Demande de numéro de co ntribuable (TIN) eta ttesta tion R e quest

1
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Nom (s’il s’agit d’un compte conjoint ou si vous avez changé de nom, voir les instructions spécifiques, en page 2)
Name (If a joint account or you have changed your name, see Specific Instructions on page 2.)
_________________________________________________________________________________________________________
Nom commercial, s’il diffère du nom ci-dessus (voir les instructions spécifiques, en page 2)
Business name if different from above. (See Specific Instructions on page 2.)
_________________________________________________________________________________________________________
Cocher la case pertinente :
Check appropriate box:
" Particulier/propriétaire unique
" Compagnie
Individual/Sole proprietor
" Société de personnes
Partnership
" Autre
Corporation
Other _____________________
Adresse (numéro, rue et app. ou bureau)
Address (no, street, and apt. or suite no.) ___________________________________________________________
Ville, État ou province et code postal
City, state, and ZIP code
___________________________________________________________
Nom et adresse du demandeur (facultatif)
Requester’s name and address (optional) _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Numéro(s) de comptes (facultatif)
List account number(s) here :
PART 1
PARTIE 1
#1
#2
Numéro de contribuable (TIN)
Veuillez inscrire votre TIN dans la case pertinente. Pour les particuliers, il s’agit de votre numéro de
sécurité sociale (SSN). Si vous êtes un étranger résidant OU un propriétaire unique, veuillez lire les
instructions en page 2. Pour les autres entités, il s’agit de votre numéro d’employeur (EIN). Si vous
n’avez pas de numéro, veuillez consulter la section intitulée Comment obtenir un TIN, en page 3.
Remarque : Si le compte a plus d’un titulaire, consulter le tableau de la page 4 pour savoir quel numéro inscrire.
Taxpayer identification number (TIN)
Enter your TIN in the appropriate box. For individuals, this is your social security number (SSN). However,
if you are a resident alien OR a sole proprietor, see instructions on page 2. For other entities, it is your
employer identification number (EIN). If you do not have a number, see How to get a TIN on page 3.
Note: If the account is in more than one name, see the chart on page 4 for guidelines on whose number to enter.
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE (SSN)
SOCIAL SECURITY NUMBER
NUMÉRO D’EMPLOYEUR (EIN)
EMPLOYER IDENTIFICATION NUMBER
PART 2
PART 3
PARTIE 2
OU
OR
PARTIE 3
Demande de numéro de contribuable (TIN) et attestation
Request for Taxpayer Identification Number and Certification
W-9 (Révisée en décembre 2000) Department of the Treasury Internal Revenue Service (IRS).
Remettre cette formule au demandeur et NON au IRS.
W-9 (Rev. December 2000) Department of Treasury Internal Revenue Service.
Give form to the requester. Do NOT send to the IRS.
Pour les bénéficiaires exempt de la retenue d’impôt
For payees exempt from backup withholding
(voir les instructions en page 3)
(see instructions on pg. 3)
___________________________________________
_________________________________________
Attestation
Sous peine des pénalités prévues pour parjure, je déclare ce qui suit :
1. Le numéro figurant sur cette formule est mon numéro de contribuable (ou je suis actuellement en
attente de ce numéro) et
2. Je ne suis pas soumis à une retenue d’impôt pour les raisons suivantes : (a) je suis exempté de la
retenue d’impôt, ou (b) je n’ai pas été informé par l’IRS (Internal Revenue Service) que je suis soumis
à la retenue d’impôt en raison d’une omission de déclarer tous les intérêts ou tous les dividendes, ou
(c) l’IRS m’a informé que je ne suis plus soumis à la retenue d’impôt.
