);
• Des discussions sont en cours pour un autre groupe d’entraide pour la clientèle ayant une sclérose
latérale amyotrophique (SLA) et la société de sclérose latérale amyotrophique du Québec.
Parmi les principales activités du département, on compte :
•
•
Un Centre suprarégional de neurochirurgie
o Neurochirurgie vasculaire et endovasculaire
o Neurochirurgie fonctionnelle
o Neuro-oncologie
o Neurochirurgie spinale et médullaire
o Neurochirurgie de l’épilepsie
o Neurochirurgie pédiatrique
Un Centre de référence en neurologie pour l’Est-du-Québec
o Clinique d’épilepsie
o Clinique interdisciplinaire de la mémoire (volet neurologiques et gériatrique en association avec
le CEVQ)
o Neurogénétique
o Clinique des troubles du mouvement
o Sclérose en plaques et neuro-immunologie
o Clinique d’ataxie et de paraparésie
o Clinique neurovasculaire
o Électrophysiologie neurologique
o Clinique neuromusculaire et sclérose latérale amyotrophique
1.3.
La recherche et l’enseignement
La neuromodulation étant une spécialité en pleine émergence, la recherche, et notamment la recherche
en neurochirurgie doit faire partie intégrante de son développement. Il s’agit non seulement de contrôler les
coûts et les résultats mais également d’évaluer les nouvelles procédures et indications afin d’assurer les
meilleurs soins aux patients. Le groupe de recherche en neurochirurgie s’implique déjà de façon importante
dans cette spécialité. Elle vient notamment de terminer une étude rétrospective portant sur l’évolution de la
consommation pharmacologique des patients traités par neurostimulation médullaire, un article sera soumis
dans le prochain mois dans la revue The Journal of Neurosurgery. Un projet est en cours actuellement en
collaboration avec le Groupe de recherche en analyse du mouvement et ergonomie (GRAME) de l’Université
Laval, afin d’évaluer les paramètres de marche chez des patients ayant reçu un système de pompe
intrathécale pour la spasticité. Un autre projet est en développement pour l’étude de la stimulation cérébrale
profonde pour le traitement de la dépression majeure réfractaire.
3
1.4.
Les effectifs médicaux du CHA
Près de 600 médecins, dont plus de 400 médecins spécialistes, dispensent auprès de la population les
soins, services et programmes médicaux généraux, spécialisés et surspécialisés. Ainsi, 16 neurologues et 12
neurochirurgiens travaillent dans les différentes surspécialisations des sciences neurologiques du CHA.
1.5.
La clinique de neurochirurgie fonctionnelle du CHA
Une équipe expérimentée œuvre auprès de la clientèle en neurochirurgie fonctionnelle. Deux neurochirurgiens
avec plusieurs années d’expérience dans le domaine innovent régulièrement afin d’offrir le meilleur soin
possible à la clientèle. Une infirmière spécialisée reconnue par ses pairs et très apprécie de sa clientèle
s’assure que chacun des usagers a un suivi de qualité et hautement sécuritaire. Une infirmière à temps partiel
(2 jours / semaine) vient supporter l’aspect technique lors des soins pour la clientèle ayant une pompe à
perfusion. Depuis maintenant, une année, une psychologue œuvrant à temps partiel (1 jour / semaine) reçoit la
clientèle et évaluer leur fonction psychologique afin de s’assurer que l’usager pourra bénéficier au maximum
de cette technologie. De temps à autre, une physiothérapeute travaille depuis quelques mois à l’optimisation
de la trajectoire pour la clientèle souffrant de spasticité et nécessitant une pompe intrathécale. Une infirmière
cadre conseil vient soutenir le développement de la pratique infirmière afin de poursuivre dans l’évolution
d’une pratique de pointe.
4
Chapitre 2.
2.1.
Introduction sur la neuromodulation
Définition
La neuromodulation est parmi les domaines les plus en expansion de la médecine moderne, elle
implique plusieurs spécialités et a un impact sur des centaines de milliers de patients à travers le monde,
atteints de divers désordres. Au cours de la dernière décennie, la neuromodulation a été témoin d’avancées
significatives dans les domaines de la science, les mécanismes, les applications cliniques et le développement
technologique (Figure 1). Ces avancées ont été couplées à la croissance rapide de l’industrie des systèmes
de neuromodulation, à l’amélioration des systèmes disponibles et au développement de nouvelles générations
de dispositifs.
26
Figure 1. Évolution du marché de la neuromodulation entre 2004 et 2010 (tiré de Krames et al. ).
La neuromodulation regroupe les techniques qui permettent d’inhiber, de stimuler, de modifier, de
réguler ou d’altérer de façon thérapeutique l’activité, électrique ou chimique, du système nerveux central,
périphérique ou autonome. La versatilité, la réversibilité et le fait qu’elle soit non destructive, sont les grands
avantages de ce type de traitement. En effet, la neuromodulation permet d’ajuster les traitements en réglant «
à la carte » les paramètres de stimulation (neurostimulation) ou d’infusion (pompe à infusion) des appareils
implantés, voire leur arrêt complet. Ces changements de paramètres thérapeutiques sont possibles par voie
transcutanée.
Le cerveau humain est extrêmement complexe. Cent milliards de neurones et 100 trillions de
connexions captent, analysent et réagissent à l’environnement. Toutes ces interactions s’effectuent par le biais
d’une combinaison de communications électriques et chimiques. Chaque information est transformée en
impulsion électrique qui circule jusqu’à une synapse neuronale où elle libère des substances chimiques. En
d’autres termes, le cerveau – en réalité, chaque neurone – convertit constamment des renseignements
électriques en signaux chimiques, puis de nouveau en renseignements électriques. Le cerveau est, par
conséquent, un «organe électrique» qui fonctionne à «l’électricité».
5
Les méthodes de neuromodulation non invasives tirent parti des propriétés électriques du cerveau : en
transmettant de faibles courants électriques à ses cellules, elles provoquent des modifications neurochimiques
localisées. Pour ce faire, des sondes munies d’électrodes sont implantées et envoient un courant ; le but est
de «réajuster» l’activité physiologique de zones cérébrales spécifiques qui ne fonctionnent pas comme elles le
devraient.
Les dispositifs de neuromodulation implantables sont soit des neurostimulateurs, soit des pompes de
microinfusion. Ces dispositifs sont utilisés pour la prise en charge de la douleur chronique, les troubles du
mouvement, les désordres psychiatriques, l’épilepsie, la spasticité ou autre (Figure 2).
Figure 2. Exemples d’indications et nombre de personnes affectées par ces désordres pouvant être traités par
26
neurostimulation, ou une forme de neuromodulation (tiré de Krames et al. ).
La neuromodulation électrique consiste en une stimulation électrique du cerveau, de la moelle épinière,
des nerfs périphériques, des plexus nerveux, du système autonome, ou la stimulation électrique fonctionnelle
des muscles; alors que la neuromodulation chimique utilise le placement direct d’agents chimiques dans le
tissu nerveux grâce à l’utilisation de systèmes de perfusion épidurale ou intrathécale implantables.
Le domaine de la neuromodulation couvre un vaste panel relativement hétérogène qui incluse les
désordres cardiaques, la motilité gastrique, l’épilepsie, les céphalées, l’ischémie, les troubles du mouvement,
la douleur chronique, les névralgies périphériques, les désordres psychiatriques et comportementaux, les
troubles urinaires, l’incontinence fécale, et bien d’autres (Figure 3).
6
26
Figure 3. Indications de la neuromodulation (tiré de Krames et al. ).
Selon la prévalence des maladies chroniques au Québec, l’offre de services pour la neuromodulation
est un traitement incontournable dans notre province.
Figure 4. Prévalence brute des principaux problèmes de santé chroniques, population de 12 ans et plus, Québec,
2
2000-2001 et 2003 .
7
Tableau 1. Population estimée de 12 ans et plus selon les principaux problèmes de santé chroniques, régions et
2
Québec, 2003 .
2.2.
Histoire de la neuromodulation
La première utilisation de la stimulation électrique à des fins thérapeutiques date de l’an 15 avant
Jésus-Christ par le médecin de l’empereur romain Tibérius. Le médecin Scribonius recommanda d’utiliser la
raie électrique ou poisson torpedo pour traiter la douleur chronique. Puis la découverte au 18è siècle, de
l’électricité en tant que forme d’énergie par Benjamin Franklin a ouvert la voie aux études expérimentales sur
des cadavres ou des modèles animaux.
La première stimulation électrique documentée chez un patient humain vivant a été réalisée en 1874
par le Dr Roberts Bartholow à Cincinnati62. Puis l’étude de la stimulation a connu un essor important grâce eu
développement de la chirurgie stéréotactique par Spiegel et Wycis en 1947 90 jusqu’en 1967 quand Shealy
implante le premier stimulateur dans la colonne dorsale pour le traitement d’une douleur cancéreuse88.
Tout d’abord utilisée pour le traitement de la douleur, la stimulation cérébrale profonde a été
développée pour les troubles du mouvement au cours des années 80 grâce aux recherches du Dr Benabid10.
Aujourd’hui, le design des stimulateurs implantables a progressé au point que toute stimulation peut
être appliquée sur toute structure nerveuse.
