Progrès effectués dans la chirurgie réfractive

NOVEMBRE 2004
Volume 2, numéro 9
Ophtalmologie
MC
Conférences scientifiques
Progrès effectués dans
la chirurgie réfractive
PAR R AYMON D M. S TE I N , M.D., FRCSC
Au cours des dernières années, des progrès technologiques importants ont été
effectués en chirurgie réfractive grâce auxquels ces interventions offrent une plus grande
innocuité, prédictibilité et satisfaction de la part du patient. Dans le passé, l’objectif était
d’obtenir une acuité visuelle non corrigée qui était similaire à la meilleure acuité visuelle
obtenue avec correction optique par le port de lentilles de contact ou de lunettes.
Aujourd’hui, on a la possibilité d’améliorer la meilleure acuité visuelle corrigée ainsi que
la qualité globale de la vision. Sur une période de 20 ans, la chirurgie au laser excimer de
la cornée a évolué d’une série d’expériences sur des animaux à plus de 5 millions
d’interventions cliniques. Grâce aux progrès effectués dans la correction de la vision au
laser et à l’évolution d’autres interventions (p. ex. l’implantation de lentilles
intraoculaires phakiques, l’échange du cristallin à but réfractif), la plupart des patients
ont la possibilité de ne plus avoir à utiliser d’aides visuelles pour la vision de loin et des
innovations sont également mises au point actuellement pour corriger la vision de près.
Les patients qui subissent une intervention de chirurgie réfractive sont différents des
patients typiques qui nous consultent. Ce sont des personnes en bonne santé, actives et
qui travaillent, qui n’ont pas le temps ni le désir d’attendre dans une salle d’attente. Étant
donné que la correction de la vision au laser, l’implantation de lentilles intraoculaires
(LIO) phakiques et l’échange du cristallin à but réfractif sont des interventions électives,
ces patients ont donc le choix du chirurgien qui les réalisera. Le respect de leur temps et
de toute inquiétude qu’ils pourraient avoir au sujet des interventions de chirurgie
réfractive est essentiel au succès des professionnels des soins ophtalmologiques. Grâce à
la bonne gestion de l’expérience du patient par le cabinet d’ophtalmologie – du premier
appel téléphonique à la dernière visite de suivi – la chirurgie réfractive sera profitable
tant pour le patient que pour le praticien. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences
scientifiques, nous explorons les innovations faites dans la chirurgie réfractive, la
sélection des patients et les soins postopératoires.
Indications
Les patients sélectionnés pour la chirurgie réfractive doivent être âgés ≥ 18 ans et
présenter un trouble réfractif stable. Il existe une exception à cette règle : si le patient
désire subir une intervention de chirurgie réfractive pour répondre à des obligations
professionnelles (p. ex. un pompier ou un agent de police), une légère modification de
la réfraction d’une année à l’autre n’a pas d’importance. Il ne sera congédié simplement
parce que plusieurs années après s’être qualifié pour son emploi, la réfraction se situe à
-1,00 dioptrie (D). Les interventions indiquées pour les troubles réfractifs sont le LASIK
(laser in situ keratomileusis), la photokératectomie réfractive (PKR) ou laser excimer de
surface, les interventions de la cornée visant une rétraction thermique du collagène, les LIO
phakiques et l’échange du cristallin à but réfractif (voir les tableaux 1 et 2).
Correction de la vision au laser
Bien que les chirurgiens spécialisés dans la chirurgie réfractive aient leurs propres limites
inférieure et supérieure, la gamme de correction pour le LASIK et la PKR est d’environ
+5,00 D à -10,00 D. L’astigmatisme entre 0,25 D et -6,00 D peut également être corrigé au
laser. Les options en ce qui concerne la correction de la vision au laser par le LASIK et la PKR
incluent l’ablation conventionnelle ou l’ablation personnalisée (figure 1). On obtient la
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
FACULT Y OF MEDICINE
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Tableau 1 : Interventions de chirurgie réfractive
myopique indiquées dans les troubles réfractifs
0
-10
-2
-30 D
Figure 1 : La correction de la vision au laser
fournit aux patients l’option de réduire leur
dépendance aux lunettes ou aux lentilles
de contact
Photokératectomie réfractive ± mitomycine C
LASIK
LIO phakique
Échange du cristallin à but réfractif
meilleure qualité de vision et la meilleure acuité visuelle
corrigée avec l’ablation personnalisée que l’on peut
réaliser par une ablation asphérique, une ablation
guidée par l’analyseur de front d’ondes ou par une ablation guidée par topographie.
Une ablation asphérique utilise les mesures
obtenues par la kératométrie pour ajuster la fréquence à
laquelle le laser est appliqué sur la cornée semipériphérique, de façon à obtenir une courbure de la
cornée plus allongée1. Cette courbure ressemble à celle
de la cornée normale, qui est plus bombée au centre et
plus plate à la périphérie. Cela réduit l’induction d’une
aberration sphérique et améliore la qualité de la vision
nocturne.
