Reprise du sport après mosaid plasty

Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 215–220
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Mémoire original
Reprise du sport après autogreffe ostéochondrale en mosaïque des
condyles fémoraux : 25 cas à 9 ans de recul moyen夽
Return to sports after autogenous osteochondral mosaicplasty of the femoral
condyles: 25 cases at a mean follow-up of 9 years
J. Cognault ∗ , O. Seurat , C. Chaussard , S. Ionescu , D. Saragaglia
Clinique universitaire de chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport, CHU de Grenoble, hôpital Sud, avenue de Kimberley, 38130 Échirolles, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article :
Reçu le 3 octobre 2014
Accepté le 20 janvier 2015
Mots clés :
Autogreffe ostéochondrale
Lésion ostéochondrale
Mosaïcplastie
Condyles fémoraux
Ostéochondrite condylienne
r é s u m é
Introduction. – L’autogreffe ostéochondrale est la technique de restauration cartilagineuse la plus facilement accessible en pratique clinique courante. Le but de ce travail était d’évaluer la reprise du sport chez
des patients ayant bénéficié d’une mosaïcplastie des condyles fémoraux à 9 ans de recul moyen.
Hypothèse. – Le résultat à long terme d’une autogreffe ostéochondrale permet un retour au niveau
d’activité physique et sportive précédant la lésion.
Matériel et méthodes. – Vingt-cinq patients âgés de 28,9 ans en moyenne (16 à 44 ans) et qui présentaient des lésions chondrales stade 3 ou 4 (selon le score ICRS ou ICRS-OCD) des condyles fémoraux ont
été inclus : 13 cas d’ostéochondrite disséquante, 10 cas de séquelle de fracture ostéochondrale (40 %),
2 cas d’ostéonécrose aseptique (8 %). La surface moyenne était de 2,11 ± 0,9 cm2 . Dix patients (40 %)
ont eu un geste associé. L’évaluation a été faite cliniquement (scores IKDC et de Lyshölm-Tegner) et
radiologiquement par un examinateur indépendant.
Résultats. – Au recul moyen de 9 ans (6 à 15 ans), 84 % étaient satisfaits ou très satisfaits de l’intervention.
L’IKDC était de 74,5 ± 18,5 points, le score de Lyshölm de 87,3 ± 11,6 points. Le score de Tegner passait
de 6,35 ± 1,53 points en préopératoire à 5,60 ± 1,64 points en postopératoire (p = 0,001). La perte était
en moyenne de 0,64 points pour les patients dont le « Tegner » préopératoire était supérieur ou égal à 7
(p = 0,019) et de 0,3 point s’il était inférieur à 7.
Discussion. – Les résultats des autogreffes en mosaïque des condyles fémoraux sont satisfaisants à 9 ans de
recul moyen. Les patients les plus sportifs baissent leur niveau de pratique du sport alors que les patients
les plus sédentaires retrouvent leur niveau d’activité physique antérieur à la lésion.
Niveau de preuve. – Niveau IV, étude rétrospective.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction
Les lésions chondrales et ostéochondrales sont des pathologies
courantes [1]. Leur traitement s’impose chez les sujets jeunes au
niveau élevé d’activité physique et gênés par des douleurs, une
hydarthrose ou des blocages. Face aux techniques traditionnelles
comme le débridement, les microfractures ou les perforations de
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2014.12.020.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle
de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en
utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J. Cognault).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2015.02.011
1877-0517/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pridie [2,3], l’autogreffe ostéochondrale a connu une diffusion croissante depuis les années 1990, date de la diffusion de la technique
chirurgicale de Matsusue par Laszlo Hangody [4–7].
Les résultats obtenus sur la douleur, les épanchements et le
niveau d’activité à court et moyen terme liés à l’apport de cartilage hyalin au niveau de la lésion sont bien supérieurs à ceux du
tissu fibreux de cicatrisation obtenu à partir des techniques traditionnelles précitées [8,9].