2.3.
La clientèle
Compte tenu du large champ d’application de la neuromodulation, la clientèle pouvant en bénéficier est
très nombreuse et connaît un accroissement important (Tableau 2).
Indication
Prévalence aux États-Unis
Source
Douleur
105 000 000
Cystite interstitielle
847 000 – 1 000 000
Migraine
29 500 000
Traumatisme cranio-cérébral
Acouphène
Maladie de Parkinson
Tremblement essentiel
Dépression
Obésité morbide
Angine
1 500 000
12 000 000
1 500 000
5 000 000
14 200 000 – 28 000 000
10 000 000
6 000 000
American Pain Society
National Kidney and Urologic Diseases Clearing
House
Population Division. US Census Bureau NCEST
2005-01
Brain Injury Association of America
National Institute of Deafness
National Parkinson Foundation
Neurology Channel
NIHM
American Obesity Association
National Heart, Lung, and Blood Institute, NIH
8
Tableau 2. Population desservie par les thérapies par neuromodulation (tiré de Krames et al.
26
).
Le matériel est approuvé par la Food and Drug Administration aux États-Unis et par Santé Canada. Plusieurs
indications sont approuvées par la FDA alors que d’autres sont à l’essai ou encore en développement
(Tableau 3).
Condition [Traitement]
Prévalence/Incidence
Statut à la FDA
Implants estimés
à ce jour/par an
Douleur chronique [Stimulation des nerfs
périphériques]
50 000 000 / 5 000 000
Approuvé
110 000 / 16 000
Maladie de Parkinson/Tremblement essentiel
[Stimulation cérébrale profonde]
1 500 000 / 250 000
Approuvé
30 000 / 5 850
Épilepsie [Stimulation du nerf vague]
2 700 000 / 500 000
Approuvé
22 500 / 1 250
Dépression majeure [Stimulation du nerf vague]
15 000 000 / 4 000 000
Approuvé
22 500 / 1 250
Incontinence urinaire [Stimulation des nerfs sacrés]
12 000 000 / 150 000
Approuvé
25 000 / 3 000
Douleur pelvienne [Stimulation des nerfs sacrés]
N/A
En essai
N/A
Douleur chronique [Stimulation médullaire]
N/A
En essai
N/A
Maladie vasculaire périphérique [Stimulation
médullaire]
N/A
En essai
N/A
Obésité [Stimulation gastrique]
5 000 000 / 250 000
En développement
N/A
Douleur, dystonie, épilepsie, TOC, dépression,
dysfonctions motrices, traumatismes cérébraux
[Stimulation cérébrale profonde]
N/A
En essai
N/A
Tableau 3. Applications de la neuromodulation (tiré de Krames et al.
2.4.
26
).
Le matériel
Trois compagnies fournissent le matériel de neuromodulation à l'hôpital de l'Enfant-Jésus: Medtronic, Boston
Scientific et St-Jude Medical.
2.4.1.
Les sondes
Figure 5. Différentes sondes pouvant être utilisées en neuromodulation.
9
2.4.2.
Les générateurs d’impulsion (neurostimulateurs)
Figure 6. Exemples de générateurs d’impulsion ou neurostimulateurs.
Plusieurs technologies sont possibles pour répondre aux différents besoins de notre clientèle au CHA et en
voici la liste :
Neurostimulateur médullaire implantable rechargeable
Boston Scientific
• Precision Plus
Medtronic
• Restore Advanced
• Restore Ultra
St – Judes Medical
• Eon mini
• Eon
Neurostimulateur médullaire implantable non rechargeable
Medtronic
• Itrel 3
• Prime Advanced
St – Judes Medical
• Eon C
Système de stimulation cérébrale profonde
Medtronic
• Soletra
• Kinetra
• Activa PC
• Activa RC
Stimulateur du nerf vague
10
2.4.3.
Les pompes
Figure 7. Pompe à microperfusion intrathécale.
Pompe implantable à débit variable
Medtronic
• SynchroMed II
Chapitre 3.
La neuromodulation pour la douleur chronique
La douleur chronique est parmi les causes les plus communes d’incapacité dans la population
générale. Elle est estimée comme le troisième plus grand problème pour le système de santé dans le monde,
avec une prévalence de 10 à 55% des personnes dans les pays développés99, 29% au Canada63 et 20 à 25%
au Québec59.
La neuromodulation pour la douleur chronique peut être délivrée au moyen de la stimulation électrique
ou de l’infusion de médication directement au niveau des nerfs périphériques, de la moelle épinière, des nerfs
crâniens, ou du cerveau.
3.1 La stimulation électrique de la moelle épinière et des nerfs périphériques pour la
douleur non viscérale
La douleur chronique est un problème important et commun avec une prévalence de 10 à 55% des
personnes dans les pays développés99, 29% au Canada63 et 20 à 25% au Québec59.
Au CHA, l’équipe des sciences neurologiques, volet neurochirurgie fonctionnelle, est très impliquée afin
d’améliorer l’accès aux soins et services en douleur chronique, pour cette raison elle participe aux travaux du
consortium de la douleur chronique. Les neurochirurgiens ont participés activement à l’écriture des algorithmes
pour la prise en charge de la douleur chronique.
Les douleurs neuropathiques ont une prévalence de 1,5% dans la population (États-Unis) et touchent
10% des personnes atteintes de douleur chronique47 et sont connues comme étant les plus réfractaires au
traitement conventionnel.
11
La sélection des patients pour la stimulation médullaire se base selon plusieurs critères :
- douleur non cancéreuse
- faible réponse au traitement conservateur depuis au moins 6 mois
- chirurgie non envisageable
- pas de désordre psychiatrique connu, incluant la somatisation
- volonté de cesser la médication avant l’implantation
- absence de gain secondaire ou litige en cours
- aptitude à donner son consentement à la procédure
- soulagement au moins de 30% de la douleur lors de l’essai.
Les douleurs chroniques réfractaires sont à l’origine d’un handicap et d’une dégradation marquée de la
qualité de vie. La neurostimulation médullaire présente un intérêt pour la santé publique au vu de l’amélioration
attendue de la qualité de vie des patients en impasse thérapeutique.
Douleur neuropathique de la jambe ou du bras consécutive à une chirurgie
lombaire ou cervicale (FBSS – Failed back surgery syndrome)
Syndrome de douleur complexe régionale (CRPS)
Douleur neuropathique consécutive à la lésion d’un nerf périphérique
Douleur associée à une maladie vasculaire périphérique
Angine de poitrine réfractaire
Indications
intermédiaires
(réponse
probable)
Douleur d’amputation
Indicatio
ns rares
(réponse
rare)
Pléxopathie brachiale : traumatique ou post-irradiation
Douleur centrale ne résultant pas d’une lésion de la moelle
Lésion de la moelle avec perte clinique complète des fonctions de la colonne
postérieure
Douleur périnéale ou ano-rectale
Absence
de
réponse
Bonnes indications
(bonne réponse)
D’après les directives du National Institute for Clinical Excellence (NICE) de 200868 basées sur les
évidences cliniques, les indications de la stimulation médullaire sont classées de la manière suivante :
Transsection complète de la moelle
Douleur axiales consécutive à une chirurgie spinale
Névralgie intercostale : post-thoracotomie ou névralgie post-herpétique
Douleur associée à une lésion de la moelle épinière
Autre syndrome de douleur neuropathique périphérique
Douleur nociceptive non-ischémique
Avulsion de racine nerveuse
Tableau 4. Indications de la stimulation médullaire.
La technique de stimulation médullaire utilise l’implantation chirurgicale d’un neurostimulateur, un
dispositif de la taille d’un chronomètre à proximité de la colonne vertébrale. Ce dispositif envoie des impulsions
électriques douces à la moelle épinière au moyen d’une ou de plusieurs sondes placées dans l’espace
épidural le long de la colonne vertébrale. Ces impulsions masquent la perception des messages douloureux
par le cerveau, remplaçant la douleur par des fourmillements qui sont ressentis comme des sensations
agréables.
La stimulation de la moelle épinière procure un soulagement de la douleur en transformant les
messages douloureux avant qu’ils n’atteignent le cerveau, un peu comme le soulagement que nous pouvons
ressentir lorsque, après s'être cogné au coude, nous le frottons vivement. Le frottement masque la sensation
12
de douleur. C’est de la même façon que les fourmillements produits par le neurostimulateur masquent la
douleur ressentie à un certain endroit.
Il est possible, au moyen d’une télécommande portative, d'ajuster l’intensité et le site des impulsions. Il
est par exemple possible de régler différents niveaux de stimulation à différentes heures de la journée ou pour
différentes activités telles que la marche, le sommeil ou la station assise.
Aujourd’hui on estime que plus de 30 000 nouveaux neurostimulateurs sont implantés chaque année à
travers le monde53, bien que les mécanismes d’action n’aient pas été clairement élucidés.
Procédures réalisées au CHA
2010-2011
2009-2010
44
30
Tableau 5. Nombres d’implantation de neurostimulateur rachidiens au CHA.
La stimulation médullaire pour le syndrome d’échec de la
chirurgie du dos (Failed Back Surgery Syndrome – FBSS)
3.1.1.
