kyste synovial intracanalaire responsable d1une

Rachis, 1996, vol. 8,
,,°3 pp
/5/-/54
FAIT CLINIQUE
KYSTE SYNOVIAL INTRACANALAIRE RESPONSABLE D1UNE
COMPRESSION RADICULAIRE AIGUË
LUMBAR INTRASPINAL SYNOVIAL CYST CAUSING EXTRADURAL
COMPRESSION
J.
Service d'Orthopédie.
LEGAYE
Clinique Universitaire
U.C.L. Mont-Godinne
B. 5530 Yvoir Belgique
RESUME
SUMMARY
Le kyste synovial est une étiologie rare de compression
radiculaire lombaire. Le cas que nous rapportons est à
l'origine d'une sciatalgie aiguë. Le diagnostic et les
caractéristiques
de cette pathologie sont discutés.
Lorsque le kyste est compressif,
son excision
chirurgicale apporte un résultat bénéfique rapide à
moindre
risque. Cependant,
la
plupart,
asymptomatiques par eux-mêmes, ne nécessitent qu'un
traitement médical dans le cadre de la pathologie
rachidienne, dégénérative ou port-traumatique,
à
laquelle ils sont associés.
Intrasynovial cyst is an unusual cause of lumbar nerve
root compression. This case describes one involving acute
radicular pain. Pathology and diagnosis are discussed.
When symptomatic, surgical excision should provide
good relief with minimal morbidity. Nevertheless, most of
then need only medical care, being asymptomatic by
themselves and associated to other spinal pathology.
Mots clefs : Rachis
facettaire intraspinal.
Keys words : Lumbar spine - Facet degeration - Synovial cyst - Intraspinal
face! cysts.
lombaire
- Dégénérescence
facettaire
- Kyste
Les kystes arthro-synoviaux se rencontrent au poignet, au
genou, à la cheville ou à la hanche. Le kyste synovial rachidien, quoique relativement courant, est moins souvent diagnostiqué. En effet, sa symptomatologie est la plupart du
temps discrète, confondue avec la pathologie dégénérative
qui lui est associée. Quelquefois pourtant, sa simple présence occasionne un syndrome compressif intracanalaire.
Nous en rapportons
de type mécanique
évolutif.
un cas, responsable d'une lombalgie
avec conflit radiculaire rapidement
Cette lésion, bénigne mais mimant parfois des pathologies
plus graves, doit être prise en compte dans l'exploration
d'une compression radiculaire extra-durale, afin d'y apporter le traitement approprié.
151
J. LEGAYE
OBSERVATION
Mr. L. J., âgé de 41 ans, ouvrier maçon, présente une lombosciatalgie SI droite d'apparition récente et d'aggravation
rapide. Le test de Lasègue est positif, réveillant la douleur
dès 15° de mobilisation. Les réflexes, le tonus musculaire
et la sensibilité sont conservés.
Un premier épisode lombalgique est survenu 4 mois auparavant, sans notion de traumatisme. Une radiographie et un
scanner du segment lombaire n'ont visualisé à ce moment
ni lésion discale ni anomalie intra-canalaire. Face à la persistance et à l'intensité de la sciatalgie, une myélographie,
complétée d'un scanner, est réalisée (figures 1 et 2). La
racine SI droite apparaît refoulée par un processus compressif latéral extra-dure-mèrien,
sans contact avec le
disque L5-S 1. Ce disque est par ailleurs d'aspect normal.
La résonance magnétique définit cette masse comme un processus kystique, situé à proximité de la facette articulaire
(figure 3). Sur les l'images pondérée T2, l'hypersignal centraI, caractéristique d'une cavité liquidienne, est entouré
d'une frange d'hyposignal générée par une paroi fibreuse.
Une zone d'hypersignal sous-jacente, non délimitée, atteste
une réaction inflammatoire locale.
L'électromyographie
confirme]' atteinte radiculaire S J
droite récente. L'infiltration de corticoïdes au sein de la
facette articulaire puis en injection épidurale sont inefficaces. L'indication
chirurgicale est dès lors posée. Un
abord postérieur centré est réalisé. Le ligament jaune est
ouvert..en livre -et...J.a.iss0--pédicmlé-latéralement. Le kyste
apparaît~.Qus f9.I:~9' l!1l.f.lJIl.~stiss.ulaire accolé' à la duremère. Cette formation est réséquée prudemment. La commtflricàtionavec I\r-cav;·ee'aiticulaire n'est pas visualisée.
L' ex a1'1'1
en' 'anatbtno'-'pathologique
décrit le kyste comme
constitué d'un stroma fibreux, 'parcouru de vaisseaux. Des
macrophages chargés en hémosidérine y sont disséminés,
témoignant d'épisodes
hémorragiques.
