TOPICAL THERAPY

TRAITEMENT TOPIQUE DE LA DERMATITE ATOPIQUE CANINE
Catherine A Outerbridge DVM, MVSc, DACVIM, DACVD
Assistant Professor of Clinical Dermatology
School of Veterinary Medicine
University of California, Davis
Davis, California, USA
Aperçu du problème
Le traitement topique peut jouer un rôle prépondérant dans la gestion des patients vétérinaires souffrant
de dermatite atopique canine. Le prurit constaté chez les patients atteints de dermatite allergique est
souvent le résultat de l’addition des effets de plusieurs facteurs qui vont, chez un individu donné, le faire
passer au-dessus du seuil de prurit. Des infections cutanées secondaires dues à des bactéries ou des
levures se développent fréquemment et vont exacerber le prurit chez la plupart des chiens atteints de
dermatoses allergiques. Les chiens présentent souvent une aggravation des symptômes lorsqu’une
poussée d’allergie ou une infection secondaire agitcomme un facteur déclenchant et fait passer l’animal
au-dessus de son seuil de prurit. Les traitements topiques peuvent être utilisés dans le traitement de la
dermatite atopique canine afin d’essayer de diminuer cet effet de sommation qui a fait passer l’individu
au-dessus de son seuil de prurit. Ils peuvent parfois être utilisés comme thérapies uniques mais la plupart
du temps, ils joueront un rôle important en combinaison avec d’autres approches/stratégies
thérapeutiques. L’avantage évident de tout traitement topique pour la dermatite atopique est bien
évidemment les effets anti-prurigineux qu’il pourra avoir pour un individu donné. Cet effet peut être
achevé de diverses façons : si le topique enlève les allergènes de la surface de la peau, s’il a des effets
pharmacologiques antiprurigineux, s’il vise à corriger les défauts de barrière cutanée et/ou s’il diminue
la colonisation en surface par les levures et les bactéries.
Objectifs de la présentation
Dans cette présentation, un panel de conférenciers partageront leur point de vue quant au rôle que la
thérapie topique peut jouer dans le traitement de la dermatite atopique. Ces notes n’ont pas pour objectif
de passer en revue tous les agents topiques disponibles sur le marché ; nous allons au contraire envisager
l’efficacité de certains agents thérapeutiques spécifiques et, chaque fois que ce sera possible, étayer ces
arguments par des preuves scientifiques.
Considérations générales à propos des traitements topiques
Lorsqu’on sélectionne un traitement topique, il est important non seulement d’envisager le but
thérapeutique souhaité, c’est-à-dire l’agent ou les ingrédients actifs appropriés mais aussi la formulation
et le système d’application. Le choix de la formule dépendra de la quantité de surface à traiter, de la
présence ou de l’absence de poils, du type de lésions (les lésions profondes risquent d’être moins
impactées par un traitement topique), du niveau d’activité résiduelle désiré, du côté pratique du système
d’application et enfin de l’acceptation de son utilisation aussi bien par l’animal que par le propriétaire.
La formulation la plus communément utilisée est le shampooing car il peut être utilisé lorsqu’il est
nécessaire de traiter de grandes surfaces sur le corps de l’animal. Il existe d’autres formes galéniques
pour des applications topiques comme les lingettes, les sprays, les “spot-on”, les solutions (trempage ou
rinçage), les lotions, les gels, la crème et les onguents.
Il y a quelques avantages à l’utilisation des traitements topiques comparés à la thérapie systémique. Les
traitements topiques permettent de délivrer le principe actif directement au niveau de la peau, ce qui va
forcément permettre d’éviter les effets secondaires de nature systémique. Cependant, n’importe quelle
substance appliquée sur la peau, particulièrement si elle est déjà enflammée, a le potentiel de provoquer
une irritation ou une dermatite de contact. Les traitements topiques peuvent être absorbés
systémiquement (soit par voie percutanée ou par l’ingestion orale suite à des comportements de
léchage). Cette absorption systémique, si elle se produit, peut entraîner des effets secondaires, et une
toxicité ou des interactions médicamenteuses. Si l’état d’un patient s’aggrave après la mise en place d’un
traitement topique, il est important d’arrêter immédiatement l’utilisation de ce produit et de
recommander aux propriétaires de rincer soigneusement le patient avec de l’eau tiède afin d’enlever tout
résidu présent sur la peau. Les chiens devraient être réexaminés de façon, si possible, à déterminer les
raisons pour lesquelles les signes cliniques se sont aggravés, raisons qui peuvent être dues à une
irritation, à une hypersensibilité/réaction de contact, à des interactions médicamenteuses, à une
aggravation de la maladie ou encore à un diagnostic incorrect.