Cette condition est caractérisée par la persistance d'une douleur au dos et/ou à la jambe à la suite
d'une chirurgie spinale. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'apparition de cette douleur: une hernie discale
résiduelle ou récurrente, une pression persistante sur un nerf spinal, une altération de la mobilité d'une
articulation, une hypermobilité avec instabilité d'une articulation, de la fibrose cicatricielle mais également la
dépression, l'anxiété ou encore les troubles du sommeil ou le déconditionnement musculaire. Une certaine
prédisposition à ce syndrome peut survenir chez les patients présentant des désordres systémiques comme le
diabète, une maladie auto-immune ou une maladie vasculaire périphérique.
Le nombre de chirurgies spinales a largement augmenté au cours des dernières années pour dépasser
un million de procédures par année au États-Unis, 10 à 40% des chirurgies spinales lombaires conduisent au
syndrome d'échec17.
Actuellement environ 80% de la clientèle implantée au CHA par un système de neuromodulation
spinale souffrent du syndrome d'échec postopératoire. Cette indication est la mieux décrite dans la littérature
avec notamment plusieurs études randomisées et contrôlées48-49,70.
La stimulation médullaire pour les neuropathies
périphériques
3.1.2.
Plus de 100 types différents de neuropathies périphériques ont été identifiées, chacune avec leurs
symptômes caractéristiques, leur schéma de développement et leur pronostic. Les fonctions touchées et les
symptômes dépendent du type de nerf (moteur, sensitif, ou autonome) qui a été endommagé. Les
neuropathies périphériques peuvent être innées ou acquises.
Les formes acquises peuvent être dues au traumatisme physique d’un nerf, à une tumeur, une
infection, certains agents pharmacologiques (antirétroviraux), et autres.
3.1.2.1.
La neuropathie diabétique
La neuropathie diabétique périphérique se définit par la présence de symptômes e/ou de signes
d'altération nerveuse périphérique secondaires au diabète, après exclusion des autres causes de neuropathie;
elle peut donc être infra-clinique ou symptomatique. Elle touche le système nerveux périphérique et le système
nerveux autonome, ces atteintes étant à l'origine d'un groupe hétérogène de syndromes101.
13
Il est estimé que 10 à 65% des patients diabétiques présentent une forme de neuropathie
périphérique31. La neuropathie est présente chez 7,5% des patients au moment de leur diagnostic de diabète.
Environ 50% présentent une polyneuropathie distale symétrique, et 25% ont une neuropathie de compression
(principalement du canal carpien). La présentation symptomatique est plus fréquente chez les patients de plus
de 50 ans.
En dehors des préjudices fonctionnels dont elle est responsable, la neuropathie diabétique est
associée à une mortalité accrue. Ainsi Navarro et al.66 ont montré une diminution de la survie chez les sujets
ayant une diminution des vitesses de conduction nerveuse.
Une étude menée sur une dizaine de patients a montré l’efficacité de la stimulation médullaire à réduire
le niveau de douleur et améliorer la tolérance à l’exercice91.
3.1.2.2. La névralgie post-herpétique
La névralgie post-herpétique est une des complications les plus fréquentes des infections à virus
Herpès et notamment du zona, qui se traduit par la persistance d'une douleur suite à la guérison des lésions
cutanées. Le risque de névralgie post-zona s’accroît avec l’âge. Aux États-Unis, la fréquence de présenter des
douleurs 1 an après la guérison cutanée, est établie à 3% de la population18. Ainsi, selon une étude menée en
Islande auprès de 421 personnes, 9 % des personnes âgées de 60 ans et plus ressentaient des douleurs 3
mois après une première crise de zona, ainsi que 18 % des personnes âgées de 70 ans et plus37.
La littérature relate les effets bénéfiques de la stimulation médullaire35 et de la stimulation du nerf
trijumeau41 chez certaines cohortes de patients.
La neurostimulation pour le traitement du syndrome
douloureux régional complexe (Complex Regional Pain
Syndrome – CRPS)
3.1.3.
Il s’agit d’une douleur chronique à un membre accompagnée de caractéristiques physiques distinctes,
notamment un œdème, une sudation anormale, une variation de température et des modifications structurales
de la peau, voire même des os du membre atteint. Ce syndrome se caractérise par une douleur continue, non
limitée à un seul territoire nerveux et disproportionnée par rapport à l'événement initiateur.
Le syndrome de douleur régionale complexe de type I est synonyme de dystrophie sympathique
réflexe, d’algodystrophie ou d’atrophie de Sudeck et se distingue du type II, appelé également causalgie, par
l'absence de lésion d'un nerf périphérique.
Les causes de CRPS sont multiples :
o Les traumatismes physiques (45 % à 65 % des cas)
o Les interventions chirurgicales (10 % à 20 %)Les traumatismes neurologiques (traumatismes du
système nerveux central, accidents vasculaires cérébraux, maladie de Parkinson, épilepsie)
Les maladies inflammatoires
Les cancers (cerveau, poumons, ovaires, reins)
Les infarctus, etc...
L’incidence de ce syndrome est relativement élevée. Pour une fracture de Colles (fracture du poignet la
plus fréquente), on parle d’une incidence de 5 % à 37 %, de 12 % à la suite d’un trauma crânien, et de 2% à
5% après une lésion d’un nerf périphérique23.
Cette affection est la seconde indication la plus fréquente de la stimulation médullaire (notamment le
CRPS de type I) avec d’excellentes évidences cliniques49. De nombreuse études cliniques ont démontré son
efficacité dans le soulagement de la douleur, l’amélioration de la fonction ou du niveau d’activité ou encore la
qualité de vie.
o
o
o
14
La neurostimulation occipitale pour le traitement des
céphalées réfractaires
3.1.4.
Plus de 40 millions d’Américains souffrent de migraine réfractaire, céphalée quotidienne chronique ou
encore de névralgie occipitale81. 5% de ces patients souffrent quotidiennement de leurs maux et 1-2%
répondent faiblement à la médication, ce qui peut conduire à la dépendance aux narcotiques, une restriction
des activités quotidiennes ou encore la dépression et la détresse.
Les céphalées chroniques quotidiennes ont une prévalence de 0,5 à 6% dans la population générale,
ce qui engendre des coûts exorbitants pour le système de santé55. Seulement au CHA, la moitié des
demandes de consultation en neurologie générale ont trait aux céphalées. Selon une enquête internationale,
les céphalées sont le 2e type de douleur chronique le plus fréquent (ETMIS 2006;vol 2 : No 4)
Les études cliniques en neuromodulation menées jusqu’à présent montrent 75% de soulagement de la
douleur à long-terme, 15% de réponse modérée et 10% de réponse faible parmi plus de 150 patients26. La
procédure a également été démontrée sécuritaire. Des études multicentriques sont en cours.
3.1.5.
La stimulation transcutanée
La stimulation transcutanée est un concept relativement récent mais qui a connu un essor important et
rapide du fait de son efficacité et de sa simplicité. La sonde est placée sous le derme au niveau de la région
douloureuse et induit une sorte de champ électrique.
Les indications sont vastes pour cette procédure et rapportent des résultats positifs, cependant des
études randomisées et contrôlées sont nécessaires.
3.2.
Les thérapies par micro-perfusion pour la douleur
Du fait de son coût et de la chirurgie nécessaire, la neuromodulation chimique ou thérapie intrathécale
arrive relativement tard dans l’algorithme de gestion de la douleur chronique non cancéreuse. Initialement la
thérapie intrathécale était utilisée pour le traitement des douleurs cancéreuses, une étude clinique prospective,
contrôlée et randomisée avait démontré son efficacité face au traitement médical conservateur89. Puis au
cours des années, son champ d’application s’est élargi et inclus les douleurs neuropathiques non malignes, le
FBSS, ou encore le CRPS.
Ce traitement implique l’introduction d’un cathéter dans l’espace épidural qui se fait par chirurgie, ce
cathéter est ensuite relié à une pompe placée dans l’abdomen du patient. La programmation et le remplissage
trimestriel de la pompe sont effectués par une infirmière clinicienne spécialisée.
Les pompes peuvent perfuser des opioïdes (morphine, hydromorphone, fentanyl, methadone, ou
mépéridine) ou des agents non opioïdes (bupivacaïne, ropivacaïne), pour le traitement de la douleur mais
également des agents comme le baclofen ou la clonidine pour le traitement de la spasticité.
L’efficacité des médicaments utilisés pour soulager la douleur qui sont envoyés directement dans
l’espace intrathécal est particulièrement grande, étant donné que les médicaments ne circulent pas dans tout
le système sanguin avant d’atteindre le liquide céphalorachidien. Le soulagement efficace de la douleur peut,
par conséquent, se faire avec de moindres doses de médicament que celles qui sont administrées oralement
(par exemple, environ 1/300 d’une dose orale de morphine)52,94, ce qui diminue aussi la fréquence d’effets
secondaires.
Au CHA, depuis 2006, 78 patients sont porteurs d’une pompe à perfusion intrathécale.
15
3.3.
La stimulation cérébrale
La stimulation cérébrale profonde pour le traitement de la
douleur
3.3.1.
