Randonnée quad « famille »

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Randonnée quad
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« famille »
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li
mitée
samedi 14 juin à 14h
s
balade dans le vignoble auxerrois (augy-89)
14 ans et +
Tarif cheminot :
enfant : 33 €
adulte : 40 €
Tarif extérieur :
enfant : 55 €
adulte : 66 €
le prix comprend :
• L’équipement
• 2h de quad
• Le pot de l’amitié
journée réservée aux familles
avec des adolescents de 14 à 17 ans
Renseignements au siège du cer et dans les antennes
01 43 41 81 27 et 515 880 – www.cerpse.com
demande d'inscription
randonnée quad "famille"
NOMPrénom
Email
N° Caisse de Prévoyance : /... /... /... /... /... /... /... /... /... / N°SS : ... /... /... /... /... /... /... /... /... /... /
Adresse
Code Postal Ville
Tél. domicile : Tél. portable :
établissement
Liste des participants y compris le demandeur
nom
prénom
Né(e) le
Parenté
tarifs :
Cheminots :
Nombre de participants enfants (14 - 17ans) : ................. x ................. € = ....................€
Nombre de participants adultes : ................................... x ................. € = ....................€
Extérieurs :
Nombre de participants enfants (14 - 17ans) : ................. x ................. € = ....................€
Nombre de participants adultes : ................................... x ................. € = ....................€
J e souhaite utiliser la bourse Jeunes cheminots (- 35 ans) d’une valeur de 50 €*
Total
= — 50
€
= .................. €
*La bourse est accordée une seule fois par an (remplir une demande de bourse dans votre antenne ou au siège du CE)
Cadre réservé au CER
Mode de règlement :
Chèque bancaireEspècesC.B.
(uniquement au siège du ce)
JUSTIFICATIFS À FOURNIR : copie du dernier bulletin de salaire ou du titre de pension.
Possibilité de payer en 3 mensualités (joindre les 3 chèques).
Pour votre information, le premier chèque sera encaissé dans le mois qui suit le séjour.
Je certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et ai été averti qu’ils pourraient faire l’objet d’un contrôle ultérieur.
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et en accepte les termes.
à................................., le ..................... Signature du demandeur
Conformément à l’article 26 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification ou d’annulation,
des données nominatives qui vous concernent.