bulletin d`inscription

ASSISES DE GYNÉCOLOGIE SFG-FNCGM
en collaboration avec le GGOLFB
en collaboration avec
Vendredi 8 et samedi 9 mai 2009 • Novotel Atria Nîmes
BULLETIN D’INSCRIPTION
Écrire en LEttrES CAPItALES. En cas d’inscriptions multiples utiliser des photocopies.
À renvoyer dès que possible à : Alpha Visa Congrès / Assises GyneCOLOGie 2009
624, rue des Grèzes - 34070 Montpellier - France
tél : +33 (0)4 67 03 03 00 - Fax : +33 (0)4 67 45 57 97
Site : www.alphavisa.com/assises-gynecologie2009 • E-mail : [email protected]
Adresse POur COrresPOndAnCe (ces renseignements paraîtront dans la liste des participants) :
M.
(1)
Mme
Mlle
Prénom
Nom
Fonction(s)
Établissement
Adresse
Code postal
Ville
Pays
tél. ligne directe
tél. mobile
Fax
E-mail
1. INSCRIPTION (gratuite) uniquement à 1 atelier pratique pré-congrès du jeudi 7 mai 2009 17h30/19h30
0201
je souhaite participer uniquement à l’atelier 1 Douleurs pelviennes chroniques(1) - gratuit
0202
je souhaite participer uniquement à l’atelier 2 Induction et stimulation de l’ovulation(1) - gratuit
La validation EPP sera soumise aux contrôles de qualité de la SFG agréée EPP par la HAS. Inscriptions limitées à 50 participants par atelier.
2 . D R O I T S D ’ I N S C R I P T I O N pour les vendredi 8 et samedi 9 mai 2009
Les droits d’inscription comprennent :
■ l’accès à 1 atelier pratique pré-congrès
le 7 mai 2009 (inscription ci-dessous)
■ l’accès aux conférences les 8 et 9 mai 2009
■ l’accès à la session du GGOLFB le 9 mai 2009
■ les documents des Assises
■ l’accès à l’exposition
■ le déjeuner du vendredi 8 mai 2009
■ les pauses café
0211
je souhaite participer à l’atelier 1(1)
0212
je souhaite participer à l’atelier 2(1)
0311
je souhaite participer à la session GGOLFB(1)
Paiement avant
le 01/04/09
(1) ▼
Paiement après
le 01/04/09
(1) ▼
Membre SFG ou FNCGM ou GGOLFB . . . 001
190 €
002
220 €
Non membre
210 €
004
240 €
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 003
Sage femme et infirmière (déjeuner non inclus) . . . . . . . . 005
60 €
Interne (déjeuner non inclus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 006
Gratuit
0221
je ne souhaite pas participer aux ateliers(1)
0321
je ne souhaite pas participer à la session GGOLFB(1)
Annulation : avant le 20/04/2009, 20% des droits d’inscription seront retenus ; après le 20/04/2009, 100% des droits d’inscription
seront retenus. La substitution par une autre personne est admise sans pénalité si la société Alpha Visa Congrès en a été informée par écrit avant les Assises.
Paiement : toute demande d’inscription doit être accompagnée du paiement des frais d’inscription.
(1)
Cocher la mention utile.
3 . D R O I T S D ’ I N S C R I P T I O N à la seule journée du samedi 9 mai 2009
Les droits d’inscription comprennent :
■ l’accès aux conférences des Assises
le 9 mai 2009 matin
■ l’accès à la session du GGOLFB
le 9 mai 2009 après-midi
■ les documents des Assises
■ l’accès à l’exposition
■ 2 pauses café
Paiement avant
le 01/04/09
(1) ▼
Inscription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0301
80 €
Paiement après
le 01/04/09
(1) ▼
0302
95 €
4 . R É S E R VAT I O N S R E PA S
4 . 1 R É S E R VAT I O N S R E PA S p o u r l e s p a r t i c i p a n t s
déjeuner des Assises - Vendredi 8 mai 2009 13h15 :
dîner des Assises - Vendredi 8 mai 2009 19h30 :
déjeuner - samedi 9 mai 2009 12h30 :
3081
3085
3091
je souhaite participer (inclus) 3083
30 € TTC (frais de participation)
34 € TTC
je ne souhaite pas participer
4.2 RÉSERVATIONS REPAS pour les exposants, accompagnants, internes
déjeuner des Assises - Vendredi 8 mai 2009 13h15 :
dîner des Assises - Vendredi 8 mai 2009 19h30 :
déjeuner - samedi 9 mai 2009 12h30 :
3082
3086
3092
34 € TTC X _____ = ______ €
30 € TTC X _____ = ______ € (frais de participation)
34 € TTC X _____ = ______ €
5 . R É S E R VAT I O N H Ô T E L I È R E
Les prix mentionnés ci-dessous s’entendent par chambre, par nuit et incluent : le petit déjeuner continental, les services hôtel et les taxes
(tVA et taxe de séjour).