Largement développée pour les troubles du mouvement, la stimulation cérébrale profonde (SCP) est
également utilisée pour le traitement de certaines formes de douleur chronique. Dans le monde, plus de 1300
patients ont reçu la SCP pour traiter leur douleur, la principale indication étant les douleurs post-accident
vasculaire cérébral suivi des douleurs d’amputation. Le CHA étant un centre d’expertise auprès de la clientèle
ayant subi un AVC avec plus de 600 hospitalisations par année, le milieu pourrait être un centre de
prédilection lorsque la recherche dans le domaine avancera. Cependant peu d’études sont disponibles.
Au CHA, une patiente a été traitée par cette approche en 2012.
La stimulation cérébrale profonde pour les céphalées
chroniques
3.3.2.
Cette stratégie implique l’implantation d’une électrode au niveau de l’hypothalamus postérieur. Cette
thérapie semble bien tolérée et induit une réduction significative des crises douloureuses51.
Stimulation du cortex moteur pour la douleur
neuropathique
3.3.3.
La douleur secondaire à une lésion cérébrale ou une lésion du nerf trijumeau est généralement difficile
à traiter. Cette approche s’est avérée efficace pour le traitement de douleur centrale, faciale neuropathique,
périphérique ou secondaire à une lésion de la moelle épinière.
5 patients ont été traités ainsi au CHA depuis 2009.
Chapitre 4.
La neuromodulation pour les troubles du mouvement
Mise au point en France dans les années 1990 par les professeurs Alim-Louis Benabid et Pierre Pollak,
de l'Inserm (CHU de Grenoble), la stimulation cérébrale profonde connaît un succès grandissant et voit son
champ d'application accroître de façon importante. Le développement de cette approche a permis de redorer
le blason de la psychochirurgie que les abus historiques malheureux avaient passablement ternis.
Cette technique consiste à installer dans le cerveau deux sondes qui seront placées dans différentes
structures selon la pathologie traitée. Un stimulateur, placé généralement sous la clavicule et relié aux sondes,
envoie régulièrement de petites impulsions électriques. Ces impulsions vont alors stimuler ou inhiber les zones
du cerveau ciblées et réduire certains symptômes. La SCP est une thérapie qui offre un traitement modulable
et réversible aux symptômes de la maladie de Parkinson et autres mouvements involontaires tels que le
tremblement essentiel et la dystonie. La stimulation de certaines régions du cerveau permet aux circuits qui
contrôlent les mouvements de mieux fonctionner en bloquant les signaux qui produisent les symptômes
débilitants de la maladie de Parkinson, de la dystonie et du tremblement essentiel.
La neuromodulation peut être ajustée sans intervention chirurgicale, en vue de maximiser les
avantages du traitement, ce qui permet à de nombreuses personnes de mieux contrôler leurs mouvements
corporels.
La chirurgie se déroule généralement en deux temps. La première étape consiste à implanter les
sondes dans le cerveau, cette chirurgie se fait sous légère sédation afin de garder le patient éveillé. La
seconde étape est effectuée environ 7 jours suite à la première chirurgie et consiste à relier les sondes au
16
neurostimulateur et à l'implanter sous la peau. Une convalescence d’environ 1 mois est indiquée après une
courte hospitalisation de 2 à 5 jours post-opération.
La stimulation peut être alors débutée, et l’ajustement des paramètres peut prendre jusqu’à 6 mois. Un suivi
intensif est donc nécessaire afin d’ajuster les paramètres durant les premiers mois. Ensuite un suivi régulier de
la programmation est effectué.
La stimulation du cerveau pour la maladie du Parkinson a été acceptée comme traitement efficace
depuis plus de 20 ans, Il est aussi prouvé que ce traitement est très efficace pour les tremblements essentiels
et certaines dystonies25. Cette technologie est approuvée par la US Food and drug administration77 et Santé
Canada.
Trois cibles sont utilisées actuellement pour l'implantation des sondes dans ces indications: le noyau
ventral intermédiaire du thalamus (VIM), le globus pallidus interne (GPi) et le noyau sous-thalamique (NST).
Cette technique est une alternative à la chirurgie lésionnelle, qui détruit les mêmes noyaux. Elle s’adresse à
une population restreinte de patients en échec thérapeutique.
Procédures réalisées au CHA
2010-2011
2009-2010
13
6
Tableau 6. Nombre de procédures de stimulation cérébrale profonde au CHA.
4.1.
La stimulation cérébrale profonde pour la maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative à évolution lente qui se manifeste
principalement par des troubles du mouvement.
Plusieurs des symptômes de la maladie affectent le contrôle de la motricité, la faculté de contrôler les
muscles et les mouvements. La maladie de Parkinson cause la destruction des cellules d’une partie du
cerveau que l'on nomme «substance noire». Étant donné que ces cellules sont responsables de la production
de la dopamine, un élément chimique qui transmet les messages entre les cellules du cerveau impliquées
dans le contrôle du mouvement, leur perte et la diminution significative de dopamine dans le cerveau
entraînent les symptômes de contrôle du mouvement associés à la maladie de Parkinson.
Il n’y a pas, à l’heure actuelle, de traitement curatif de la maladie de Parkinson. À mesure qu’elle
évolue, ses effets sont de plus en plus invalidants, rendant les activités de la vie quotidienne telles que faire sa
toilette, s’habiller, ou marcher dans une pièce difficiles ou même impossibles à effectuer. À la longue, certains
patients sont forcés d’utiliser un fauteuil roulant ou peuvent devenir grabataires.
Les patients doivent être atteints d’une maladie de Parkinson sévère échappant au traitement médical avec la
persistance d’une bonne sensibilité à la dopathérapie. Leur état général et mental doit permettre l’acte
chirurgical.
Au Canada, on estime que 100 000 personnes sont atteintes de Parkinson, soit un Canadien sur trois.
De ce nombre, on compte environ 25 000 Québécois atteints54. De plus, ce nombre tend à augmenter avec le
vieillissement de la population. Les statistiques démontrent d’ailleurs que 1% de la population âgée de 65 ans
et plus ainsi que 2% des gens de 70 ans et plus seront atteints du Parkinson25. Et il est estimé qu'environ 10%
de ceux-là pourraient bénéficier de la neurostimulation. À ce jour, environ 80 000 patients ont reçu un système
de neuromodulation pour soulager les symptômes de la maladie de Parkinson, 8 000 à 10 000 nouveaux cas
devraient en bénéficier chaque année93.
Actuellement, la Dre Mélanie Langlois est la neurologue spécialisée pour cette clientèle et elle arrive à
voir peu de nouveaux cas en raison de sa surcharge de travail. Une nouvelle neurologue est en spécialisation
actuellement et viendra se joindre à l’équipe, ce qui augmentera le nombre potentiel de cas par année. Le
CHA a mis en place une équipe multidisciplinaire pour le traitement des troubles du mouvement afin d’assurer
une bonne sélection des patients tel que recommandé par les directives12, et d’apporter un suivi optimal aux
patients. Cette équipe comprend une neurologue, une infirmière clinicienne, deux neurochirurgiens, un
psychiatre, une neuropsychologue, une physiothérapeute et une ergothérapeute.
17
Plus de 40 cas ont été implantés au CHA depuis 2006.
4.2.
La stimulation cérébrale profonde pour le tremblement essentiel
Le tremblement essentiel (TE) est une affection neurologique qui touche habituellement les mains mais
parfois aussi la tête, la voix et les jambes. La maladie n’est pas mortelle mais peut engendrer des
modifications dans la vie de tous les jours. Les personnes affectées par un tremblement essentiel perdent
souvent leur habileté d’exécuter de simples tâches courantes telles que conduire ou aller au travail. Il leur est
parfois difficile d’affronter l’isolement social qui en résulte.
Bien que souvent mal diagnostiqué comme un cas de maladie de Parkinson, le tremblement essentiel
est le mouvement involontaire le plus fréquent dans la population générale avec une prévalence d’environ
5%69. L’incidence peut doubler chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Bien que l’âge moyen soit de 40
ans lorsque se manifestent les premiers signes de la maladie, le tremblement essentiel peut survenir à tout
âge, de l’enfance à la vieillesse. Il est estimé qu’environ 10 millions d’américains sont atteints de cette
pathologie, qui de plus s’avère en partie génétique. 30 à 50% des patients ne répondront pas au traitement
conservateur.
Plus d’une dizaine de cas ont été implantés au CHA depuis 2007.
4.3.
La stimulation cérébrale profonde pour la dystonie
La dystonie est un mauvais fonctionnement du système nerveux largement héréditaire qui engendre
des contractions musculaires involontaires prolongées d'une ou de plusieurs parties du corps, entraînant
souvent des torsions ou distorsions répétées ou forçant les personnes atteintes dans des postures
douloureuses qui perturbent leur vie quotidienne et les empêchent de vaquer à leurs occupations, marcher,
dormir, manger et parler. De nombreuses formes de dystonies ont été décrites du fait des nombreux gènes
identifiés75, mais l’efficacité de la SCP a été la mieux décrite pour la forme primaire généralisée ou DYT113.
La dystonie primaire affecte environ 300 000 personnes aux États-Unis et Canada mais ce chiffre est
largement sous-représentatif si l’on considère toutes les formes de dystonie28.
Un cas pédiatrique a été réalisé au CHA, un second devrait l’être prochainement.
4.4.