Effets antiprurigineux du bain
Il existe quelques preuves qui vont dans le sens d’un effet bénéfique des bains dans le traitement du
prurit allergique soit par une action mécanique du shampooing ou à cause du vecteur, quel que soit
l’agent thérapeutique contenu dans le shampooing lui-même. Une étude menée en double aveugle avec
contrôle placebo a étudié les effets d’un shampooing antiprurigineux à base de lactoferrine,
chlorhexidine, piroctoneolamine, chitosan, acides gras essentiels et glycérine, a démontré qu’aussi bien
le shampooing testé que le placebo (shampooing vecteur) étaient efficaces de manière équivalente en ce
qui concerne une réduction significative des démangeaisons chez les chiens atteints de prurit d’origine
allergique léger à modéré.1. Le bénéfice de l’application fréquente (hebdomadaire) de shampooing, et
ce, quel que soit l’agent thérapeutique contenu dans le produit, a été constaté dans une autre étude. Il est
probablement le résultat du retrait des squames/croûtes ou des allergènes de la surface de la peau ou
encore en raison de l’effet hydratant des produits utilisés.2
Il existe donc un besoin pour des études bien construites, contrôlées qui permettraient d’apporter des
preuves de la supériorité de l’un ou l’autre agent thérapeutique utilisé dans les shampooings qui clament
une réduction du prurit. Les recommandations publiées pour le traitement de la dermatite atopique
canine par l’ancien groupe International Task Force on Canine Atopic Dermatitis et par l’actuel
International Committee on Allergic Diseases of Animals signalent que des bains hebdomadaires dans
de l’eau tiède et à l’aide d’un shampooing non-irritant ont un effet apaisant direct sur la peau, enlèvent
physiquement les allergènes et les microbes et augmentent l’hydratation cutanée3,4. Il est important de
garder en mémoire que le shampooing thérapeutique choisi peut avoir un effet perturbateur sur la
barrière lipidique de l’épiderme. Le shampooing idéal pour le traitement d’un chien atopique doit être
doux et préserver la barrière lipidique tout en empêchant la prolifération des bactéries et des levures.
Agents pharmacologiques topiques à activité anti prurigineuse
Les agents antiprurigineux sont plus efficaces quand ils sont inclus dans des formulations qui procurent
une certaine activité résiduelle au niveau de la peau. Il existe de tels agents dans des shampooings ou
dans des sprays topiques mais leur action est de courte durée. Des anesthésiques locaux comme le
chlorhydrate de pramoxime ou la lidocaïne peuvent apporter un soulagement temporaire du prurit mais il
sera de courte durée et nécessitera de fréquentes applications. En outre, les applications répétées peuvent
entraîner un effet de plus en plus court avec le temps 5. Le pramoxime est souvent utilisé en
combinaison avec d’autres agents comme l’avoine colloïdale, l’hydrocortisone et le menthol. L’avoine
colloïdale se retrouve dans de nombreux produits et a un effet hygroscopique sur la peau. Le menthol
provoque une sensation de fraîcheur ce qui permet de substituer une sensation différente (fraicheur,
picotements) à celle du prurit. Une fois encore, il existe jusqu’à présent peu de preuves de l’efficacité de
ces produits mais ils sont bien tolérés quoique traditionnellement, l’utilisation du menthol ait été évitée
chez le chat en raison des effets secondaires.