Il existe d’autres techniques de reconstruction cartilagineuse
comme l’autogreffe de chondrocytes (AGC), avec ou sans matrice,
ou en patch, qui semblent donner des résultats très encourageants
[9–15]. Bentley et al. ont notamment comparé mosaicplasty et AGC,
avec des résultats meilleurs pour l’AGC [16]. Cependant, la Haute
Autorité de santé, en décembre 2010, n’a pas conclu à un intérêt
thérapeutique suffisant pour permettre son inscription à l’article
216
J. Cognault et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 215–220
L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale. L’usage de l’AGC n’est à
l’heure actuelle pas possible en France. Versier et Dubrana précisent
dans leur travail pour la Société française d’arthroscopie (SFA) [17]
un arbre décisionnel de prise en charge des lésions cartilagineuses
dans lequel la mosaïcplastie est préconisée pour des lésions mesurant 1 à 4 cm2 de surface en zone portante. L’AGC ou l’autogreffe
massive sont des solutions thérapeutiques qui s’adressent à des
lésions de surface supérieure à celles étudiées dans cette série.
L’autogreffe ostéochondrale bénéficie d’une technique chirurgicale
en un temps, et d’un coût modéré, et est donc la solution thérapeutique de restauration cartilagineuse la plus facilement accessible
en pratique clinique courante [9,15].
Peu d’études font état de résultats à long terme des mosaïcplasties du genou [18–20]. Le but de ce travail était d’évaluer les
résultats à 9 ans de recul moyen d’une série continue de patients
opérés entre 2001 et 2008. L’objectif principal de l’étude était
d’évaluer le niveau de retour aux activités physiques et sportives
à 5 ans de recul minimum après une mosaïcplastie du condyle
fémoral. L’objectif secondaire de l’étude était de rechercher une
éventuelle corrélation entre le degré de récupération du niveau
d’activité et le niveau d’activité prélésionnel.
L’hypothèse de notre étude était que le résultat à long terme
d’une autogreffe ostéochondrale permettait un retour au niveau
d’activité physique et sportive précédant la lésion.
2. Matériel et méthodes
2.1. La série
Les critères d’inclusion de cette étude monocentrique rétrospective étaient : patient opéré depuis plus de 5 ans d’une autogreffe
ostéochondrale des condyles fémoraux du genou, quelle que soit
l’étiologie. Les critères d’exclusion étaient l’arthrose radiologique
ou la présence de lésions en miroir à l’IRM, à l’arthroscanner, ou à
l’arthroscopie. Vingt-neuf patients ont été inclus.
Au dernier recul, 25 patients (6 femmes et 19 hommes) âgés en
moyenne de 28,9 ± 9,04 ans (16 à 44 ans) ont été revus. Les lésions
chondrales étaient de stade 3 ou 4 selon le score ICRS ou ICRS-OCD
[21] du condyle médial (20 cas) ou du condyle latéral (5 cas). La localisation radiologique de la zone lésée était déterminée grâce à une
classification hybride associant celle de Cahill et Berg [22] sur la
radiographie de face et celle de Harding [23] sur la radiographie
de profil. L’origine de la lésion était une ostéochondrite disséquante (n = 13), une séquelle de fracture ostéochondrale (n = 10),
une ostéonécrose aseptique (n = 2). La surface moyenne de la lésion
mesurée en peropératoire était de 2,11 cm2 ± 0,9 cm2 (0,9 cm2 à
3 cm2 ). Treize patients sur 25 avaient déjà subi une intervention
sur le même genou (Tableau 1), dont deux pour traiter la lésion
ostéochondrale (un repositionnement de fragment ostéochondral
et un curetage de la lésion).
Fig. 1. Aspect définitif après greffe de 4 plots de diamètre 6,5 mm.
Tous les prélèvements mesuraient entre 20 et 25 mm de profondeur. Les zones de prélèvements étaient dans tous les cas aux
dépens du genou homolatéral à la lésion et par ordre de préférence : versant médial de la trochlée, puis versant latéral et enfin
échancrure intercondylienne. Quatre carottes (1 à 10) par genou
ont été en moyenne prélevées (Fig. 2). En début d’expérience la
tendance était aux prélèvements de petites carottes (4,5 mm et
3,5 mm de diamètre). Pour les patients dont le recul est moindre, les
carottes prélevées étaient plutôt de 6,5 mm de diamètre. L’objectif
de la réparation cartilagineuse était de couvrir au moins 70 % de la
perte de substance cartilagineuse en zone portante [6]. Le pourcentage de couverture estimé en peropératoire par l’opérateur était de
70 ± 6,9 %. L’objectif de couverture de 70 % de la surface lésée était
atteint dans 96 % des cas.