Une ablation guidée par l’analyseur de front d’ondes
vise à réduire les aberrations d’ordre supérieur (coma,
trilobe et sphérique) qui peuvent affecter la qualité de la
vision 2. En général, les patients présentant une faible
incidence d’aberrations d’ordre élevé obtiennent de
bons résultats avec une ablation sphérique, alors que
ceux qui présentent une incidence élevée d’aberrations
d’ordre élevé obtiennent un meilleur résultat avec l’ablation guidée par l’analyseur de front d’ondes.
Une ablation guidée par topographie corrige les
cornées irrégulières et améliore la meilleure acuité
visuelle corrigée4. Contrairement à l’imagerie du front
d’ondes qui mesure 150 à 250 points réfractifs de l’œil,
un système topographique peut mesurer plus de 22 000
Tableau 2 : Interventions de chirurgie réfractive
hypermétropique indiquées dans les troubles
réfractifs
0
+5
+10
+20 D
Rétraction du collagène
Photokératectomie réfractive
LASIK
LIO phakique
Échange du cristallin à but réfractif
2
points sur la cornée. La transmission de ces données à
l’ordinateur du laser permet d’améliorer la meilleure
acuité visuelle corrigée par des lunettes chez les
patients atteints de kératocône, d’une forme fruste de
kératocône et d’autres formes d’astigmatisme irrégulier.
Récemment, on a obtenu de meilleurs résultats avec
la PKR (figure 2) grâce au développement du laser à
point lumineux mobile qui produit une ablation plus
lisse, de plus grandes zones optiques et de transition
permettant d’éviter le risque de formation de tissu cicatriciel sur la cornée, aux techniques de refroidissement
(p. ex. la glace) qui réduisent l’inflammation 5 et aux
traitements pharmacologiques d’appoint (p. ex. mitomycine C topique6 et vitamine C orale7) qui diminuent
le flou cornéen (haze).
Une technique Epi-LASIK, qui utilise un microkératome dont la lame est émoussée pour créer un lambeau épithélial, est présentement mise au point 8. Le
lambeau épithélial est soulevé, l’ablation au laser est
réalisée et le lambeau est remis en place sur la zone
traitée. Cette technique permet d’éviter les complications potentielles au niveau du lambeau associées au
LASIK (p. ex. un trou dans le lambeau, un lambeau
Figure 2 : Brosse rotative utilisée dans l’ablation
de surface au laser pour extraire l’épithélium
cornéen
incomplet et une kératite lamellaire diffuse). Les résultats cliniques initiaux démontrent que la récupération
visuelle est plus rapide comparativement à la PKR.
Les améliorations faites dans la technologie du
microkératome pour le LASIK ont entraîné une plus
grande innocuité et une plus grande prédictabilité de
l’épaisseur du lambeau. Le laser femtoseconde est maintenant une option pour la dissection d’un lambeau 9.
Bien que les résultats cliniques avec le laser se soient
améliorés, il existe des rapports contradictoires sur la
technologie qui est supérieure : le microkératome
mécanique ou le kératome laser9,10. Le laser permet la
découpe du lambeau mince dans des couches superficielles de la cornée, ce qui accroît l’innocuité de l’intervention. Il reste à savoir si cette technique permet
d’obtenir de meilleurs résultats que la PKR.
Implantation de LIO phakiques et échange
du cristallin à but réfractif
Pour les fortes myopies (supérieures à -10 D) ou
hypermétropies (supérieure à +5D), une intervention
intraoculaire doit être envisagée (p. ex. LIO phakique ou
échange du cristallin à but réfractif)11. La LIO phakique
est insérée dans la chambre antérieure et fixée à l’iris
(p. ex. lentille Verisyse, figure 3) ou derrière l’iris et en
avant du cristallin (p. ex. une lentille intraoculaire [LIO],
figure 4) 12. Les avantages de la LIO phakique sont la
réversibilité et la conservation de l’accommodation. Les
contre-indications sont les grandes pupilles > 7 mm et
une profondeur de chambre intérieure < 3,2 mm13. De
nombreux patients atteints d’hypermétropie élevée ne
sont pas admissibles à l’implantation d’une LIO phakique du fait que leur chambre antérieure est peu profonde. Le chirurgien commande un implant phakique
(puissance sphérique, astigmatisme, axe et diamètre) sur
la base de la réfraction, de la profondeur de la chambre
antérieure et du diamètre cornéen horizontal.