L’efficacité des topiques glucocorticoïdes pour le traitement du prurit allergique chez le chien a été
confirmée dans de nombreux essais cliniques randomisés6-8 et leur utilisation est recommandée dans les
très officielles « Practice Guidelines for management of canine atopic dermatitis » 3,4. Il existe de
nombreux éléments confirmant que l’utilisation de sprays contenant des glucocorticoïdes de moyenne
puissance tels que le spray à base de faibles doses (0.015%) de triamcinolone (GenesisTMSpray,Virbac)
ou celui à base d’acéponate d’hydrocortisone (0.0584%) (Cortavance, Virbac, Carros, France) sont très
efficaces pour le traitement à court terme du prurit d’origine allergique3,4,6-8. Le deuxième produit n’est
pas disponible aux États-Unis mais l’acéponate d’hydrocortisone est couramment utilisé dans de
nombreux autres pays et son métabolisme unique, limité à la peau fait que l’absorption systémique est
très faible. Ces sprays topiques de glucocorticoïdes sont uniquement destinés à un usage à court terme.
La fréquence et la durée de leur application doit être surveillée de près afin d’éviter les effets
secondaires liés aux topiques glucocorticoïdes. Les effets indésirables les plus fréquents liés à
l’application topique prolongée de puissants glucocorticoïdes sont une atrophie cutanée, des kystes
folliculaires superficiels et des comédons mais on peut aussi y trouver alopécie, pyodermite secondaires
et calcinose cutanée (calcinosis cutis)9.
Il existe sur le marché de nombreux autres produits vétérinaires contenant des corticoïdes ; bien que
non-testés dans des essais cliniques randomisés, ils procurent très probablement un effet clinique
bénéfique pour les dermatoses allergiques. On les retrouve dans des shampooings, dans des produits de
rinçage, des lotions, des crèmes et des onguents. Les crèmes et les lotions qui contiennent des
corticoïdes ne sont pas pratiques pour le traitement de larges surfaces mais si le prurit est limité à de
petites zones comme les pieds ou les pavillons auriculaires, elles peuvent être utiles. L’efficacité de ces
produits mais aussi leurs effets secondaires dépendront de la formulation, de la durée d’application et de
la puissance du corticostéroïde utilisé. Il est important d’être conscient de la puissance du topique
glucocorticoïde prescrit puisque, plus il sera puissant, plus le risque d’effets secondaires sera important.
Les topiques glucocorticoïdes peuvent avoir des effets secondaires systémiques liés à l’absorption
percutanée comme l’hypercortisolémie iatrogène (maladie de Cushing iatrogène). Ce risque est
particulièrement élevé chez les chiens de petite taille
Le tacrolimus (ProtopicR, Astellas Pharma, Tokyo, Japan) est un macrolide topique de la famille des
inhibiteurs de calcineurine dont l’activité est semblable à celle de la ciclosporine A. Il est disponible en
onguent à deux concentrations différentes (0.1% and 0.03%). Le tacrolimus (0.1%)se montrer efficace
dans le traitement de chiens souffrants de dermatite atopique et plus particulièrement si les zones
corporelles affectées sont de petite taille. 10,11 Il est le plus efficace quand on l’applique deux fois par
jour, pendant une semaine, puis on diminue la fréquence des applications afin de contrôler les signes
cliniques. La mise en place de l’action du tacrolimus est lente, ce qui le rend moins efficaces pour le
traitement des épisodes aigus de prurit. Chez certains patients il peut être irritant et son coût peut parfois
s’avérer prohibitif. Un essai clinique récent, randomisé, réalisé en double aveugle avec contrôle placebo
a rapporté une efficacité clinique semblable à celle d’une nouvelle formulation topique de cyclosporine
A (CsA) pour le traitement de la dermatite atopique chez le chien12. Cette nouvelle formulation utilise
des nanocapsules de chitosan pour protéger la CsA des dégradations et permettre une meilleure
pénétration. À ce jour, il s’agit toujours d’un produit expérimental.
Traiter les dysfonctionnements de la barrière cutanée dans les dermatoses allergiques
Chez les patients humains souffrant de dermatite atopique, le dysfonctionnement de la barrière cutanée a
été reconnu comme un des facteurs clés de la pathogenèse de la maladie. Il existe des preuves que les
chiens atopiques présentent eux aussi des défauts de la barrière cutanée bien qu’un débat subsiste quant
à savoir s’il s’agit de la cause ou de l’effet de la dermatite atopique. Néanmoins, on a pu mettre en
évidence une diminution des céramides dans la peau des chiens atteints de dermatite atopique et prouver
qu’elle est le résultat d’une augmentation des pertes en eau trans-épidermiques13,14. Il est suggéré que
ces dysfonctionnements de la barrière épidermique conduisent à une augmentation de la présentation
d’allergènes au système immunitaire, ce qui entraîne une sensibilisation et la production de cellules
inflammatoires et de médiateurs qui provoquent la dermatite atopique canine5,15.
