Lignes directrices de la MPOC - Canadian Respiratory Guidelines
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Lignes directrices de la MPOC - Canadian Respiratory Guidelines
Société canadienne de thoracologie Recommandations au sujet de la prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique Mise à jour de 2008 Recommandations de la SCT au sujet de la prise en charge de la MPOC • Ce diaporama a été produit par les membres du Comité des lignes directrices pour la MPOC de la SCT et est approuvé par celle-ci. • Tous droits réservés. Il est interdit de modifier, de mettre en ligne ou d’utiliser en tout ou en partie la présente publication à des fins commerciales, sans l’autorisation écrite de la Société canadienne de thoracologie (SCT). Si vous utilisez cette publication dans le cadre d’activités éducatives ou de développement professionnel, prière d’en citer la SCT en tant qu’auteure. • Pour plus d’information, veuillez consulter notre site Internet : www.respiratoryguidelines.ca © 2008 Société canadienne de thoracologie et ses concédants de licence Remerciements : Formateurs qui ont participé à la création du diaporama Comité de création du contenu : Paul Hernandez, MDCM, FRCPC Denis O’Donnell, MD, FRCPC Alan Kaplan, MD, CCMF (EM) Jacques Bouchard, MD Michel Rouleau, MDCM, FRCPC Anthony Ciavarella, MD Spécialistes qui ont contribué : Shawn Aaron, MD, FRCPC Roger Goldstein, MD, FRCPC Jean Bourbeau, MD, FRCPC Rick Hodder, MD, FRCPC Meyer Balter, MD, FRCPC Darcy Marciniuk, MD, FRCPC Gordon Ford, MD, FRCPC François Maltais, MD André Gervais, MD, FRCPC Jeremy Road, MD, FRCPC Divulgation des formateurs ______________ a participé aux travaux de comités consultatifs médicaux, présenté des activités d’EMC ou participé à des études de recherche clinique commanditées par l’industrie et financées par les entreprises suivantes : Produit par la Société canadienne de thoracologie avec la participation des organismes suivants : L’Association pulmonaire Alliance des MPOC du Canada Société canadienne des infirmières en santé respiratoire Société de physiothérapie cardiorespiratoire du Canada Association canadienne des médecins de famille contre l’asthme Société des thérapeutes respiratoires de l’Association pulmonaire Collège des médecins de famille du Canada Commanditaires qui ont fourni du financement sans restriction pour la création des documents sur les lignes directrices AstraZeneca Canada Inc. Bayer Canada Inc. Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Bristol-Myers Squibb GlaxoSmithKline Inc. Nycomed Canada Inc. Pfizer Canada Inc. Messages clés La MPOC est… • Traitable • Évitable • Sous-diagnostiquée R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Principaux messages contenus dans la Mise à jour de 2008 • Utiliser la spirométrie et le dépistage ciblé pour diagnostiquer et prendre rapidement en charge la MPOC bénigne. • Réduire la dyspnée et les restrictions des activités en cas de MPOC stable en optimisant les stratégies de prise en charge pharmacologique et autres • Prévenir et prendre en charge les exacerbations aiguës de MPOC. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Message clé Définition de la MPOC : « La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie respiratoire causée surtout par le tabagisme et caractérisée par une obstruction progressive et partiellement réversible des voies respiratoires, de l’hyperinflation pulmonaire, des manifestations systémiques et des exacerbations de fréquence et de sévérité croissantes. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Comorbidités associées à la MPOC • • • • • • • • • • • • Ischémie cardiaque Insuffisance cardiaque globale Arythmies Hypertension pulmonaire Cancer du poumon Ostéoporose et fractures Dysfonctionnement des muscles de l’appareil locomoteur Cachexie et malnutrition Glaucome et cataractes Dépression Troubles d’anxiété et de panique Troubles du métabolisme R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Tendances des taux de mortalité pour les six Taux pour 100 000 habitants principales causes de mortalité aux États-Unis, 1970-2002 Cardiopathie Maladie pulmonaire obstructive chronique Accident vasculaire cérébral Année de la mort Diabète sucré Année de la mort Tendances des taux de mortalité selon l’âge pour les six principales causes de mortalité aux États-Unis, 1970-2002 Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255-1259. Il peut y avoir des restrictions sur le droit d’auteur. Nombre de décès causés par la MPOC selon le sexe au Canada, 1950-2003 (projections jusqu’en 2010) 7,000 6,000 Males Hommes Décès Deaths 5,000 Females Femmes Poly. Poly. (Males) (hommes Poly. Poly. (Females) ) (femmes) 4,000 3,000 2,000 1,000 19 50 19 52 19 54 19 56 19 58 19 60 19 62 19 64 19 66 19 68 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 0 Year Année Centre de prévention des maladies chroniques, Agence de la santé publique du Canada; 2006 fondé sur des données de Statistique Canada Message clé Le médecin de famille joue un rôle charnière dans la prise en charge de la MPOC : 1. Détection précoce par dépistage ciblé et prévention de la maladie par les conseils sur l’abandon du tabac. 2. Optimisation du contrôle des symptômes par le recours approprié à des thérapies pharmacologiques et autres. 3. Prévention et prise en charge des exacerbations aiguës de MPOC. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Cas clinique – Jacqueline Une femme de 55 ans se présente à la clinique et demande un antibiotique. Elle a des « rhumes » à répétition depuis un an. Elle signale que le souffle lui manque lorsqu’elle monte une pente. Elle fume depuis longtemps. Vous pensez qu’elle pourrait avoir la MPOC. Message clé « La MPOC et l’asthme sont fondamentalement différents et il faut établir la distinction entre ces deux problèmes chez chaque patient qui présente des symptômes. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. La MPOC diffère de l’asthme! Paramètre Asthme MPOC Âge à l’apparition Habituellement < 40 ans Habituellement > 40 ans Pas une cause, mais aggrave le contrôle Habituellement > 10 paquets-année Peu fréquente Fréquente Fréquentes Peu fréquentes Intermittents et variables Persistants et évolutifs Stable (avec exacerbations) Détérioration progressive (avec exacerbations) Souvent importantes Souvent importantes Normalise souvent Peut améliorer mais ne normalise jamais Éosinophilique Neutrophilique Réponse aux corticostéroïdes inhalés Essentiels au contrôle optimal Aide chez les patients qui ont une maladie modérée à grave et de fréquentes EAMPOC Rôle des bronchodilatateurs Utilisés au besoin seulement Thérapie régulière habituellement nécessaire Rarement utilisés de façon structurée Thérapie essentielle Rarement nécesaires Souvent essentielles Tabagisme Production d’expectorations Allergies Symptômes cliniques Évolution de la maladie Importance des comorbidités Spirométrie Inflammation des voies aériennes Rôle de l’exercice Discussions sur la fin de vie R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Message clé « Chez la plupart des patients qui ont la MPOC, on pose le diagnostic seulement lorsque la maladie est bien avancée. La spirométrie ciblée pratiquée sur les personnes à risque de MPOC peut permettre de poser un diagnostic plus tôt. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Identification des patients qui peuvent avoir la MPOC Fumeur ou ex-fumeur qui a ≥ 40 ans Et répond oui à n’importe laquelle des questions ci-dessous : • Toussez-vous régulièrement? • Crachez-vous régulièrement des sécrétions? • Êtes-vous essoufflé lorsque vous accomplissez même des tâches simples? • Entendez-vous des sifflements dans vos poumons à l’effort ou la nuit? • Avez-vous souvent des rhumes qui durent plus longtemps que chez les gens de votre entourage? SPIROMÉTRIE RECOMMANDÉE R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Message clé « Pour diagnostiquer une MPOC, il est essentiel de démontrer objectivement par spirométrie une obstruction de l’écoulement gazeux. » Définition de l’obstruction de l’écoulement gazeux : Un VEMS/CVF de < 0,70* après l’administration d’un bronchodilatateur indique qu’il y a obstruction de l’écoulement gazeux et est nécessaire pour diagnostiquer la présence d’une MPOC. * Les valeurs normales prédites pour ce ratio varient inversement en fonction de l’âge. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Message clé « L’échelle de la dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) est une échelle fonctionnelle qui aide à évaluer l’essoufflement et l’incapacité et peut aider à évaluer la gravité de la maladie. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Évaluation de l’incapacité causée par la MPOC – Échelle de la dyspnée du CRM Stade de la aucune Incapacité Grade 1 Essoufflement à l’exercice vigoureux Grade 2 Essoufflement en marchant rapidement sur le plat ou en montant une pente légère Grade 3 Marche plus lentement que les gens du même âge sur le plat ou arrête pour reprendre son souffle en marchant à sa propre vitesse sur le plat Grade 4 Arrête pour reprendre son souffle après avoir marché 100 verges sévère Grade 5 Trop essoufflé pour quitter la maison ou essoufflé en s’habillant R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. MPOC Bénigne Modérée Sévère Chirurgie Surgery Prise en charge intégrée de la MPOC Oxygen Oxygène Corticostéroïdes Corticostéroïdesinhalés/BALA inhalés Réadaptation pulmonaire pulmonaire Réadaptation Long Bronchodilatateurs de longue durée d’action Bronchodilatateurs de courte durée d’action (PRN) PRN Rapid Abandon Abandon du dutabac/exercice/autogestion/éducation tabac/exercise/self Déficit de la fonction pulmonaire Très Very sévère Severe Mild Léger Échelle de la dyspnée du CRM V II Diagnostic précoce Prévention/Rx EAMPOC Soins de fin (pyrométrie) de vie Suivi R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Prise en charge de la MPOC légère symptomatique • Éducation du patient, y compris programme d’abandon du tabac • Prévention des exacerbations, vaccinations • Début d’une thérapie aux bronchodilatateurs • Encouragement de l’exercice physique régulier • Suivi rapproché et surveillance de la maladie R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Message clé « L’abandon du tabac constitue l’intervention la plus efficace pour réduire le risque d’apparition de la MPOC et la seule qui en ralentit l’évolution. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Abandon du tabac Effets du tabagisme et de l’abandon du tabac sur le VEMS 100% N’a jamais fumé ou n’est pas sensible à la fumée 75% VEMS (% de la valeur à 25 ans) 50% A fumé régulièrement et est sensible aux effets du tabagisme A cessé de fumer à 45 ans 25% A cessé de fumer à 65 ans 0% 25 50 Âge (ans) Fletcher C, Peto R. BMJ 1977. 75 Abandon du tabac – le rôle du médecin Les 5 interventions • • • • • Demander Conseiller Évaluer Aider Arranger Fiore MC, et. al. Treating Tobacco Use and Dependence. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD : Département de la Santé et des Services humains des États-Unis. Public Health Service. Octobre 2000. www.surgeongeneral.gov/tobacco/ Message clé « L’éducation du patient et de sa famille conjuguée à la surveillance et au soutien fondés sur des principes d’autogestion particuliers à la maladie jouent un rôle précieux. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Effets de l’éducation en autogestion de la MPOC - 57% Admissions Admissions pour d’autres for otherraisons reasons Admissions pour Admissions exacerbations for exacerbations Urgences à - 40% 0 - 23% Emergencies for cause d’autres othermaladies diseases Admissions au Admissions the year cours de l’année before the study précédant l’étude - 59% Non-scheduled Consultations visits non prévues Urgence à + 4% 50 100 150 Numberd’admissions of hospital admissions Nombre à l’hôpital Groupe d’éducation sur l’autogestion Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91. - 41% Emergency for cause exacerbations d’exacerbations 0 50 100 150 Nombre de visites à l’urgence Number of ER visits Groupe sur les soins habituels 200 Message clé « Les vaccins évitent les exacerbations aiguës de MPOC. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Vaccinations • On recommande le vaccin annuel contre la grippe à tous les patients atteints de MPOC qui n’ont pas de contreindication. – L’infection causée par la grippe entraîne souvent une hospitalisation. – Le vaccin annuel contre la grippe réduit la morbidité et la mortalité attribuables à la grippe chez les patients atteints de MPOC. • Les patients atteints de MPOC à risque élevé doivent recevoir le vaccin antipneumococcique au moins une fois et il faut le répéter aux cinq à dix ans par la suite. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Message clé « Les bronchodilatateurs sont le pilier de la pharmacothérapie contre la MPOC. Ils réduisent la rétention d’air et la dyspnée et améliorent la qualité de vie, même s’il n’y pas d’amélioration des résultats de spirométrie. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants Bénigne BDCA prn dyspnée persistante ACLA + BACA prn Modérée EAMPOC peu fréquentes EAMPOC fréquentes (< 1/année) (> 1/année) ACLA ou BALA + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn ou BALA + BDCA prn Sévère dyspnée persistante ACLA + BSI/BALA + BACA prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- théophylline Pharmacothérapie optimale pour traiter la MPOC bénigne en 2008 Salbutamol 200 mcg QID prn ou Bromure d’ipratropium 40 mcg QID prn dyspnée persistante Bromure de tiotropium 18 mcg une fois par jour + salbutamol prn ou Salmétérol 50 mcg ou formotérol 12 mcg deux fois par jour + salbutamol prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Cas clinique – Jean Vous recevez à la clinique un homme de 67 ans qui a une MPCO documentée. Son VEMS atteint 55 % de la valeur prédite. Il prend notamment du bromure d’ipratropium et du salbutamol par inhalateur quatre fois par jour. En dépit de ce traitement, il est toujours essoufflé lorsqu’il marche lentement sur une distance de 50 à 75 m sur le plat. C’est pourquoi il a cessé de jouer au golf et de jouer avec ses petits enfants. Évolution clinique de la MPOC MPOC Limitation de l’écoulement gazeux Rétention d’air Exacerbations Hyperinflation Essoufflement Déconditionnement QVLS Capacité d’exercice réduite Inactivité Message clé « La MPOC est traitable à n’importe quel stade. Une stratégie de prise en charge conjuguant la pharmacothérapie et des interventions non pharmacothérapeutiques peut améliorer efficacement les symptômes, hausser les niveaux d’activité et de qualité de vie, à tous les stades de gravité de la maladie. