Nantes-2014-MOUNIER-Neurologie

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE
Récupération d’une marche fonctionnelle chez un
patient tétraplégique bas incomplet de 30 ans une
année après l’exérèse d’un épendymome
Édouard MOUNIER
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2013-2014
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Résumé
Ce mémoire rapporte et analyse la prise en charge de M. L, âgé de 30 ans tétraplégique C8
incomplet et plus particulièrement la reprise à la marche malgré le fait que la lésion
médullaire soit présente depuis environ un an.
Cette tétraplégie est la conséquence d'un épendymome découvert lors d'une IRM en juin
2012 puis opéré le 19 septembre 2012.
Cette prise en charge a eu lieu lors de mon stage au sein du CHU de Nantes, à l’hôpital SaintJacques, dans le service « hôpital de jours – hôpital de semaine » du 02 septembre au 11
octobre 2013. La prise en charge kinésithérapique de ce patient a pour objectif principal de
lui redonner une autonomie maximale en optimisant une marche la plus fonctionnelle
possible dans l'optique d'un retour à domicile tout en limitant les effets et les troubles liés à
cette tétraplégie.
L’ensemble des techniques apportées lors de ces 6 semaines ont permis d'obtenir une légère
amélioration d'un point de vue qualitatif et quantitatif, un état orthopédique et ostéoarticulaire maintenu et une motricité volontaire de meilleure qualité. Malgré cela, le gain
d'un point de vue fonctionnel n'est pas présent.
Mots-clefs / Keywords
 Autonomie
Autonomy
 Kinésithérapie
Physiotherapy
 Marche
Walk
 Chronique
Chronic
 Lésion médullaire incomplète
Incomplete spinal cord
Sommaire
I - Introduction ..................................................................................................................................................................................1
II - Rappels anatomo-pathologiques ................................................................................................................................................2
I – La moelle épinière ..................................................................................................................................................................2
II – La tétraplégie .........................................................................................................................................................................3
III - Bilans initiaux ..............................................................................................................................................................................4
I – Dossier médical et entretien avec le patient .........................................................................................................................5
II – Bilan morphostatique ............................................................................................................................................................6
III – Bilan fonctionnel ...................................................................................................................................................................7
IV – Bilan cutanéo-trophique-circulatoire ................................................................................................................................10
V – Bilan algique ........................................................................................................................................................................10
VI – Bilan sensitif ........................................................................................................................................................................11
VII – Bilan moteur ......................................................................................................................................................................12
VIII – Bilan articulaire et extensibilité musculaire ....................................................................................................................13
IX – Bilan respiratoire ................................................................................................................................................................14
IV - Diagnostic kinésithérapique, objectifs et principes de la prise en charge .............................................................................15
I – Bilan diagnostic kinésithérapique ........................................................................................................................................15
II – Objectifs ...............................................................................................................................................................................16
III – Principes ..............................................................................................................................................................................16
V - Traitement kinésithérapique.....................................................................................................................................................17
I – Entretien orthopédique........................................................................................................................................................17
II – Verticalisation ......................................................................................................................................................................19
III – Stimulation de la motricité volontaire : .............................................................................................................................19
IV – Travail de l’équilibre ...........................................................................................................................................................20
V – Marche .................................................................................................................................................................................21
VI – Cryothérapie .......................................................................................................................................................................24
VI - Bilans finaux ..............................................................................................................................................................................24
I - D’un point de vue orthopédique ..........................................................................................................................................25
II - Concernant l’équilibre ..........................................................................................................................................................25
III - Concernant l’évolution motrice ..........................................................................................................................................26
IV - Concernant la marche : .......................................................................................................................................................26
V - D’un point de vue fonctionnel .............................................................................................................................................27
VII - Discussion ................................................................................................................................................................................27
VIII - Conclusion ...............................................................................................................................................................................30
IX - Bibliographie ...............................................................................................................................................................................1
X - Annexes .......................................................................................................................................................................................2
Remerciements
A M. L pour sa bonne humeur et son soutien
A mon directeur de mémoire, pour ses conseils avisés ainsi que pour sa disponibilité
A ma tutrice de stage pour les connaissances qu’elle m’a apportées dans le domaine de la
rééducation neurologique
A la documentaliste de l’IFM3R pour son aide à la recherche documentaire et sa rapidité
A ma famille pour leur soutien et leur présence au quotidien
Introduction
Le stade évolutif d’une pathologie est un des éléments primordiaux afin de réaliser une prise
en charge optimale. Effectivement, que le patient soit en phase aigüe, subaigüe ou
chronique, les objectifs du patient, de l’ensemble de l’équipe de soin et de rééducation
varient énormément. Dans le cadre d'un stage effectué du 2 septembre au 11 octobre 2013
à l’hôpital Saint-Jacques de Nantes en service « hôpital de jour – hôpital de semaine », la
prise en charge de monsieur L m'a permis d'en prendre conscience.
Monsieur L est un patient de 30 ans, tétraplégique C8 incomplet, ASIA D (la motricité est
préservée au-dessous du niveau lésionnel et plus de la moitié des muscles testés au-dessous
de ce niveau a un score > 3) secondaire à un épendymome et à l'hématome post-opératoire
lié à l’exérèse de cette tumeur.
Les tétraplégies incomplètes amenant à différents tableaux cliniques extrêmement variés
(niveau de la lésion, capacités restantes, origine, spasticité, …), il n’existe pas de rééducation
type. Ainsi, la spécificité (liée au patient, sa pathologie et à son stade évolutif) et la
complexité de la prise en charge amène à plusieurs questions comme :

Quels sont les objectifs réalisables ?

Comment redonner le maximum d'autonomie au patient ?

Comment pouvoir obtenir un retour à domicile ?

Comment agir sur les différents troubles associés à la lésion médullaire à court, moyen
et long terme ?

Quels sont les moyens masso-kinésithérapique pour avoir une action sur les différents
troubles associés à la lésion médullaire un an après l’apparition de cette tétraplégie ?

La marche est-elle possible malgré les différents troubles secondaires à la tétraplégie ?