La stimulation cérébrale profonde pour le syndrome de la Tourette
Le syndrome de Gilles de la Tourette (SGT) apparaît durant l'enfance ou l'adolescence et est
essentiellement caractérisé par la présence répétitive et quotidienne de tics moteurs multiples accompagnés
d'au moins un tic vocal.
La prévalence est de 5 à 30 enfants sur 10 000 et de 1 à 2 adultes sur 10 000. De nombreuses études
épidémiologiques estiment qu’une proportion entre 0,1% et 2% de la population seraient atteintes du SGT. Au
Québec, aucune donnée réelle n'existe concernant le nombre de personnes atteintes du SGT. Les chercheurs
s'entendent pour parler d'une prévalence d'une personne sur deux cents atteintes du SGT. Concrètement au
Québec, il y aurait approximativement 37 500 personnes atteintes du SGT97. Une proportion des patients ne
répondront pas aux traitements pharmacologique ou comportemental.
La stimulation cérébrale profonde est une option thérapeutique en émergence pour le SGT sévère
résistant au traitement. Environ 40 cas ont été reportés dans la littérature au cours des dernières décennies
avec 7 cibles étudiées telles que le nucleus accumbens ou le globus pallidus interna67. Les résultats de ces
études montrent une amélioration des tics dans 97% des cas. Des symptômes associés tels que les
obsessions, les compulsions ou les comportements d’automutilation se sont également trouvés améliorés15.
Une étude récente dont le suivi des patients a été effectué sur 24 mois, démontre également l’efficacité à long
terme de cette procédure78.
18
Néanmoins seulement 3 études randomisées contrôlées et à double-insu ont été menées sur le sujet
sur un faible nombre de patients, il est donc primordial de mettre en place d’autres essais.
Chapitre 5.
La neurostimulation pour l’épilepsie
L’épilepsie touche une large proportion de la population puisque l’on estime que 5 à 10 personnes sur
1000 sont touchées en Amérique du nord et environ 1% de la population mondiale6. Un tiers des patients
épileptiques n’obtiendront pas de contrôle satisfaisant par leur médication.
Historiquement, la chirurgie de l’épilepsie était de nature ablative et pouvait réduire d’au moins 90% la
fréquence des crises, avec cependant des risques non négligeables de déficit neurologique ou de mort chez
environ 4% des cas. 50% des patients ne sont pas éligible à cette chirurgie ou choisissent de ne pas la subir
et peuvent opter pour la neuromodulation.
5.1.
La stimulation du nerf vague
Depuis la première implantation en 1988, il est estimé que plus de 40 000 patients à travers le monde
ont subi cette procédure. Le système délivre une stimulation électrique intermittente au nerf vague cervical
gauche et exerce un effet indirect sur l’excitabilité neuronale.
C’est un traitement utilisé depuis plusieurs années afin de réduire la fréquence des crises convulsives
chez les patients épileptiques réfractaires. On note chez cette clientèle une amélioration de l’humeur
indépendamment de la fréquence et intensité de leurs crises convulsives. Cette procédure, en association
avec le traitement pharmacologique peut permettre de réduire jusqu’à 50% la fréquence des crises1.
Cependant, la majorité de ces patients ne seront pas totalement soulagés de leurs crises.
Cette neurostimulation s’effectue au CHA depuis plusieurs années par le Dr André Turmel en
association avec Dr Richard Desbiens. Les sciences neurologiques du CHA ont une clinique spécialisée en
épilepsie avec une équipe reconnue provincialement.
Actuellement, la neurostimulation chez cette clientèle est offerte à peu de patients mais la recherche
est en cours dans le monde entier. Il est toujours possible qu’il y ait des avancées modifiant de façon
significative le nombre de patients pouvant en bénéficier. Il y a actuellement deux milles rendez-vous effectués
entre nos murs pour ce diagnostic et la majorité d’entre eux sont les cas les plus complexes de l’est du
Québec.
Procédures réalisées
2010-2011
2009-2010
2
3
Tableau 7. Nombre de cas d’épilepsie traités au CHA par stimulation du nerf vague.
5.2.
La stimulation cérébrale profonde
Plusieurs centres spécialisés en épilepsie ont testé l’efficacité et la sécurité de différentes cibles de
SCP au niveau cérébral telles que l’hippocampe, l’hypothalamus ou le noyau sous-thalamique. Malgré sa
grande tolérance et son caractère peu invasif, la SCP présente encore de nombreuses tâches à accomplir. Il
s’agit notamment de définir les critères de sélection des patients, optimiser les paramètres de stimulation, ou
encore déterminer les cibles les mieux appropriées à chaque type de syndrome épileptique.
Bien que plusieurs études menées sur de petites cohortes aient été publiées dans la littérature, il
n’existe pas de consensus actuel sur cette stratégie thérapeutique dans le traitement de l’épilepsie6.
19
5.3.
La stimulation du cervelet
À ce jour, approximativement 135 patients atteints d’épilepsie réfractaire, traités par stimulation du
cervelet, ont été rapportés dans un total de 14 études cliniques6. 116 de ces patients faisaient partie de 11
études non contrôlées et montraient et 76% d’entre eux montraient une réduction de la fréquence des crises.
19 patients ont participé à l’une des trois études randomisées en aveugle ayant obtenues des résultats
prometteurs.
Chapitre 6.
6.1.
La neurostimulation pour les troubles psychiatriques
La stimulation du nerf vague pour la dépression
Du fait des résultats observés chez les patients épileptiques au niveau de l'humeur notamment,
certains chercheurs se sont interrogés sur l’efficacité du stimulateur du nerf vague pour traiter la dépression
réfractaire80. Suite à plusieurs études européennes et américaines, cette technique est acceptée par Santé
Canada depuis avril 2001 pour le traitement de la dépression réfractaire.
La sécurité de cette procédure a été largement établie depuis son utilisation pour le traitement de
l’épilepsie. Au total, plus de 40 000 patients ont été implantés avec ce système depuis les années 199026.
La stimulation du nerf vague est effectuée par une sonde entourant le nerf vague gauche et reliée, en
passant sous la peau, à un neurostimulateur installé sous le muscle pectoral gauche. La chirurgie est réalisée
par un neurochirurgien et est d’une durée d’environ 3-4 heures. Une stimulation chronique du nerf vague est
donc effectuée pour une trentaine de secondes toutes les 3 à 5 minutes. Cette stimulation modifie la
concentration de neurotransmetteurs et l’activité fonctionnelle de certaines régions du système nerveux. Les
paramètres de stimulation, soit la fréquence, la puissance et la durée, peuvent être ajustés tout au long du
traitement à l’aide d’un programmeur que l’on applique, par dessus les vêtements, sur la région de la batterie.
Cette technique nécessite habituellement une hospitalisation brève, soit la veille de l’opération et une
nuit post-opération. Une période de convalescence de 10 à 14 jours est nécessaire avant la mise en fonction
des paramètres de stimulation. Un suivi intensif est effectué pendant le premier mois (1-2 fois par semaine),
puis un suivi régulier aux 3 mois.
Cette procédure n’est pas réalisée au CHA.
6.2.
La stimulation cérébrale profonde pour le trouble obsessif compulsif
Le trouble obsessif compulsif (TOC) est un trouble anxieux caractérisé par l'apparition récurrente de
pensées intrusives liées ou non à une phobie. Ces pensées dites obsessions génèrent des angoisses qui,
selon certaines théories psychiatriques, seraient la cause des compulsions observés chez ces patients. Ces
compulsions sont des séries de gestes reconnus comme irrationnels par le malade mais néanmoins répétés
de façon ritualisée et envahissante parfois jusqu'à la mise en danger de sa propre vie. Les symptômes
peuvent s'exprimer de façon très variable d'un patient à l'autre (incluant phobie de la saleté, lavage des mains,
vérifications, obsessions sexuelles).
Les données de prévalence de sources américaines et anglaises récentes montrent que le trouble
obsessionnel compulsif (TOC) toucherait environ 2% de la population adulte. Le TOC serait ainsi la 4e
pathologie psychiatrique la plus fréquente après les troubles phobiques, les troubles liés aux toxiques (alcool
et drogue) et les troubles dépressifs. Le début du trouble est précoce, son évolution est chronique dans la
plupart des cas.
Le développement de thérapies spécifiques (thérapie cognitive-comportementale, inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine) permet de réduire en général de 40 à 60% des symptômes chez la moitié des
patients. Cependant, environ 10% des patients restent sévèrement atteints et souffrent de TOC réfractaire au
traitement22.
20
Depuis 2009, le traitement par la stimulation profonde cérébrale du TOC réfractaire est accepté aux
États-Unis sous avis humanitaire, et sur une base «off-label» au Canada par décision chirurgicale dans les cas
réfractaires.
À ce jour, plus d’une centaine de cas de patients souffrant de TOC traités par stimulation profonde a
été signalée dans la littérature au niveau mondial. Les résultats peuvent être considérés comme positifs avec
en moyenne 50% de répondeurs au traitement et très peu d’effets adverses ont été rapportés22, mais partiels
pour la plupart d’entre eux sur les obsessions, compulsions et l’anxiété associée, permettant la reprise d’une
certaine activité sociale. Dans la littérature analysée, le suivi maximal est de 36 mois. Des études
supplémentaires sont nécessaires notamment afin d’identifier clairement la meilleure cible.