Un échange du cristallin à but réfractif consiste simplement à extraire le cristallin et à insérer une LIO. L’intervention est réalisée généralement sous anesthésie
topique par une incision cornéenne nette. Ni des points
de suture ni couvre-oeil sont nécessaires. L’astigmatisme
peut être traité en insérant un implant intraoculaire
torique et/ou par des incisions relaxantes limbiques. En
Figure 3 : LIO phakique Verisyse fixée à l’iris
semi-périphérique
Figure 4 : Lentille intraoculaire
plus de corriger les fortes myopies ou hypermétropies,
un autre cas à prendre en considération est le patient
âgé de plus de 60 ans dont le cristallin a perdu la quasitotalité de son pouvoir d’accommodation. S’il présente
des signes de cataracte précoce, le mieux pour le patient
est l’extraction du cristallin et l’insertion d’un implant,
au lieu d’une correction de la vision au laser. L’imagerie
du front d’ondes est en cours de développement et cette
modalité permettra de différencier les aberrations d’ordre élevé de la cornée et celles du cristallin. Si les aberrations sont sévères et proviennent principalement du
cristallin, un échange du cristallin à but réfractif est l’intervention de choix.
Les innovations dans les implants intraoculaires
fournissent davantage d’options aux patients devant
subir un échange du cristallin à but réfractif. Des
implants pseudo-accommodatifs ou multifocaux sont
maintenant disponibles. La lentille qui est depuis le plus
longtemps sur le marché est l’implant Array qui
présente une série de zones concentriques sur la face
antérieure (Advanced Medical Optics). Elle permet aux
patients d’obtenir une bonne vision de loin et de près.
Les patients se plaignent souvent de la présence de
halos autour des points lumineux après l’opération,
mais ceux-ci diminuent généralement avec le temps14.
La lentille Restor (Alcon) utilise un principe différent qui
incorpore une optique de réfraction et une optique de
Figure 5 : La lentille Restor qui a une optique
centrale diffractive et une optique périphérique
réfractive
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
3
diffraction (figure 5)15. La zone centrale de l’optique de
3,5 mm est la partie diffractive. La lentille est conçue
avec une série de cercles concentriques dans sa partie
centrale dont la distance diminue en périphérie de
1,3 micron à 0,4 micron. La nuit, lorsque les pupilles
sont grandes, la plupart de l’énergie lumineuse est utilisée pour la focalisation à distance et par conséquent,
l’incidence de l’éblouissement et des halos est faible
(environ 15 %) et généralement de sévérité modérée. La
sélection et les attentes des patients sont essentielles
pour l’acceptation des lentilles multifocales. De plus,
l’exactitude des valeurs biométriques et une mise en
place précise de la lentille sur la partie centrale et dans
le sac capsulaire sont essentielles au succès de l’intervention. Il est important que l’astigmatisme postopératoire soit faible pour obtenir une acuité visuelle non
corrigée satisfaisante.
Un implant intraoculaire idéal fournit une excellente vision à toutes les distances focales. De nombreux
travaux ont été effectués en vue de mettre au point une
lentille accommodative. La première lentille approuvée
aux États-Unis était la lentille Crystalens16, qui est un
implant intraoculaire qui possède une charnière contiguë à l’optique pour permettre à cette dernière
d’avancer légèrement grâce à la contraction du muscle
ciliaire qui entraîne une pression accrue sur le corps
vitré, ce qui améliore la vision de près. L’optique de la
lentille est petite (4,5 mm). Une capsulotomie au moyen
d’un laser YAG ne diminue pas l’efficacité de la lentille.
Un autre implant accommodatif utilisé dans des essais
cliniques est le Visiogen Dual Optic Lens (deux optiques
reliées par un système haptique à ressort)17.
Les interventions intraoculaires sont généralement
associées à une cicatrisation minimale et à un rétablissement rapide de la vision. Le principal risque est l’infection ou l’endophtalmie, qui sont extrêmement rares,
survenant dans moins d’un œil sur 10 000 yeux. Chez
les patients souffrant d’une forte myopie, l’intervention
intraoculaire est associée à un risque accru de décollement de rétine15,19, mais l’implant phakique entraîne un
risque moins élevé que l’échange du cristallin à but
réfractif. Les examens préopératoires et postopératoires
du fond de l’œil avec dilatation de la pupille sont essentiels pour détecter une déchirure de la rétine qui peut
être traitée.
Une LIO phakique ou un échange du cristallin à but
réfractif confère généralement une vision d’excellente
qualité. En présence d’un défaut réfractif résiduel, la correction de la vision au laser peut optimiser l’acuité
visuelle non corrigée. Cette intervention est généralement réalisée au moins 2 à 4 mois après l’intervention
intraoculaire. La combinaison des interventions est
appelée une intervention bioptique.
Rétraction thermique du collagène
Des interventions de la cornée visant une rétraction thermique du collagène ont été mises au point
pour augmenter la courbure de la partie centrale de la
cornée, afin de corriger l’hypermétropie. Le laser à
holmium est utilisé pour créer de multiples brûlures
superficielles sur la cornée périphérique. Cependant, il
4
existe une incidence élevée de régression sur une période de 1 à 2 ans après l’intervention et ce laser est
rarement utilisé aujourd’hui. Une nouvelle technologie mise au point par Refractec, appelée la « kératoplastie conductive », consiste à appliquer un courant haute
fréquence dans le stroma semi-périphérique pour créer
de multiples brûlures profondes (80 % de profondeur).