Quelle marche peut-on obtenir ?
Toutes ces questions m'ont amené à une problématique : Quels sont les moyens
pour redonner une marche fonctionnelle à un tétraplégique bas incomplet ASIA D
malgré le fait que sa pathologie soit présente depuis environ un an ?
1
Rappels anatomo-pathologiques
I – La moelle épinière :
La moelle épinière est la partie la plus distale du système nerveux central, elle chemine à
l'intérieur du canal rachidien délimité par la superposition des corps vertébraux et des
disques intervertébraux. (1)
Elle est le prolongement du tronc cérébral et s’étend jusqu'au niveau des vertèbres L1-L2,
c'est à ce niveau où la moelle se divisera en plusieurs faisceaux de cordons nerveux. Ainsi, sa
longueur varie entre 42 et 45cm. Elle possède à la fois un rôle sensitif (épicritique, vibratoire,
proprioceptive, thermique, algique) un rôle moteur (faisceau pyramidal) et un rôle de centre
de réflexe (réflexe ostéotendineux, réflexe de protection, …).
La protection de cette voie de conduction et centre de réflexe est assurée par les vertèbres,
les muscles environnants, les ligaments associés, les méninges et enfin par le liquide
cérébro-spinal.
La moelle épinière est principalement vascularisée par 3 artères longitudinales : une artère
spinale antérieure et une paire d'artères spinale postérieure. (2)
Elle est un élément majeur du système nerveux central, permettant à la fois la transmission
de messages nerveux venant des centres supérieurs, l'intégration ainsi que la transmission
d'afférences sensitive.
De plus, de nombreux phénomènes neurologiques automatiques se produisent au sein de
cette unité neurologique et sont essentiels pour le corps humain (protection, posture,
tonus).
2
II – La tétraplégie :
Généralités
La tétraplégie est une atteinte neurologique centrale qui se définit comme un déficit des
fonctions motrices et/ou sensitives des segments médullaires cervicaux secondaire à une
lésion des éléments du système nerveux intrarachidien. Les tétraplégies comprennent
l’atteinte de tout ou une partie des membres supérieurs, du tronc, des deux membres
inférieurs et des organes pelviens. On dénombre environ 1200 nouveaux cas de lésions
médullaire par an dont 450 tétraplégiques. Les lésions médullaires concernent dans 75% des
cas les hommes, la moyenne d’âge de survenue de la lésion est évaluée entre 16 et 30 ans
dans la moitié des cas. (3)
Il existe deux grands mécanismes de lésion médullaire ; la première est la cause traumatique
(accident de la voie publique, chute, …), elle concerne environ 80% des lésions médullaires.
La seconde est la cause médicale (tumeur, virus, ischémie, compression, …). La tétraplégie
est dite « incomplète » lorsqu’il y a une persistance d’une fonction motrice ou sensitive sous
le niveau de la lésionnel. (4) On parle d’épargne sacrée si cette fonction préservée se
retrouve uniquement dans les derniers segments sacrés.
Classification
Afin de définir le caractère complet ou incomplet d’une lésion médullaire on utilise la
classification développé en 1992 par L’American Spinal Injury Association (ASIA) (tableau I).
Tableau I : présentation des différents degrés de déficience suite à une lésion médullaire (12)
Score ASIA
Signification
ASIA A
ASIA B
lésion complète, aucune motricité ou sensibilité dans le territoire S4-S5
lésion incomplète, la sensibilité mais pas la motricité est préservée au-dessous du
niveau lésionnel, en particulier dans le territoire S4-S5
lésion incomplète, la motricité est préservée au-dessous du niveau lésionnel et plus de
la moitié des muscles testés au-dessous de ce niveau à un score moteur inférieur à 3
lésion incomplète, la motricité est préservée au-dessous du niveau lésionnel et plus de
la moitié des muscles testés au-dessous de ce niveau à un score moteur supérieur à 3
la sensibilité et la motricité sont normales
ASIA C
ASIA D
ASIA E
3
De plus, ce score ASIA nous permet de déterminer le niveau moteur (muscle clé le plus bas
côté au moins à 3 à condition que les muscles clés immédiatement supérieur soient cotés à 4
ou 5) à droite et à gauche ainsi que le niveau sensitif (segment médullaire le plus distal ayant
une fonction sensitive dite « normale » de façon bilatéral) du patient blessé médullaire. (5)
Evolution
La survenue de la lésion médullaire peut être soit directe (dans le cas des lésions
traumatiques) soit évolutive (étiologies médicales). La plupart du temps, une opération est
réalisée afin de lever la compression sur la moelle épinière.
Dans un second temps une phase de choc spinale fait on apparition, elle correspond à
l’interruption de toute activité médullaire. Ainsi on retrouve une abolition totale de la
motricité, de la sensibilité en sous-lésionnel et des réflexes ostéo-tendineux et cutanés.
Durant cette phase, il est extrêmement important de prévenir l’ensemble des complications
pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient (respiratoire, urinaire, …).
Suite à cette sidération médullaire, une phase évolutive fait son apparition durant laquelle
une spasticité peut faire surface ainsi qu’une certaine motricité si l’atteinte neurologique est
incomplète. (3)
Il est important de préciser que l’évolution d’une lésion médullaire est variable en fonction
de plusieurs éléments comme le caractère complet ou incomplet de la lésion, l’âge,
l’étiologie, le niveau neurologique, …
4
Bilans initiaux
I – Dossier médical et entretien avec le patient :
Dossier médical
M. L est un patient de 30 ans souffrant d'une tétraplégie incomplète ASIA D, de niveau
neurologique C8. Cette tétraplégie est présente dans le contexte d'un épendymome
thoracique opéré en septembre 2012. L’épendymome se définit comme une tumeur du
système nerveux central, le plus souvent bénigne, sa complication la plus importante est la
compression qu’elle entraine sur la moelle entrainant ainsi des troubles neurologiques.
La tumeur a été découverte à la suite d'une IRM en juin 2012 en réponse à une plainte du
patient concernant l’apparition progressive d'une fatigabilité et une instabilité de la marche.
L'opération a consisté en l’exérèse complète par voie postérieure de cette tumeur ainsi que
ses expansions kystiques.
A la suite de cette opération, M. L est entrée en octobre 2012 à l’hôpital Saint Jacques en
service blessé médullaire pour ensuite intégrer en aout 2013 l’hôpital de semaine (figure 1).
Il suit un programme de rééducation de deux séances de kinésithérapie par jour, tous les
jours de la semaine, puis rentre chez lui tous les week-ends.
Figure 1 : Schéma chronologique de la prise en charge de M. L
5
Le traitement médical de M. L comporte la prise de médicaments antidouleur, d’autres
contre les fuites urinaires, d’anti-constipant, ainsi que la prise d’anti-spastique et l’utilisation
de gel anesthésiant. Ses antécédents médicaux sont un tabagisme actif, une hernie inguinale
à l'âge de 5 ans, une arthroscopie du genou droit en 2002. Il n’y a pas d’allergies connues.
Entretien avec le patient
M. L est droitier, marié depuis 6 ans, désir un enfant, il est conseiller financier pour une
entreprise d'assurance, actuellement en arrêt de travail. Il est propriétaire d'un appartement
situé au 3ème étage sans ascenseur (recherche d'un nouvel appartement situé au rez-dechaussée avec l’aide de l’assistante sociale).
D'un point de vue psychologique, M. L semble avoir accepté son handicap et paraît vouloir
aller de l'avant pour pouvoir profiter de sa famille, ses amis, ses passions (gastronomie, jeux
de cartes, cinéphilie, …).
Les objectifs du patient sur un plan rééducatif sont de retrouver une marche fonctionnelle
sur les courtes distances afin de pouvoir se déplacer plus aisément chez lui ainsi que
d’acquérir une meilleure autonomie pour pratiquer ses loisirs et enfin pouvoir travailler à
nouveau.
M. L se plaint de la lenteur de sa progression, de sa fatigue ainsi que de sa spasticité pour les
différentes gênes fonctionnelles qu'ils entraînent. Il s’agit d’un patient très attentif et
impliqué dans sa rééducation malgré le fait qu'il présente une légère impatience.
II – Bilan morphostatique :
M. L pèse 78Kg pour 1m85, ce qui signifie un IMC de 22,8.
L’évaluation morphostatique du patient se réalise en premier temps lorsqu’il se trouve dans