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants Bénigne BDCA prn dyspnée persistante ACLA + BACA prn Modérée EAMPOC peu fréquentes EAMPOC fréquentes (< 1/année) (> 1/année) ACLA ou BALA + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn ou BALA + BDCA prn Sévère dyspnée persistante ACLA + BSI/BALA + BACA prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- théophylline Pharmacothérapie optimale pour une MPOC variant de modérée à sévère EAMPOC peu fréquentes (< 1/année nécessitant l’administration de stéroïdes ou d’antibiotiques systémiques) Bromure de tiotropium 18 mcg OD + salbutamol prn ou Salmétérol 50 mcg BID ou formotérol 12 mcg BID + salbutamol prn dyspnée persistante Tiotropium + salmétérol ou formotérol + salbutamol prn dyspnée persistante Tiotropium + Advair 250/50 mcg BID ou Symbicort 200/12 mcg BID + salbutamol prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Réduction pharmacologique du volume pulmonaire 150 CPT CI 100 CRF 50 0 Normal Avant MPOC Après MPOC au iveau de référence (L) Changement du VEMS par rapport Beta-2-agoniste de longue durée d’action : Fonction pulmonaire 0.5 0.45 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 Tous les patients – jour 84 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Temps (heures) salmétérol Mahler DA, et al. Chest 1999;115:957-965. Ipratropium Placebo 13 TORCH : VEMS après-broncholidatateur CSI/BALA Changement moyen rajusté du VEMS1 (mL) 100 *p < 0,001 c. placebo; †p < 0,001 c. SALM et PF 50 0 *† –50 * –100 –150 Placebo 0 24 SALM PF SALM/PF 48 72 96 Temps (semaines) Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89. * 120 156 ∆ ~90 mL Anticholinergique de longue durée d’action c. de courte durée d’action : dyspnée 1,5 Score (+SE) 1,0 * * Tiotropium (n=320) Ipratropium (n=152) * * * 0,5 * 0,0 -0,5 -1,0 8 50 92 182 Jour du test Vincken et al. Eur Respir J 2002;19:209-216. 273 365 * p<0,05 36 Ipratropium (n=159) 35 Référence 34 T- I 4.28 33 32 31 Tiotropium (n=327) ** * * 30 29 8 50 92 182 Jour du test Vincken et al. Eur Respir J 2002;19:209-216. 273 ** 364 * p<0,05 ** p<0,01 Amélioration Score moyen Anticholinergique de longue durée d’action c. de courte durée d’action : État de santé (domaine des effets) Changement moyen rajusté QRSG Résultat total (unités) TORCH : CSI/BALA Meilleure qualité de vie 3 QRSG = Questionnaire respiratoire de St George SALM = salmétérol PF = propionate de fluticasone SALM/PF = salmétérol/propionate de fluticasone 2 Placebo 1 * SALM 0 † PF -1 †† -2 -3 -4 -5 2 24 48 72 96 Temps (semaines) 120 * p=0,057 c. placebo † p<0,001 c. placebo †† p<0,001 c. placebo, SALM et PF Les barres verticales représentent des erreurs types Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89. 156 SALM/PF Déclin de l’état de santé Amélioration de l’état de santé Changement moyen du résultat total du QRSG par rapport au niveau de référence Étude OPTIMALE : changements de l’état de santé à un an 0 Tio +Flut/Sal 50/500 mcg bid Tio +Sal 50 mcg bid Tio + Placebo -2 -4.5 -4 -6 -6.3 b -8 -8.6 a Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555. a p=0,01 c. placebo b p=0,02 c. placebo Corticostéroïdes oraux Il ne faut pas utiliser un traitement de longue durée aux corticostéroïdes oraux contre la MPOC parce qu’il n’en découle aucun bienfait chez la plupart des patients et à cause du risque élevé d’effets systémiques indésirables. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Message clé « Il faut encourager tous les patients atteints de MPOC à demeurer actifs. » L’exercice est un médicament! (exemple d’ordonnance) Fréquence : 3 à 5 séances par semaine Intensité : essoufflement modéré Temps : 30 à 45 minutes par séance Type d’exercice : marche, bicyclette, natation, etc. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Slide 27 Éléments constituants d’un programme de réadaptation pulmonaire Programme complet : – – – – Exercice Soutien psychosocial (isolement social, dépression) Conseil en nutrition Ergothérapie et stratégies de conservation d’énergie Un programme d’éducation du patient qui inclut les éléments suivants : – – – – – – Conseils sur l’abandon du tabac Information de base sur la physiopathologie Information sur les médicaments et techniques d’utilisation des inhalateurs Stratégies de contrôle de la dyspnée Plan d’action contre les exacerbations aiguës Prise de décision en fin de vie R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Bienfaits de la réadaptation pulmonaire • • • • • • Réduction de la dyspnée Endurance accrue à l’exercice Amélioration de la qualité de vie Réduction de l’inconfort aux jambes Diminution de la fatigue Réduction de l’utilisation des ressources à cause d’EAMPOC • Tendance à la réduction de la mortalité comparativement aux soins ordinaires R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Cas clinique – Anna Femme de 71 ans qui a une MPOC documentée. Au niveau de référence, elle se plaint de dyspnée lorsqu’elle se peigne ou s’habille. Son VEMS atteint 35 % de la valeur prédite. Elle prend notamment du bromure de tiotropium une fois par jour et du salbutamol au besoin. Elle se présente à l’urgence en se plaignant d’avoir une dyspnée accrue, de tousser et de produire des expectorations purulentes depuis trois jours Elle a connu deux épisodes semblables au cours des trois dernières années. Conséquences des EAMPOC Réduction de la qualité de vie reliée à la santé Mortalité accrue EAMPOC Déclin accéléré de la fonction pulmonaire R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Utilisation accrue des ressources de santé et augmentation des coûts EAMPOC : Stratégies de prévention • Abandon du tabac • Vaccinations • Éducation en autogestion avec le chargé de dossier et plan d’action écrit • Thérapie régulière aux bronchodilatateurs de longue durée d’action • Thérapie régulière aux CSI/BALA inhalés dans le cas de MPOC modérée à sévère et > 1 épisode par année d’ EAMPOC qui nécessite une thérapie • Traitement approprié des épisodes d’ EAMPOC R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Exacerbation par année-patient Anticholinergique de longue durée d’action : exacerbations 19% Réduction Niewoehner DE, et al. Ann Intern Med 2005; 143(5):317-26. • Réduction de 19 % du nombre moyen des EAMPOC par annéepatient p<0,05 • Réduction de 28 % du nombre des hospitalisations pour EAMPOC par annéepatient p< 0,05 Nombre moyen d’exacerbations/année Étude TORCH : La combinaison CSI/BALA a réduit le taux d’exacerbations en trois ans 1.2 SALM/PF Réduction de 25 % des exacerbations c. placebo 1.13 0.97* 1 0.93* 0.8 0.85*†‡ 0.6 0.4 0.2 0 Placebo SALM PF Traitement Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89. SALM/PF p<0,001 c. placebo † p=0,002 c. SALM ‡ p=0,024 c. PF Étude OPTIMALE : Hospitalisations pour EAMPOC Tio + Salmétérol 38 Tio + Flut./Salm. 26 Ratio de taux c. placebo 0,83 (0,54-1,27) 0,53 (0,33-0,86) valeur p 0,38 0,01 Hospitalisations pour EAMPOC Tio + Placebo 49 Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555. Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants Bénigne BDCA prn dyspnée persistante ACLA + BACA prn Modérée EAMPOC peu fréquentes EAMPOC fréquentes (< 1/année) (> 1/année) ACLA ou BALA + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn ou BALA + BDCA prn Sévère dyspnée persistante ACLA + BSI/BALA + BACA prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- théophylline Pharmacothérapie optimale contre la MPOC modérée à sévère EAMPOC fréquentes (> 1/année nécessitant des stéroïdes ou antibiotiques systémiques) Bromure de tiotropium 18 mcg OD + Advair 500/50 mcg BID ou Symbicort 400/12 mcg BID + Salbutamol 200 mcg QID prn dyspnée persistante Envisager d’ajouter de la théophylline par voie orale R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. EAMPOC : Définition Aggravation soutenue de la dyspnée, de la toux ou des expectorations, qui oblige à prendre davantage de médicaments d’entretien ou à en prendre d’autres en plus. Aussi classée comme : Purulente ou non purulente R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. EAMPOC : Bronchodilatateurs • Augmenter la dose de bronchodilatateurs inhalés de courte durée d’action afin de contrôler les symptômes. • Combiner les catégories de bronchodilatateurs de courte durée d’action recommandés dans les situations aiguës. • doseur préféré dans la plupart des situations • Aucun rôle pour la mise en œuvre de la thérapie à la méthylxanthine dans les situations aiguës; il est raisonnable de continuer dans le cas de ceux qui prennent déjà ces médicaments. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. EAMPOC : Corticostéroïdes • De bonnes données appuient le rôle des stéroïdes par voie orale ou parentérale • Dose et durée personnalisées : • Dose : habituellement 30-50 mg de prednisone tous les jours (ou l’équivalent) • Durée : habituellement 7 à 14 jours • Rôle des CSI non défini • Hyperglycémie associée à des résultats moins bons chez les patients hospitalisés avec une EAMPOC R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. EAMPOC : Bienfaits des stéroïdes oraux 50 p=0,05 NNT=6 Pourcentage 40 Réduction du risque absolu 9% 10 % (-4-21 %) (-2-22 %) 30 p=0,07 Prednisone Placebo 20 10 0 30 jours rechûte Hospitalisation MPOC VEMS toutes causes confondues Aaron SD, et al. NEJM 2003; 348:2618-25. VEMS jour 1-10 EAMPOC : Antibiotiques • Les antibiotiques sont bénéfiques dans les cas plus sévères d’EAMPOC • Les patients qui ont des exacerbations sévères en bénéficient le plus (Anthonisen 1 – augmentation de la dyspnée, du volume et de la purulence des expectorations) • Les systèmes de stratification du risque sont souhaitables mais ne sont pas encore validés • Changer de catégorie d’antibiotique par rotation si l’on répète le traitement d’une EAMPOC dans les trois mois afin de réduire au minimum le risque d’apparition d’une résistance aux antibiotiques R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. EAMPOC : Amélioration avec les antibiotiques : Méta-analyse d’essais contrôlés par placebo Elmes et al, 1957 Berry et al, 1960 Fear and Edwards, 1962 Elmes et al, 1965 Petersen et al, 1967 Pines et al, 1972 Nicotra et al, 1982 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 Ensemble -1.0 -0.5 0.0 0.5 Effect size (SD) Ampleur de l’effet (ET) Saint et. al. JAMA. 1995; 273:957-960. 1.0 1.5 EAMPOC : Couleur des expectorations et présence de bactéries 100 * % des échantillons 90 80 * * 70 Purulentes Mucoïdes *= 60 50 p<0,0001 121 patients 89 expect. 40 30 20 10 0 PMN Color. de Gram Culture +ve Stockley RA et al. Chest 2001; 117:1638-45. >107 ufc/ml Traitement aux antibiotiques des EAMPOC purulentes Caractéristiques du groupe • MPOC simple sans facteurs de risque : – VEMS > 50 % de la valeur prédite – moins de 65 ans – < 4 exacerbations/année – aucune comorbidité Traitement aux antibiotiques* • (liste alphabétique– sans préférence) • Amoxicilline • Céphalosporines (2e et 3e générations) • Doxycycline • Macrolides (spectre élargi) • Triméthoprime/sulfaméthazole * Changer de catégorie d’antibiotique par rotation si l’on répète le traitement d’une EAMPOC dans les trois mois. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Traitement aux antibiotiques des EAMPOC purulentes Caractéristiques du groupe • MPOC avec complications et facteurs de risque : – VEMS <50 % de la valeur prédite – ≥4 exacerbations/année – ischémie cardiaque comorbide – utilisation chronique de stéroïdes oraux – utilisation d’oxygène à domicile R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Traitement aux antibiotiques* • Fluoroquinolone (1ère intention) • Amoxicilline/clavulanate (2e intention) * Changer de catégorie d’antibiotique par rotation si l’on répète le traitement d’une EAMPOC dans les trois mois. Message clé « La MPOC est une maladie invalidante évolutive qui peut aboutir à l’insuffisance respiratoire et à la mort. Les médecins sont tenus d’appuyer les patients atteints de MPOC et leurs soignants à la fin de la vie. » Soins de fin de vie dans les cas de MPOC Profil des patients atteints de MPOC qui risquent davantage de mourir : • Obstruction très sévère de l’écoulement gazeux (p. ex., VEMS < 30 % de la valeur prédite) et hyperinflation (p. ex., CI/CPT < 25 %) • Mauvais état fonctionnel (p. ex., CRM 4-5) • Mauvais état nutritionnel (p. ex., IMC < 19 kg/m2) • Personnes plus âgées • EAMPOC à répétition (en particulier parce qu’elles exigent l’hospitalisation et la ventilation mécanique) • Hypertension pulmonaire R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Causes générales de décès chez les patients atteints de MPOC* Autre 10% Inconnue 7% Cancer 21% Respiratoire 35% Cardiaque 27% *déterminé par le Comité sur le point final clinique de l’étude TORCH Calverley et al. NEJM 2007; 356:775-89. Réduction de la mortalité dans les cas de MPOC 1. Abandon du tabac 2. Oxygénothérapie de longue durée chez les patients appropriés 3. Chirurgie de l’emphysème (prédominance du lobe supérieur et faible capacité d’exercice) 4. Ventilation non effractive dans les cas d’ EAMPOC associés à une insuffisance respiratoire aiguë R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Oxygénothérapie de longue durée : Survie L’oxygène à domicile (≥15 h/jour pour atteindre une SaO2≥ 90 %) améliore la survie chez les patients dont la MPOC est stable et qui ont une hypoxémie sévère (PaO2 ≤ 55 mmHg) ou lorsque la PaO2 ≤ 60 mmHg en présence d’œdème des chevilles, d’un cœur pulmonaire ou d’un hématocrite de ≥ 56 %. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Oxygénothérapie de longue durée : Survie 100 Pourcentage de survie 50 (%) CRM (15 h) CRM (témoin) 0 0 1 3 Temps (an.) NOTT AIM 1980. MRC Lancet 1981. 5 TORCH : Mortalité toutes causes confondues Probabilité de décès (%) 18 12 SALM/PF Réduction de 17,5 % de la mortalité c. placebo 10 (p=0,052) 8 Placebo 16 14 SALM = salmétérolF PF = propionate de fluticasone SALM/PF = salmétérol/propionate de fluticasone 6 SALM 4 PF 2 0 0 SALM/PF 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Temps écoulé avant la mort (semaines) Les barres verticales représentent des erreurs types Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89. Message clé Savoir quand référer un patient à un spécialiste : • Diagnostic incertain • Symptômes sévères disproportionnés par rapport au degré d’obstruction de l’écoulement gazeux • Déclin rapide de la fonction pulmonaire • Patient < 40 ans • Traitement combiné qui ne réussit pas à contrôler les symptômes • Maladie sévère qui nécessite des thérapies spécialisées R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Qu’est-ce que les patients qui ont une MPOC doivent attendre du traitement? • Respirer plus facilement • Être plus actifs • Passer moins de temps à l’hôpital • Avoir moins d’infections pulmonaires • Se sentir mieux • Jouir davantage de la vie Où puis-je me renseigner davantage au sujet de la MPOC? www.respiratoryguidelines.ca Société canadienne de thoracologie 300 - 1750, croissant Courtwood, bureau 300 Ottawa (Ontario) K2C 2B5 613-569-6411 Diapositives supplémentaires Élaboration des lignes directrices Lignes directrices canadiennes sur la MPOC – Processus d’élaboration Sélection du Groupe d’étude de la SCT (05/2001) Sélection des chefs d’équipe + 11 sujets principaux (version 1) 1ère conférence du groupe – revue des sujets (04/2002) Recommandations du Comité – rétroaction (version 2) e 2 conférence du groupe (06/2002) Recommandations du Comité – rétroaction (version 3) Étude préliminaire des recommandations de la SCT (11/2002) Rétroaction des sociétés affiliées / organisations, sociétés pharmaceutiques commanditaires et experts de l’extérieur Présentation des documents finals (sommaire, points saillants ) – RCR (06/2003) Diffusion et application, mises à jour périodiques (2004-2008) Encore des lignes directrices! – Pourquoi se donner la peine? • Besoin de faire mieux connaître la MPOC au Canada • Besoin de lignes directrices « locales » qui portent sur les lacunes et les obstacles locaux des soins • En 2001, les limitations perçues des lignes directrices GOLD : définition de la MPOC, critères de la spirométrie, stratification de la gravité, section désuète sur la pharmacothérapie, manque de stratégie intégrante pratique face à la maladie au stade avancé. • Occasion de mettre à jour régulièrement les lignes directrices canadiennes afin de suivre les progrès (2003, 2007). Recommandations de la SCT au sujet de la prise en charge de la MPOC Recommandations de la Société canadienne de thoracologie pour prendre en charge la maladie pulmonaire obstructive chronique– Mise à jour 2008 – Faits saillants des soins primaires. O’Donnell DE, et al. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Les recommandations de la Société canadienne de thoracologie au sujet de la prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique – Mise à jour de 2007. O’Donnell DE, et al. R Can Pneu 2007;14(Suppl B):5B-32B. State of the Art Compendium: Canadian Thoracic Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2004;11(Suppl B):7B-59B Recommandations de la Société canadienne de thoracologie relativement au traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique – 2003. O’Donnell DE, et al. R Can Pneu 2003;10(Suppl A):11A-65A. Canadian Thoracic Society MPOC Guidelines: Summary of highlights for family doctors. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2003;10:183-5. Quoi de neuf dans la Mise à jour de 2008 des lignes directrices sur la MPOC? 1. Mise à jour sur l’épidémiologie de la MPOC au Canada. 2. Système révisé de classification de la gravité de la MPOC. 3. Nouvelle section sur les comorbidités dans les cas de MPOC. 4. Nouvelle section sur la prévention des exacerbations aiguës. 5. Version révisée de l’algorithme pharmacothérapeutique pour la prise en charge chronique. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Degrés de certitude I. Donnés probantes provenant d’un essai randomisé ou d’une métaanalyse ou plus II. Données probantes provenant d’une étude de cohorte bien conçue ou d’une étude cas témoin ou plus III. Consensus dégagé par des groupes d’experts et fondé sur l’expérience clinique On a subdivisé les données probantes en d’autres catégories A. Données probantes solides à l’appui d’une recommandation d’utiliser B. Données probantes moyennes à l’appui d’une recommandation d’utiliser C. Données probantes médiocres à l’appui d’une recommandation d’utiliser ou de ne pas utiliser D. Données probantes modérées à l’appui d’une recommandation de ne pas utiliser E. Données probantes solides à l’appui d’une recommandation de ne pas utiliser Comité directeur des lignes directrices de la SCT sur la MPOC : Colombie-Britannique : Jeremy Road Alberta : Gordon Ford Saskatchewan : Darcy Marciniuk (Comité de rédaction) Ontario : Shawn Aaron (Comité de rédaction) Meyer Balter Roger Goldstein Rick Hodder Denis E. O’Donnell (président) Québec : Jean Bourbeau (Comité de rédaction) André Gervais François Maltais Nouvelle-Écosse : Paul Hernandez (Comité de rédaction) Comité directeur des lignes directrices de la SCT sur la MPOC : Coauteurs de sections du document sur les lignes directrices : Amnon Ariel John Miller Anna Day Graeme Rocker Alan Kaplan Don Sin Sean Keenan Tasmin Sinuff Yves Lacasse Paula Stewart Robert Levy Nha Voduc Dale Lien Personnel administratif de l’Association pulmonaire canadienne : Valoree McKay Jennifer Schenkel Laura Monette Janet Sutherland Comité des lignes directrices de la SCT sur la MPOC : Ont aussi contribué à la production des documents sur les lignes directrices : Raja Abboud Ian Crawford Andrew McIvor Margo Becklake Mervyn Dean Gisele Pereira Elizabeth Borycki Ron Grossman John Rae Dina Brooks Jan Haffner Darlene Reid Shirley Bryan Daren Heyland Michel Rouleau Luanne Calcutt Donna Hogg Lorelei Samis Patricia Camp Martin Holroyde Sandra Small Ken Chapman John Kayser Katherine Vandemheen Nozhat Choudry Cheryle Kelm Wisia Wedzicha Alan Couet Josiah Lowry Karl Weiss Steven Coyle Les MacDonald Arthur Craig Alan McFarlane Recommandations de la SCT au sujet de la prise en charge de la MPOC • Définition • Épidémiologie • Facteurs de risque, dépistage et stratification de la maladie • Comorbidités • Abandon du tabac • Éducation en augestion • Bronchodilatateurs • Réadaptation pulmonaire • Corticostéroïdes inhalés R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. • Oxygénothérapie • Prévention et prise en charge des EAMPOC • Ventilation non effractive et chirurgie • Carence en Alpha1Antitrypsine • Enjeux de fin de vie Épidémiologie de la MPOC Causes de la MPOC • On incrimine la cigarette dans 80-90 % des cas. • Facteurs de risque non liés au tabac (10-20 %) : – Exposition professionnelle à l’or, au charbon, à l’amiante, au cadmium, aux poussières de minéraux, aux vapeurs et aux gaz. – Exposition environnementale à la fumée de bois, au dioxyde de soufre et au dioxyde d’azote. – Facteurs génétiques, y compris carence en alpha1antitrypsine. – Croissance des poumons dans l’utérus, infections virales pendant l’enfance. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. La MPOC au Canada : Épidémiologie et coûts • Prévalence : >700 000 adultes (ESCC 2005) • Mortalité annuelle : 5 152 hommes, 4 455 femmes (2004) • 4e cause de mortalité en importance (2004) • 13 % du total des hospitalisations • Durée de séjour moyenne prolongée dans les cas d’EAMPOC • Diminution de la qualité de vie pour les patients atteints de MPOC • Utilisation importante des ressources des services de santé et fardeau économique pour la société R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Prévalence de la MPOC diagnostiquée par des médecins chez les adultes selon le sexe (2000-2005) au Canada 6 Pourcentage 4.8 4 3.8 4.1 3.6 5.2 4.8 4.8 4.3 3.9 4.7 4.2 4.3 2 0 Hommes Femmes 2000-2001 2002 Hommes et femmes 2003 Centre de prévention et de contrôle des maladies chroniques, Santé Canada, utilisant des données de l’Agence de la santé publique du Canada, utilisant des données tirées de l’ESCC (fichier partagé), Statistique Canada 2005 Hospitalisations à cause de la MPOC selon le sexe au Canada, 1979-2003 (projections jusqu’en 2010) 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 Males Hommes Females Femmes Linear (Males) 10,000 Linéaire Linear (Females) (hommes ) Linéaire (femmes) 5,000 0 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 Année Centre de prévention des maladies chroniques, Agence de la santé publique du Canada; 2006 fondé sur des données de Statistique Canada 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 Mortalité attribuable à la MPOC au Canada, 1950-2002 12 000 Décès Deaths Taux brut Crude Rate TauxStandardized normalisé selon l’âge Age Rate 25 10 000 8 000 20 6 000 15 4 000 10 5 2 000 0 0 Année Centre de prévention des maladies chroniques, Agence de la santé publique du Canada; 2006 fondé sur des données de Statistique Canada Décès 30 19 50 19 52 19 54 19 56 19 58 19 60 19 62 19 64 19 66 19 68 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 Taux pour 100 000 personnes 35 Changement procentuel des taux de mortalité corrigés selon l’âge, É.-U., 1965-1998 (Proportion du taux de 1965) 3,0 Coronaropathie Accident vasculaire cérébral Autre MVC MPOC Toutes autres causes –59 % –64 % –35 % +163 % –7 % 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 www.goldcopd.com Détection de la MPOC et évaluation de la gravité de la maladie Message clé « Les médecins de famille ont un rôle charnière à jouer dans la prise en charge de la MPOC. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. La MPOC diffère de l’asthme! Asthme MPOC Habituellement < 40 ans Habituellement > 40 ans Tabagisme Pas une cause Habituellement > 10 paquets par année Expectorations Peu fréquentes Fréquentes Fréquentes Peu fréquentes Spirométrie Normalise souvent Ne normalise jamais Symptômes cliniques Intermittents et variables Persistants Stable (avec exacerbations) Détérioration progressive (avec exacerbations) Âge d’apparition Allergies Évolution de la maladie R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Volume (L) Spirométrie – Courbe volume/temps Après bronchodilatateur VEMS 5 4 3 CVF Mesuré ( ) VEMS = 2,0 (67 % pred.) CVF = 3,6 (90 % pred.) VEMS/CVF = 0,56 2 1 0 0 1 2 3 4 5 Temps(s) 6 Valeur prédite ( ) VEMS = 3,0 CVF = 4,0 VEMS/CVF = 0,75 Spirométrie – Boucle débit/volume valeur mesurée valeur prédite 5 Valeur mesurée VEMS = 2,0 L CVF = 3,6 L VEMS/CVF = 0,56 Débit (L/sec) 4 3 2 1 0 0 1 2 Volume (L) 3 4 Valeur prédite VEMS = 3,0 L CVF = 4,0 L VEMS/CVF = 0,75 Classification selon le déficit de la fonction pulmonaire* Stade Spirométrie (après bronchodilatateur) Bénin VEMS > 80 % de la valeur prédite, VEMS/CVF < 0,7 Modéré VEMS 50 – 79 % de la valeur prédite, VEMS/CVF < 0,7 Sévère VEMS 30 – 49 % de la valeur prédite, VEMS/CVF < 0,7 Très sévère VEMS < 30 % de la valeur prédite, VEMS/CVF < 0,7 *Conformément au système de classification en vigueur des lignes directrices GOLD R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Fonction pulmonaire – Hyperinflation Débit (L/S) Débit (L/S) VR CPT Prédite CI Volume (L) CI Volume (L) Spirométrie - boucles débitvolume maximaux au repos Can Respir J 2007;14(Suppl B):3B-32B. Volume pulmonaire (% de la CPT prédite) MOPC Sujet normal sain CI CPT CI VPFI VPFE VRI VT VPFE Réelle Normal MOPC Volumes pulmonaires Diagnostic de la MPOC : Spirométrie Acc¸s la spiromˇtrie, utilisation et confort chez les omnipraticiens du Canada 74 % 35 % 19 % Acc¸s la spiromˇtrie Spiromˇtrie comme outil de diagnostic Groupe de travail établi par l’Association pulmonaire canadienne Sondage réalisé par Léger Marketing en septembre 2005 Confort dans l'interprˇtation des rˇsultats de spiromˇtrie Classification de la MPOC selon les symptômes et l’incapacité Stade de la MPOC Légère Modérée Sévère Symptômes et incapacité Essoufflement en raison de la MPOC en marchant rapidement sur le plat ou en montant une pente légère (CRM 2) Essoufflement en raison de la MPOC obligeant le patient à s’arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou quelques minutes) sur le plat (CRM 3-4) Essoufflement en raison de la MPOC qui empêche le patient de quitter la maison, ou essoufflement en s’habillant, ou présence d’une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite (CRM 5) R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Survie en présence d’une MPOC – Lien avec la fonction pulmonaire et l’incapacité CRM Stade 1 (n=42) Stade 2 (n=59) Stade 3 (n-82) Mois de suivi Survie à 5 ans selon la détermination du stade définie par les lignes directrices de l’ATS (% de la valeur prédite du VEMS) Nishimura K, et al. Chest 2002; 121:1434-40. Pourcentage cumulatif de survie Pourcentage cumulatif de survie VEMS Grade 2 (n=67) Grade 3 (n=87) Grade 5 (n=3) Grade 4 (n=26) Mois de survi Survie à 5 ans selon le niveau de dyspnée évalué en fonction de l’échelle de la dyspnée du CRM Pourcentage de survivants Survie et MPOC – VO2 maximal I : VO2 maximal : >995 mL/min (n=37) II : VO2 maximal : 793-995 mL/min (n=38) III : VO2 maximal : 654-792 mL/min (n=38) IV : VO2 maximal : <654 mL/min (n=37) Mois de suivi Survie à 5 ans selon le VO2 à l’effort maximal Oga T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:544-549. VEMS (% de la valeur prédite) Classification de la MPOC selon la gravité Stade I (bénignemodérée) VEMS ≥ 50 Stade I VEMS ≥ 50 Légère ≥70 Modérée 50 ≤ VEMS < 70 Stade II (sévère) 35 ≤ VEMS < 50 Stade II 35 ≤ VEMS < 50 Stade III (la plus sévère) VEMS < 35 Stade III VEMS < 35 Sévère VEMS < 50 JRS 1999 ATS 1995 ERS 1995 Stade 0 (à risque) Stade I VEMS ≥ 80 Stade IIA 50 ≤ VEMS < 80 Stade I IB 30 ≤ VEMS < 50 (modérée) Stade III (sévère) VEMS < 50 insuffisance respiratoire ou signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite ou VEMS < 30 GOLD 2001 OMS/NHLBI Classification de la gravité de la maladie dans les cas de MPOC À risque Stade de la MPOC VEMS Dyspnée Légère Modérée Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A-33A. Sévère Évaluation clinique de la MPOC Antécédents : • Évaluer les symptômes (dyspnée, toux, expectorations, sifflements, infections pulmonaires à répétition) • Évaluer les facteurs de risque – antécédents de tabagisme (calculer le nombre de paquets par année), expositions professionnelles, antécédents familiaux • Évaluer le niveau d’incapacité – échelle de la dyspnée du CRM • Évaluer la fréquence et la gravité des exacerbations aiguës • Évaluer la présence de comordibités R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Comorbidités associées à la MPOC Comorbidité : Risque relatif comparativement au sujet témoin : Angine/IM/ICG 1,67 / 1,75/3,9 Fractures 1,6 Glaucome 1,3 Arythmies 2,1 Présence de dépression chez de 20 à 50 % des patients qui ont une MPOC R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Évaluation clinique de la MPOC Examen médical : • Pas un diagnostic de MPOC • Peut sous-estimer le degré d’obstruction de l’écoulement gazeux • Évaluer la présence de comorbidités (statut nutritionnel, muscles périphériques, systèmes cardiovasculaire, ophthalmologique, psychiatrique, vasculaire périphérique) Examens de laboratoire : • Spirométrie essentielle pour confirmer le diagnostic • Gaz sanguins artériels si VEMS < 40 % de la valeur prédite • Examens spéciaux au besoin (volumes pulmonaires, tests à l’effort, biomarqueurs, radiographie pulmonaire, échocardiographie, expectorations, etc.) R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Examen médical factuel – MPOC Signe Pouls cardiaque sous-xyphoïdien Absence de matité cardiaque Hyperrésonance Excursion du diaphragme < 2 cm Bruit de la respiration < 9 Crépitements en début d’inspiration Sifflements non forcés Durée d’expiration forcée > 9s Constatations combinées Sensibilité (%) 4-27 15 33 13 23-46 25-77 13-56 36-50 67 Spécificité (%) 97-99 99 94 98 96-97 97-98 86-99 86-98 97 (> 2 sur 3 : antécédents de tabagisme de > 70 paquets par année; diminution des bruits respiratoires; antécédents autodéclarés de bronchite chronique/emphysème). McGee S. Evidence-based physical diagnosis. Saunders. 2001. Abandon du tabac Pourcentage des Canadiens (> 12 ans) qui fumaient, selon le groupe d’âge et le sexe, 2000-2005 * Différence significative par rapport à l’estimation pour la période précédente (p < 0,05). Total Hommes Femmes 12 à 17 18 à 34 Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes. 35 à 64 65 et plus VEMS % de la valeur prédite Abandon du tabac Ont écrasé définitivement Écrasent par intermittence Continuent de fumer Année Anthonisen N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9. Abandon du tabac – Stades du changement • Préréflexion • Réflexion • Préparation • Action • Maintien Prochaska JO, DiClemente CC. Stages of change in the modification of problem behaviors 1992. Abandon du tabac – Rôle du médecin Taux d’abandon (%) Taux d’abandon du tabac à 5 mois ou plus selon les caractéristiques de l’intervention 30 25 20 15 10 5 0 0 <3 3 -10 Durée (min) (n = 43 études) >10 0-1 2-3 4-8 >8 Nombre de séances (n = 45 études) Fiore MC, et al. Treating tobacco use and dependence. Dépt. de la Santé et des Services humains des É.