LisTe des hôTeLs séLeCTiOnnés
� Novotel Atria ***
Situé en face des Arènes, en plein cœur de Nîmes, place Charles de
Gaulle, près de la gare tGV. Chambres équipées de tV (Canal+ et
chaînes européennes), téléphone, mini-bar, radio, climatisation et
insonorisation. Wi-Fi payant (Orange) 9,90 € / 24h. restaurant et
bar. réception 24h/24. Parking privé fermé et gardé : 11 € / jour.
2011 Single : 153,91€
2012 Double ou twin : 170,82€
� Best Western l’Orangerie ***
Charmant hôtel situé à 1km du centre historique de Nîmes
et du Novotel Atria. Chambres équipées de tV (Canal+, satellite),
téléphone, baignoire, sèche cheveux et accès Wi-Fi gratuit.
restaurant et bar. réception 24h/24. Parking privé et gratuit.
2021 Single : 99,91 €
2022 Double ou twin : 110,82 €
� Kyriad Nîmes Centre **
Situé au cœur de Nîmes, dans l’ancien quartier de la ville, tout proche des Arènes, de la Maison Carrée, des musées et à 300 m du
Novotel Atria. Chambres climatisées avec télévision (Canal+ et
satellite), Wi-Fi gratuit, sèche cheveux, douche. Bar. réception
24h/24. Garage privé et fermé : 10 € / jour.
2031 Single : 84,26€
2032 Double ou twin : 93,52€
� Campanile Mas de Carbonnel **
Situé à 1km du centre historique de Nîmes et du Novotel Atria.
Chambres équipées de tV (CanalSat), téléphone direct, climatisation, accès Wi-Fi gratuit. restaurant. réception 24h/24. Parking
fermé : 4 € / 12h.
2041 Single : 80,76€
2042 Double ou twin : 89,52€
� Le César **
Situé à deux pas de la gare de Nîmes près des Arènes et à 250 m
du Novotel Atria. Chambres équipées de tV (Canal+ et satellite),
téléphone, douche, sèche cheveux et accès Wi-Fi gratuit. réception
24h/24. Parking de la gare : 12 € / 24h.
2051 Single : 70,76€
2052 Double ou twin : 88,52€
� Le Majestic **
Situé à 2 pas des Arènes en plein coeur de Nîmes et à 160 m du
Novotel Atria. Chambres équipées de tV ( Canal+),
téléphone, climatisation, douche et accès Wi-Fi gratuit. réception
24h/24. Parking privé fermé : 8 € / 24h.
2061 Single : 61,00€
2062 Double ou twin : 77,00€
� Première Classe
Situé au coeur du vieux Nîmes, entre la gare et les Arènes à 1km du
Novotel Atria. Chambres équipées de tV, douche, WC, accès Wi-Fi
gratuit. réception 24h/24. Parking gratuit.
Pour la réservation merci de bien vouloir contacter
cet hôtel directement
au 08 92 707 154.
Single : 50,56€
Double ou twin : 55,20€
Annulations : du 10 avril au 20 avril 2009, l’équivalent d’une nuit d’hôtel sera retenu - après le 20 avril 2009, la totalité du montant des nuits réservées sera due.
Acompte : toute réservation d’hôtel doit être accompagnée du paiement d’une nuit d’hôtel choisi en 1er choix.
(1)
Cocher la mention utile.
Je sOuhAiTe réserVer (1)
Une chambre single pour une personne
si VOus sOuhAiTez PArTAGer LA ChAmBre AVeC un AuTre
PArTiCiPAnT, veuillez indiquer ses :
Une chambre double à grand lit pour 2 personnes
Nom
Une chambre twin à deux lits pour 2 personnes
Prénom
dans l’hôtel suivant :
(indiquer le nom de l’hôtel par ordre de préférence)
Prix par nuit
■ 1er choix ______________________________
_________€
■ 2 choix ______________________________
_________€
■ 3 choix ______________________________
_________€
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Nous respecterons vos préférences dans la mesure du possible en
fonction des disponibilités.