son fauteuil roulant manuel, assis sur son coussin anti-escarre. Il se présente correctement
avec les pieds qui sont bien posés à plat sur les palettes et les creux poplités surélevés de la
partie antérieure du coussin d’un centimètre.
6
L’examen morphostatique du patient en procubitus ne révèle pas de flessums de hanches ni
de genoux. Ses deux hanches se trouvent spontanément en rotation latérale ce qui entraine
une attitude en ouverture des deux membres inférieurs. De plus, les chevilles tiennent une
légère position de varus équin, cette position est facilement réductible. Enfin, M. L semble
avoir une position en hyper-lordose avec une distance permettant le passage d’un avantbras entre son rachis lombaire et le plan Bobath.
III – Bilan fonctionnel :
Mode de déplacement et transferts
M. L se déplace à l'extérieur comme en intérieur à l'aide de son fauteuil roulant manuel pour
les courtes, moyennes et longues distances. Il n'a pas besoin de gants de propulsion et
d'anti-bascule, il maîtrise sans difficultés le deux roues. Le patient possède un coussin antiescarre à gel qu’il place constamment sur l’assise de son fauteuil roulant.
Il se tient correctement dans son fauteuil, est capable de réaliser des déplacements
antérieurs, postérieurs et latéraux de son tronc. Les push-up sont effectués en toute sécurité
et avec facilité (le test d'endurance consistant à réaliser 10 push-up d'affilé étant aisément
réalisable). Les transferts à partir du fauteuil (fauteuil – lit, fauteuil-plan Bobath, fauteuiltoilette) sont réalisés seul, en toutes sécurité. Enfin, les relevés du sol sont effectués de
façon autonome et sans difficultés lorsque le fauteuil se trouve derrière le patient.
D’autres transferts sont évaluées (tableau II)
Tableau II : présentation des différents transferts testés ainsi que de leurs résultats
Passage du décubitus dorsal en décubitus latéral sans aides
Validé, ne présente aucunes difficultés
Passage du décubitus dorsal à la position décubitus ventral sans aides
Validé, ne présente aucunes difficultés
Passage du décubitus dorsal en position assise bord de table
Validé, ne présente aucunes difficultés
Passage de la position assise bord de table à la position assise sur le
fauteuil roulant
Validé, ne présente aucunes difficultés
7
Mobilité globale et équilibre
Les retournements sur le plan de Bobath sont réalisés seul ainsi que les transferts de la
position allongée à la position assise en bout de table. M. L réussit à passer du décubitus à la
position quatre pattes, en passant par le procubitus, sans appuis manuels mais ne réussit pas
à aller de la position quatre pattes à la position « chevalier servant » sans aides manuelles.
De plus la position quatre pattes est tenue avec quelques difficultés lors de déséquilibres
apportés par le thérapeute alors que la position chevalier servant est tenue en moyenne 15
secondes avec l'appui d'une main sur un plan à hauteur des épaules. Le patient réussit à
passer de la position 4 pattes à la position genoux dressé à l’aide d’un appui manuel, la
position est ensuite maintenue durant 10 secondes.
Enfin, M. L réussit à tenir debout dans les barres parallèles, les pieds écartés de 30cm avec
quelques oscillations 20 secondes avant de sentir ses jambes flancher et se rattraper à l’aide
des barres. Il lui est cependant impossible de se maintenir en équilibre les yeux fermés. En
ce qui concerne l'équilibre assis; M. L est capable de se tenir en bout de table sans appuis
postérieurs et sans aides de ses mains ainsi que de réaliser une antéflexion du tronc.
Activité de la vie quotidienne
L’outil phare de mesure de l’autonomie fonctionnel dans la vie quotidienne est la « mesure
d'indépendance fonctionnelle » ou MIF dans lequel 18 items sont évalués de 1 à 7 en
fonction du coût de l’incapacité (sécurité, dépendance, aides techniques utilisées). Cette
échelle est validée, reproductible, approuvée et recommandée par « l’American Spinal Injury
Association » (ASIA) ainsi que par « l’International Medical Society of Paraplegia ». (6)
M. L présente à cette échelle un score de 117 points sur 126 possibles (annexe n°1). On
notera une indépendance totale en ce qui concerne les soins personnels, la mobilité, la
communication et les fonctions cognitives mais une dépendance pour la locomotion
(escaliers impossible et nécessité d’un fauteuil roulant manuel) et les troubles sphinctériens
(par utilisation de sondes et d’assistance médicale).
8
La marche
L’échelle WISCI II (Walking Index in Spinal Cord Injury II) est une échelle validée (en anglais
mais pas en français) spécifique des blessés médullaires, elle permet de réaliser une
évaluation quantitative de la déambulation du patient en prenant en compte la distance
qu’il peut parcourir, les aides techniques utilisées et la nécessité d'une tierce personne. Elle
classe ainsi les différents niveaux de marche entre 0 (le sujet ne peut se tenir debout et/ou
participer à une marche assistée) et 20 (déambule sans aide technique, sans orthèses et sans
aide d’un tiers sur 10m de distance). Il s’agit de l’échelle dont la sensibilité au changement
est la meilleure. (6) (7)
M. L est évalué au niveau 11 de cet outil d’évaluation, ainsi il est capable de marcher avec
deux cannes anglaises, sans orthèses sur 10 mètres mais avec l’aide d’une tierce personne
afin de le corriger, de le rassurer et éviter tous incidents. (annexe n°2)
De plus un test des 10 mètres (test qui consiste à mesurer le temps qu’un patient met à
déambuler sur 10 mètres) est intéressant à réaliser afin de connaitre la vitesse de marche du
patient, on obtient un temps de 43 secondes. Cela révèle une vitesse de marche d’environ
0,84 km/h.
Enfin, M. L possède un périmètre de marche de 65 mètres, cette distance est limitée par la
fatigue ainsi que l’apparition de contractures désorganisant la marche du patient.
D’un point de vue qualitatif, le SCI-FAI (Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory),
est une échelle anglo-saxonne spécifique de la marche du blessé médullaire à la fois
reproductible et sensible (6) (7). Elle se divise en trois parties concernant les paramètres de
marche, les aides techniques employées et enfin le temps et la distance de marche du blessé
médullaire. M. L obtient un score de 30 points sur 41 points possibles. (annexe n°3)
Lors d’une observation de la marche dans les barres parallèles de M. L; on remarque le peu
de difficultés. Des pauses sont effectuées tous les 5 allers-retours (ce qui correspond à 50m),
les demi-tours sont réalisés avec succès. On observe la présence de récurvatum occasionnel
à droite. De plus, le patient à tendance à discuter en même temps, ce qui nous renseigne sur
le cout attentionnelle qui semble être faible.
9
La marche de M. L avec deux cannes anglaises se réalise dans le couloir amenant au plateau
technique. On constate une plus grande difficulté, les récurvatums sont présents surtout à
droite, la marche dans ces conditions se décrit comme moins fluide et demande une
concentration importante de la part du patient. L’apparition de spasmes, de fatigue (visible
par la présence de tremblements musculaires) et de douleurs rachidiennes limitent le
patient dans sa déambulation. Il décrit alors une difficulté à se tenir droit ainsi qu’une
sensation de jambes « qui ne suivent plus ».
IV – Bilan cutanéo-trophique-circulatoire :
L’examen est réalisé en chambre, le matin, avant sa venue en séance de kinésithérapie. Le
patient ne présente aucune rougeur ou escarre, son score à l’échelle de Braden qui évalue le
risque d’escarre chez un patient est de 20 points sur 23 possible, ainsi le risque d’escarre est
très bas (3). Il possède cependant une cicatrice causée par la chirurgie d’environ 12
centimètres située au niveau rachidien, elle se trouve entre les processus épineux de C7 et
de Th5, cette cicatrice n’est ni adhérente, ni douloureuse.
M. L ne présente aucun signe de phlébite (8), il ne présente pas d’œdème lymphatique ou
veineux mais il porte tout de même des bas de contention hors séances de rééducation dans
un but préventif. Enfin, le patient ne possède aucun signe qui évoquerait la présence d’un
syndrome douloureux régional complexe. (9)
V – Bilan algique :