-U., Service de la santé publique, juin 2000. 0 1-3 4-30 31-90 Contact total (min) (n = 35 études) Abandon du tabac – Pharmacothérapie Varénicline (n=352) Abstinence continue, % Bupropion SR (n=329) Placebo (n=344) Semaines 9-12 Semaines 9-24 Gonzales, D. et al. JAMA 2006;296:47-55. Il peut y avoir des restrictions sur le droit d’auteur. Semaines 9-52 Abandon du tabac – Pharmacothérapie Pharmacothérapie CP Commentaires Placebo 1,0 Thérapie de substitution de la nicotine 1,6 Facile à utiliser (gomme, timbre, inhalateur) Buproprion (Zyban) 1,6 Antidépresseur, risque de crise, insomnie Varénicline (Champix) 30 Nicotinique, agoniste partiel AchR, nausées, rêves Adapté du Wu P, et al. BMC Public Health 2006; 6:300. Éducation des patients Éléments constituants d’un programme d’éducation des patients sur la MPOC • Abandon du tabac (degré de certitude 1A) • Information de base sur la MPOC (physiopathologie et justification des traitements médicaux) • Technique d’utilisation efficace de l’inhalateur • Plan d’autogestion avec participation du chargé de cas (degré de certitude 1A) • Reconnaissance précoce et traitement des exacerbations aiguës • Stratégies d’atténuation de la dyspnée • Directives préalables ou enjeux de fin de vie • Identification de ressources d’éducation R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Éducation sur la MPOC Télé-assistance ActionAir 1-866-717-MPOC(2673) www.poumon.ca Éducation sur la MPOC • L’ Association pulmonaire offre des services de prise en charge de la MPOC et de soutien par une ligne de téléassistance gratuite nationale et des documents d’éducation gratuits. • Counselling par des éducateurs formés sur la MPOC et conseils fondés sur les Lignes directrices. • 1-866-717-MPOC (ang) 1-866-717-MPOC (fra) www.poumon.ca Éducation sur la MPOC • But du service d’assistance : aider les personnes à mieux gérer leur maladie en les aidant à mieux comprendre la MPOC, les symptômes et le traitement • Le service de téléassistance est considéré comme un moyen de remplacer ou de compléter l’information demandée à d’autres fournisseurs de soins de santé • Une évaluation réalisée en 2003 indiquait que 81 % des clients étaient d’avis que le service de téléassistance les a aidés à gérer plus efficacement leur maladie Brooks et al. Patient Ed and Couns. 54(2004) 329-336. McFarlane et al. Evaluation of a Helpline for MPOC. Résumé présenté à ERS 2004, Glasgow, Écosse. 4 au 8 septembre 2004. Un « plan personnel de prise en charge » de la MPOC (Adapté du programme « ActionAir » de l’Association pulmonaire canadienne) Plan « PRIME » en 5 points : 1. Éviter d’autres dommages à vos poumons 2. Atténuer vos symptômes optimiser la pharmacothérapie travailler sur la perspective mentale et les mécanismes d’adaptation 3. Améliorer votre état de santé général et votre capacité d’activité physique 4. Gérer les exacerbations de MPOC au moyen d’un « Plan d’action » 5. Créer votre équipe MPOC famille, amis, médecin, professionnels de la santé, éducateurs en MPOC Module d’éducation La MPOC et sa prise en charge Évaluation Éducation et suivi Techniques de communication Caractéristiques générales Méthode/stratégies d’enseignement Style d’apprentissage Détermination Application Travail d’équipe Méthodes supplémentaires Facteurs qui influent sur les changements de comportement Méthodes de formation Établissement de buts Ressources Stade/processus du changement Portée du programme d’éducation Autoprise en charge de la MPOC (nombreux sujets) Prise en charge de la MPOC Facteurs de risque Antécédents du patient asthmatique Évaluation Diagnostic et de la gravité évaluation D. White, White and Harvey Education Consultants 2000 www.resptrec.org FORMATION RESPIRATOIRE ET COURS D’ÉDUCATION Épidémiologie et physiopathologie Dans quelle mesure vous croyez-vous bien informé au sujet de votre état et de son traitement? 42 % seulement se sentent bien informés au sujet de la MPOC The Confronting COPD international survey: patients hardly know they have COPD. Dekhuijzen PNR. Eur Respir J 2002;20:793-4. Éducation sur l’autogestion de la MPOC – concept de l’étude 96 Patients Groupe d’autoprise en charge 86 …. suivi 12 mois….. 191 randomisés 95 Groupe de soins habituels 79 Définition de l’autogestion : • Programme structuré d’éducation des patients qui vise à enseigner les connaissances techniques nécessaires pour suivre des régimes médicaux précis et guider le changement des comportements santé afin de permettre aux patients de contrôler leur maladie et d’améliorer leur mieux-être. Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91. Caractéristiques des patients Groupe des soins habituels Groupe d’autogestion Âge, ans 69,6 ± 7,4 69,4 ± 6,5 Hommes 59 % 52 % Éducation # 12e année 77 % 82 % Fumeur 26 % 25 % VEMS après BD,L 0,98 ± 0,31 1,00 ± 0,33 Dyspnée grade 5 49 % 46 % Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91. Qualité de vie liée à la santé Résultat total QRSG 58 Pire 56 Rˇsultat 54 52 50 48 46 Soins habituels Autogestion 44 42 0 4 Mois Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91. 8 12 Mieux Autogestion « Mieux vivre avec une MPOC » Base du programme • Modèle de soins chroniques (Wagner 1981) • Modèles théoriques : précéder/procéder (Green et Kreuter, 1991), autogestion (Lorig,1996), autoefficacité (Bandura, 1981) • Matériel gratuit accessible par Internet Feuille mobile d’éducation • Modules d’apprentissage pour les patients • Brochure pour les patients : résumé de nouveaux modules • Nouveau plan d’action écrit comportant une ordonnance autoadministrée • Affiches 11” X 17” www.livingwellwithcopd.com/french/login/ default.asp?s=1&t=french:home Modules d’apprentissage pour les patients (2e édition MVAMPOC) • Maîtriser votre respiration et conserver votre énergie • Prévenir vos symptômes et prendre vos médicaments • Intégrer un plan d’action dans votre vie • Gérer votre stress et votre anxiété • Maintenir un style de vie sain et satisfaisant • Oxygénothérapie à long terme à domicile • Intégration d’un programme d’exercices dans votre vie www.livingwellwithcopd.com/french/login/d efault.asp?s=1&t=french:home Guides de référence pour les professionnels de la santé • Guides de référence pour l’éducation individuelle et de groupe • Principes d’éducation des adultes et d’animation de groupe • Guides de référence pour chaque élément particulier de la formation individuelle et pour chaque séance d’éducation de groupe : – Objectifs généraux et particuliers (résultats escomptés chez le patient et la famille) – Ressources matérielles et humaines nécessaires – Méthodes d’intervention et d’éducation utilisées – Exemples de questions à poser pour évaluer les connaissances et les techniques acquises www.livingwellwithcopd.com/french/login/ default.asp?s=1&t=french:home Site Web : Mieux vivre avec une MPOC www.livingwellwithcopd.com/french/login/default.asp?s=1&t=french:home (mot de passe : copd) Hospitalisations/patient-année Éducation en autogestion : Réduit les hospitalisations 2 1,65 Réduction de -42,6 % 1,65 1,5 1 1,21 Soins standard 0,95 Autogestion 0,5 0 Réduction de -26,9 % An 1 An 2 Gadoury M-A, et al. Eur Respir J 2005;26(5):853-7. Éducation en autogestion : Réduction importante des coûts Coût par ptient ($) 8 000 $ p=0,16 6 674 $ 6 000 $ p=0,046 6 674 $ p=0,024 6 674 $ 5 177 $ 4 525 $ 4 246 $ 4 000 $ 2 000 $ 30 50 Nombre de patients Bourbeau J, et al. Chest 2006;130:1704-11. 