Dix patients (40 %) ont eu un geste associé lors de l’autogreffe
ostéochondrale (Tableau 1). Lorsqu’il existait une déformation
axiale supérieure ou égale à 5◦ en varus ou en valgus, une ostéotomie de réaxation était pratiquée (4 ostéotomies). L’objectif de
ré-axation était une hypercorrection comprise entre 0 et 4 degrés,
obtenue dans tous les cas.
2.2. Technique opératoire
Toutes les chirurgies ont été pratiquées par deux chirurgiens
seniors. Toutes les interventions chirurgicales commençaient par
un temps arthroscopique, avec ablation d’éventuels corps étrangers
et localisation précise de la lésion.
Un patient a pu bénéficier d’une procédure complète sous
arthroscopie. Tous les autres ont eu une mini-arthrotomie après
le temps arthroscopique. La technique chirurgicale était identique
à celle décrite par Hangody [4], l’ancillaire utilisé était mosaicplasty
(Smith and Nephew). Une fois l’intégralité des greffes en place, la
régularité de la nouvelle surface articulaire était vérifiée à la palpation et à la mobilisation du genou (Fig. 1). La mobilisation devait se
faire sans accrochage.
Fig. 2. Répartition des greffons implantés selon leur diamètre.
J. Cognault et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 215–220
217
Tableau 1
La série.
Âge (ans)
Sexe
Localisation de
la lésion
Geste antérieur
Délai geste antérieur
avant Mosaicplastie
Geste associé lors
de la mosaicplastie
1
2
38,1
24,0
F
M
b1-2-3
b4
Elmslie
Non
20 ans
3
4
25,3
19,0
M
M
b2
b4
5
6
7
22,4
15,8
40,9
F
M
M
b2
b4
b4b5
Non
OFV et greffe tricorticale
condyle latéral
Non
Non
Non
Non
Méniscectomie
latérale
Non
AMO plaque OFV
8
9
10
11
44,0
25,7
28,3
20,0
M
M
M
M
b2
b4
b2
b2
12
13
23,2
30,7
M
M
b2
b2
Non
STG
Non
Repositionnement et
fixation du fragment
chondral
Non
STG
14
30,4
M
b2
Non
15
16
17
41,9
40,0
25,1
M
M
F
b2
b2
c4
18
19
20
21
22
23
31,1
40,1
28,7
21,3
24,3
22,1
M
F
F
M
F
M
B2
b2
b2-3
b2
b2
b2
Méniscectomie interne
OTO, reprise par STG
Curetage-avivement
lésionnel
STG
STG
Méniscectomie latérale
Non
Non
Non
24
25
18,6
40,6
M
M
b2b3
b2b3
Non
Méniscectomie médiale
8 mois
1 an
1 an
1 an
10 ans
15 ans et 5 ans
1 an
45 jours
1 an
1 mois
1 mois
Non
TTA
STG et
méniscectomie
latérale
Non
Non
OTV
Non
Non
Méniscectomie
latérale
Méniscectomie
médiale
Non
Non
OFV
Non
Non
Non
Non
Non
OTO et
méniscectomie
latérale
Non
OTV
OFV : ostéotomie fémorale de varisation ; OTV : ostéotomie tibiale de valgisation ; AMO : ablation de matériel d’ostéosynthèse ; DIDT : plastie semi tendineux-gracile ; OTO :
plastie os tendon os ; TTA : transfert tubérosité tibiale antérieure.
2.3. Suites opératoires
La rééducation postopératoire comportait une mobilisation articulaire immédiate dont l’amplitude était dictée par l’indolence.
L’appui était interdit pour 45 jours, avec reprise progressive après
ce délai. Le rodage articulaire (natation et cyclisme) était préconisé
à 2 mois et demi, la course à pied à 4 mois, enfin toutes les activités
pouvaient être reprises à 6 mois.
2.4. Évaluation
Tous les patients ont été évalués par un observateur indépendant, 20 patients ont été revus en consultation et 5 ont été
contactés par téléphone. L’évaluation incluait un examen clinique et une évaluation subjective par les scores IKDC [24] et
Lyshölm-Tegner [25,26]. Les patients dont le score de Tegner prélésionnel était supérieur à sept étaient considérés comme sportifs
(16 patients).
L’ostéo-intégration radiologique a été évaluée pour 21 patients
(4 patients n’ont pas souhaité avoir de radiologie de contrôle) par
des radiographies de genou de face et de profil debout en extension,
une incidence en position schuss et un défilé fémoro-patellaire à
30◦ de flexion.