M. L se plaint d’une douleur de type mécanique spontanée située dans la région lombaire
décrite comme « en barre » symétrique et évaluée à 4/10 à l’échelle numérique. Ces
douleurs sont plus élevées lors des exercices de marche ou d’équilibre et passent alors à
5,5/10. De plus, il présente une douleur constante entre les deux scapulas évaluée à 2/10,
qu’il décrit comme des courbatures liées à l’utilisation fréquente de son fauteuil roulant
manuel.
10
VI – Bilan sensitif :
Sensibilité superficielle
Lors de la réalisation du score ASIA, la sensibilité superficielle et la sensibilité algique sont
évaluées. On obtient en résultat des sensibilités définies comme incomplètes. (annexe n°4)
La sensibilité au tact est présente de façon dite « normale » jusqu’au dermatome (surface
corporelle innervée par le même niveau neurologique) de Th4 (niveau mamelonnaire) à
gauche et jusqu’au dermatome de Th10 (niveau ombilical). Par la suite la sensibilité au tact
est soit anormale soit absente. On obtient ainsi un score de sensibilité épicritique de 75 sur
112 possibles.
La sensibilité algique est testée à l’aide d’une épingle à nourrice. Elle est présente de façon
saine jusqu’en Th2 puis par la suite totalement absente hormis une préservation sensorielle
au niveau des dermatomes S3, S4 et S5 à gauche. Ainsi le score de sensibilité algique est égal
à 40 sur 112 possibles.
On définit le niveau sensitif de la lésion médullaire comme le dernier niveau ayant une
sensibilité semblable à un sujet sain pour le tact comme pour la piqûre (10). Chez M. L, ce
niveau se situe en Th2.
Sensibilité profonde
La sensibilité profonde est testée lors d’épreuves vibratoires, d’épreuve de kinesthésie et
enfin de statesthésie. M. L présente une appalesthésie au niveau de son membre inférieur
droit ainsi qu’une hypoallesthésie située sur son membre inférieur gauche. (11)
Enfin, une erreur au sens de positionnement de l’hallux se retrouve bilatéralement mais plus
important à droite. Ceci nous informe d’un trouble kinesthésique bilatéral.
11
VII – Bilan moteur :
Motricité volontaire
Au même titre que le niveau sensitif, le niveau moteur correspond au dernier myotome
(groupe musculaire innervé par le même niveau neurologique) coté à 5 avec le myotome
sous-jacent coté au moins à 3 (10). Ainsi, M. L possède un niveau moteur de C8 à droite et de
Th1 à gauche. D’un point de vue quantitatif, la motricité volontaire de M. L est testée à l’aide
du score ASIA (12). Au niveau sus-lésionnel, l’ensemble des muscles sont côtés à 5 au testing
international de Daniels et Worthingham. (13)
L’évaluation révèle une paraparésie des deux membres inférieurs ainsi qu’un score moteur
(correspondant à la somme de chaque score moteur des muscles clefs) évalué à 85/100
possibles (annexe 4). Les spinaux sont évalués à 3 et les abdominaux à 4, les ischio-jambiers
et grands fessiers sont tous les deux côtés à 3 bilatéralement. De plus, la contraction anale
volontaire est présente. Les myotomes non testables cliniquement (de L2 à Th1 compris et
deS2 à S5 compris) ont un niveau moteur considéré comme semblable au niveau sensitif
correspondant.
Evaluation de la spasticité
L’évaluation de la spasticité de M. L se réalise à partir de l’échelle d’Ashworth modifiée
(tableau III). Elle est testée sur un plan Bobath lors de son arrivée en salle l’après midi.
Tableau III : spasticité initiale des membres inférieurs de M. L d’après la cotation d’Ashworth modifié (5) (7)
Fléchisseurs de hanche
Extenseur de hanche
Adducteurs
Fléchisseurs de genoux
Extenseurs de genoux
Fléchisseur plantaire
Droite
Gauche
Droite
1
1
1
2
2
1 (clonus épuisable à vitesse rapide)
Gauche
1
1
0
1
1
1 (clonus épuisable à vitesse rapide)
12
Cette évaluation nous informe d’une spasticité plus importante à droite qu’à gauche
prédominant au niveau des extenseurs et fléchisseurs de genoux ce qui aura une certaine
influence lors de la phase oscillante de la marche (longueur du pas, flexion de hanche et de
genou, …) (14).
Spasmes et contractures
Les spasmes correspondent à la libération des réflexes poly-synaptiques entrainant des
mouvements brusques et involontaires en flexion et/ou en extension qui surviennent en
territoire sous-lésionnel (5). Ils peuvent être déclenchés par une stimulation nociceptive, on
parlera alors d’épine irritative.
L’échelle de spasme de Penn permet de classer en fonction de la fréquence des spasmes les
différents patients blessés médullaires (5). M. L est évalué à 2/4 sur cette échelle, ce qui
correspond à « spasmes spontanée occasionnels ».
VIII – Bilan articulaire et extensibilité musculaire :
Amplitudes articulaires
L’examen des amplitudes articulaires passives se réalise à l’aide d’un goniomètre à branche.
Il nous informe de l’absence de limitation de la mobilité articulaire au niveau des épaules, du
coude, du poignet et des mains (l’effet ténodèse étant respecté lors des mobilisations).
Concernant les amplitudes articulaires
des membres inférieurs, aucune limitation de
mobilité articulaire n’est observée, les amplitudes sont physiologiques pour les hanches, les
genoux et les articulations talo-crurales.
13
Hypoextensibilités musculaires (tableau IV)
Tableau IV : Mesures et résultats des différentes hypoextensibilités des membres inférieures de M. L
Muscle testé
Ilio-psoas
Ischio-jambier
Droit fémoral
Gastrocnémiens
Technique de mise en évidence
Patient en décubitus dorsal, on mesure l’extension passive du
membre inférieur testé alors que le membre controlatérale est
tenu en hyper-flexion par le patient. Une différence entre
l’extension passive mesuré sans hyper-flexion et celle mesurée avec
hyper-flexion indique une hypoextensibilité
Patient en décubitus dorsal, on mesure l’extension passive de la
jambe, hanche fléchis à 90°. On en déduit le déficit d’extension
pour avoir la jambe en rectitude
Patient en décubitus ventral, on mesure la distance talon-ischion
homolatéral lors d’une flexion passive de jambe. Il est important de
réaliser un contra appui au niveau du sacrum afin d’éviter
l’élévation du bassin lors de la mesure
Patient en décubitus dorsal, on mesure la différence d’amplitude
de flexion dorsale de cheville entre flexion dorsale avec genou
tendu et flexion dorsale genou fléchis (ce qui détend les
gastrocnémiens)
Droite
Gauche
0° d’extension
(5° de
différence)
0°
d’extension
(5° de
différence)
35° de déficit
30° de
déficit
8 centimètres
d’écart
5
centimètres
d’écart
5° de
différence
10° de
différence
M. L présente des hypoextensibilités bilatérales en ce qui concerne les ilio-psoas, les ischiojambiers, les droits fémoraux et les gastrocnémiens. Cependant l’absence de normes ne
nous permet pas de juger l’importance des hypoextensibilités mais il est évident que ces
troubles ont des répercussions en ce qui concerne la liberté de mouvements du patient.
IX – Bilan respiratoire :
M. L réalise tous les mois un une exploration fonctionnelle respiratoire afin de surveiller les
différents troubles respiratoires liés à sa lésion médullaire. On retrouve chez lui lors du bilan
de septembre une capacité vitale évaluée à 87,2% de sa théorique (TH), un indice de
Tiffeneau évalué à 101,6% de sa TH et enfin un débit expiratoire de pointe à 84,5% de sa TH.
On en déduit la présence d'un léger syndrome restrictif. L’expiration active du patient
permet une toux efficace ainsi l’utilisation d’une sangle abdominale n’est pas nécessaire.
14
Diagnostic kinésithérapique, objectifs et principes de la
prise en charge
I – Bilan diagnostic kinésithérapique :
L’épendymome et l’hématome post-chirurgical lors de l’exérèse ont entrainés chez M. L une
lésion médullaire incomplète qui a pour conséquences différents troubles secondaires
(moteur, sensibilité, algique, orthopédique, sphinctériens et digestif).
L’ensemble de ces éléments altèrent l’autonomie de M. L surtout en ce qui concerne sa
déambulation. Ainsi la rééducation sera essentiellement portée sur la stimulation des
capacités restantes, leurs améliorations, l’inhibition des différents éléments délétères pour
l’amélioration d’un point de vue fonctionnel et donc redonner au patient une meilleure
autonomie et une qualité de vie optimale. (figure 2)
Figure 2 : Schéma représentant les différentes conséquences de la lésion médullaire
15
II – Objectifs :