Lorsqu’une série de 8 à 32 points de traitement sont
placés dans plus de 3 cercles à la périphérie cornéenne
(zones optiques de 6, 7 et 8 mm), des stries se forment
entre les points pour créer un anneau de resserrement.
Cela entraîne un cambrement du centre de la cornée
et corrige l’hypermétropie. Les données cliniques ont
démontré de meilleurs résultats qui sont généralement
limités à 2 D d’hypermétropie20. L’avantage de l’intervention est qu’aucune incision n’est effectuée dans
la partie centrale de la cornée. Cependant, cette intervention n’offre pas une aussi grande prédictabilité
et stabilité que la correction de la vision au laser. On
a montré un intérêt renouvelé dans l’utilisation
de cette intervention pour la correction de la presbytie
en induisant un degré de myopie pour permettre
la lecture.
Anneaux intracornéens
Cette intervention a été mise au point initialement
pour la correction des faibles myopies par l’implantation
de deux hémi-anneaux en polyméthylméthacrylate
(PMMA) dans le stroma cornéen semi-périphérique
(figure 6). Une petite incision verticale d’environ deux
tiers de l’épaisseur cornéenne, est effectuée sur le côté
supérieur. Un anneau de succion est ensuite placé sur la
sclère pour augmenter la pression oculaire et rendre la
cornée ferme. À l’aide d’un dissecteur circulaire en
métal, un sillon est créé de chaque côté de l’incision initiale. Les segments annulaires (qui existent en différentes épaisseurs) sont ensuite insérés dans la cornée.
En augmentant l’épaisseur de la cornée semipériphérique, le centre de la cornée est aplati. La nouvelle courbure de la cornée recouvrant la pupille permet
de corriger les faibles myopies. Bien que l’intervention
soit attrayante en raison de sa réversibilité potentielle, la
correction du trouble réfractif n’est pas aussi bonne
qu’avec la correction de la vision au laser et cette technique ne permet pas de corriger l’astigmatisme ou l’hypermétropie. Elle est rarement réalisée à l’heure actuelle
Figure 6 : Segments annulaires intracornéens pour
corriger la myopie
pour la correction de la myopie, mais elle joue un rôle
important dans le traitement du kératocône et de la
kératectasie. Les segments annulaires peuvent aplatir la
cornée et retarder la nécessité d’une kératoplastie transfixiante.
Sélection des patients
Il est extrêmement rare que la chirurgie réfractive
entraîne des complications graves. La « déception » des
patients est beaucoup plus fréquente et peut causer
davantage de problèmes pour le chirurgien spécialisé
dans la chirurgie réfractive qu’une perte de vision grave.
La déception peut être minimisée par la sélection
rigoureuse des patients (afin d’éliminer les types de personnalité inappropriés) et par la présentation des faits,
de façon à ne rien dire ni faire qui pourrait susciter des
attentes irréalistes. La mention d’une vision de 20/15 ou
d’une « vision parfaite » peut entraîner l’attente d’un tel
résultat. Il faut éviter de faire des promesses et faire
plutôt des commentaires tels qu’une « vision considérablement améliorée » ou une « dépendance réduite
aux lunettes et aux verres de contact » qui suscitent des
attentes réalistes. Les outils de marketing et le personnel
en relation avec les patients doivent également suivre
cette ligne de conduite qui consiste à ne pas faire de
promesses excessives.
La sélection des patients ne peut pas être effectuée
sur la base de critères objectifs uniquement. Les perfectionnistes, les personnes qui sont incapables de tolérer
de petites déceptions, et d’autres qui seraient probablement terriblement contrariées si elles n’obtiennent pas
une vision de 20/20 ou une meilleure vision à la suite
de leur intervention doivent être exclus. Cependant, le
temps limité passé avec le patient permet difficilement
au chirurgien de repérer ces traits de la personnalité. La
collaboration avec un médecin qui connaît le patient
depuis des années et qui peut donc mieux juger de sa
personnalité, est un grand avantage.
Les meilleurs candidats à la chirurgie réfractive
sont ceux qui sont très désireux de ne plus porter des
lentilles correctrices (tableau 3), mais qui reconnaissent
que leur vision non corrigée après l’intervention peut
ne pas être tout à fait ce qu’elle était avec une correction avant l’intervention. Les bons candidats sont relativement accommodants et capables de tolérer de
légères déceptions. Le tableau 4 indique certaines attitudes et troubles ophtalmiques qui font d’un patient un
mauvais candidat à la chirurgie. Il est essentiel de
reconnaître ces facteurs pour réduire les problèmes
postopératoires potentiels.