L’étude statistique a été faite à l’aide du logiciel R. Les tests
utilisés étaient le test t de Student et le test de corrélation de Pearson. Nous avons considéré comme significatifs les résultats dont
la valeur du p était inférieure à 0,05. La taille de l’échantillon ne
permettait pas d’envisager de définir des facteurs de bons ou de
mauvais pronostic à 9 ans de recul moyen.
3. Résultats
Tous les patients ont été revus à un recul moyen de 9 ± 2,1 ans
(6–15 ans). Le score IKDC moyen était de 74,5 ± 18,5 points
(37–100) (Annexe électronique). Le score de Lyshölm moyen
était de 87,3 ± 11,6 points (63–100). Le score de Tegner passait de 6,35 ± 1,53 points en préopératoire à 5,60 ± 1,64 points
en postopératoire (p = 0,001). Au dernier recul, celui-ci était de
6,21 ± 1,19 points (5–9) dans le groupe « sportifs », avec une perte
moyenne de 0,64 point (0 à −4) (p = 0,019). Dans le groupe « Non
sportifs », il était de 4,56 ± 1,58 points (1–7) avec une perte
moyenne de 0,5 point (+ 3 à −2) (p > 0,05). Quatre-vingt-quatre
pour cent des patients étaient satisfaits ou très satisfaits et 80 %
des patients referaient l’intervention au dernier recul. Il n’y avait
pas de corrélation statistiquement significative entre le degré de
récupération du niveau d’activité physique et le niveau d’activité
prélésionnel.
L’évaluation radiologique de 21 patients montrait une ostéointégration complète des greffons dans 19 cas (90 %). Deux patients
présentaient une arthrose stade I selon la classification d’Ahlbäck
modifiée [27] du compartiment initialement lésé (Fig. 3 et 4).
Un patient a été réopéré 3 fois pour ablation de séquestres ostéochondraux, issus de la nécrose de l’ensemble des greffons en 7 ans.
Un autre patient a présenté une lyse totale de l’os sous chondral de
la greffe, sans traduction clinique.
218
J. Cognault et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 215–220
4. Discussion
Fig. 3. Radiographie de contrôle à 9 ans de recul d’un patient ayant eu une autogreffe
ostéochondrale du condyle médial après reprise de ligamentoplastie du ligament
croisé antérieur 2 ans auparavant (première intervention 15 ans plus tôt).
Fig. 4. Arthroscanner de contrôle à 9 ans de recul d’une patiente de 34 ans ayant eu
3 ans avant la mosaïcplastie, une greffe tricorticale pour perte de substance osseuse
massive du condyle latéral gauche associée à une ostéotomie fémorale de varisation.
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer le retour aux
activités physiques et sportives des patients atteints de lésions
cartilagineuses des condyles fémoraux, opérés par autogreffe
ostéochondrale entre 6 et 15 ans de recul. Les résultats montrent
une baisse significative du niveau d’activité physique à 9 ans de
recul moyen, a fortiori chez les patients dont le niveau d’activité
prélésionnel était élevé. Les raisons décrites sont : l’appréhension
et la volonté de préservation de l’articulation. Deux patients sportifs étaient réellement handicapés par des douleurs, blocages ou
gonflements.
L’objectif secondaire était d’évaluer la satisfaction et le ressenti subjectif fonctionnel. Les résultats sont bons et rejoignent
ceux rapportés par la revue de la littérature de la SFA [17] et des
séries plus récentes [20,28,29]. Solheim et al. [19,29] rapportent
des résultats moins satisfaisants à long terme. L’âge moyen plus
élevé, une proportion de femmes plus élevée et des lésions initiales de plus grande taille expliquent la différence des résultats,
car ces 3 facteurs sont de mauvais pronostic d’après leurs conclusions.
La revue de la littérature concernant spécifiquement la reprise
du sport après mosaicplastie est pauvre (Tableau 2).
Les résultats présentés vont de 30 % (série de la SFA [20]) à 79 %
(Krych et al. [8]) de reprise du sport. Les populations étudiées et les
critères de retour au sport sont très hétérogènes.
Dans la série de la SFA, le retour au sport ne concerne que le
sport en compétition. Les études s’intéressant à la reprise du sport
« loisir » présentent des résultats plus centrés vers 60 % de reprise
[8,31,33] avec une décroissance de ce taux qui suit la longueur du
recul, comme le montrent Gudas et al. [35,36] dans le suivi à 3 et
10 ans. Harris et al. [34] retrouvent une proportion de retour au
sport de 70 % tous reculs confondus dans leur revue de la littérature.