Des traitements visant à restaurer la fonction de barrière cutanée sont couramment utilisés en
dermatologie humaine où on a souvent recours à des émollients pour diminuer les pertes en eau transépidermiques. Les émollients sont plus efficaces lorsqu’on les applique immédiatement après un bain.
Parmi ces produits ont peut citer l’huile de carthame, l’huile de sésame ou la lanoline. HyLyt EFA Bath
oil® (DVM Pharmaceuticals,Teva, Bayer) est un produit émollient vétérinaire huileux disponible dans le
commerce. En outre, il existe désormais des produits de substitution des lipides disponibles en spot-on
ou en spray. Ils contiennent des acides gras essentiels, des huiles essentielles et/ou des lipides
(céramides ou phytosphingosine [pro-céramide]). Il y a eu peu d’études cliniques qui ont examiné
l’utilisation de ces produits. Allerderm® Spot-On (Virbac SA, Carros, France) est un spot-on de lipides
complexes contenant des céramides, de cholestérol et des acides gras libres dont on a démontré l’utilité
pour aider à restaurer les anomalies lipidiques ultrastructurelles sur un petit nombre de chiens atteints de
dermatite atopique16. Un essai clinique du même produit a été utilisé sur huit chiens et a permis une
réduction significative du score CADESI-03 (Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index) après
six semaines d’application bihebdomadaire17. Une autre étude a donné des résultats similaires en
utilisant le topique Dermoscent Essential 6 spot on (Dermoscent®, LDCA, France, Bayer Animal
Health, USA), produit contenant des acides gras et des huiles essentielles18. Les premières études qui se
sont penchées sur l’utilisation de produits topiques pour traiter le dysfonctionnement de la barrière
cutanée semblent prometteuses mais des essais cliniques bien conçus sont nécessaires pour prouver
l’efficacité de ces agents topiques dans le traitement de la dermatite atopique.
Rôle de la thérapie antimicrobienne topique dans la dermatite atopique
La thérapie antimicrobienne topique est utile dans le traitement des dermatoses allergiques car elle aide
à soigner ou à prévenir les infections cutanées secondaires par des bactéries ou des levures. Ces
infections secondaires, lorsqu’elles se produisent, peuvent contribuer au prurit global des dermatoses
allergiques. Il existe une grande variété de formulation des topiques antimicrobiens et un grand nombre
d’agents peuvent être retrouvés sous différentes combinaisons. On y trouve les antibiotiques, l’acide
acétique/borique, le peroxyde de benzoyle, la chlorhexidine, le lactate d’éthyle, l’acide fusidique, la
mupirocine, la nisine, les phytosphingosines, la povidone iodée, la sulfadiazine d’argent, les topiques
azolés (miconazole, kétoconazole), le triclosan et le tris-EDTA.
Le peroxyde de benzoyle, la chlorhexidine et le lactate d’éthyle sont les trois agents antimicrobiens qui
ont été le plus étudiés. Le peroxyde de benzoyle oxyde les organismes bactériens, ce qui entraîne son
activité antibactérienne. Il a aussi des propriétés dégraissantes et kératolytiques et peut provoquer une
sécheresse excessive voire une irritation de la peau. Il faut prévenir les propriétaires que ce produit peut
décolorer les tissus et les poils et veiller au respect des dates d’expiration car il peut se dégrader avec le
temps.
La chlorhexidine a une action antibactérienne due à la perturbation de la paroi cellulaire des bactéries et,
à plus forte concentration, elle provoque la précipitation de l’ATP intracellulaire. Elle possède
également des propriétés antifongiques à la concentration de 3 à 4%. Elle est ni inhibée ni inactivée par
la présence de débris organiques (croûtes, squames, exsudat). La chlorhexidine est disponible en
shampooings (à des concentrations variées et éventuellement avec des ingrédients supplémentaires),
sous forme de lavage chirurgical, mais aussi en spray, lingettes et solutions (à des concentrations
diverses). La chlorhexidine possède la quantité la plus élevée de preuves scientifiques de son efficacité
pour le traitement des infections cutanées dues à des bactéries mais aussi aux levures19-21. Cependant, les
niveaux de concentrations les plus efficaces pour l’activité antibactérienne varient selon les études. La
chlorhexidine doit avoir une concentration minimum de 3% ou être combinée avec le miconazole pour
une efficacité contre les Malassezia. Lorsqu’on les combine, la chlorhexidine et le miconazole semblent
travailler en synergie à la fois contre les levures et les bactéries.