Cette procédure est envisagée à brève échéance au CHA puisque plusieurs psychiatres ont fait part de
leur intérêt à référer des patients en échec thérapeutique.
6.3.
La stimulation cérébrale profonde pour la dépression majeure
réfractaire
La dépression majeure (DM) est une maladie invalidante caractérisée principalement par une humeur
dépressive et une perte d’intérêt occasionnant un dysfonctionnement significatif. Ses symptômes sont
associés à des perturbations globales de la vie de l’individu marquée notamment par des déficits et/ou des
ralentissements cognitifs, des perturbations des rythmes circadiens et des fonctions neurovégétatives
(sommeil, appétit, désir sexuel) et des idéations suicidaires. Selon l’Association des psychiatres du Canada, la
prévalence à vie de la DM est de 15%, ce qui cause une pression importante sur le système de santé et
entraîne une diminution marquée dans la productivité de la collectivité. Selon l'OMS, la DM est à l’échelle
mondiale le troisième plus important fardeau sur le continuum des soins et la première maladie en ce qui
concerne les causes d’invalidité73.
De récentes estimations démontrent que la prévalence à vie d’un canadien de présenter au moins un
épisode de dépression majeure est de 10 à 12%85.
La résistance au traitement est généralement caractérisée par une absence de réponse clinique à la
suite d’une pharmacothérapie adéquate (administration consécutive de 4 antidépresseurs de classes
différentes27. Entre 40 à 50% des patients traités pour dépression montrent une réponse limitée voire absente
à un ou plusieurs traitements98 et au moins 20% des patients restent avec des symptômes significatifs malgré
de multiples et souvent agressives interventions 39. La prévalence de la dépression majeure réfractaire est de
1 à 3% dans la population générale38.
La première étude faisant état d’une implantation réussie de la SCP chez des patients souffrants de
DRT a été décrite en 2005 par Mayberg et coll.57, par la suite, 9 autres études ont rapporté des améliorations
symptomatiques avec la SCP chez des patients atteints de DRT33.
Les cibles étudiées jusqu’à présent (nucleus accumbens, striatum ventral, gyrus cingulaire sous-genouillé,
pédoncule thalamique inférieur) montrent un taux d’amélioration significatif des symptômes dépressifs
(diminution de 50% et plus des symptômes dépressifs) oscillant entre 50 et 60%33 et un taux de rémission de
40%. Il est important de mentionner que la plupart des patients traités à l’aide de la SCP rapportent peu
d’effets secondaires et d’évènements indésirables sérieux.
Une étude randomisée, contrôlée et multicentrique a été lancée par la compagnie St-Jude Medical.
Un projet a été élaboré à l’hôpital de l’Enfant-Jésus, sous la direction des Drs Cantin et Prud’Homme
en collaboration avec des psychiatres (Drs Patry, Saindon et Labonté) et un médecin nucléiste (Dr Villemaire).
L’équipe est en attente d’un financement pour mener le projet à terme.
6.4.
La stimulation cérébrale profonde pour la dépendance aux drogues
La SCP a été suggérée comme alternative aux dépendances résistantes aux traitements56. Une étude
de cas a été publiée très récemment et montre l’efficacité de la stimulation du nucleus accumbens pour traiter
la dépendance à l’héroïne d’un patient de 47 ans, consommateur d’héroïne depuis 22 ans100. Il s’agit de la
seconde étude de cas à rapporter un tel effet sur ce genre de pathologie. Dès l’optimisation des paramètres de
21
stimulation, le patient a montré une réduction de sa consommation jusqu’à une cessation totale pendant les 6
mois de suivi.
Chapitre 7.
La neuromodulation pour la restauration fonctionnelle
La restauration des capacités motrices ou sensitive est un défi de taille pour la neuromodulation. Ces
applications englobent le recouvrement de la vue ou de l’ouïe, qui ne sera pas traités dans le présent
document.
7.1.
La stimulation pour la restauration de la fonction après accident
vasculaire cérébral
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la principale cause de handicap ou de limitation de l’activité
aux États-Unis. Entre 40 et 50 000 AVC sont rapportés annuellement au Canada et il est estimé qu’environ
300 000 canadiens vivent avec des séquelles de leur AVC. 25% des cas vivent avec une déficience ou une
incapacité mineure, et 40% souffrent de déficience modérée ou grave (Fondation de maladies du cœur).
L’hémiparésie (paralysie d’un côté du corps) est la conséquence la plus fréquente de l’AVC et est
associée à d’importantes limitations de l’activité des individus et une réduction significative de leur qualité de
vie.
L’équipe de neurochirurgie fonctionnelle a participé en 2007 à une étude pilote commanditée par la
compagnie Victhom (nouvellement Neurostream technologies) visant à implanter un système de stimulation au
niveau des nerfs péronier et tibial afin de palier au syndrome du pied tombant. Ce dispositif est en cours
d’approbation dans plusieurs pays. Il est estimé qu’environ 300 patients pourront en bénéficier chaque année
au Canada d’ici 2020 (Neurostream technologies).
7.2.
La stimulation corticale pour le déficit moteur suite à un accident
ischémique
La stimulation du cortex moteur associée à la réadaptation semble à la fois sécuritaire et efficace au
vue des différentes études publiées sur le sujet. Cependant il existe une grande variabilité intra- et
interindividuelle de l’effet du traitement sur l’excitabilité corticale.
7.3.
La spasticité
La spasticité est souvent décrite comme un état musculaire qui se manifeste par une raideur
musculaire ou des spasmes qui rendent les mouvements, le maintien de la posture et l’équilibre difficiles. Elle
peut compromettre la capacité d'une personne à bouger un ou plusieurs membres ou un côté du corps. La
spasticité est parfois si sévère qu'elle perturbe les activités quotidiennes, le sommeil et les soins. Dans
certaines situations, ce déficit de contrôle peut être dangereux pour la personne.
La thérapie intrathécale au baclofène (TIB) ou pompe à baclofène est un traitement qui aide à soulager
certains des symptômes de spasticité grave.
La TIB utilise une pompe programmable et un cathéter, implantés chirurgicalement, qui administrent un
médicament aidant à soulager la spasticité grave. Le médicament est du baclofène sous forme liquide
(solution injectable) administré directement dans l’espace intrathécal où le liquide céphalorachidien entoure la
moelle épinière.
Étant donné que le baclofène est administré directement aux endroits où il est le plus en demande
dans le liquide céphalorachidien (LCR), il soulage au moyen d’une posologie plus faible que lorsqu’il est
22
administré par voie orale. L’utilisation de cette méthode d’administration peut également minimiser les effets
secondaires qui se produisent lors de doses de baclofène prises oralement.
Il a été démontré que la TIB peut aider les patients atteints de paralysie cérébrale, de traumatisme
crânien, d’accident cérébrovasculaire, de sclérose en plaques et de lésions de la moelle épinière.
Chapitre 8.
8.1.
La neuromodulation viscérale
La neuromodulation pour les désordres cardiaques
La stimulation médullaire pour les désordres vasculaires
périphériques
8.1.1.
Les Maladies Vasculaires Périphériques (MVP) résultent principalement d'une circulation altérée au
niveau des extrémités inférieures. Les patients présentent souvent des douleurs au repos dans les jambes et
les pieds. Cependant, si l'altération vasculaire atteint un point critique, les orteils et les pieds peuvent présenter
des ulcères et ultimement, si les ulcères ne peuvent pas être guéris, une amputation est nécessaire. Les MVP
sont une cause majeure d'amputation en Amérique du Nord.
Environ 10 millions de personnes aux États-Unis sont affligées avec cette maladie chaque année.
L'augmentation de l'utilisation de tabac, d'hypertension, riche en cholestérol et de diabète des individus
risquent pour développer une MVP.
La première implantation d’un système de neurostimulation médullaire pour traiter une MVP a été
réalisée en 197621. Ces premiers résultats ont montré un soulagement de la douleur au niveau des membres
stimulés, une augmentation du flux sanguin et de la température de la peau, mais également une guérison des
ulcères ischémiques. Depuis, plusieurs études contrôlées et randomisées sur des échantillons de 18 à 60
patients ont montré des résultats similaires46. Il a été cependant noté, l’importance d’une sélection attentive
des patients notamment en regard de leur microcirculation locale et de leur réponse à la phase d’essai de
stimulation.
8.1.2.
La stimulation médullaire pour l’angine réfractaire
Depuis l’avènement du pontage aorto-coronarien en 1966 et de l’angioplastie coronarienne
transluminale percutanée en 1977, d’importants progrès ont été faits dans le domaine de la revascularisation
coronarienne. Cependant, chez un nombre grandissant de patients, l’angine de poitrine réfractaire (APR)
entraîne une grave incapacité, malgré les traitements médicaux et invasifs conventionnels optimaux
administrés à ces patients. De plus, à mesure que l’espérance de vie des patients atteints de coronaropathie
augmente, un plus grand nombre de patients est atteint d’APR et nombre d’entre eux ont déjà subi de
nombreuses interventions coronariennes percutanées ou une revascularisation chirurgicale5.