Gudas et al. observent un score de Tegner moyen à 7 ± 0,4 à
10 ans de recul moyen. La population étudiée était sportive, ce qui
indique que le niveau de sport prélésionnel conditionne la récupération à long terme. Le faible échantillon de notre étude ne permet
pas de montrer cette différence.
Dans cette série, 20 % des patients ne referaient pas
l’intervention. Ce choix est motivé par la difficulté de la rééducation,
surtout lorsqu’un geste ligamentaire est associé.
Les limites de la technique sont bien connues et largement
décrites [3]. Le choix de la taille des greffons est un compromis entre l’harmonie de courbure du condyle greffé et la
stabilité des greffes : les petits greffons (diamètre 4,5 mm et
moins) sont instables, les gros greffons (diamètre supérieur à
6,5 mm) sont irrespectueux de la courbure des condyles. Les prélèvements doivent se faire en zone à faibles contraintes pour
ne pas être arthrogènes, c’est-à-dire, ni en zone portante, ni
aux dépens de la zone de contrainte de l’articulation fémoropatellaire. Cependant, l’épaisseur de cartilage hyalin de la zone
Tableau 2
Revue de la littérature concernant la reprise du sport après autogreffe ostéochondrale en mosaïque.
Nombre de cas
Recul moyen
Reprise du sport
Karataglis et al. [30]
Kish et al. [31]
Hindle et al. [32]
Imade et al. [33]
Ollat et al. [20]
Krych et al. [8]
37
52
31
20
142
43
37 mois (18–73 mois)
26,5 mois (22–36 mois)
30 mois ± 14,2 mois
25 mois (12–42 mois)
96 mois
2–5 ans
Harris et al. [34]
Gudas et al. [35,36]
183
60
38 %
63 %
61 %
64 %
30 %
88 % partiel
79 % complet
70 %
Tegner moyen 7,5
Tegner moyen 7
3 ans
10 ans
J. Cognault et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 101 (2015) 215–220
prélevée doit être suffisante pour assurer une fonction et une
longévité à la zone greffée [37]. La technique chirurgicale a
donc évolué en fonction de la littérature contemporaine entre
les premiers patients opérés et les plus récents, à savoir : augmentation de la taille des greffons et diminution du nombre
de greffons, pour en favoriser la stabilité; préférence du versant
médial de la trochlée comme site de prélèvement, pour obtenir une
courbure harmonieuse lors de la greffe de carottes de taille importante [18].
En cas d’ostéotomie associée, le bénéfice de la chirurgie ne peut
pas être attribué spécifiquement à l’ostéotomie de réaxation ou à
la mosaïcplastie, car la population de ce sous-groupe est trop faible
pour pouvoir tirer des conclusions. L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) a été associée à l’AGC et comparée à une AGC seule dans
le travail de Bode et al. [38]. L’OTV semble diminuer les indications
de reprise chirurgicale et augmenter le taux de survie des genoux
opérés.
Au dernier recul, aucun genou ne présentait de dégénérescence arthrosique par rapport au genou controlatéral. Ces résultats
suggèrent qu’un niveau d’activité supérieur pourrait être autorisé
aux patients bénéficiant d’une autogreffe ostéochondrale pour des
lésions isolées des condyles fémoraux.
Les limites de l’étude sont représentées par son caractère rétrospectif, la taille limitée de l’échantillon, l’hétérogénéité des gestes
associés lors de la mosaicplastie, l’absence d’évaluation radiologique systématique de la réparation cartilagineuse et l’absence de
scores préopératoires en dehors du score de Tegner. Ses forces
principales sont l’homogénéité des indications, car il s’agit exclusivement de mosaïcplasties des condyles fémoraux et l’évaluation
de la reprise sportive à long terme.
5. Conclusion
Les résultats des autogreffes en mosaïque des condyles fémoraux sont satisfaisants à 9 ans de recul moyen. Cependant,
l’hypothèse initiale n’est pas confirmée : les patients les plus sédentaires retrouvent un niveau d’activité physique antérieur à la lésion,
mais les patients les plus sportifs baissent leur niveau de pratique
du sport.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Il n’existe pas de financement pour cette étude rétrospective.
Annexe. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne
de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et
doi:10.1016/j.rcot.2015.02.011.
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