Le lactate d’éthyle est scindé par les lipases bactériennes en acide lactique et éthanol qui ont tous les
deux des propriétés antibactériennes. L’acide lactique va faire baisser le pH cutané et l’éthanol peut
solubiliser les lipides. Le lactate d’éthyle est en général bien toléré, quoique les études disponibles à ce
jour soient assez contradictoires en ce qui concerne son efficacité. Une étude in vitro qui a comparé
directement l’efficacité de sept shampooings antimicrobiens (les principes actifs comprenaient le lactate
d’éthyle, le peroxyde de benzoyle, la chlorhexidine et l’acide acétique/borique) a mis en évidence que
les produits contenant de la chlorhexidine étaient les plus efficaces22.
Les shampooings antimicrobiens sont utiles chez les chiens qui présentent des épisodes récurrents de
prolifération bactérienne de surface ou des infections par les bactéries et/ou les Malassezia. Ces
produits permettent un nettoyage en douceur, enlèvent les débris infectieux et tuent les bactéries et les
Malassezia présentes en surface. Les lingettes médicamenteuses antibactériennes et antifongiques
doivent être appliquées sur la peau une ou deux fois par jour et ne nécessitent pas de rinçage. Elles sont
particulièrement utiles pour les surfaces intertrigineuses comme les plis de la queue, de la face et les
régions, péri-vulvaires ou inter digitées. L’onguent à 2 % de mupirocine est un antibiotique topique
utile pour les petites lésions discrètes (petites lésions individuelles ou plis de peau).
Avec la prévalence en constante augmentation des staphylocoques résistants à la méthicilline dans
l’étiologie des pyodermites chez les chiens souffrants de dermatoses allergiques, il est critique
d’envisager l’usage des traitements antimicrobiens topiques. Les recherches sont de plus en plus
nombreuses pour étudier des thérapies antimicrobiennes jusqu’à présent peu fréquemment utilisées en
dermatologie des petits animaux. Parmi ces produits, on peut citer l’hypochlorite de sodium (eau de
Javel), l’acide hypochloreux et les lantibiotiques comme les lingettes à la nisine23.
.
Résumé
Les possibles bénéfices des traitements topiques qui ont été abordés dans cette présentation doivent
toujours être envisagés dans le traitement de la dermatite atopique. Au final, c’est l’observance du
propriétaire qui détermine le succès d’une thérapie topique. Elle ne sera d’aucun bénéfice pour le patient
si le client ne l’utilise pas ou s’il l’emploie incorrectement. Il est extrêmement important de fournir des
instructions claires, détaillées et autant que possible écrites sur la façon d’appliquer le produit, la durée
du temps de contact avec la peau et si, oui ou non, il est nécessaire de le rincer. Le tempérament de
l’animal, le coût du traitement topique, les éventuelles contraintes physiques et la disponibilité du
propriétaire ainsi que l’aspect esthétique du produit topique vont avoir une influence sur l’observance du
traitement prescrit.
Références
1. Schilling J and Mueller RS. Double-blinded,placebo-controlled study to evaluate an antipruritic
shampoo for dogs with allergic pruritus. Vet Rec2012;171: 97.
2. Loflath A, Von Voight Rhetz A, Jaeger K et al. The efficacy of a commercial shampoo and
whirlpooling in the treatmentof canine pruritus - a double-blinded,randomized, placebo
controlled study.Vet Dermatol2007;18:427-431.
3. Olivry T, DeBoer D, Favrot C et al. Treatmentof canine atopic dermatitis:2010 clinical practice
guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis.
VetDermatol2010; 21: 233-248.