Le nombre de cas est estimé à plus de 100 000 par année en Amérique du Nord64. Le nombre de
Canadiens atteints de l’angine est estimé à 483 00019, 10 000 canadiens souffriraient de la forme réfractaire86.
Les mécanismes à la base des effets bénéfiques de la stimulation médullaire dans l’angine sont liés à
la réduction de la transmission d’impulsions nociceptives par la voie spinothalamique en raison du taux accru
d’acide gamma-aminobutyrique (GABA) durant l’ischémie myocardique. Selon une autre théorie, la
neurostimulation facilite la redistribution du flux sanguin myocardique à partir des régions non ischémiques
vers les régions ischémiques65. Outre la stimulation médullaire, la neurostimulation transcutanée est
également efficace dans le traitement de l’angine réfractaire.
Plusieurs études observationnelles mais également des études randomisées ont montré une réduction
de la fréquence et de la durée de l’angine grâce à la stimulation médullaire ainsi qu’une amélioration de la
qualité de vie des patients24. Cependant, si l’effet analgésique de la stimulation médullaire sur la douleur
angineuse a été reconnue par l’American Heart Association (Classe II, niveau d’évidence B), les effets antiischémiques de la stimulation sont quant à eux soumis à débat8.
23
Actuellement un seul cas d'angine réfractaire a été traité par stimulation médullaire au CHA, un second
est en attente. Les premiers patients sont référés par des cardiologues de la région.
8.1.3.
Neuromodulation et hypertension
Au Canada en 2010, plus de 4,9 millions de personnes étaient diagnostiqués hypertendues
(Statistiques Canada, CANSIM, tableau 105-0501 et produit no 82-221-X au catalogue).
L’hypertension est un facteur de risque important concernant les maladies cardiaques, cérébro-vasculaires et
autres maladies vasculaires. Il s’agit également d’une cause majeure d’incapacité et est considérée comme le
principal facteur de risque de décès dans le monde, étant à l’origine d’un nombre estimatif de 7,5 millions de
décès par an (13% de tous les décès)43.
Le traitement pharmacologique est l’approche standard lorsque la diète et la modification du mode de
vie sont insuffisants; malgré cela, de nombreux facteurs peuvent contribuer à une absence d’efficacité et
conduire au fait qu’environ 50% des patients traités restent tout de même hypertendus.
La stratégie de neuromodulation pour cette affection consiste à implanter deux sondes au niveau de la
bifurcation carotidienne, un système à été commercialisé en Europe spécifiquement pour cette application
(Rheos system). Plusieurs études multicentriques menées en Europe et en Amérique du nord ont montré
qu’après 3 mois de stimulation continue de la carotide, il était possible d’observer une baisse significative du
rythme cardiaque ainsi que de la pression sanguine. Cette effet semblait stable dans le temps et permettait
également de réduire les doses d’hypertenseurs40,96.
8.1.4.
Neuromodulation des dysfonctions cardiaques
La neuromodulation englobe également les systèmes pacemakers et les défibrillateurs cardiaques, que nous
ne discuterons pas dans le présent rapport puisqu’il s’agit de procédures réservées aux chirurgiens
cardiaques.
8.2.
La neuromodulation pour les désordres gastrointestinaux
8.2.1.
Stimulation médullaire pour la douleur abdominale
La douleur abdominale est le symptôme de présentation le plus fréquent à l’urgence, avec plus de 8
millions de visites dénombrées aux États-Unis en 200661. La prévalence aux États-Unis varie de 20 à 46%.
Malgré des traitements pharmacologiques, chirurgicaux, les thérapies physique ou cognitive comportementale,
certains patients vont développer une douleur chronique et incapacitante. Les patients présentant de la
douleur chronique abdominale subissent souvent une multitude d’examens en imagerie et de chirurgies avant
d’être référés à un clinicien spécialiste de la douleur. Du fait de sa nature incapacitante, la douleur abdominale
engendre un impact socioéconomique important chez les personnes atteintes.
L’évolution de la technologie en stimulation médullaire a permis d’élargir son champ d’action à de
nombreux syndromes de douleur chronique neuropathique. La stimulation médullaire utilise un courant de
faible énergie afin de générer un champ électrique au niveau de la moelle épinière; de cette manière, des
signaux douloureux efférents peuvent être modulés. La douleur d’origine viscérale est souvent peu localisée et
décrite sous forme de crampes.
Actuellement, les études sur l’utilisation de la stimulation médullaire pour le traitement de la douleur
viscérale sont limitées à des études de cas ou à des séries de cas. Les données s’accordent pour suggérer
que la stimulation médullaire peut diminuer la douleur et améliorer la capacité fonctionnelle de patients atteints
de divers syndrome de douleur viscérale92. Plusieurs années seront cependant encore nécessaires afin
d’accumuler suffisamment d’évidences cliniques puisqu'aucune étude contrôlée randomisée n'est encore
disponible sur le sujet.
24
8.2.2.
8.2.2.1.
La stimulation gastrique
La gastroparésie
La gastroparésie est un trouble qui se caractérise par un ralentissement des mouvements de l'estomac
associé à une baisse de leur amplitude normale. Dans un système digestif sain, de fortes contractions
musculaires font passer les aliments dans l'appareil digestif. La gastroparésie provoque un dysfonctionnement
des muscles de l'estomac, ce qui l'empêche de se vider correctement.
Les symptômes les plus courants de la gastroparésie, les nausées et vomissements chroniques, peuvent
rendre la vie quotidienne éprouvante. La gastroparésie peut être causée par différentes affections telles qu'une
chirurgie abdominale, des désordres métaboliques (diabète, hypothyroïdisme), des conditions
rhumatologiques (sclérodermie ou lupus), des troubles neurologiques (maladie de Parkinson), et des infections
(virus Epstein-Barr)79.
Les données de prévalence et d’incidence de la gastroparésie sont peu connues, seules sont
disponibles des données épidémiologiques concernant la gastroparésie diabétique. La prévalence de la
gastroparésie dans la population diabétique américaine est de 18%14. Il semble qu’elle soit plus fréquente chez
les femmes et l’âge moyen se situe vers 45 ans.
C'est en 1992 que les premières électrodes ont été placées dans la paroi de l'estomac58. Puis cette
méthode a été développée et appliquée avec de bons résultats chez des patients souffrant de gastroparésie
afin d'atténuer des symptômes de nausée, vomissement et douleur87. En 1996, la thérapie par stimulation
électrique gastrique a été approuvée par la FDA par le biais d'une exemption pour raison humanitaire
(applicable à des dispositifs destinés à être implantés chez moins de 4000 patients). Depuis, de nombreuses
études cliniques ont montré l'efficacité de cette stratégie à améliorer la qualité de vie de patients atteints de
diverses formes de gastroparésie pharmaco-résistante3,42.
Lors de la procédure, deux sondes sont implantées dans la paroi musculaire de l’estomac et ensuite
reliées au neurostimulateur. L’intervention chirurgicale est faite sous anesthésie générale. Le neurostimulateur
envoie des impulsions électriques de faible intensité au moyen des sondes qui stimulent les nerfs et les
muscles lisses du bas estomac. Ce traitement peut contribuer à contrôler les nausées et vomissements
chroniques associés à la gastroparésie. Une fois l’implantation du neurostimulateur terminée, le médecin
utilise un programmateur externe portable pour ajuster le dispositif et adapter la stimulation au patient. La
stimulation peut être ajustée sans intervention chirurgicale et peut être interrompue par le médecin si le patient
ressent des réactions indésirables.
8.2.2.2. L'obésité
La proportion d'adultes obèses au Canada est de plus de 24%, et de 20% au Québec. Le nombre de
canadiens adultes obèses est estimé à plus de 5,5 millions au Canada. Le taux d'obésité morbide au Canada
est de 2,7% (Fondation des maladies du cœur). En 2001, le fardeau économique attribuable au Canada à la
surcharge pondérale (ou embonpoint) et à l'obésité était estimé à 4,3 milliards de dollars (direct, 1,6 milliards
de dollars; et indirect, 2,7 milliards de dollars); par ailleurs, le fardeau économique de l’inactivité physique se
chiffre à 5,3 milliards de dollars (direct, 1,6 milliards de dollars; et indirect, 3,7 milliards de dollars). Les coûts
économiques globaux de l’inactivité physique et de l’obésité représentent 2,6% et 2,2% de tous les coûts de
santé au Canada44.
Le premier essai de stimulation gastrique pour le traitement de l'obésité a été réalisé en 1996 sur
quatre patients dont le suivi à 3 ans a montré une modification du comportement alimentaire des patients,
conduisant à une réduction de la prise de nourriture et à une perte de poids20. Deux études multicentriques ont
montré une perte de poids de 20% à un an et 25% à 2 ans chez un total de 121 patients obèses4,60.
Un stimulateur gastrique implantable a été enregistré par la FDA en 2006 à titre de dispositif de
recherche pour le traitement de l'obésité. Les paramètres de stimulation ainsi que les mécanismes d'action de
la stimulation gastrique nécessitent de plus amples investigations avant de pouvoir offrir cette thérapie au plus
grand nombre.
25
8.2.3.