Pour les patients subissant une PKR, on ne doit pas
sous- estimer la possibilité d’une certaine gêne
postopératoire et d’un certain retard pour obtenir une
acuité visuelle optimale. Il vaut mieux souligner cette
possibilité plutôt que de laisser le patient dans l’ignorance. On ne rencontre pratiquement pas ce problème
avec le LASIK, où les patients n’éprouvent le plus souvent aucune gêne après l’intervention et récupèrent très
vite leur meilleure acuité visuelle corrigée. Cependant,
dans de nombreux cas, un patient peut être un candidat
Tableau 3 : Bons candidats à la chirurgie réfractive
• Très insatisfaits de leur dépendance aux lentilles correctrices
• Pensent qu’ils ne sont pas de bons candidats aux lentilles
de contact
• Estiment que le port de lentilles correctrices les restreint
dans la pratique de sports ou d’activités similaires
• Pensent qu’ils auraient un meilleur aspect esthétique
sans lunettes
• Ils s’inquiètent de ce qu’ils deviendraient s’ils perdaient
ou cassaient leurs lunettes ou leurs lentilles de contact
• Préfèreraient simplement une vision fonctionnelle sans
correction pour obtenir une excellente vision avec des
lentilles correctrices
• Seraient satisfaits si leur acuité visuelle non corrigée
pouvait être améliorée dans une grande mesure, même
si des lentilles correctrices étaient encore nécessaires
• S’adaptent bien au changement
• Sont accommodants ; peuvent accepter d’être déçus
• Ne sont pas perfectionnistes
à la PKR, mais non au LASIK. La PKR est l’intervention
de choix dans les cas suivants :
• Dystrophie de la membrane basale épithéliale
entraînant un risque accru de prolifération de l’épithélium dans la chambre intérieure avec le LASIK.
• Zone centrale de la cornée relativement mince et
ainsi il resterait < 250 microns de tissu dans le lit
cornéen après l’ablation (le LASIK entraîne un risque
d’ectasie cornéenne).
• Fissures palpébrales étroites et/ou yeux profond
(ce qui rend difficile l’utilisation du microkératome).
• Kératocône ou forme fruste de kératocône (risque
d’ectasie cornéenne avec le LASIK)
• Cornée extrêmement plate (< 39 D, ce qui entraînerait un lambeau d’un petit diamètre avec le LASIK), ou
cornée dont la courbure est importante (> 48 D, entraînant un risque accru de trou dans le lambeau avec le
LASIK ou d’ectasie en présence d’une forme fruste de
kératocône).
Tableau 4 : Mauvais candidats à la chirurgie
réfractive
• Âgés de moins de 18 ans
• Réfraction instable/myopie progressive
• Astigmatisme irrégulier avec perte de la meilleure acuité
visuelle corrigée
• Sécheresse oculaire, avec kératopathie ponctuée
ou filaments
• Cataracte
• Herpes simplex
• Maladie maculaire menaçant la vision
(p. ex. rétinopathie diabétique)
• Grossesse
• Attentes irréalistes
• Non désireux de se soumettre à un suivi
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
5
Avant l’intervention
• Les patients portant des lentilles de contact doivent
cesser de les porter pendant une période suffisamment
longue pour permettre à la cornée de se stabiliser (tel
qu’indiqué par la réfraction et la topographie). Pour les
patients portant des lentilles de contact rigides perméables au gaz, cette période peut être d’un mois ou plus
(figures 7A et 7B). La cornée des porteurs de lentilles de
contact flexibles se stabilise très rapidement, parfois en
quelques heures. Cependant, une période d’une semaine
est nécessaire pour être sûr que la cornée est stable.
• La taille de la pupille doit être vérifiée, de
préférence avec une lumière infrarouge (p. ex. la pupillométrie Colvard). Une estimation de la taille de la
pupille peut être faite à l’aide d’une lampe à fente, l’éclairage de la pièce étant éteint et le patient fixant un
point à distance. Actuellement, la correction de la vision
au laser qui utilise de grandes zones optiques et de transition entraîne rarement un éblouissement ou des halos.
En général, il n’y a pas de contre-indications à la
chirurgie oculaire au laser sur la base de la taille de la
pupille. Cependant, avec les implants phakiques, la taille
de la pupille doit être < 7 mm.
• Une sécheresse oculaire importante chez les
patients atteints de kératopathie ponctuée doit être
traitée agressivement avec des gouttes, des gels et des
onguents ophtalmiques lubrifiants (p. ex. capsules
BioTears, EyeV Inc.) et/ou des bouchons de silicone
lacrymaux avant l’intervention. Si les symptômes ou les
anomalies cornéennes ne peuvent pas être résolus, le
patient n’est pas un bon candidat à la correction de la
vision au laser.