Lutter contre les douleurs lombaires afin d’agir indirectement sur la présence d’épine
irritatives entrainant l’apparition de spasmes

Diminuer les troubles digestifs afin d’agir sur leurs conséquences (inconfort,
douleurs, spasmes)

Lutter contre la spasticité et son action délétère sur l’évolution fonctionnelle

Amélioration d’un point de vue qualitatif et quantitatif de la marche

Obtenir une motricité volontaire maximale des deux membres inférieurs

Entretien d’un point de vue orthopédique afin de maintenir les acquis

Lutter contre les hypoextensibilités musculaires

Amélioration de l’équilibre statique et dynamique
L’objectif général étant de minimiser les troubles liés à la lésion médullaire et de stimuler
les capacités restantes afin de retrouver une marche fonctionnelle dans le but d’un
retour à domicile
III – Principes :

Respect de la fatigabilité musculaire et de la fatigabilité du patient (temps de pause,
temps de repos, fractionnement de la prise en charge)

Prise en charge infra-douloureuse (confort du patient, éviter l’apparition de spasmes)

Mise en place d’objectifs réalisables et adaptés

Temporisation du patient qui a tendance à se précipiter et à se dépêcher pour
travailler un maximum

Prévention et vérification quotidienne des différentes complications pouvant
apparaitre (circulatoire, cutané, …)

