rectites radiques

RECTITES RADIQUES
Hélène REGNAULT, DES
11/02/2011
Introduction (1)
• Radiothérapie: arme thérapeutique
importante dans la prise en charge des
tumeurs du petit bassin (prostate, utérus,
rectum…).
• Rayons X  altérations chromosomiques
 mort cellulaire.
• Tissus tumoraux plus sensibles que les
tissus sains.
Introduction (2)
• Rectum: position fixe et centrale dans le
pelvis.
• Rectite radique: complication rectale la
plus fréquente.
Rectites aigues
• Fréquentes
• Peu sévères
• Symptômes aspécifiques:
saignements, douleurs rectales,
syndrome rectal.
• Disparition symptômes en 3
mois
• Séquelles : 5 à 20% cas
“Le coup de soleil rectal”
Rectites chroniques
• < 10-20% patients
• Survenue retardée: délai médian entre 6
et 24 mois, parfois > 10 ans
• Manifestations cliniques
– Saignements+++ : anémie ferriprive
– Douleurs
– Syndrome rectal
– Incontinence
Physiopathologie (1)
Physiopathologie (2)
ISCHEMIE
Facteurs de risque (1)
• Liés à la radiothérapie:
– dose administrée > 45 grays
– volume rectal irradié
– mode de radiothérapie
– fractionnement
– étalement de la dose
Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.
Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59
Facteurs de risque (2)
• Autres:
– Chimiothérapie associée
– ATCD chirurgie pelvienne
– Surcharge pondérale
– Diabète
– Maladie vasculaire: HTA, athérosclérose
– Âge avancé
Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.
Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59
Diagnostic
Biopsie
• Non recommandée: risque de
nécrose extensive et
fistulisation
• Diagnostic différentiel aisé.
• Biopsie prudente:
– Récidive néoplasique +++
– Dégénerescence du tissu
radique rare.
Zinicola R, et al. Int J Colorectal Dis 2003 ; 18 : 439-44
Chi KD, et al. J Clin Gastroenterol 2005 ; 39 : 42-6
Autres manifestations
• Sténoses anales ou rectales +++
• Abcès
• Fistules ano-recto-génito-urinaires: orifice
digestif souvent situé « au fond » d’une
ulcération creusante, voire nécrotique
• Perforations
• Béance du canal anal
• Nécrose extensive de l’appareil
sphinctérien
Score clinique
1
Saignements sur le papier et/ou les selles
2
Saignements dans la cuvette
3
Saignements abondants avec caillots
4
Saignements nécessitant des transfusions globulaires
 Peu utilisé en pratique
Chutkan R, et al. Gastrointest Endosc 1997 ; 45
Traitement (1)
• But du traitement: contrôler l’anémie
• Abstention thérapeutique si
asymptomatique
• Règles hygiéno-diététiques:
– Régulariser le transit
– Supplémentation martiale
O’Brien PC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 ; 58 : 75-80
Traitement (2)
• Traitements per os : metronidazole,
vitamine A
• Topiques: corticoïdes, sucralfate (dérivés
salicylés et AGCC inefficaces)
• Coagulation endoscopique
• Formaline
• Oxygénothérapie hyperbare
Traitements per os
• Metronidazole: efficacité non démontrée.
– 1 étude contrôlée: ajout de métronidazole à la
mésalazine et betnesol= bénéfice (90 vs 60%).
Cavcic J, et al. Croat Med J 2000
• Vitamine A:
10 000 UI/j
3 mois
Vit
A
placebo
 Pas de place définie
Ehrenpreis ED, et al. Dis Colon Rectum 2005 ; 48
Corticoïdes
• Peu d’études
• Mousse d’hydrocortisone (Colofoam®)>
solution de bétaméthasone (Betnesol®)
Rougier P, et al. Méd Chir Dig 1992 ; 21 : 91-3
Sucralfate
• Lavement: 2g X 2/j
Kochhar R, et al. Dig Dis Sci 1991 ; 36
Gul YA, et al. World J Surg 2002 ; 26 : 1499-1502
Manojlovic N, et al. Hepato-Gastroenterology 2004 ; 51 : 447-50
Electrocoagulation par plasma
d’Argon
• Efficace > 80% cas, puissance 40-60 W
• 1 à 3 séances en moyenne
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% de diminution des saignements
Coagulation endoscopique
• Complications:
– Hémorragie par chute
d’escarre
– Ulcération, fistule
– Perforation
– Sténose
Ben Soussan E, et al. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : 412-3
Vargo JJ. Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : 81-8
Coagulation chimique: formaline
• Eau distillée + formaldéhyde (4%)
• Sous anesthésie générale, au bloc
opératoire.
• Tamponnement ou lavements.
Formaline
• Efficace > 70% cas
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% de diminution des saignements
Mathai V et al. 1995
Ismail MA et al. 2002
Parikh S et al. 2003
de Parades V et al. 2004
Tsujinaka S et al. 2005
Vyas FL et al. 2006
Haas EM et al. 2006
Stern DR et al. 2007
Formaline
• Morbidité > électrocoagulation
• Complications:
– Ulcérations/ fistules/ perforations
– Sténose
– Troubles de la continence anale
– Colite « caustique » (lavements)
 Technique de choix après échec de
l’électrocoagulation ou surface à traiter
importante
Formaline vs Argon
• Efficacité similaire
• Pas d’études randomisées comparant les
2 techniques à long terme
• Biais: formaline utilisée pour les formes
plus sévères
• En pratique: formaline si échec de la
coagulation au plasma d’Argon sauf
formes sévères (rectite diffuse, sévère)
OXYGENOTHERAPIE
HYPERBARE
• Diminution hypoxie tissulaire =
amélioration de la cicatrisation lésions
• Nombre de séances: 24 à 67 séances
• Efficace >75% cas , surtout dans les
formes recto-sigmoidiennes.
• Complications: otites barotraumatiques,
troubles visuels.
Clarke et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:134-143.
STENOSES
• Traitement endoscopique conservateur:
– Dilatation par bougies de Hegar ou de
Savary-Guillard
– Endoprothèse métallique
• Chirurgie en dernier recours: résection
antérieure basse du rectum
 Peu de publications sur le sujet
FISTULES
• Multiples: recto-vaginale, ano-rectogénitaux-urinaires, recto-uréthrales
• Traitement chirurgical:
– Résection trajet fistuleux, fermeture primaire
ou avec lambeau musculaire
– Dérivation flux urinaire/fécal
– Proctectomie
SYNTHESE
Rectite radique
SAIGNEMENTS
MINIMES
(Hb= normale)
ABONDANTS
MODERES
échec
ABSTENTION
PLASMA D’ARGON
TOPIQUES
Si échec: FORMALINE
Chirurgie: formes résistantes ou
compliquées (occlusion, fistule,
perforation)
Si échec: O2 hyperbare
CONCLUSION
•
•
•
•
Pathologie peu fréquente mais invalidante
Prise en charge difficile
Pas de consensus
Traitement préventif +++
(radiothérapeutes)
• Topiques en 1ère intention sauf si formes
sévères ou compliquées
• ± plasma d’ argon et/ou formaline