. . . . . / . . . . . / 2009 (au soir)
■ Date d’arrivée
■ Date de départ . . . . . / . . . . . / 2009 (au matin)
■ Nombre total de nuits . . . . . .
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� Novotel Atria ***
� Best Western l’Orangerie ***
� Kyriad Nîmes Centre **
� Campanile Mas de Carbonnel **
� Le César **
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VERS UZÈS
VERS ALÈS
7. RÈGLEMENTS
LE BULLETIN D’INSCRIPTION DOIT ÊTRE ENVOYÉ AVEC LES PAIEMENTS SUIVANTS
■
■
■
■
■
■
■
1. Droits d’inscription ASSISES GYNÉCOLOGIE 2009
2. Droits d’inscription à la journée du samedi 9 mai 2009
3. Déjeuner supplémentaire du vendredi 8 mai 2009
4. Dîner de gala des Assises du vendredi 8 mai 2009
5. Déjeuner du samedi 9 mai 2009
6. Acompte réservation hôtel (= 1 nuit)
TOTAL
____________€
____________€
____________€
____________€
____________€
____________€
____________€
PAIEMENT (À JOINDRE OBLIGATOIREMENT) PAR (1)
Chèque bancaire (en euros payable en France) à l’ordre de : Alpha Visa Congrès / Assises GynéCOLOGie 2009
J’autorise Alpha Visa Congrès à prélever la somme ci-dessus, en euros sur ma carte bancaire :
Eurocard
N° :
Date d’expiration : _______ / _______
Visa Card
Noter les 3 derniers chiffres situés au dos de votre carte bancaire
Master Card
transfert bancaire : merci d’indiquer le nom des Assises et du participant ou les références de la facture.
Tous les frais bancaires sont à la charge
de l’expéditeur.
date : _______ / _______ /_______
signature :
Les bons de commandes sont acceptés sous
certaines conditions. En cas de difficultés, merci de
contacter Alpha Visa Congrès / ASSISES
GYNÉCOLOGIE 2009.
8 . FA C T U R AT I O N
ADRESSE DE FACTURATION (Si différente de l’adresse indiquée en page 1) :
Société / Institution
Service
Adresse
Code postal
Ville
Pays
SOUHAITS PARTICULIERS CONCERNANT LA FACTURATION :
date : _______ / _______ / _______
J’autorise Alpha Visa Congrès / ASSISES GYNÉCOLOGIE 2009 à reproduire et utiliser les informations
contenues dans ce bulletin d’inscription. Pour obtenir des renseignements sur les droits d’accès et
de modification des informations vous concernant, veuillez écrire à Alpha Visa Congrès / ASSISES GYNÉCOLOGIE 2009.
signature :
9. TRANSPORTS
Train :
Evénement : Assises gynécologie 2009 - Code Identifiant : 05865AF
Valable pour transport du 02/05/2009 au 14/05/2009
Lieu de l'événement : Nîmes, France
Des réductions sont appliquées sur une très large gamme de tarifs sur l'ensemble des
vols Air France et KLM du monde, sous réserve de voyager en classe Affaires ou
Economique.
Bénéficiez de -10% sur les tarifs publics sans contraintes et avec une totale flexibilité.
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conditions.
Sur les lignes de France métropolitaine (Corse incluse), vous disposez également de
réductions pouvant aller jusqu'à -47%* sur les tarifs publics sans contraintes.
Vous pouvez réserver votre billet :
• en contactant la centrale de réservation Air France au 36 54 (0,34 € / min),
• ou sur www.airfranceklm-globalmeetings.com.
Si vous préférez traiter votre réservation et achat de billet par l'intermédiaire d'un
point de vente Air France ou KLM, ou par une agence de voyage, vous devez garder
ce document pour justifier l'application des tarifs préférentiels.
Veillez à être en possession de l'un ou l'autre des justificatifs selon votre mode de
réservation car il peut vous être demandé à tout moment de votre voyage.
Je désire recevoir (1) :
4001
un fichet de réduction SNCF
(valable uniquement sur le territoire français)
Mode de transport utilisé pour vous rendre
aux Assises (1) :
4011
train
4012
avion
4013
voiture
Alpha Visa Congrès
Avion :
(1)
Cocher la mention utile.