Répétition des exercices importants pour agir sur la plasticité du système nerveux
central
16
Traitement kinésithérapique
I – Entretien orthopédique :
Des mobilisations et étirements sont réalisés quotidiennement dès l’arrivée de M. L le matin
sur une durée variant entre 15 et 20 minutes. De plus, des postures sont mises en place tous
les deux jours afin d’agir sur les différentes hypoextensibilités musculaires. (tableau V)
Mobilisations
Ces mobilisations passives ont pour objectifs de maintenir les amplitudes articulaires
fonctionnelles acquises en évitant les rétractions capsulo-ligamentaires et l’enraidissement
articulaire lié à la paralysie partielle des membres inférieurs. De plus, elles permettent
d’entretenir le jeu musculaire lors d’étirements associés aux mobilisations en fin
d’amplitude. (15)
Les mobilisations sont réalisées sur les deux membres inférieurs dans tous les plans de
l’espace et seront associées à des étirements en fin d’amplitudes articulaire. Elles sont
effectuées à vitesse lente afin de ne pas entrainer l’apparition de spasticité.
Etirements passifs
Ces étirements ont pur but de lutter contre la perte d’élasticité musculaire liée à leurs faibles
activité, les muscles visés en priorité sont les grands fessiers, les doits antérieurs, les
adducteurs, les ischio-jambiers et les triceps suraux. Ces techniques seront réalisées à
vitesse lente et sans être brusque afin de respecter l’indolence du patient et de ne pas
mettre en jeu la spasticité. Les étirements sont répétés 3 fois et maintenus sur le temps
expiratoire durant 30 secondes afin d’avoir une action optimale.
17
Tableau V : Description et représentation des différents étirements et postures
Muscles
concernés
Ischio-jambier
Grands
fessiers
Adducteurs
Triceps suraux
Droits
antérieurs
Ilio-psoas et
ischiojambiers
Chaine
postérieure
Description
Etirements
L’étirement passif des ischio-jambiers est réalisé en décubitus dorsal avec un coussin sous la nuque pour plus de
confort, une flexion de hanche genou tendu est réalisée alors qu’un contre appui est appliqué sur la cuisse
controlatérale afin d’éviter l’apparition d’une compensation par rétroversion du bassin
Suite à l’étirement des ischio-jambier, une flexion de hanche sans extension de genou est réalisée avec le même
contre-appui est mis en place afin d’étirer le grand fessier
Le patient étant toujours positionné en décubitus dorsal, le membre inférieur est amené en abduction maximale
à l’aide d’une prise englobant l’ensemble du membre, un contre appui est appliqué sur la partie médiale de la
cuisse controlatérale afin d’éviter l’adduction de celui-ci. M. L peut réaliser un auto-étirement des adducteurs en
se plaçant assis sur le plan Bobath tout en attrapant ses pieds plante contre plante et en rapprochant ses talons
de lui, cette position est maintenue et relâché par le patient seul
L’étirement du triceps est réalisé sur un genou et une hanche en rectitude, une main empaume la calcanéus et
en réalisant à l’aide de l’avant –bras une flexion dorsale de cheville, l’autre main réalise un contre-appui jambier
afin d’éviter la flexion de genou qui détendrais les gastrocnémiens
Afin d’étirer le droit antérieur, le patient de place en décubitus ventral, on réalise une flexion passive de genou en
faisant attention de bien maintenir le bassin afin d’éviter tout compensation, ainsi un contre-appui important au
niveau du sacrum est réalisé
Posture
Afin de posturer l’ilio-psoas, M. L se place sur table à jambières articulées. Le membre dont l’ilio-psoas est
posturé, est fixé à une jambière abaissé à l’aide d’une sangle amenant ainsi la hanche en extension, genou tendu.
L’autre membre est fixé sur une jambière à l’aide d’une sangle en élévation amenant ainsi une flexion de hanche
et une mise en tension des ischio-jambiers homolatéraux et de l’ilio-psoas contro-latéral
Dans le but de posturer l’ensemble des muscles de la loge postérieures des membres inférieurs, M. L s’installe
assis sur le plan Bobath dos au mur, il doit maintenir cette position sachant qu’un coussin triangulaire se situe
derrière entre son dos et le mur afin de créer une plus grande flexion de hanche les genoux étant tendus. On lui
demandera aussi d’essayer de ramener ses orteils vers lui durant le temps posturant.
Représentation
18
II – Verticalisation :
M. L réalise à chaque fin de journée de rééducation une séance de 20 minutes de
verticalisation en « stand » (figure 3) dans le but d’entretenir les amplitudes articulaires
inverses de la position du fauteuil (15), de posturer les triceps suraux (la posture
se réalise à l’aide de cale en bois placé sous les pieds d’un angle de 20°). De plus, la
verticalisation permet une prévention contre l’ostéoporose, une amélioration du
transit intestinal, présente un effet bénéfique sur le plan cardio-vasculaire,
respiratoire et un bienfait psychologique (16).
Cette verticalisation est associée à la mise en place d’électrothérapie réglée sur un
mode « endorphinique » (fréquence inférieure à 10Hz, durée d’impulsion de 2ms,
intensité élevé) afin de provoquer la production et libération d’endorphine qui a
un effet inhibiteur sur la douleur (17). Les électrodes sont de grande surface et
sont placées longitudinalement de chaque côté de la charnière dorsolombaire sur
les muscles spinaux.
Figure 3 :
positionnement du
patient lors de la
verticalisation
III – Stimulation de la motricité volontaire :
Suite au travail orthopédique réalisé tout les matins, M. L réalise un travail analytique des
différents groupes musculaires déficients afin d’améliorer d’un point de vue quantitatif et
qualitatif la marche de M. L. Le travail sera accentué sur le membre inférieur gauche qui est
le plus déficient d’un point de vue moteur.
Travail analytique des releveurs
Ce travail est réalisé sur plan de Bobath avec coussin cubique sous la jambe qui travaille et
un coussin triangulaire sous le tronc, ainsi M. L peut travailler la contraction de ses releveurs
sans limitations dû à la tension des gastrocnémiens tout en visualisant l’amplitude réalisées
(feed-back visuel).
19
Le mouvement de flexion dorsal actif est travaillé en 3 séries de 10 mouvements contre
gravité en fonction de la fatigabilité du patient. Les releveurs sont travaillés dans le but
d’améliorer l’attaque et le déroulé du pas lors du début de la phase portante de la marche.
Travail analytique des moyens fessiers
M. L est placé en décubitus dorsal avec une planche en bois sous les chevilles et des tissus
sous les talons afin de favoriser le glissement. Il réalise 3 séries de 10 mouvements
d’abduction sans résistance. Cet exercice est réalisé afin de stimulé la motricité des moyens
fessiers, muscles essentiels à la stabilisation du bassin lors de la marche dans un plan frontal.
On prêtera particulièrement attention aux possibles compensations par les carrés des
lombes lors de l’abduction.
Travail analytique des ilio-psoas
Afin de travailler analytiquement les ilio-psoas, M. L se place assis en bout de table, jambes
pendantes, mains sur les genoux avec un miroir devant lui. Il réalise 3 séries de 10 flexions
de hanche contre gravité. Cela permet d’améliorer la longueur du pas par une meilleure
flexion de hanche lors de la phase oscillante.
IV – Travail de l’équilibre :
L’équilibre de M. L est travaillé tous les après-midi dans différentes positions :
 En position « 4 pattes », le patient à pour objectif de tenir la position la position
malgré les déséquilibres intrinsèques qu’il réalise en étendant un membre supérieur
avec le membre inférieur opposé. Toujours dans cette position, un autre exercice est
réalisé, M. L doit tenir lors de déséquilibres extrinsèques appliqués au niveau des
hanches ou des épaules sans être prévenu, ces poussées sont de force importante. Il
20
profite également de cette station afin de réaliser des auto-mobilisations rachidienne
en « dos rond – dos creux » qui le soulage et qui seront en complément d’un
massage lombaire ultérieur.
 En position genoux dressés, M. L doit tenir la position le plus longtemps possible, des
appuis sont présents à sa droite et à sa gauche par mesure de sécurité. L’exercice est
réalisé plusieurs fois avec des pauses tous les 3 essais durant lesquelles le patient se
re-positionne en station « 4 pattes ».
 Debout, dans les barres parallèles, M. L tente de rester sur place en lâchant les barres
durant quelques secondes. Les pieds sont alors à largeur d’épaules, les yeux ouverts
et sans déséquilibres. Cet exercice est préférentiellement réalisé au bout des barres
afin de pouvoir s’asseoir entre deux essais.
Ces exercices d’équilibration permettent au patient d’exploiter l’ensemble de ces
capacités dans des situations de vie quotidienne (faire ses lacets, se baisser ramasser un
objet, …) (18). De plus, l’équilibre debout est un élément essentiel lors de la marche
sécurisé même si l’aide de deux cannes anglaises est encore nécessaire, « une stabilité
statique et dynamique est nécessaire et empêche le sujet de tomber » (19).
V – Marche :
Travail du pas simulé
Cet exercice à pour but de travailler le schéma de marche (20), ainsi, M. L est positionné en
décubitus latéral, un « mini plan de Bobath » (grande planche en bois reposant sur le plan de
Bobath se plaçant à hauteur de l’axe du corps) est placé entre les deux membres inférieurs.
(figure 4)
21
Le patient doit réaliser un « pas simulé » c'est-à-dire dans un premier temps une flexion de
hanche associée à une flexion de genou et une flexion dorsale de cheville (simulation de la
phase oscillante de la marche) puis dans un second temps, une extension de hanche, une
extension de genou et une flexion plantaire de cheville (simulation de la phase portante de
la marche).
Figure 4 : application de l’exercice du pas simulé
Marche dans les barres parallèles