4. Olivry T, DeBoer D, Favrot C et al Treatment of canine atopic dermatitis: 2015 updated
guidelines from the International Committee on Allergic Diseases of Animals (ICADA)BioMed
Central Veterinary Research 2015 1:210. DOI 10.1186/s12917-015-0514-6 (Open Access)
5. Rosenkrantz W. Practical applications of topical therapy for allergic infectious and seborrheic
disorders. Clin Tech in Small AnimPract 2006; 21:106-116.
6. DeBoer,Schaefer JH,Salsbury CS et al. Multiple center study of reduced-concentration
triamcinolone topical solution for the treatment of dogs with known or suspected allergic
pruritus. Am JVet Res 2002; 63: 408-413.
7. BrydenSl, Burrows AK,Reme C et al. Efficacy of 0.0584% hydrocortisone aceponate spray
(cortavance) for the management of pedal pruritus in atopic dogs: a pilot study (Abstract).
VetDermatol 2008; 19:40.
8. Nuttal T, Mueller R, Bensignor E et al. Efficacy of 0.0584% hydrocortisone spray in the
management of canine atopic dermatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Vet Dermatol 2009;20:191-198.
9. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ et al. Skin Diseases of the Dog and Cat: Clinical and
Histolopathologic Diagnosis. Ames,Iowa, Blackwell Publishing Ltd, 2005.
10. Bensignor E, Olivry T. Treatment of localized lesions of canine atopic dermatitis with
tacrolimus ointment. Vet Dermatol 2005; 16:52-60.
11. Marsella R,NicklinCF,Saglio S et al. Investigation on the clinical efficacy and safety of
0.1% tacrolimus ointment (protopic) in canine atopic dermatitis:a randomized ,doubleblinded, placebo controleed, cross-over study. Vet Dermatol 2004;15:294-303.
12. PuigdemontA, Brazis P, Ordeix L, Efficacy of a new topical cyclosporine A formulation
in the treatment of atopic dermatitis in dogs. Vet J 2013; 197: 280-285.
13. Reiter LV, Torres SM, Wertz PW. Characterization and quantification of ceramides in
the nonlesional skin of canine patients with atopic dermatitisVetDermatol2009; 20:260-266.
14. Shimada K, Koon JS, Yoshihara T et al. Increased transepidermal water loss and
decreased ceramide content in lesional and nonlesional skin of dogs with atopic
dermatitis. Vet Dermatol 2009; 20: 541-546.
15. Marsella R Sousa CA, Gonzales AJ.Current understanding of the pathophysiologic
mechanisms of canine atopic dermatitis. J Am Vet Med Assoc 2012; 241: 194-207.
16. PiekutowskaA, Pin D, Reme CA et al. Effects of a topically applied preparation of
epidermal lipids on the stratum corneum barrier of atopic dogs. J of CompPath2008;
138: 197-203.
17. Fujimara M,Nakatsuji Y, Fujiwara S et al. Spot-on skin lipid complex as an adjunct
therapy in dogs with atopic dermatitis: an open pilot study. Vet Med International 2011
Article ID 281846:1-5.
18. Blaskovic M, Rosenkrantz W, Neuber A, et al. The effect of a spot on formulation
containing fatty acids and essential oils (Essential 6, Dermoscent®, LDCA, France) on
dogs with canine atopic dermatitis. (Abstract) VetDermatol2012(Supp1); 23:4.
19. Valentine BK, Dew W, Yu A. In vitro evaluation of topical biocide and antimicrobial
susceptibility of Staphylococcus pseudintermedius. Vet Dermatol 2012; 23: 493-496.
20. Maynard L, Reme CA, Viaud S. Comparison of two shampoos for the treatment of
canine Malassezia dermatitis: a randomized controlled trial J Sm AnimPract2012; 52:
566-572.
21. KloosI, StraubingerRk, Werckenthin C. Residual antibacterial activity of dog hairs after
therapy with antimicrobial shampoos. Vet Dermatol; 2013; 24: 250-254.
22. Young R, Buckley L, McEwan N et al. Comparative in vitro efficacy of antimicrobial
shampoos: a pilot study. Vet Dermatol2011; 23: 36-41.
23. Frank LA, KirzederEm, Davis JA et al. Nisin impregnated wipes for the treatment of
canine pyoderma and surface bacterial colonization. In: Proceedings of the North
American Veterinary Dermatology Forum. Vet Dermatol 2009; 20:219.