formulaire d` accreditation

FORMULAIRE
D’ ACCREDITATION
LA SEMAINE DES AS
Du 8 au 11 février 2007 à Nancy
Nom : …………………………………….. Prénom : ………………….……………………….
Fonction : ……………….………….…….
N° carte PRO : ……………………………………….
Tel : ……..……………………………….…
Fax : ………………………………………...................
e-mail (obligatoire) : ……………………………………........….…………….......................................
AFFILIATION :…………………………………………….................................................
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………….…………
Ville : ……………….…………………………………...
Tel :………………………...………………
Fax : ……………………………………..………………
JOUR D’ARRIVEE (prévision) :
DEMANDE DE LIGNE SUR PUPITRE (à votre charge)
Les demandes de raccordements temporaires doivent être adressées par fax à France
Telecom au 03 83 36 47 98 (Cf. bon de commande ci-joint)
Tribune de presse
Avez-vous demandé un téléphone en :
Salle de presse
OUI
NON
OUI
NON
Cocher la case correspondante
POUR LES PHOTOGRAPHES
Désirez-vous utiliser des flashes électroniques :
Attribution limitée
OUI
NON
Cocher la case correspondante
RETRAIT DES ACCREDITATIONS : Palais des Sports de Nancy (Entrée Ouest)
Mercredi 7 janvier :
Du Jeudi 8 au Samedi 10 janvier :
Dimanche 11 janvier :
de 15h00 à 20h30
à partir de 15h00
à partir de 11h00
CE FORMULAIRE DOIT ETRE RENVOYE À L’USJSF
Par courrier au : 95, Avenue de France 75013 Paris
Par fax au 01 45 84 83 21 ou par email : [email protected]
Date limite de réponse : Lundi 29 janvier 2006
Agence Entreprises Grand Est
DEMANDE DE RACCORDEMENT TEMPORAIRE
A RETOURNER PAR FAX A L’ATTENTION DE M. BIBLER AU 03 83 36 47 98
Nom ou Raison sociale
Siret
Gérant ou Responsable
N° Contact (obligatoire)
Adresse précise de l’installation
temporaire
Adresse d’envoi facture
Date de mise en service souhaitée
Durée de l’abonnement
Type d’accès souhaité
Nombre d’accès
Observations ADSL
APE :
Tél. :
e-mail :
Compte Facturation Entreprises
(facultatif ) :
Analog
Interface USB
Numéris ADSL Interface Ethernet
IMPORTANT : Les terminaux ne sont pas fournis. Déplacement de technicien : 45,56 € HT
Si durée de l’abonnement inférieure ou égale à 1 mois:
Forfait Accès Analogique (Frais de Mise en Service + Abonnement + Garantie de Rétablissement 4 H S1) : 150 € HT / Ligne
Si demande de livraison < 48h : majoration de 50% du prix
Forfait Numéris (Frais de Mise en Service + Abonnement + Garantie de Rétablissement 4 H S1) : 360 € HT / Ligne Accès de
Base ou Duo Si demande de livraison < 48h (jusqu’à 2 accès) : majoration de 50% du prix
Si durée de l’abonnement supérieure à 1 mois et inférieure ou égale à 12 mois :
Accès Analogique : FMS de 120 € HT / Ligne puis coût normal d’abonnement
Si demande de livraison < 48h : majoration de 50% du prix
Numeris : FMS de 310 € HT / Accès de Base ou Duo puis coût normal d’abonnement
Si demande de livraison < 48h (jusqu’à 2 accès) : majoration de 50% du prix
ADSL Pro Temporaire : 6 Forfaits en fonction de la durée souscrite
4 à 7 jours : 530 € HT
8 à 15 jours : 560 € HT
1 à 3 jours : 330 € HT
16 jours à 2 mois : 581 € HT
2 mois et 1 jour à 3 mois : 633 € HT ;
3 mois et 1 jour à 1 an : 685 € HT (Wanadoo ADSL Pro 1024 + engagement de 3 mois minimum)
IMPORTANT : L’ADSL Pro temporaire nécessite une ligne analogique avec un abonnement temporaire non
inclus dans ces forfaits des offres C. (Voir § précédents les tarifs accès analogique ou Numeris en sus)
Prestations éventuelles supplémentaires hors forfaits :
Prestation de câblage pour desserte terminale : suivant devis du technicien
Prestation d’installation de l’Internet et de la messagerie : sur devis suivant l’offre
Tarifs consultables sur http://www.lesprix.francetelecom.com
Je soussigné(e) M ou Mme
Représentant la société ou l’établissement :
Déclare avoir pris connaissance des informations stipulées sur le présent Bon de Commande
Fait à
Date, Signature et Cachet (Obligatoire) :
Adresse postale : Orange Business Services, 1 rue Fritz Kiener, B.P.454 – 67010 Strasbourg
France Telecom 6 Place d’Alleray 75505 Paris Cedex 15 - RCS Paris 380 129 866 - SA au capital de 10.412.239.188E
Numéro vert : 0800 150 300
email : [email protected] www.orange-business.com