- Club Talbot

CLUB TALBOT
Association déclarée régie par la loi du 01.07.1901 Statuts déposés le 9 Octobre 1983 à la Préfecture du Nord N° 17.931
Correspondance TRÉSORIER :
Patrice DELANGRE - 4 rue Oswaldo Cruz - 75016 - PARIS / Fr
Tel : +33 0670 712 775 - email: [email protected]
Correspondance SECRETAIRE DU REGISTRE
Thomas MAIER - email: [email protected]
FICHE D’ADHÉSION AU CLUB TALBOT 2017 (ou de renouvellement d’adhésion)
Talbot Club membership application/renewal for 2017
(A renvoyer à l’adresse du TRÉSORIER ci-dessus avec votre règlement. Merci)
(Please, send it to the above mentioned TREASURER address with your remittance, thank you)
Villa, Sté, Club etc..
NOM FAMILLE
Last name
TEL N°1
ADRESSE, N°, rue, etc...
TEL N°2
CODE POSTAL
zip code
MOBILE
VILLE
city
PAYS
EMAIL
Fr
country
Chèque bancaire (ordre Club Talbot) ......................................................
Espèces (cash) ............................................................................................
Virement bancaire........... ..............................................................................
PayPal: Plse mail request to treasurer ...................................................
Cotisation 2017 = EUR 80,PayPal + 5 euros) , please
Date & Signature...........................................................
TALBOT(s) en votre possession, joindre 2 photos ¾ AV, ¾ AR, SVP - TALBOT car(s) owned, with 2 Photos ¾ front, ¾ rear, please
MODELE
CARROSSERIE
ANNEE
N° DE SERIE
Je ne souhaite pas que mon adresse figure dans l’annuaire du club.
I do not wish my adress and tel to be published in the members directory
BNP GIF S/YVETTE
CH.2 (02053)
BNPAFRPPMAS
Code Établissement
Code Guichet
N° de Compte
Clé RIB
30004
02053
00010038010
16
International Banking Account Number (IBAN)
FR76 3000 4020 5300 0100 3801 016 - Bank Identification Code (BIC) BNPAFRPPMAS
ASSOCIATION CLUB TALBOT - France