La surface est
recouverte de cellules aplaties cOlTespondant à des synoviocytes (figure 4). Le diagnostic de kyste arthro-synoviaJ
est ainsi confirmé.
Figure 1:
Myélographie. Compression extrinsèque du sac durai au niveau L5-S 1 par
un processus intracanalaire ..
L'évolution clinique est d'emblée favorable. La sciatalgie
disparaît rapidement et la récupération fonctionnelle est
totale.
La pathologie dégénérative sous-jacente se révélera cependant6 mois plus tad, sous la forme d'une réelle hernie discale, expulsée dans le canal rachidien suite à un gffort de
soulèvement. L'exérèse chirurgicale restaurera le bon résultat fonctionnel.
DISCUSSION
Les kystes rachidiens intracanalaires
sont de diverses
natures. Ils ont été différenciés par Kao en kystes paraneul'aux, provenànt de la racine postérieure, en kystes arachnoïdiens péri-radiculaires, en kystes de la face interne du
Figure 2:
Myélo-scanner:
La masse intracanalaire comprimant le fourreau duremèrien, indépendante du disque, est en contact avec j'articulaire L5-Sl.
Cette articulaire présente un minime pincement de l'interligne.
152
KYSTE SYNOVIAL
INTRACANALAIRE
RESPONSABLE
D'UNE COMPRESSION
RADICULAIRE
AIGUË
ligament jaune et en kystes synoviaux juxta-facettaires,
dont existe une forme kystique et une forme ganglionnaire
(6,8). La forme kystique correspond à une extrusion de membrane synoviale à travers des tissus capsulaires abîmés. Le
stroma conjonctif vascularisé est bordé de cellules synoviales et a un contenu liquidien. La forme ganglionnaire,
par contre, résulte d'une dégénérescence
mucineuse du
tissu conjonctif péri-articulaire, sans limite distincte. Quelle
que soit leur forme, les kystes synoviaux rachidiens sont
associés à une pathologie prédisposant à leur formation: une
lombarthrose, une séquelle traumatique, une polyarthrite
rhumatoïde, c'est-à-dire des pathologies sources de déstabilisation articulaire. En effet, ces kystes se rencontrent particulièrement en L4-L5, là où les sollicitations articulaires
sont importantes. La localisation cervicale est plus rare
(1.3,6,7.9,10,12,14)
La distinction entre la forme kystique et ganglionnaire est
souvent malaisée. La couche synoviale peut être détruite du
fait de l'hyperpression, et le liquide synovial peut être remplacé par du tissu fibreux, présentant
des séquelles
d'hémorragie ou d'inflammation chronique (5), De même, le
pertuis reliant le kyste synovial à l'articulation est rarement
objectivable en raison de ces remaniements (1). Dès lors, la
dénomination commune de "kyste para-facettaire" est plus
indiquée,
La plupart de ces kystes sont asymptomatiques par euxmêmes et découverts fortuitement. Il ne requièrent alors
aucun traitement propre, hormis celui de l'affection qui les
a fait détecter. Certains ont cependant une expression clinique distincte par compression intracanalaire radiculaire,
ou même par syndrome de la queue de cheval. L'évolution
de cette symptomatologie peut être aiguë, mimant une herest peu
nie discale (1). La radiographie conventionnelle
contributive au diagnostic. Des signes indirects aspécifiques d'instabilité intervertébrale et de dégénérescence
interarticulaire sont fréquents (2). Parfois, une discrète érosion osseuse par le kyste est observée. Cette érosion peut
conduire à tort au diagnostic de lésion infectieuse ou tumomyélographique
du kyste pararale (5,7,9). L'expression
facettaire est une empreinte postéro-Iatérale du fourreau
durai, à grand rayon de courbure, située en regard de l' articulation interapophysaire
(10,12).
Ces images sont aspécifiqucs et donnent le change avec une tumeur nerveuse ou
un fragment de hernie exclue (9).
Le scanner est plus propice au diagnostic (4.9). Le kyste se
présente comme une masse hypodense dorso-latérale, adjacente à une articulaire dégénérative et en arrière du plan des
racines nerveuses (57). Il diffère en cela de l'image de la
hernie discale, sessile, au contact du disque et en avant des
racines. La paroi kystique se manifeste par un anneau
dense, parfois calcifié. L'existence de ces calcifications
signe la chronicité
du kyste et témoigne d'épisodes
d'hémorragies intrakystiques.