Dans le but de travailler la qualité de la marche de M. L, des exercices sont réalisés dans les
barres parallèles, un miroir est placé constamment à l’autre bout des barres afin de créer un
feed-back visuel et ainsi, éviter que M. L regarde la position de ces pied lors des exercices,
(troubles proprioceptifs présents). Des pauses sont réalisées tout les 5 allez-retours grâce au
fauteuil roulant est placé à l’extrémité des barres.
Les principaux objectifs de ces exercices sont de contrôler le verrouillage des genoux,
travailler le déroulé du pas lors de l’amorce de la phase portante, réaliser des transferts
d’appuis corrects, améliorer la longueur et la largeur du pas et enfin travailler la flexion
dorsale de cheville lors de la phase oscillante du membre inférieur (18).
De plus, des exercices plus spécifiques et orientés sont réalisés comme la marche avec
obstacles afin de favoriser la flexion de hanche et de genoux, la marche sur tapis mou afin de
travailler les déséquilibres liés au terrain et enfin la marche avec repères au sol pour lutter
contre la marche en adductions des membres inférieurs.
22
Marche sur tapis roulant
La marche sur tapis roulant électrique est pratiquée uniquement le lundi et le mercredi
après midi, seuls créneaux réservés à l’hôpital de jour. Lors de cet exercice, il n’y a pas de
système d’allégement du poids mis en place ni de pente qui sont appliqués, le
kinésithérapeute reste à côté du patient afin de lui faire prendre conscience des différents
défauts de marche présents et d’apporter le fauteuil pour faire une pause (généralement à
mi-parcours). Un miroir est placé en face du patient afin de créer un feed-back visuel.
La vitesse de marche est relativement faible afin de faire en sorte que M. L fixe son attention
préférentiellement sur la qualité de la marche (largeur et longueur du pas trop faible,
tendance à frotter ses orteils droits lors de la phase oscillante, récurvatum). Les éléments de
progression sont à la fois la vitesse de marche (variant entre 0,4 et 0,6 km/h) et le temps de
marche (en fonction des possibilités du patient). (annexe n°5)
Marche à l’aide de deux cannes anglaises
La marche dans le couloir principal amenant au plateau technique est l’un des moyens
rééducatif les plus fonctionnels, cet exercice est réalisé tout les après midi hors journée de
disponibilité du tapis roulant électrique afin de ne pas cumuler deux exercices relativement
contraignant pour le patient. Cette marche est accompagnée par un kinésithérapeute par
mesure de sécurité et afin de faire prendre conscience au patient de certains défauts de
marche. La marche est alors plus rapide que sur tapis roulant car, contrairement à l’exercice
sur tapis roulant électrique, l’objectif principal est le périmètre de marche, ainsi le
kinésithérapeute doit apporter une motivation au patient afin de le pousser au bout de ses
capacités et donc, d’obtenir un progrès d’un point de vue quantitatif. Des pauses sont
proposées au patient en cas de plainte ou de fatigue apparente, elles sont généralement
effectuées à mi-parcours.
L’arrêt n’est plus essentiellement la cause de douleurs lombaire mais il est surtout lié à la
présence de spasmes et de fatigue musculaire décrite par le patient.
23
VI – Cryothérapie :
M. réalise des bains de cryothérapie plusieurs fois dans la semaine en suivant un protocole
établit par le Pr. Perrouin-Verbe dans le but de diminuer sa spasticité de façon transitoire
par diminution de la sensibilité à l’étirement du fuseau neuro-musculaire lors du
refroidissement du muscle spastique. (21)
Ainsi, trois fois par semaine, à horaire identique, M. L vient en salle de balnéothérapie avant
les séances de rééducation accompagné par un kinésithérapeute et un aide soignant afin de
réaliser une séance de 20 minutes de cryothérapie . Il est alors installé en position assise
dans une baignoire rempli d’eau dont la température varie entre 11° et 12°, le niveau de
l’eau ne doit immerger l’aire cardiaque du patient ou dépasser l’ombilic. Une prise de
température de l’eau à l’aide d’une sonde immergée permet de régler la température à
chaque instant par ajout de glace pilée.
La température du patient est mesurée à l’aide d’un thermomètre auriculaire avant
l’immersion puis toutes les cinq minutes. On cherche à obtenir une diminution de la
température corporelle comprise entre 0,5 et 1° ce qui est relativement difficile à obtenir.
Effectivement, les variations de températures sur les différentes séances de cryothérapie
sont comprises entre -0,9° et +0,1° avec une moyenne de -0,6°.
Après le bain, le patient prends une légère collation avant de monter en séance de
rééducation, l’évaluation de la spasticité et des spasmes nous montre une nette diminution
de ces deux éléments.
24
Bilans finaux
Les bilans de finaux ont été réalisés le 10 octobre après midi, les résultats de cette prise en
charge de presque 30 jours se décomposent selon plusieurs plans :
D’un point de vue orthopédique :
Les postures ainsi que les étirements ont amenés de réels résultats concernant les
hypoextensibilités musculaires et ainsi sur leurs conséquences.
Les hypoextensibilités des deux ilio-psoas ne sont plus présente (0° de différence entre
hanche opposé fléchis et hanche opposé en rectitude), les hypoextensibilités des ischiojambiers ont diminuées surtout à droite avec dorénavant 25° de déficit d’extension à droite
comme à gauche, les triceps suraux sont passé à 5° de différence bilatéralement et enfin les
droits fémoraux n’ont pas subit de modifications.
Quant aux amplitudes articulaires, elles n’ont pas subit de modifications au court de la prise
en charge et restent donc physiologique.
Concernant l’équilibre :
L’équilibre de M. L s’est légèrement amélioré :
-
La position « 4 pattes » est tenue d’une manière beaucoup plus aisé malgré les
déséquilibres puissant exercés par le thérapeute, il en est de même concernant les
déséquilibres intrinsèques.
-
La station dite « genoux dressés » est maintenue sur des temps plus important, M. L
est passé de 10 à 15 secondes, le temps de maintien en position « chevalier servant
est également en augmentation en passant à 20 secondes.
-
L’équilibre debout dans les barres s’est aussi améliorée, le temps de maintien est
passé de 20 secondes à 25 secondes, cependant, cette position ne peut toujours être
pas maintenue si M. L ferme les yeux ou rapproche ses pieds.
25
Concernant l’évolution motrice :
Tableau VI : évaluation de la spasticité finale des membres inférieurs de M. L d’après la cotation
d’Ashworth modifié
Fléchisseurs de hanche
Extenseur de hanche
Adducteurs
Fléchisseurs de genoux
Extenseurs de genoux
Fléchisseur plantaire
Droite
1
1
1
1
2
1
Gauche
1
1
0
0
0
1
Les mobilisations, étirements ainsi que la cryothérapie ont eu des effets significatifs sur la
spasticité des membres inférieurs de M. L. (tableau VI) Effectivement, on observe une
diminution de la spasticité des fléchisseurs du genou bilatéralement, ainsi que de l’extenseur
à gauche. De plus, les clonus au niveau des triceps n’apparaissent plus lors des mobilisations.
Concernant la motricité volontaire, l’analyse selon la cotation ASIA des muscles souslésionnels nous informe d’une légère augmentation de certains muscles, ainsi les
fléchisseurs dorsaux de cheville passent de 3 à 4 symétriquement, les grands fessiers passent
de 3 bilatéralement à 4 à droite et 3 à gauche. Les autres groupes musculaires n’ont pas
évolué au niveau de la motricité volontaire.
Concernant la marche :
Les exercices de marches (dissociée, dans les barres parallèles, en situation réelle) ont
permis d’obtenir de légers résultats. (annexe n°5)
D’un point de vue quantitatif, la vitesse et le périmètre de marche présentent une légère
amélioration passant ainsi d’une vitesse d’environ 0,71km/h à 0,87km/h avec des variations
importantes durant la prise en charge, le périmètre de marche quant à elle est passé de 50m
à 75m (augmentation de 50%). Sur le tapis roulant M. L a présente une marche de meilleure
qualité en comparatif à ce qu’il présentait en début de prise en charge (largeur et longueur
du pas assez faible, tendance à frotter le pied droit, recurvatum). L’évolution restant faible
26
D’un point de vue qualitatif, le SCI-FAI gagne un point car les orteils droits ne frottent plus
sur le sol lors de la phase oscillante, il passe donc d’un score de 30/41 à 31/41), cependant
l’échelle WISCI II n’indique pas d’évolution et reste au 11ème niveau.
D’un point de vue fonctionnel :
Malgré les quelques améliorations concernant la motricité, l’équilibre et la marche, les
bénéfices fonctionnels ne sont pas encore présents, M. L se déplace encore en fauteuil
roulant manuel sur courtes, moyenne et longues distances et les escaliers ne sont toujours
pas envisageable. Ainsi, il est encore impossible de prévoir un retour à domicile le but de la
prise en charge étant actuellement qu’il puisse se déplacer chez lui à l’aide de deux cannes
anglaises et de pouvoir aller dehors seul.
Discussion
Durant la prise en charge rééducative de M. L, l’objectif principal était d’agir sur l’ensemble
des éléments liés à la lésion médullaire ainsi que de stimuler les capacités restantes afin de
retrouver une marche la plus fonctionnelle possible. Tout cela dans le but d’un retour à
domicile avec une autonomie maximale pour une réinsertion familiale, sociale et
professionnelle.
Cette reprise à la marche est décrite dans la littérature comme « le handicap fonctionnel le
plus fréquent après une lésion médullaire » (22) mais comme « un objectif difficile à
atteindre » (19). Ainsi, cette prise en charge est un des éléments clef de la rééducation du
blessé médullaire incomplet malgré sa complexité.
Le principal obstacle à la progression de M. L était lié au fait que cette prise en charge se soit