3. Je suis un américan (incluant un étranger résidant aux États-Unis).
Instructions. Vous devez biffer le point 2 ci-dessus si vous avez été informé par l’IRS que vous êtes
actuellement soumis à la retenue d’impôt parce que vous avez omis de déclarer tous les intérêts et tous
les dividendes reçus dans votre déclaration de revenus. Le point 2 ne s’applique pas aux transactions
immobilières. Pour ce qui est des intérêts hypothécaires payés, de l’acquisition ou de l’aliénation de
biens garantis, de l’annulation de dettes, des cotisations à un régime de retraite individuel (IRA) et,
de façon plus générale, des paiements autres que les intérêts et les dividendes, vous n’êtes pas tenu
de signer cette attestation, mais vous devez fournir votre TIN (voir les instructions en page 2).
Signer ici
Signature ____________________________________________
Date ______________________________
Certification
Under penalties of perjury, I certify that:
1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a
number to be issued to me) and
2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b)
I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding
as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no
longer subject to backup withholding.
3. I am a U.S. person (including a U.S. resident alien).
Certification instructions. You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you
are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends
on your tax return. For real estate transactions, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement
arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to
sign the Certification, but you must provide your correct TIN. (See instructions on page 2.)
Fo r m W 9
(Rev. 12/00)
Cat. No. 10231X
OBJET DE LA FORMULE
Objet de la formule. La personne qui doit produire une déclaration de renseignements auprès de l’IRS doit
obtenir votre numéro de contribuable (TIN) pour déclarer, par exemple, les revenus qui vous ont été versés,
les transactions immobilières, les intérêts hypothécaires que vous avez payés, l’acquisition ou l’aliénation
de biens garantis, l’annulation de dettes ou les cotisations que vous avez effectuées à un IRA.
Utilisez la formule W-9 si vous êtes américain (ou étranger résidant) pour fournir votre TIN au demandeur
et, s’il y a lieu, pour :
1. Attester que le TIN fourni est exact (ou que vous êtes en attente de ce numéro),
2. Attester que vous n’êtes pas soumis à une retenue d’impôt, ou
3. Demander à être exempté de la retenue d’impôt si vous êtes un bénéficiaire exonéré.
Si vous êtes étranger, l’IRS préfère que vous remplissiez la formule W-8. Après le 31 décembre 2000,
les étrangers devront utiliser la formule W-8 appropriée.
Remarque : Si le demandeur vous donne une autre formule que la formule W-9 pour demander votre TIN, vous devez
utiliser la formule du demandeur si elle est comparable à la formule W-9.
PÉNALITÉS
Qu’entend-on par retenue d’impôt? Les personnes qui vous versent certains montants doivent, dans certaines
conditions, effectuer une retenue de 31 % et faire parvenir le montant correspondant à l’IRS. Les montants
soumis à cette retenue comprennent les intérêts, les dividendes, les opérations de courtage et de troc, les
loyers, les redevances, la rémunération d’un non-salarié et certains paiements provenant d’exploitants
d’embarcations de pêche. Les transactions immobilières ne sont pas soumises à la retenue d’impôt.
Si vous fournissez au demandeur votre TIN, effectuez les attestations nécessaires et déclarez dans votre
déclaration de revenus tous les intérêts et dividendes imposables, les paiements que vous recevrez ne
seront pas soumis à la retenue d’impôt. Les paiements que vous recevrez seront soumis à la retenue
d’impôt dans les cas suivants :
1. Si vous ne fournissez pas votre TIN au demandeur, ou
2. Si vous n’attestez pas de l’exactitude de votre TIN sur demande (voir les instructions de la Partie III
en page 3 pour plus de détails), ou
3. Si l’IRS informe le demandeur que le TIN que vous lui avez fourni est erroné, ou
4. Si l’IRS vous informe que vous êtes soumis à la retenue d’impôt parce que vous avez omis de
déclarer tous vos intérêts et tous vos dividendes dans votre déclaration de revenus (intérêts et
dividendes déclarables seulement), ou
5. Si vous ne déclarez pas au demandeur que vous n’êtes pas soumis à la retenue d’impôt aux
termes du point 3 ci-dessus (pour les comptes d’intérêts et de dividendes déclarables ouverts
après 1983 seulement).
