Certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport

Ligue Francophone de Football Américain de Belgique Asbl
Siège Social : 14, Square Melin – B-5300 Andenne
Moniteur belge du 14 mars 2003 - N° d’entreprise: 479 788 31
Compte bancaire : 126-2022506-29
Site web : www.footballamericain.be
Certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport
La délivrance du présent certificat médical ne peut se faire qu’après un interrogatoire et
examen médical permettant le dépistage d’une éventuelle affection justifiant une contreindication temporaire ou définitive. Une liste exhaustive des affections est jointe au présent
certificat. Merci de compléter le document en MAJUSCULES.
Je soussigné, Docteur en Médecine, certifie :
-
avoir pris connaissance de la liste ci-jointe, établissant les contre-indications à la
pratique du football américain, du flag football, ou du cheerleading ;
-
avoir interrogé et examiné le demandeur de la licence et déclare qu’il (elle) ne
présente pas à ce jour de contre-indication cliniquement décelable à la pratique du
football américain ou du flag football ;
par conséquent je déclare que
Nom : ________________________________ Prénom : _____________________________
 est apte à pratiquer le football américain
 est inapte temporairement jusqu’au
____ / ____ / _______
 est apte à pratiquer le flag football
 est inapte définitivement
 est apte à pratiquer le cheerleading
__________________________________
 est apte à arbitrer
__________________________________
Autres examens réalisés et/ou remarques :
Fait à : _____________________________ Date (JJ/MM/AAAA) : _____ / _____ /_________
Signature et cachet du médecin
Le présent certificat est valable pour une durée de un
an sauf maladie intercurrente ou accident et est remis en mains
propres à l’intéressé(e) qui a été informé(e) des risques
médicaux encourus.
Conformément à la loi du 8 décembre 1992, les données personnelles et médicales fournies à la LFFAB seront traitées avec la plus grande
discrétion et dans le respect de la vie privée. Les personnes concernées peuvent prendre connaissance à tout moment de leurs données
personnelles et les faire corriger. L’absence de certificat médical entraîne l’irrecevabilité de la demande de licence.
Ligue Francophone de Football Américain de Belgique Asbl
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Liste des contre-indications
L’examen médical n’a d’autre but que de s’assurer que le demandeur est apte sur le plan médical à pratiquer
la discipline voulue. L’objectif est d’assurer la sécurité des pratiquants.
Le demandeur doit donc répondre aux questions posées par le médecin lors de l’examen médical avec
sincérité et bonne-foi. La LFFAB ne pourra en aucun être tenue responsable si le demandeur ne répond pas
avec sincérité ou cache au médecin qui l’examine des informations importantes concernant sa santé.
Le médecin examinateur portera une attention particulière sur les points suivants, sachant qu’ils
représentent des contre-indications relatives ou absolues :
-
les maladies cardiaques
ou circulatoires responsables d’une réduction de la perfusion
myocardique, les troubles du rythme cardiaque, les cardiopathies ;
toutes les formes d’asthme non traité, les pneumothorax, les infections pulmonaires ainsi que
toutes les maladies, malformations ou opérations réduisant les échanges pulmonaires ;
infection aiguë avec altération de l’état général ;
hypertension artérielle non traitée ;
le diabète non traité et/ou mal contrôlé ;
certaines maladies neurologiques, l’épilepsie et les convulsions ;
les dépressions nerveuses et les maladies mentales ;
l’abus d’alcool, l’utilisation de drogues, la prise régulière de certains médicaments ;
un traitement par anticoagulants et/ou des antécédents hémorragiques (trouble de la coagulation,
maladie hématologique) ;
un traumatisme crânien récent ou des traumatismes crâniens répétés ;
les caries et plombages en mauvais état ;
les fractures non guéries ;
traumatisme cervical récent ou traumatismes cervicaux répétés, un canal cervical étroit
symptomatique ;
un appareil ou organe unique ;
chez l’enfant, une pathologie de croissance symptomatique (attention particulière en cas de
surclassement) ;
la grossesse ;
la prise de substances(1) prohibées par la législation anti-dopage à des fins thérapeutiques (2) ou
non ;
Il est recommandé au médecin examinateur de pratiquer tout examen complémentaire qu’il jugerait
indispensable et/ou de prendre l’avis d’un spécialiste.
Le médecin invite le demandeur à apposer sa signature au bas du présent document. En apposant sa
signature sur le présent document le demandeur atteste que les déclarations qu’il a faites au cours de
l’examen sont exactes.
En cas de litige ou de désaccord le médecin examinateur ou le demandeur peuvent soumettre à la
Commission des litiges de la LFFAB le dossier médical du demandeur qui statuera en dernier ressort.
Signature du demandeur
(1) La liste des substances prohibées est consultable sur le site de la
fédération ou sur le site http://www.wada-ama.org
(2) Dans le cas où le demandeur prend une substance prohibée à des fins
thérapeutiques, il veillera à faire remplir par un médecin la demande AUT
disponible sur le site de la fédération.
Conformément à la loi du 8 décembre 1992, les données personnelles et médicales fournies à la LFFAB seront traitées avec la plus grande
discrétion et dans le respect de la vie privée. Les personnes concernées peuvent prendre connaissance à tout moment de leurs données
personnelles et les faire corriger. L’absence de certificat médical entraîne l’irrecevabilité de la demande de licence.