Débutants - Conservatoire à rayonnement régional de l

Cadre réservé à l'administration
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
CRR – SITE D'ANNECY
Musique, Danse ou Théâtre
2016/2017
Fiche reçue le :
…......./............/............
à : …..............h....................
Liste attente : OUI NON
Discipline:.................................
….........................................................
Enregistré le :
…........./............/.............
Paraphe :
…...........................................
Ch  Esp /
Elève débutant
Montant :...................
ÉLĒVE inscrire en majuscules
Madame / Monsieur (rayer la mention inutile)
Nom et Prénom : ............................................................................................................................................
Né(e) le : ….....................................................................
Sexe :
F M
Adresse : ........................................................................................................................................................
Code postal : …...............................................................
Ville : …........................................................
Tél. domicile : ….............................................................
Tel. Portable (si majeur)..............................
E.mail (si majeur) : ..............................................................................................................................................
Niveau scolaire à la rentrée 2016/2017 : ….......................................................................................................
Préciser l'établissement scolaire en 2016/2017 : ..............................................................................................
N° d’allocataire CAF : …………….................……………
RESPONSABLES LÉGAUX inscrire en majuscules - Obligatoire pour les mineurs
(En cas de parents séparés, merci d'indiquer les coordonnées de chaque foyer)
PĒRE
MĒRE
Nom : …..........................................................................
Nom :..............................................................................
Prénom :
…................................................................
Prénom :…......................................................................
Adresse :
…................................................................
Adresse(si différente):.....................................................
…....................................................................................
........................................................................................
Tél.domicile :..................................................................
Tél.domicile(si différent):........................... …........….....
Tél.portable :..................................................................
Tél.portable :...................................................................
Profession :....................................................................
Profession :....................................................................
Tél.professionnel :.........................................................
Tél.professionnel :.........................................................
E.mail :..................................@.....................................
E.mail :................................@.......................................
N° de portable (uniquement) à contacter en cas d'urgence :.............................................................
FOYER DE FACTURATION
(rayer les mentions inutiles)
PĒRE / MĒRE / PĒRE et MĒRE / ÉLĒVE Majeur
La liste des horaires et des options possibles par cycle ainsi que les tarifs sont à consulter
dans le Guide des enseignements et des pratiques 2016/2017 et sur le site internet du
conservatoire.
MUSIQUE
 EVEIL musique (5 ans)
 PARCOURS DECOUVERTE (6 ans)
 CURSUS INSTRUMENT ou VOIX (à partir de 7 ans et moins de 14 ans)
FORMATION MUSICALE :
Le choix de l'horaire se fera lors de l'inscription au conservatoire.
Identifiant : ………………………
Jour : ……………….........
Horaire : ……………………
CHOIX DE L'INSTRUMENT (élève débutant inscrit en liste d'attente)
Choix n°1 : ………………………....…Choix n°2 : ………….…………Choix n°3………………………
NB : Le piano et le violon font l'objet d'importantes listes d'attente.
Age minimum requis pour les instruments suivants : batterie 11 ans, guitare électrique 12 ans, technique vocale jazz et chanson 15 ans.
 FORMATION MUSICALE uniquement (à partir de 7 ans)
Le choix de l'horaire se fera lors de l'inscription au conservatoire.
Identifiant : ………………………
Jour : ……………….........
Horaire : ……………………
 CHORALE (en fonction du niveau scolaire) : …......................................................................................................
 ATELIER PERCUSSIONS CORPORELLES (élève de 8 à 11 ans en liste d'attente)
 MUSIQUE HANDICAP
 COURS COLLECTIF et/ou PRATIQUE COLLECTIVE :......................................................................................
.........................................................................................
DANSE
 EVEIL Danse (5 ans au 31/12 de l'année d'inscription )
 INITIATION 1 (6 ans au 31/12 de l'année d'inscription )
 INITIATION 2 (7 ans au 31/12 de l'année d'inscription ) – Deux cours obligatoires.
 CLASSIQUE (8 ans au 31/12 de l'année d'inscription ) - Deux cours obligatoires.
 CONTEMPORAIN (8 ans au 31/12 de l'année d'inscription ) - Deux cours obligatoires.