Certains bénéficiaires et certains paiements sont exemptés de la retenue d’impôt. Voir les instructions
de la Partie II et les instructions distinctes concernant les demandeurs de la formule W-9.
INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES
Demande de numéro de contribuable (TIN) et attestation
2
MD
Omission de fournir le TIN. Si vous omettez de fournir votre TIN à un demandeur, vous serez soumis à
une pénalité de 50 $ à chaque omission, à moins que cette dernière ne soit attribuable à une cause
raisonnable, et non à une négligence volontaire.
Sanction civile pour faux renseignements concernant la retenue d’impôt. Si vous faites une fausse déclaration,
sans raison valable et qu’en conséquence aucune retenue d’impôt n’est prélevée, vous serez soumis à une
pénalité de 500 $.
Sanction criminelle pour falsification d’information. La falsification volontaire de déclarations ou d’affirmations est soumise à des sanctions criminelles, qui peuvent comprendre des amendes et des peines
d’emprisonnement.
Emploi abusif du TIN. Le demandeur qui divulgue ou utilise un TIN en contrevenant aux lois fédérales
américaines est passible de sanctions civiles et criminelles.
Nom. Si vous êtes un particulier, vous devez normalement inscrire le nom figurant sur votre carte de
sécurité sociale. Cependant, si vous avez changé de nom de famille, par exemple à la suite d’un mariage,
sans en informer l’administration de la sécurité sociale, inscrivez votre prénom, votre nom de famille
figurant sur votre carte de sécurité sociale de même que votre nouveau nom de famille.
Si le compte est un compte conjoint, inscrivez d’abord le nom de la personne ou de l’entité dont vous
avez inscrit le numéro dans la Partie I de la formule, puis encerclez-le.
Propriétaire unique. Veuillez inscrire votre nom de particulier tel qu’il figure sur votre carte de sécurité
sociale. Vous pouvez inscrire tout nom d’entreprise ou nom sous lequel vous faites affaire à la ligne du
nom commercial.
Autres entités. Inscrivez votre nom d’affaires tel qu’il figure sur les documents fiscaux fédéraux. Ce nom
doit correspondre au nom figurant sur la charte ou tout autre document juridique ayant présidé à la
constitution de l’entité en question. Vous pouvez inscrire tout nom d’entreprise ou nom sous lequel
vous faites affaire à la ligne du nom commercial.
« BMO » « Le médaillon contenant le M souligné » et « Ligne d’action » sont des marques de commerce
déposées de la Banque de Montréal, utilisées sous licence.
BMO Ligne d’action Inc. est une filiale en propriété exclusive de la Banque de Montréal.
MEMBRE
Vous devez inscrire votre TIN dans la case pertinente. Si vous êtes un étranger résidant et n’avez pas
de SSN et n’y avez pas droit, votre TIN est votre numéro de contribuable IRS (ITIN). Inscrivez-le dans la
case du numéro de sécurité sociale. Si vous n’avez pas de ITIN, consultez la section Comment obtenir un
TIN ci-après.
Si vous êtes un propriétaire unique et avez un EIN, vous pouvez inscrire soit votre SSN, soit votre EIN.
Cependant, l’utilisation de votre EIN peut entraîner l’envoi d’avis inutiles au demandeur.
Remarque : Consultez le tableau de cette page pour en savoir plus sur les combinaisons entre le nom et le TIN.
INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES CONTINUÉ
Demande de numéro de contribuable (TIN) et attestation
PARTIE I – NUMÉRO DE CONTRIBUABLE (TIN)
Comment obtenir un TIN. Si vous n’avez pas de TIN, faites-en la demande immédiatement. Pour demander
un SSN, obtenez du bureau local d’administration de la sécurité sociale une formule de demande à cet
effet (SS-5, Application for a Social Security Card). Pour obtenir un ITIN, demandez la formule W-7
(Application for IRS Individual Taxpayer Identification Number) et pour obtenir un EIN, demandez la
formule SS-4 (Application for Employer Identification Number). Vous pouvez obtenir les formules W-7
et SS-4 de l’IRS en téléphonant au 1 800 829-3676 ou au moyen du site Web de l’IRS (www.irs.gov.)