• Il faut exclure la présence d’un glaucome. Les
patients atteints de glaucome sont plus susceptibles de
présenter une pression intraoculaire élevée avec l’usage
de stéroïdes topiques. De plus, une évaluation du disque
optique et si cela est indiqué, une évaluation du champ
visuel, peuvent être utiles, étant donné que la tension
intraoculaire postopératoire peut être artificiellement
basse après une correction myopique au laser, en raison
de l’amincissement de la cornée.
• Il faut rechercher les troubles rétiniens pouvant
menacer la vision (p. ex. dégénérescence maculaire
myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge,
rétinopathie diabétique, etc.). Ces patients risquent de
perdre la vision dans le futur et ne sont pas considérés
comme de bons candidats à la chirurgie réfractive.
• Il faut exclure les maladies rétiniennes périphériques (qui augmentent la probabilité d’une
déchirure ou d’un décollement de rétine).
• La qualité de la vision peut se détériorer lorsque la
cornée après l’intervention est trop bombée (> 50 D) ou
trop plate (< 36 D). La courbure cornéenne postopératoire doit être prédite. Si elle se situe en dehors d’une
gamme acceptable, il faut recommander une LIO phakique ou un échange du cristallin à but réfractif.
Questions médico-légales
Dans certains cas, la situation du patient est problématique pour des raisons médico-légales. Par exemple,
6
Figure 7A : Astigmatisme irrégulier observé après
le retrait d’une lentille rigide perméable au gaz.
Porte des lentilles depuis plus de 20 ans
Figure 7B : L’astigmatisme irrégulier a disparu
après l’arrêt du port des lentilles de contact
pendant 3 mois. Le patient est un bon candidat
à la correction de la vision au laser
si un patient atteint d’une maladie sous-jacente (p. ex.
rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire
myopique, dégénérescence maculaire liée à l’âge) souffre d’une perte de la vision 1 à 2 ans après la chirurgie
réfractive, il peut tenir le chirurgien responsable plutôt
que la maladie. Il faut faire preuve d’une extrême prudence dans ces cas. Étant donné que la vision d’un
patient peut toujours être corrigée avec des lunettes ou
des lentilles de contact, il peut être sage dans ces circonstances d’éviter l’intervention. La grossesse peut affecter
la réfraction et la guérison de la plaie, et un événement
fâcheux durant la grossesse peut être attribué à l’intervention ou aux médicaments utilisés. Par conséquent, il
est sage de reporter la chirurgie réfractive chez les
femmes enceintes.
Soins postopératoires
Les examens postopératoires permettent au médecin
d’écouter et de conseiller le patient. Ils permettent
également l’évaluation de l’acuité visuelle non corrigée,
de la meilleure acuité visuelle corrigée avec réfraction
manifeste, et la détection de toutes complications. S’il y
a une perte de la meilleure acuité visuelle corrigée, la
cause doit être identifiée.
Après la correction de la vision au laser
Une perte de l’acuité visuelle (tableau 5) peut être
due à un astigmatisme irrégulier provenant d’un problème au niveau de l’ablation (ablation décentrée ou
irrégulière, îlot central), à des complications au niveau
du lambeau (p. ex. stries ou trou), à une kératite lamellaire diffuse, à une kératite superficielle, à un flou
cornéen (haze) ou à un problème intraoculaire. En l’absence de preuve d’anomalies cornéennes ou de problèmes intraoculaires visibles à la lampe à fente, une
vidéokératographie informatisée permet d’exclure un
problème au niveau de l’ablation comme étant la cause.
Un traitement additionnel au laser peut être nécessaire
si la meilleure acuité visuelle corrigée ne s’améliore pas
ou si les symptômes ne disparaissent pas.
On obtient la meilleure vision corrigée et la stabilité
de la réfraction plus tôt avec le LASIK qu’avec la PKR.
Avec le LASIK, la meilleure acuité visuelle corrigée est
rétablie généralement en 24 heures et l’on obtient une
stabilité réfractive après 1 à 3 mois. Plus l’erreur de
réfraction est faible, plus la stabilité réfractive est
obtenue tôt. Avec la PKR, la meilleure acuité visuelle
corrigée est généralement obtenue après 1 mois et la
stabilité réfractive après 4 à 6 mois. Des fluctuations
dans la vision sont rares après 3 mois avec le LASIK, et
après 6 mois avec la PKR. Dans la plupart des cas, les
fluctuations dans la vision sont dues à une sécheresse
oculaire consécutive à l’intervention. Dans ce cas, des
collyres, des gels, des onguents ophtalmiques lubrifiants, des acides gras oméga par voie orale ou un bouchon lacrymal peuvent être utiles.
Pour les patients présentant une souscorrection ou
une surcorrection, une reprise de l’intervention peut
être envisagée, mais il faudra attendre au moins 4 mois
après le LASIK ou 6 mois après la PKR. Ces délais ne
sont qu’approximatifs, l’important étant d’attendre
jusqu’à ce que la réfraction soit stable, avec un changement < 0,5 D par rapport à l’examen effectué le mois
précédent. Si un patient souffre de myopie résiduelle ou
consécutive et présente une presbytie ou une pré-presbytie précoce, un essai devrait être envisagé, afin de
déterminer l’acceptabilité d’une monovision avant d’entreprendre une amélioration chirurgicale.
