TOULOUSE 2013 CONTROVERSE pourquoi je crée un abord radial

Abord vasculaire pour hémodialyse
CONTROVERSE
Le premier abord vasculaire
Pourquoi je crée une fistule radiale même
quand la qualité des vaisseaux est suboptimale à l’imagerie prè-opératoire
Albert Mouton
Clinique de l’Archette Orléans
TOULOUSE 31 Mai, 01 Juin 2013
PREMIER ABORD VASCULAIRE
• Expérience personnelle de création de FAV
• Environ 150 à 200 créations par an depuis
plus de 30 ans
• Dans plus de 9O% des cas les créations de
premier abord sont distales en 2012
• Privilégier de principe les FAV distales
PREMIER ABORD VASCULAIRE
La création d’un abord vasculaire entre dans
le cadre d’une stratégie à long terme tenant
compte de l’espérance de vie du patient.
L’intérêt de créer un abord distal est
principalement d’éviter les hauts débits avec
leurs conséquences cardiaques et les vols
vasculaires beaucoup plus fréquents dans les
fistules au bras.
PREMIER ABORD VASCULAIRE
Facteurs généraux limitant de cette stratégie
Maladie rénale : polykystose, lupus, Marfan
anorexie mentale
Troubles de la coagulation :
Anti-coagulants circulants, antiphospholipides
Intervention possible sous AVK avec INR à 2
Absence d’environnement technique
PREMIER ABORD VASCULAIRE
Facteurs locaux limitant de cette stratégie ?
Versant artériel : artérite distale avec lumière
artérielle rétrécie par l’infiltration calcaire
de la média sur les 3 axes artériels
Versant veineux : pas de mesure fiable des
calibres par EDC / PHLEBOGRAPHIE
PREMIER ABORD VASCULAIRE
Choisir la veine et l’artère dans leur meilleur
segment en n’hésitant pas d’agrandir l’incision
cutanée en restant sur le trajet de l’artère radiale
repéré par le long supinateur, + difficile pour l’artère
ulnaire qui n’est exploitable en pratique qu’au
poignet.
AVANTAGE TECHNIQUE :
garrot pneumatique + microscope opératoire
PREMIER ABORD VASCULAIRE
Contrôle post-opératoire immédiat :
95% de perméabilité immédiate vérifiée par
stéthoscope/doppler.
5% d’échec immédiat :
Réfection ou abandon
Après échec de FAV radiale il est presque
toujours possible d’utiliser la veine cubitale
en 1 ou 2 temps
PREMIER ABORD VASCULAIRE
Consultation post-opératoire à 1 mois :
FAV fonctionnelle et utilisable:
Repérage cutané des sites de ponctions
FAV fonctionnelle mais immature :
Exploration EDC/ANGIOGRAPHIE INT.
Patient
Patient prévenu
prévenu de
de la
la possibilité
possibilité de
de traitements
traitements
itératifs
itératifs chirurgicaux
chirurgicaux ou
ou percutanés
percutanés dès
dès la
la première
première
consultation
consultation
PREMIER ABORD VASCULAIRE
Percutaneus dilation of the radial artery in nonmaturing autogenous
radial-cephalic fistulas for haemodialysis
Turmel-Rodrigues L and coll.
Le retard de maturation des fistules radiales
peut être du à des lésions intrinsèques de
l’artère radiale accessible à la dilatation
percutanée avec des résultats maintenus
96% à un an, 94% à 2 ans sur 74 patients sur
une période de 7 ans.
Chez 53 % , sténose veineuse associée
PREMIER ABORD VASCULAIRE
Percutaneus dilation of the radial artery in nonmaturing autogenous
radial-cephalic fistulas for haemodialysis
Turmel-Rodrigues L and coll.
Complications : sur 74 cas
Ruptures : 13 cas ( seulement 2 stents)
Ischémie de la main : 5 cas traités par LARD
PREMIER ABORD VASCULAIRE
La fistule immature est de diagnostic clinique,
elle est inutilisable à un mois avec un débit
EDC inférieur à 300cc/mn :
Indication d’angiographie avec dilatation à la
clef, permettant une augmentation de débit
importante souvent supérieur à 600cc/mn
contrôlé par EDC, confirmé par la possibilité
d’épuration efficace dès le retour en service
d’hémodialyse.
Abord vasculaire
Hémodialyse Archette
22-05-2008
• 99 patients
• Avant-bras
- Céphalique : 81
- Basilique : 3
• Bras
- Céphalique : 4
- Basilique :7
• Prothèse : 1
• KT permanent : 3
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AvantBras
Bras
Prothèses
Population étudiée
03-04-2002 & 22-05-2008
03-042002
22-052008
Nb de
dialysés
Age
84
68,6
+/- 14,9
99
68,8
+/- 16,5
% de
diabète
27%
27,4%
Sexe H/F
Années
de
dialyse
60/24
3,7
+/- 4,1
60/39
3,9
+/- 5,4
Ce qu’il faut retenir
La prise en charge combinée de la
chirurgie et de la radiologie
interventionnelle permet de créer dans la
grande majorité des cas des fistules à
l’avant-bras et de consommer un capital
veineux limité dans le cadre d’une
stratégie raisonnée à long terme