Occasionnellement existe une image de vide intra-articulaire (9,12). La résonance magnétique est encore plus performante (4,6,7,9). Elle permet, outre une bonne localisation du
Figure 3:
Résonance
magnétique
en T2 intracanalaire,
entourée
d'un
correspondant à une paroi fibreuse
non délimité, révèle l'inflammation
plan sagittal. Image d'hypersignal
anneau
générant
un hyposignal
et calcifiée. L'hypersignal sous-jacent,
générée par la compression locale.
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Figure 4:
Etude histologique du kyste réséqué. Le stroma conjonctif contient des
structures vasculaires.
Il est parsemé de macrophages
contenant de
l'hémosidérine, témoignant d'épisodes hémorragiques intrakystiques (H).
153
1. LEGAYE
RÉFÉRENCES
kyste, l'analyse de sa constitution. Le liquide intrakystique
génère sur les images pondérées Tl un signal hypointense
hétérogène, et sur les images pondérées en T2 un signal
hyperintense, bordé d'un anneau périphérique de bas signal
si la paroi est fibreuse, calcifiée et chargée en hémosidérine.
Il existe occasionnellement un réhaussement du signal de
l'apophyse articulaire en raison de l'hyperhémie de voisinage, résultant de l'inflammation et de l'hypertrophie synoviale (1.4.7,10,13,14). L'existence immédiate de l'hypersignal en
T2 différencie le kyste de la hernie expulsée en voie de
dégénérescence
kystique, pour laquelle l'hypersignal
n'apparaît que tardivement (3).
L'arthrographie fut préconisée comme essentielle au diagnostic par la mise en évidence d'un pertuis de communication avec l'articulaire (2,12). Celui-ci est cependant inconstant, obstrué, voire refermé par l'inflammation locale ou du
fait de la pression intrakystique. Ceci explique l'inconstance des résultats des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes (3,6,11).
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La myélographie réalisée en position assise et debout revêt
un intérêt à la fois diagnostic et pathogénique (12). Il a été
observé que la mise en extension du segment lombaire, en
position debout, distend le cul de sac articulaire supérieur et
vide le cul de sac inférieur, tandis que la mise en flexion, en
position assise, a l'effet inverse. Dès lors, une cavité kystique en communication avec l'articulation se gonflera en
position debout, surtout si la paroi est encore souple, peu
fibreuse et peu calcifiée. Le caractère mécanique de la lombalgie et de la radiculalgie en est par là précisé.
L'indication d'exérèse chirurgicale du kyste para-facettaire
est fonction de sa taille, de sa localisation et de sa symptomatologie (II). Cependant, même sans répercussion clinique
directe, la présence d'un tel kyste est un signe indirect
d'instabilité vertébrale. Lors de la chirurgie, le kyste est
souvent mal délimité (7). Il se confond avec le tissu dure-
6. HSU K.Y., ZUCHERMAN J.F., SHEA W.J" JEFFREY R.A.:
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Synovial cysts of Ihe lumbosacral
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mèrien auquel il est souvent accolé. De plus, en flexion
lombaire, qui est la position chirurgicale, il se vide de son
contenu. Les racines ne seront aussi visualisées qu'en fin de
dissection, refoulées en avant sous le kyste. Si ces kystes ne
sont pas à l'origine d'une compression mécanique intracanalaire, ils répondent bien au traitement médical, comportant l'injection épidurale de corticoïdes, la mise au repos et
le soutien lombaire provisoire par corset (2,6). L'indication
de décompression chirurgicale repose sur un diagnostic soigneux, concordant avec l'expression clinique de la lésion.
11, POLIVY K.o., HANELIN J., BOYO R,J,:
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12, SELLIER N., VALLEE c., CHEVROT A., FRANTZ N.,
REVEL M., AMOR B., MENKES C.J" PALLAROY G,:
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lombaires
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intra-rachidien.
Etude
saccoradiculographique,
tomodensitométrique
et
arthro graphique.
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CONCLUSION
13. SUMMERS R.M., QUINT D.J.:
Case report 712.
Skeletalradiol., 1992,21 :72-75.
Le kyste para-facettaire est une lésion bénigne dont le diagnostic est facilité par l'usage du scanner et surtout de la
résonance magnétique. Il importe en effet de le distinguer
de lésions tumorales ou infectieuses. Le traitement sera
14, YUH W.T., DREW J.M., WEINSTEIN
LN, McGUIRE
C.W., MOORE T.E., KATHOL M.H., EL-KHOURY GY:
Intraspinal synovial cysts, Magnetic resonance evaluation.
Spine, 1991,16(7):740-745.
évalué en fonction de la symptomatologie, ne réservant la
chirurgie qu'aux cas de franche compression nerveuse.
154