Chez un patient qui est traité chirurgicalement afin
de créer intentionnellement une monovision et qui connaît des difficultés, en particulier pour la conduite de
nuit, on peut prescrire des lunettes pour corriger la
vision de loin dans les deux yeux. S’il a des problèmes
Tableau 5 : Causes de la perte de la meilleure
acuité visuelle corrigée dans la correction
visuelle au laser
Infection
Ablation décentrée
Ablation irrégulière
Îlot central
Flou cornéen (haze)
Kératite superficielle
Kératite lamellaire diffuse
Stries sur le lambeau
Trou dans le lambeau
Prolifération de l’épithélium
dans la chambre intérieure
LASIK
+
+
+
+
+
+
+
+
+
PKR
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
au niveau de la vision binoculaire et de la pratique d’activités sportives, on peut faire l’essai d’une lentille de
contact à l’oeil utilisé pour la lecture, afin d’améliorer la
vision de loin. Si un patient se plaint d’éblouissements,
de halos, de diplopie monoculaire ou d’une vision de
qualité médiocre et que ces troubles ne s’améliorent pas
après quelques mois, il est important d’identifier la
cause. Toute erreur de réfraction résiduelle non corrigée
peut entraîner des troubles visuels importants. La
vidéokératographie informatisée permet d’identifier
toute anomalie au niveau de l’ablation. Si aucune anomalie n’est identifiée au moyen de la topographie, il faut
envisager une analyse du front d’ondes afin de déterminer si des aberrations importantes d’ordre plus élevé
ont été causées. Dans ce cas, une ablation guidée par
l’analyseur de front d’ondes ou personnalisée peut être
réalisée dans le but d’éliminer les symptômes du patient
et d’améliorer la qualité globale de sa vision.
Après l’échange du cristallin à but réfractif
Les complications sont rares et les risques sont semblables à ceux d’une extraction de cataracte avec l’insertion d’un implant intraoculaire. La complication la plus
grave est l’endophtalmie. Fort heureusement, l’incidence est < 1 oeil pour 10 000 yeux. D’autres complications incluent l’œdème cornéen (transitoire ou
permanent), la subluxation de l’implant, l’œdème maculaire cystoïde, la kératopathie toxique causée par les
gouttes ophtalmologiques, l’opacification capsulaire et
le décollement de rétine. La détection de ces complications est essentielle pour permettre une réadaptation
hâtive. Une erreur de réfraction résiduelle peut être
traitée soit par un implant secondaire dans le sulcus
pour corriger l’hypermétropie ou la myopie, une incision relaxante limbique pour réduire l’astigmatisme ou
une correction de la vision au laser.
Après l’implantation de LIO phakiques
Comme avec toutes les interventions intraoculaires,
il existe un faible risque d’endophtalmie. Une complication plus fréquente associée à l’implantation d’une LIO
phakique dans la chambre postérieure est le glaucome
avec bloc pupillaire. Le patient éprouve de la douleur, sa
tension intraoculaire est élevée et la chambre antérieure
est peu profonde. Les iridotomies au laser faites
antérieurement peuvent être fermées, nécessitant un
nouveau traitement d’urgence. En général, les complications varient, selon la LIO phakique implantée et incluent la subluxation de l’implant (Verisyse > LC I) ;
l’œdème cornéen transitoire (Verisyse > LC I) ; la
cataracte (Verisyse < LCI) ; le glaucome pigmentaire
(Verisyse < LCI) et le glaucome avec bloc pupillaire
(Verisyse < LCI). Une erreur réfractive résiduelle peut
être traitée par une correction de la vision au laser.
Conclusion
Les patients subissant une chirurgie réfractive
nécessite une grande attention de la part de l’équipe de
soins ophtalmiques, du premier appel téléphonique à la
dernière visite de suivi. La détermination de l’aptitude
Ophtalmologie
Conférences scientifiques
7
des patients à subir une intervention réfractive est
fondée sur des critères objectifs et sur une évaluation de
leur motivation et de leur personnalité. Il faut dissuader
les patients qui ne tolèreront pas une acuité visuelle
inférieure à 20/15, les femmes enceintes ou les patients
atteints d’une maladie rétinienne menaçant la vision de
se faire opérer. Les candidats à la chirurgie réfractive
doivent subir un examen externe de l’œil, un examen à
la lampe à fente, un examen du fond de l’œil ainsi qu’un
examen des réfractions manifeste et cycloplégique. Il
faut déterminer la taille de leur pupille et effectuer une
vidéokératographie informatisée, une pachymétrie et un
examen d’imagerie du front d’ondes. Leur état de santé
générale et leur sensibilité aux médicaments sont des
éléments importants de l’anamnèse. La monovision doit
être envisagée avec tous les patients atteints de presbytie et de prépresbytie précoce. Le chirurgien doit aider
les patients à prendre une décision éclairée sur l’intervention qui leur convient le mieux, que ce soit la correction de la vision au laser, l’échange du cristallin à but
réfractif ou l’implantation de LIO phakiques et doit s’assurer qu’ils n’aient pas des attentes irréalistes. Grâce à
des lignes directrices claires et à un protocole efficace, la
chirurgie réfractive sera profitable pour le chirurgien
spécialisée dans la chirurgie réfractive, l’équipe de soins
ophtalmologiques et le patient.
