Constitution des dossiers de demande d`immatriculation des véhicules

DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE
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Articles R. 322-1 et suivants du code de la route
N° !"#$%&%'
Imprimer
Veuillez cocher la case correspondante :
!"Certificat
!"Duplicata
!"Correction !"Changement de domicile
Réinitialiser
!"Changement d’état civil ou d’état matrimonial !"Changement des caractéristiques techniques du véhicule
VÉHICULE
(A) Numéro d’immatriculation actuel
Date d’achat, le cas échéant
(I) Date de certificat actuel
(si ancien format d’immatriculation)
(B) Date de 1ère immatriculation
Numéro de formule du certificat d’immatriculation *
(si nouveau format d’immatriculation)
DEMANDEUR
Personne physique !
Sexe : M !
Personne morale !"
F!
Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale
NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
N° SIREN, le cas échéant
Né(e)
Jour
Mois
Année
à
Commune
Département
Pays
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d’immatriculation#"
Co-titulaire
le cas échéant
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale
NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante : Véhicule en location courte durée !""Véhicule en location longue durée !
En cas de location longue durée, merci de préciser :
RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire
N° SIREN
NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE
N° SIREN, le cas échéant
Domicile (si location, veuillez indiquer le domicile du locataire)
N° de la voie
Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.)
Nom de la voie
Complément d’adresse (Etage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
Tél. portable (recommandé) :
Code postal
Commune
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES
COULEUR DOMINANTE
(Veuillez cocher les cases correspondantes)
Marque (D.1)
Type variante version (D.2)
0 !"""Clair
Dénomination commerciale (D.3)
Numéro d’identification du véhicule (E)
Genre national (J.1)
1 !"""Foncé
Numéro d’exploitation agricole, le cas échéant
CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
Vu les pièces justificatives !
Rejet de la demande
!
Motif :
!
Noir
5
!
Vert
1
!
2
!
Marron
6
!
Bleu
Rouge
7
!
3
Beige
!
Orange
8
!
Gris
4
!
Jaune
9
!
Blanc
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit
un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture ou auprès de l’Agence
nationale des titres sécurisés par voie postale.
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection
commerciale !
Fait à : .............................................................. Le :
Usage (veuillez cocher la case correspondante) :
Oui !""""""Non !
Jour
Mois
SIGNATURE DU DEMANDEUR
(Pour les sociétés : nom, qualité du signataire et cachet)
Mode d’expédition du titre :
Voie postale !
0
Retrait à l’Imprimerie Nationale !
* Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d’immatriculation sous la mention «Certificat d’immatriculation».
Année
DÉCLARATION DE CESSION D’UN VÉHICULE
(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
N° 13754*01
Exemplaire n° 1
conservé
par le vendeur
Je soussigné(e),
N° SIREN, le cas échéant
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
domicilié(e) à :
N° de la voie
Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.)
Code postal
déclare avoir *
Nom de la voie
Nom de la commune
cédé
cédé pour destruction
le
à
Jour
(A) Numéro d’immatriculation
Mois
Année
le véhicule désigné ci-dessous
Heures
Minutes
(E) N° d’identification du véhicule
(D.1) Marque
(joindre le certifi cat d’immatriculation)
(B) Date de 1ère immatriculation du véhicule
(D.2) Type variante version
(J.1) Genre national
(D.3) Dénomination commerciale
à
N° SIREN, le cas échéant
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
Personne physique*
Sexe : M
F
Personne morale*
Adresse complète :
N° de la voie
Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.)
Code postal
Nom de la voie
Commune
Présence du certifi cat d’immatriculation * :
Pays
OUI
Si oui, merci de préciser
(I) Date du certificat d’immatriculation
(si ancien format d’immatriculation)
NON
ou
Numéro de formule du certificat d’immatriculation **
(si nouveau format d’immatriculation)
Cachet et signature
Si non, veuillez préciser le motif : _________________________________________________________
Fait à _____________________________________________ , le
Jour
Année
Mois
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture ou auprès de l’Agence nationale des
titres sécurisés par voie postale.
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
CERTIFICAT DE VENTE
(à remplir par l’ancien propriétaire)
Je soussigné(e),
N° SIREN, le cas échéant
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
Adresse complète :
N° de la voie
Extension (bis, ter, .)
Code postal
Type de voie (avenue, etc.)
Nom de la
Commune
certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus à la personne susnommée le
Jour
Je certifie en outre*
Mois
Année
Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité
ou de l’actuel certifi cat d’immatriculation
Merci d’indiquer :
Le kilométrage total parcouru s’il s’agit d’un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont la kilométrage réel peut être justifi é .
Sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti».
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).
Veuillez préciser :
Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.
A_________________________________, le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet
* veuillez cocher la case correspondante
SIGNATURE DE L’ACQUÉREUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet
** Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d’immatriculation sous la mention «Certificat d’immatriculation».