La stimulation intestinale
Bien que le concept de stimulation électrique de l'intestin remonte à plus de quarante ans, ce champ a
connu un développement relativement lent comparativement à la stimulation cardiaque, la stimulation
médullaire, la stimulation cérébrale profonde ou encore la stimulation du cortex moteur. Ce retard s’explique
notamment par la nature invasive de la procédure chirurgicale nécessaire à l’implantation du système
(laparoscopie ou laparotomie) et également par l’absence à ce jour de système de stimulation adapté à cet
organe. En effet, en neuromodulation l’utilisation d’impulsions courtes est fréquente alors que la stimulation
intestinale nécessite des impulsions longues répétitives.
Des études préliminaires chez l’animal ont montré l’efficacité de la stimulation électrique intestinale
pour ralentir le transit intestinal45 et améliorer l’absorption intestinale71. Des études plus récentes ont montré le
potentiel de cette approche pour le traitement de l’obésité103-104.
8.3.
La neuromodulation pour les désordres urogénitaux
8.3.1.
Syndrome de la vessie douloureuse
Appelé également cystite interstitielle le syndrome de la vessie douloureuse est une maladie
inflammatoire de la vessie qui se caractérise par des envies anormales d’uriner (envies pressantes et/ou
fréquentes) et par des douleurs importantes dans le bas ventre et la vessie, au niveau de l’urètre ou au niveau
du vagin chez les femmes, parfois accompagnées d’une difficulté à uriner. Ces symptômes n’étant pas reliés à
une infection urinaire bactérienne.
La prévalence varie selon les pays. En Europe, les estimations vont d’une personne atteinte sur 12 500
à une personne sur 1 500. Aux États-Unis, la prévalence est estimée à une personne sur 1 500. 90% des
patients souffrant de cette pathologie sont des femmes, et la maladie survient en moyenne entre 30 et 40
ans74. Environ un quart des patients atteints n’obtiendront pas de soulagement du traitement conservateur.
Chez certains patients, ce syndrome peut être de nature neuropathique et s’accompagner de
caractéristiques telles que l’allodynie ou l’hyperalgie. La stimulation des racines nerveuses sacrées s’est
récemment montrée efficace pour le soulagement de la douleur liée à la cystite interstitielle. En plus
d’améliorer les variables cliniques telles que le douleur et l’urgence à la miction, la stimulation de la racine
nerveuse au niveau S3 est également associée avec une augmentation de la concentration urinaire et une
réduction de plusieurs marqueurs urinaires qui corrèle avec la cystite interstitielle16.
Le système InterStim de Medtronic a été approuvé par les autorités sanitaires américaines (FDA) pour
le traitement du syndrome de la vessie douloureuse en 1997. Il est estimé qu’à ce jour, plus de 100 000
personnes ont reçu ce système à travers le monde.
Des études randomisées et contrôlées ainsi que des études de cas ont montré qu’environ 705 des
patients parviennent à retrouver leur continence ou à améliorer de plus de 50% leur incontinence suite à la
stimulation des nerfs sacrés11. Les bénéfices de cette stimulation semblent persister à long terme (3 à 5 ans
de suivi).
D’autres techniques de stimulation sont également à l’étude pour cette pathologie, dont la stimulation
du nerf pudendal ou la stimulation du nerf tibial.
8.3.2.
Dysfonction urinaire
Les troubles urinaires sont traités par stimulation des nerfs sacrés. Cette thérapie peut éliminer ou
réduire en grande partie les symptômes de contrôle de la vessie chez les patients souffrant de vessie hyper
active (incontinence par impériosité, épisodes fréquents d’incontinence par impériosité) ou de problèmes de
rétention d’urine chez des patients réfractaires ou incapables de supporter des traitements plus conservateurs.
26
Cette thérapie utilise un neurostimulateur sous-cutané de petite taille implanté au niveau de la partie
supérieure de la fesse au cours d’une intervention peu invasive en clinique externe. L’intervention est
réversible et le traitement peut être interrompu soit en arrêtant l’action du neurostimulateur ou en l’enlevant au
cours d’une intervention chirurgicale.
La stimulation agit sur les nerfs sacrés, situés près du coccyx, qui contrôlent la vessie et les muscles de
la miction. Dans le cas où la communication ne se fait pas comme il faut entre le cerveau et les nerfs sacrés,
ces derniers ne transmettent pas adéquatement à la vessie le message de miction, ce qui donne lieu à des
problèmes de contrôle de la vessie. La stimulation des nerfs sacrés cible le problème de transmission en
envoyant aux nerfs de faibles impulsions électriques.
Plusieurs études randomisées, contrôlées et multicentriques ont montré les bénéfices de cette stratégie
thérapeutique pour les troubles d’urgence/fréquence urinaire. Schmidt et coll. (1999) ont rapporté chez 76
patients que 47% ne présentaient plus de troubles urinaires et 29% une réduction supérieure à 50% des
épisodes d’incontinence83. Les mêmes effets ont été mesuré dans une étude publiée en 200036.
La neurostimulation pour la vessie est acceptée au CHA. Le premier cas sera fait au printemps 2012.
Quatre cas sont en attente.
Chapitre 9.
Les applications émergentes
Le développement des technologies et la miniaturisation mais également l’avancée des connaissances
du système nerveux, permettent d’envisager de multiples applications à la neuromodulation. Trop longtemps
négligée face aux agents chimiques, la composante électrique du cerveau est de plus en plus étudiée et ciblée
pour les thérapies. Le champ d’action de la neuromodulation ne cesse de croître, plusieurs indication encore
hypothétiques et théoriques aujourd’hui seront monnaie courante dans les prochaines années.
9.1.
L’obésité
32% des adultes aux États-Unis sont obèses (index de masse corporelle ≥30) et 2,8% des hommes
ainsi que 6,9% des femmes sont extrêmement obèses (index de masse corporelle ≥40). Entre 1980 et 2002, la
prévalence de l’obésité a doublé chez les adultes de plus de 20 ans72. Les coûts associés à l’obésité sont
comparables à ceux liés à la consommation de tabac102.
Malgré l’essor de la chirurgie bariatrique, ses nombreuses complications et le risque non négligeable
d’échec à long terme font qu’elle n’est pas accessible à l’ensemble des patients concernés. De plus, ce type
de chirurgie ne s’adresse pas directement aux mécanismes centraux impliqués dans la physiopathologie de
l’obésité. De cette constatation est née l’idée de cibler directement le cerveau par stimulation cérébrale
profonde afin d‘adresser directement le mécanisme de l’obésité34,82.
Une étude pilote sera lancée prochainement par la West Virginia University afin d’étudier la sécurité de
la stimulation cérébrale profonde de l’hypothalamus latéral chez trois patient atteints d’obésité morbide
refractaire95.
9.2.
L’acouphène
L’acouphène se caractérise par la perception d’un son en l’absence de stimuli externe. Présent chez 10
à 15% de la population générale, l’acouphène peut induire certaines incapacités fonctionnelles et conduire les
patients à recourir à des solutions médicales. Le vieillissement de la population conduit à une augmentation du
nombre de patients touchés.
Plusieurs approches de neuromodulation ont été explorées telles que la stimulation du 8ème nerf
crânien9 ou la stimulation corticale30.
27
9.3.
Maladie d’Alzheimer et autres conditions neurodégénératives
La démence est un syndrome clinique caractérisé par une altération progressive des facultés cognitives
et affectives suffisamment grave pour perturber le fonctionnement quotidien et diminuer la qualité de vie. La
maladie d’Alzheimer, la forme de démence la plus courante au Canada, est une affection dégénérative
primaire du cerveau. L’affaiblissement de la mémoire, surtout de la mémoire à court terme, en est la principale
manifestation cognitive32.
Au Québec, environ 105 600 personnes âgées de plus de 65 ans sont atteintes de la maladie
d'Alzheimer ou d'une maladie apparentée. Les femmes sont plus touchées par la maladie que les hommes.
Elles représentent les deux tiers des personnes de plus de 65 ans qui en sont atteintes. D'ici 2031, on estime
que plus de 187 500 personnes au Québec seront atteintes de la maladie d'Alzheimer ou d’une maladie
apparentée7.
Une étude de sécurité de phase I a été menée sur une cohorte de 6 patients pour lesquels les sondes
de neurostimulation ont été placées de façon bilatérale dans le fornix50. Après un an de stimulation à haute
fréquence, le traitement n’a pas montré d’effet secondaire, deux (2) patients avaient amélioré leur score au
test de mémoire, 3 avaient réduit leur score et un ne l’avait pas modifié.
Le Dr Robert Jr Laforce, neurologue, vient récemment d’intégrer la clinique de la mémoire du CHA. Il
s’intéresse à la stimulation cérébrale profonde et pourrait envisager de collaborer avec les neurochirurgiens
afin de mettre en place un protocole de recherche exploratoire.
Notre centre hospitalier a une clinique interdisciplinaire de la mémoire reconnue depuis plus de 40 ans.
Environ 1 000 patients sont vus chaque année.
En conclusion, d’autres indications sont à l’étude pour la stimulation cérébrale profonde (SCP) mais
seules quelques études de cas démontrent une certaines faisabilité. C’est le cas pour les traumatismes craniocérébraux76, les céphalées sévères84, ou les douleurs faciales, le comportement agressif et le retard mental29.
28
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