Si vous n’avez pas de TIN, précisez que vous en avez fait la demande en inscrivant « Demandé » (Applied
For) dans l’espace correspondant au TIN, apposez-y votre signature et inscrivez-y la date, puis remettez
le tout au demandeur. Pour ce qui est des paiements d’intérêts et de dividendes et certains paiements
concernant des instruments facilement négociables, vous disposerez généralement de 60 jours pour
obtenir un TIN et le fournir au demandeur. D’autres paiements sont soumis à la retenue d’impôt.
Remarque : L’inscription de la mention « Demandé » (Applied For) signifie que vous avez déjà fait une demande de
TIN ou que vous avez l’intention de le faire prochainement.
PARTIE II – BÉNÉFICIAIRES EXEMPTÉS DE LA RETENUE D’IMPÔT
Les particuliers (y compris les propriétaires uniques) ne sont pas exemptés de la retenue d’impôt. Les
compagnies sont exemptées de la retenue d’impôt pour certains paiements, comme les intérêts et les
dividendes. Pour en savoir plus sur les bénéficiaires exemptés, consultez les instructions distinctes
concernant les demandeurs de la formule W-9.
Si vous êtes exempté de la retenue d’impôt, vous devez quand même remplir cette formule afin d’éviter
toute retenue erronée d’impôt. Inscrivez votre TIN à la Partie I, inscrivez la mention « Exempté » (Exempt)
à la Partie II, puis signez et datez la formule.
Si vous êtes un non-résidant étranger ou une entité étrangère non soumise à la retenue d’impôt, remettez
au demandeur une formule W-8 dûment remplie.
PARTIE III – ATTESTATION
Pour les comptes conjoints, seule la personne dont le TIN figure à la Partie I doit apposer sa signature
(au besoin).
1. Comptes d’intérêts, de dividendes et d’opérations de troc ouverts avant 1984 et comptes de courtage
considérés actifs au cours de l’année 1983. Vous devez fournir votre TIN exact, mais vous n’avez
pas à signer d’attestation.
2. Comptes d’intérêts, de dividendes ainsi que d’opérations de courtage et de troc ouverts après 1983 et
comptes de courtage considérés inactifs au cours de l’année 1983. Vous devez signer l’attestation, à
défaut de quoi vous serez soumis à la retenue d’impôt. Si vous êtes sujet à la retenue d’impôt et
que vous ne faites que fournir votre TIN au demandeur, vous devez biffer le point 2 de l’attestation
avant de signer la formule.
3. Transactions immobilières. Vous devez signer l’attestation et vous pouvez biffer le point 2 de cette
dernière.
4. Autres paiements. Vous devez fournir votre TIN, mais vous n’avez pas à signer l’attestation à moins
d’être informé que vous avez donné un TIN erroné. Les « autres paiements » comprennent les
paiements effectués dans le cadre des activités commerciales du demandeur en ce qui concerne
des loyers, des redevances, des biens (autres que des factures de marchandises) ainsi que des
services médicaux et de soins de santé (y compris des paiements effectués à des compagnies),
la rémunération d’un non-employé, les montants versés à certains membres de l’équipage
d’embarcations de pêche de même qu’à des pêcheurs ainsi que les montants bruts versés
à des conseillers juridiques (y compris les montants versés à des compagnies).
5. Intérêt hypothécaire payé par vous, acquisition ou aliénation de biens garantis, annulation de dettes,
paiement dans le cadre d’un programme de bourse d’études admissible, cotisations ou distributions IRA
ou MSA et prestations de retraite reçues. Vous devez préciser votre TIN, mais n’avez pas à signer
l’attestation.