Raymond M. Stein, M.D., FRCSC, est directeur médical,
Bochner Eye Institute, Chef du service d’Ophtalmologie,
Scarborough Hospital, Toronto ; ophtalmologiste consultant, Mount Sinai Hospital, Toronto ; Professeur adjoint
d’Ophtalmologie, Université de Toronto et Président sortant de la Société canadienne de la cataracte et de la
chirurgie réfractive.
Références
1. Lin DT, Holland S. Prolate ablation preserves corneal profile. J Refract Surg
2003; 4:1-3.
2. Cheng X, Thibos LN, Bradley A. Estimating visual quality from wavefront
aberration measurements. J Refract Surg 2003;19:S579-S584.
3. Stein RM. Clinical experience with the Allegretto Wave in custom and standard treatments. Refractive Eyecare for Ophthalmologists; January 2004.
4. Lin D. Allegretto Wave’s Customized Treatment Options. Cataract & Refractive Surgery Today; August 2004.
5. Stein RM: Techniques for Advanced Surface Ablation. Refractive Eyecare for
Ophthalmologists; October 2004.
6. Carones F, Vigo L, Scandola E, Vacchini L. Evaluation of the prophylactic
use of Mitomycin C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2002;28:2088-2095.
7. Stojanovic A, Ringvold A, Nitter T. Ascorbate prophylaxis for corneal haze
after photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2003;19:338-343.
8. Pallikaris IG, Naoumidi II, Kalyvianaki MI, Katsanevaki VJ. Epi-LASIK: comparative histological evaluation of mechanical and alcohol-assisted epithelial separation. J Cataract Refract Surg 2003;29:1496-1501.
9. Binder PS. Femtosecond Lasers: Their comparison with mechanical microkeratomes, present and future applications in refractive surgery. J Refract
Surg 2004;23-29.
10. Slade S. A prospective randomized evaluation of LASIK comparing flaps
created with a microkeratome vs a femtosecond laser. A presentation at:
the European Society of Cataract & Refractive Surgeons; September 2004,
Paris, France.
11. O’Brien TP, Awwad ST. Phakic intraocular lenses and refractory lensectomy
for myopia. Curr Opinion Ophthalmol 2002;13:264-270.
12. Hardten DR, Lindstrom RL, Davis EA. Phakic intraocular lenses. Slack Incorporated. 2004.
13. Sabbagh L. Phakic IOLs. Review of Refractive Surgery 2004:9-13.
14. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Refractive lens exchange with the Array
multifocal lens. J Cataract Refract Surg 2002;28:421-424.
15. Davison JA, Simpson MJ. How does the Restor lens work? Review of Refractive Surgery 2004;18-20.
16. Colvard M. Moving forward with the CrystaLens. Review of Ophthalmology
January 2004.
17. McLeod SD, Portney V, Ting A. A dual optic accommodating foldable
intraocular lens. Br J Ophthalmology. 2003;87:1083-1085.
18. Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lensectomy
for high myopia: a seven year follow-up. Ophthalmology 1999;106:22812284.
19. Pucci V, Morselli S, Romanelli F, et al. Clear lens phacoemulsification for
correction of high myopia. J Cataract Refract Surg 2001;27:896-900.
20. McDonald MB, Davidorf J, Maloney RK, et al. Conductive keratoplasty for
the correction of low to moderate hyperopia. 1-year results on the first 54
eyes. Ophthalmology 2002;109:637-649.
21. Guell JL, Velasco F, Sanchez SI, Gris O, Garcia-Rojas M. Intra-corneal ring
segments after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2004;20(4):34955.
22. Stein R. Refractive Surgery. In: The Fine Art of Prescribing Glasses, 3rd ed,
Gainesville, Florida: Triad Publishing;2004.
Réunion scientifique à venir
13 au 15 avril 2005
World Cornea Congress V
Washington, DC
Renseignements : Meeting Service
Tél. : 866-614-5502
Fax : 877-878-3388
Courriel : WCCV@
laser-registration.com
Site Web : www.ascrs.org
Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonnement pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent
être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H,
Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou
par courrier électronique à l’adresse [email protected].
Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences
Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non
distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus.
Poste-publications #40032303
La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
© 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientifiques est une marque
de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit
toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
130-012F
SNELL