 JAZZ (12 ans au 31/12 de l'année d'inscription )
 HIP-HOP (12 ans au 31/12 de l'année d'inscription )
THEÂTRE
 INITIATION Théâtre (13 ans à 15 ans au 31/12 de l'année d'inscription )
PIECES OBLIGATOIRES POUR L'INSCRIPTION
Tout dossier incomplet ne sera pas enregistré (quelle que soit la pièce manquante)
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DIX EUROS en espèce ou chèque, à l'ordre du TRESOR PUBLIC, pour les frais de dossier (non
remboursable).
Une PHOTO récente pour la carte élève (indiquer nom et prénom de l'élève et la discipline dominante au
dos).Vous pourrez vous procurer votre carte d'élève à partir du lundi 26 septembre 2016 à l'accueil, si votre
inscription est validée.
Une PHOTOCOPIE DE LA DERNIERE FACTURE D’EAU 2016 ou à défaut la CONFIRMATION
D'INSCRIPTION au service de l'eau, pour les résidents de l’agglomération d’Annecy
Un CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique de la danse pour les danseurs, à fournir
obligatoirement la 1ère semaine de septembre sous peine de ne pas pouvoir assister aux cours.
Le présent DOSSIER D'INSCRIPTION complété et signé en page 3.
Toute démission doit être siginifiée par écrit (lettre ou mail [email protected]), sous peine de se voir
facturer la totalité des droits annuels de scolarité et d'inscription.
Une réception antérieure au 15 octobre entrainera le paiement de la première échéance.
Une réception postérieure au 15 octobre ou en l'absence d'écrit, entrainera le paiement de l'intégralité des
droits annuels de scolarité et d'inscription (le cas échéant).
Bourses proposées
- Bourse municipale : La ville d'Annecy prend en charge une partie des frais de scolarité en fonction des
revenus, pour les élèves résidant sur la commune d'Annecy et ayant moins de 19 ans. Les dossiers sont
à retirer au bureau de la scolarité à compter du 22 août 2016. Date limite de remise des dossiers : vendredi
30 septembre 2016 au service scolarité.
- Bourse pour les élèves inscrits à l'harmonie municipale : La ville d'Annecy rembourse 50% du cursus au
Conservatoire, sous réserve de la présence assidue aux répétitions et aux concerts de l'harmonie municipale,
pour les élèves résidant sur la commune d'Annecy et ayant moins de 26 ans.
- Bourse ministérielle : Sur critères sociaux, peuvent en bénéficier les élèves du Conservatoire inscrits en
3ème cycle spécialisé ou cycle spécialisé préfigurant le cycle d'enseignement professionnel initial et
poursuivant un cursus de formation complet, conforme aux préconisations du schéma d'orientation
pédagogique propre à chaque discipline.
Pour plus d'informations sur les modalités, merci de contacter la scolarité aux heures d'ouverture.
MENTIONS OBLIGATOIRES
 Je soussigné déclare avoir souscrit une assurance responsabilité civile avec la mention « dans le
cadre des activités scolaires » au nom de l'élève et couvrant l'ensemble de la période scolaire, avec le numéro
de contrat et le nom de l'organisme.
_________________________________
Je renseigne mon quotient familial : …..............................
Rappel du mode de calcul du quotient familial :
Ressources nettes annuelles / 12
QF = + prestations sociales mensuelles
Nombre de parts dans le foyer
La Communauté d'Agglomération d'Annecy étudie la mise en place d'une tarification en fonction du
quotient familial. Dans la perspective de l'application de ce mode tarifaire à court terme, la communication
de cette information est nécessaire dès cette année.
__________________________________________
N° de contrat : ….......................................... Organisme : …..........................................................
 J'autorise le conservatoire à diffuser les photos prises de mon enfant ou de moi-même à des fins
de communication dans nos différentes publications (plaquettes, site internet, support d'information de la
Communauté de l'agglomération d'Annecy et de la ville d'Annecy, presse diverse).
Date :.............................................................
Signature du responsable :
Conservatoire (CRR)
10, rue Jean-Jacques Rousseau
74000 Annecy
Tél. 04 50 33 87 18
Fax 04 50 33 00 83
E.mail : [email protected]
Site Internet : http://www.crr.agglo-annecy.fr