AVIS DONNÉ CONFORMÉMENT À LA LOI (PRIVACY ACT)
L’article 6109 de l’Internal Revenue Code exige que vous fournissiez votre TIN aux personnes devant
produire des déclarations de renseignements auprès de l’IRS pour signaler les revenus d’intérêts ou de
dividendes de même que certains autres revenus qui vous sont versés, les intérêts hypothécaires que
vous payez, l’acquisition ou l’aliénation de biens garantis, l’annulation de dettes ou vos cotisations à un
IRA ou MSA. L’IRS utilise ces données aux fins d’identification ainsi que de vérification de l’exactitude
de votre déclaration de revenus. L’IRS peut également fournir cette information au ministère de la
Justice (Department of Justice) dans le cadre d’un litige civil ou criminel de même qu’aux villes,
aux États et au District de Columbia, pour leur permettre d’appliquer les lois fiscales.
Vous devez fournir votre TIN que vous soyez ou non tenu de produire une déclaration de revenus. Les
payeurs doivent généralement retenir 31 % des revenus d’intérêts ou de dividendes et de certains autres
revenus versés à un bénéficiaire qui ne donne pas son TIN à un payeur. Certaines pénalités peuvent
également s’appliquer.
Fo r m W 9
(Rev. 12/00)
Cat. No. 10231X
TYPE DE COMPTE :
1. Particulier
2. Deux particuliers ou plus
(compte conjoint)
#DONNEZ LE NOM ET LE SSN :
#Du particulier
#Du titulaire effectif du compte ou,
#en cas de fonds combinés, de la
#première personne du compte
#Du mineur
1
3. Compte de dépositaire d’une personne
mineure (Uniform Gift to Minors Act)
4a. Fiducie d’épargne révocable usuelle
#Du constituant-fiduciaire1
(où le constituant est également le fiduciaire)
4b. Compte fiduciaire (qui ne constitue pas une
#Du propriétaire effectif1
fiducie légale ou valide en vertu des lois d’un État)
5. Propriété unique
#Du propriétaire3
2
NOM ET NUMÉRO À FOURNIR AU DEMANDEUR
Demande de numéro de contribuable (TIN) et attestation
4
TYPE DE COMPTE :
6.
7.
8.
9.
#DONNEZ LE NOM ET L’EIN :
#Du propriétaire
#De l’entité juridique
#De la compagnie
#De l’organisme
3
Propriété unique
4
Fiducie, succession ou fiducie de pension valide
Compagnie
Association, club, organisme religieux,
association charitable ou éducationnelle
ou autre organisme exonéré d’impôt
#De la société de personnes
10. Société de personnes
11. Courtier ou mandataire inscrit
#Du courtier ou mandataire
12. Compte auprès du ministère de l’Agriculture
#De l’entité publique
(Department of Agriculture) au nom d’une entité
publique (comme un État ou une municipalité, une
commission scolaire ou un pénitencier) qui reçoit
des paiements en vertu d’un programme agricole
1
Inscrivez d’abord le nom de la personne dont vous fournissez le numéro, puis encerclez ce nom. Si une seule
personne d’un compte conjoint possède un SSN, il faut fournir le numéro de cette personne.
2
Encerclez le nom de la personne mineure et fournissez son SSN.
3
Vous devez préciser votre nom personnel, mais pouvez également inscrire votre nom commercial ou le nom sous
lequel vous faites affaire. Vous pouvez utiliser votre SSN ou votre EIN (si vous en avez un).
4
Inscrivez d’abord le nom de la fiducie juridique, de la succession ou de la fiducie de pension, puis encerclez ce
nom. (Ne fournissez pas le TIN du représentant personnel ou du fiduciaire sauf si l’entité juridique elle-même
n’est pas désignée dans l’intitulé du compte.)
Remarque : Si aucun nom n’est encerclé et si plusieurs noms sont donnés, le numéro retenu sera celui du premier
nom de la liste.
MD
« BMO » « Le médaillon contenant le M souligné »et « Ligne d’action » sont des marques de commerce
déposées de la Banque de Montréal, utilisées sous licence.
BMO Ligne d’action Inc. est une filiale en propriété exclusive de la Banque de Montréal.
MEMBRE