déroulée un an après l’intervention chirurgicale permettant l’exérèse de l’épendymome,
ainsi certains éléments de récupération ne sont plus présents mais il existe tout de même
certains mécanismes permettant au patient de progresser (23) :
27
 Réapprentissage du comportement sensitivomoteur
 Lutte contre la désafférentation des membres inférieurs
 Modification du cortex moteur par plasticité du système nerveux
 Stimulation de la plasticité de la moelle épinière
 Conservation d’un schéma de marche de qualité par répétitions
 Stimulation du générateur spinal de marche
Effectivement, la littérature (22) (24) (20) décrit un générateur spinal sous la forme d’un
réseau de neurones qui est responsable de la coordination sensori-motrice de la marche
chez l’homme, ce générateur est soumis à des influences proprioceptives ascendantes et
volontaires descendantes.
L’ensemble des moyens kinésithérapiques appliqués lors de cette prise en charge de six
semaines on permis d’obtenir quelques résultats concernant la marche de M. L notamment
sur le périmètre (augmentation de 25m) et la vitesse (augmentation de 22,5%). Malgré cela,
les résultats d’un point de vue fonctionnel ne sont pas présents.
Cette faiblesse de résultats fonctionnels peut s’expliquer en partie par le fait que cette prise
en charge soit étendue sur uniquement 30 jours hors les processus adaptatifs se mettant en
place lors d’une lésion médullaire chronique demandent du temps et de la répétition. Ainsi il
parait évident que cette prise en charge et l’évolution de la pathologie de M. L doit se
concevoir sur du long terme afin d’observer de réels résultats fonctionnels.
L’un des éléments principaux de limitation de la marche de M. L est l’apparition de fatigue
musculaire décrite par le patient à partir d’une certaine distance de marche, il parait donc
intéressant de s’intéresser à ce phénomène chez le blessé médullaire :
-
De quel type de fatigue s’agit-il ?
-
Quels sont les origines de ce trouble ?
-
Quels sont les impacts chez les patients ?
-
Comment l’évaluer ?
-
Quels sont ses répercussions ?
-
Comment lutter contre sa présence ainsi que ses conséquences ?
Tout cela amenant à une nouvelle problématique : Comment agir sur la fatigue musculaire
et ses conséquences chez le blessé médullaire incomplet chronique ?
28
La fatigue musculaire qui se décrit comme le déclin rapide de la force musculaire induite par
contraction volontaire ou électrostimulation se décompose en deux types (25) :
 La fatigue intrinsèque (dite périphérique)
 La fatigue chronique
La fatigue périphérique est d’origine multifactorielle, elle est entre autre
liée à la
modification des propriétés structurelles et métabolique des muscles sous-lésionnels.
Effectivement, l’absence ou la raréfaction des influx descendant entraine une diminution de
la charge fonctionnelle et de l’activité du système musculo-squelettique. Ainsi, on observe
une atrophie neurogène irréversible, une modification des propriétés contractiles, des
propriétés élastiques, une diminution des fibres lentes au profit des fibres rapides et enfin
une diminution de l’efficacité des apports métaboliques. (26)
Cette fatigue intrinsèque est difficilement quantifiable compte tenu de la difficulté
d’affirmer la cause de la faiblesse musculaire entre fatigabilité et hypoexcitabilité. La
littérature décrit des protocoles d’entrainement d’électrostimulation précoce et sur le long
terme qui permettrait d’obtenir une amélioration de ce type de fatigue.
La fatigue chronique fait partie des éléments dont le patient souffrant d’une lésion
médullaire se plaint le plus du fait de ses répercussions fonctionnelles, elle se définit comme
« déclin des performances physiques au cours du vieillissement », elle est étroitement liée à
la sédentarité, au déconditionnement respiratoire et cardio-vasculaire ainsi qu’à l’élévation
du cout intentionnel de l’effort. (26) Cette fatigue chronique est présente dans le cas d’une
lésion médullaire à moyen et long terme, le meilleur traitement non médicamenteux contre
ce trouble semble être le réentrainement à l’effort afin de lutter contre tous ces
déconditionnements en stimulant les mécanismes aérobies (travail en endurance) ainsi que
la respiration ou dans un but préventif. (3)
Cette prise en charge spécifique de la fatigue ayant été absente durant la prise en charge de
M. L, il serait intéressant de l’envisager compte tenu de la relative chronicité de sa
pathologie qui entraine une certaine sédentarisation. Ceci se ferait à la fois dans un but
curatif (électrothérapie afin de diminuer les phénomènes de fatigues périphériques,
29
renforcement musculaire) et dans un but préventif (dans le but de lutter contre les
différents déconditionnements).
Conclusion
Lors des 6 semaines de prise en charge kinésithérapique de M. L, une légère progression
quantitative et qualitative concernant la marche est mise en évidence, cependant, cette
amélioration n’a pas de répercussion d’un point de vue fonctionnel, la marche n’est toujours
pas pratiquée hors des séances de kinésithérapie.
Cette « non-progression » fonctionnelle s’explique en partie par la courte durée de prise en
charge compte tenu de la pseudo-chronicité de la pathologie dont souffre le patient, les
éléments de progression d’une lésion médullaire incomplète demande beaucoup de temps,
de travail, de répétition et donc de patience.
Il ne faut cependant pas négliger les différents éléments délétères lié à la chronicité de la
pathologie telle que la désadaptation cardio-vasculaire, la désinsertion sociale, familiale et
professionnelle. L’ensemble de ces troubles doivent être traités parallèlement à la prise en
charge aillant pour but de retrouver une marche sécurisé, endurante et fonctionnelle. On
soulignera même que certains de ces déficits traités apporteront de réels avantages à la
reprise de la marche (renforcement musculaire, diminution de la fatigue chronique).
Enfin, il est important de rappeler que la proportion des lésions médullaires incomplètes
occupe une place de plus en plus importante depuis les dernières années grâce à
l’amélioration de la prise en charge des traumatisés médullaires en phase aigüe (27) (le
pourcentage passe de 43,9% à 52,7% entre 1970 et 2005) (28). Il parait donc évident que la
reprise de la marche (handicap fonctionnel le plus fréquent après une lésion médullaire) (22)
chez le blessé médullaire incomplet fasse parti des objectifs les plus important et l’on peut
espérer que
l’apparition de nouvelles techniques et de nouvelles technologies
nous
permettra de découvrir de nouvelles perspectives, pour preuve, aujourd’hui nous sommes
capables de créer des exosquelettes contrôlés par les ondes cérébrales (29).
30
Bibliographie
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2. Lean Moore K., F. Dalley A. Anatomie médicale: aspects fondamentaux et applications
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5. Mailhan L., Genêt F. Evaluation des déficiences et incapacités : clinique, neurologique et
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6. Fattal C., Leblond C. Evaluation des aptitudes fonctionnelles, du handicap et de la qualité
de vie chez le blessé médullaire. Annales de réadaptation et de médecine physique. 48, 2005.
7. Bouchot-Marchal B., Hameau S., Ucieda Diaz C., Halfen S., Colom G., Frémont S., Boirel
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Annexe n°1
Titre : mesure de l’indépendance fonctionnelle de M. L le 05/09/2013
Cotations :
1 = dépendance complète
2 = dépendance est modifiée avec une autonomie de 25%
3 = dépendance est modifiée avec une autonomie de 50%
4 = dépendance est modifiée avec une autonomie de 75%,
5 = dépendance est modifié dû à une surveillance nécessaire
6 = l’indépendance est modifié par l’utilisation d’un appareil ou d’une adaptation
7 = l’indépendance est totale
Annexe n°2
Titre : Score WISCI II de M. L évaluée le 05/09/2013
Annexe n°3
Titre : Score SCI-FAI de M. L réalisé le 05/09/2013
17/20
12/16
1/5
Annexe n°4
Titre : Score ASIA de M. L ainsi que les représentations des différentes sensibilités (le blanc indique
l’absence de trouble, l’orange, une sensibilité altérée et le rouge l’absence de sensibilité), le schéma
de droite correspond à la sensibilité algique et la gauche à la sensibilité tactile
Annexe n°5
Titre : tableaux et graphiques présentant l’évolution de la marche de M. L au cours de la prise en
charge
Date
04/09
09/09
11/09
16/09
18/09
23/09
25/09
30/09
02/10
07/10
09/10
Vitesse
(km/h)
0,4
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,4
0,4
0,5
0,6
Temps
(minutes)
9min
10min
8min
8min30
9min
10min
11min
11min
11min
13min
12min
Distance
(mètres)
60m
83,3m
66,6m
70,8m
75m
83,3m
91,6m
73,3
73,3m
108,3m
120m
Tableau et graphique présentant l’évolution de la marche
sur tapis roulant entre le 04/09 et le 09/10
Évolution de la distance de
marche sur tapis roulant
durant la prise en charge
Date
Distance
Temps de réalisation
Vitesse
(km/h)
06/09
10/09
13/09
17/09
20/09
24/09
27/09
01/10
04/10
08/10
50
50
55
65
60
65
65
65
60
75
4 minutes et 15 secondes
4 minutes et 5 secondes
4 minutes et 50 secondes
5 minutes et 30 secondes
5 minutes et 35 secondes
5 minutes et 5 secondes
5 minutes
5 minutes et 10 secondes
5 minutes et 20 secondes
5 minutes et 10 secondes
~ 0,71
~ 0,73
~ 0,68
~ 0,71
~ 0,64
~ 0,77
~ 0,78
~ 0,75
~ 0,68
~ 0,87
Tableau et graphique présentant l’évolution de la marche à
l’aide de deux cannes anglaises entre le 04/09 et le 09/10
80
Évolution du périmètre de
marche en intérieur durant la
prise en charge
140
70
120
60
100
50
80
40
60
30
20
40
10
20
Distance de marche ( en mètres )
Distance de marche ( en mètres )
08-oct.
06-oct.
04-oct.
02-oct.
30-sept.
28-sept.
26-sept.
24-sept.
22-sept.
20-sept.
18-sept.
16-sept.
14-sept.
12-sept.
10-sept.
0
08-sept.
06-sept.
0