70 Soins standard Autogestion Prise en charge intégrée Buts de la prise en charge de la MPOC • Prévenir l’évolution de la maladie • Atténuer l’essoufflement et les autres symptômes respiratoires • Améliorer la tolérance à l’exercice et l’activité quotidienne • Réduire la fréquence et la gravité des exacerbations • Traiter les exacerbations et les complications de la maladie • Améliorer l’état de santé • Réduire la mortalité R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Chirurgie Surgery Prise en charge intégrée de la MPOC Oxygen Oxygène Corticostéroïdes Corticostéroïdesinhalés/BALA inhalés Réadaptation pulmonaire pulmonaire Réadaptation Long Bronchodilatateurs de longue durée d’action Bronchodilatateurs de courte durée d’action (PRN) PRN Rapid Abandon Abandon du dutabac/exercice/autogestion/éducation tabac/exercise/self Déficit de la fonction pulmonaire Très Very sévère Severe Mild Léger Échelle de la dyspnée du CRM V II Diagnostic précoce Prévention/Rx EAMPOC Soins de fin (pyrométrie) de vie Suivi R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Prise en charge intégrée de la MPOC (Situation perçue au Canada) Chirurgie Surgery Oxygen Oxygène Corticostéroïdes Corticostéroïdesinhalés/BALA inhalés Réadaptation pulmonaire Bronchodilatateurs de longue durée d’action Bronchodilatateurs de courte durée d’action (PRN) Abandon du tabac/exercice/autogestion/éducation Déficit de la fonction pulmonaire Très Very sévère Severe Mild Léger Échelle de la dyspnée du CRM V II Diagnostic précoce Prévention/Rx EAMPOC Soins de fin (pyrométrie) de vie Suivi R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Approche progressive de la thérapie : Étude de cas Dyspnée (échelle de Borg) très sévère sévère un peu sévère modérée bénigne très bénigne rien du tout 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2 O’Donnell. Med Sci Sports Exerc 2001. 4 6 8 10 12 Endurance à l’exercice (min) 14 16 Message clé « Il faut savoir quand « envisager de référer un patient à un spécialiste ». R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Vaccinations Hospitalisations pour pneumonie et vaccination contre la grippe État de vaccination contre la grippe : 160 140 120 100 80 Non vaccinˇ 60 Vaccinˇ 40 20 0 Inf 1 Int 1 Inf 2 Nichol et al Ann Intern Med 1999; 130:397. Int 2 Inf 3 Pharmacothérapie Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants Bénigne BDCA prn dyspnée persistante ACLA + BACA prn Modérée EAMPOC peu fréquentes EAMPOC fréquentes (< 1/année) (> 1/année) ACLA ou BALA + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn ou BALA + BDCA prn Sévère dyspnée persistante ACLA + BSI/BALA + BACA prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- théophylline Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants Bénigne BDCA prn dyspnée persistante ACLA + BACA prn Modérée EAMPOC peu fréquentes EAMPOC fréquentes (< 1/année) (> 1/année) ACLA ou BALA + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn ou BALA + BDCA prn Sévère dyspnée persistante ACLA + BSI/BALA + BACA prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- théophylline Pharmacothérapie optimale contre une MPOC variant de modérée à sévère EAMPOC peu fréquentes EAMPOC fréquentes (< 1/année) (> 1/année) ACLA ou BALA + BACA prn ACLA + CSI/BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BSI/BALA + BACA prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn +/- théophylline Pharmacothérapie optimale contre une MPOC bénigne Commencer un bronchodilatateur inhalé de courte durée d’action prn (c.-à-d. bêta 2 agoniste de courte durée d’action (BACA) ou anticholinergique de courte durée d’action) dyspnée persistante Anticholinergique de longue durée d’action + BACA prn ou Bêta 2 agoniste de longue durée d’action + BACA prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Pharmacothérapie optimale contre une MPOC variant de modérée à sévère EAMPOC peu fréquentes (< 1/année obligeant à prendre des stéroïdes ou des antibiotiques systémiques) Anticholinergique de longue durée d’action (ACLA) + BACA prn ou Bêta 2 agoniste de longue durée d’action (BALA) + BACA prn dyspnée persistante ACLA + BALA + BACA prn dyspnée persistante ACLA + CSI/BALA + BACA prn R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Pharmacothérapie optimale contre une MPOC variant de modérée à sévère EAMPOC fréquentes (> 1/année obligeant à prendre des stéroïdes ou des antibiotiques systémiques) Anticholinergique de longue durée d’action (ACLA) + Corticostéroïde inhalé/bêta 2 agoniste de longue durée d’action (CSI/BALA) + Bêta 2 agoniste de courte durée d’action (BACA) prn dyspnée persistante Envisager d’ajouter de la Théophylline R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Évaluation de la réaction aux médicaments • Demander : « Le nouveau traitement vous a-t-il aidé à respirer? » • Si la réponse est oui, demander : « Comment vous a−t−il aidé? » • Si le patient répond qu’il peut effectuer une tâche en particulier en étant moins essoufflé ou pendant plus longtemps, le médicament est probablement efficace. • S’il n’y a aucun bienfait, envisager : – d’évaluer l’observation; – de changer la dose; – d’ajouter une nouvelle thérapie. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Persistance et observation du traitement – Médicaments inhalés dans les cas de MPOC % des patients Cramer JA et al. R Can Pneu 2007; 14: 25-29 Pharmacothérapie – Bronchodilatateurs Évaluation intégrée de l’efficacité des bronchodilatateurs FONCTION ACTIVITÉ PARTICIPATION VEMS, CVF Spirométrie CI, CRF, VR Volumes pulmonaires PaO2, PaCO2 GSA IDR/ IED DM-6M Endurance à l’exercice tests à charge constante Questionnaires sur l’état de santé EAMPOC Utilisation des soins de santé QRSG QMRC Bronchodilatateurs de courte durée d’action : VEMS Changement du VEMS (%) 40 Jour 57 35 30 Ipratropium + Salbutamol 25 Ipratropium 20 Salbutamol 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 Heures après la dose Combivent Inh. Study Group. Chest 1994;105:1411-1419. 7 8 Bronchodilatateurs : Résumé des données probantes • Les anticholinergiques de longue durée d’action (ACLA) améliorent la fonction pulmonaire, la dyspnée reliée à l’activité et la QDV comparativement à l’ipratropium et au placebo. Les ACLA réduisent les EAMPOC comparativement au placebo chez les patients qui ont une MPOC de modérée à sévère. • Les bêta 2 agonistes de longue durée d’action (BALA) produisent une bronchodilatation plus soutenue, améliorent la QDV et la dyspnée plus que les BACA. Ils n’améliorent toutefois pas régulièrement le rendement à l’exercice ou ne réduisent pas la mortalité. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Bronchodilatateurs : Résumé des données probantes • Les bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA), tant les anticholinergiques que les bêta 2 agonistes (p. ex., ipratropium et salbutamol), améliorent la fonction pulmonaire, la dyspnée et le rendement à l’exercice dans les cas de MPOC. Ils n’ont pas démontré qu’ils améliorent constamment la QDV. Les réactions individuelles à différentes catégories varient. • Une combinaison de bronchodilatateurs de courte durée d’action produit une meilleure bronchodilatation que l’une ou l’autre des catégories seules. R Can Pneu 2007;14(Suppl B):3B-32B. Bronchodilatateurs – Volumes pulmonaires et réaction à l’exercice Réaction à l’exercice aux bronchodilatateurs dans les cas de MPOC % de changement Test de marche de 6 minutes Les tests en laboratoire sont meilleurs que les tests sur le terrain pour évaluer l’efficacité d’interventions thérapeutiques dans les cas de MPOC. Ergométrie progressive Test d’endurance sur bicyclette DM-6M Wmax Va2Max VCO2Max Oga T, et al. AJRCCM 2000; 161:1897-1901. VEMax Temps d’endurance Ventilation des symptômes limitateurs chez les patients atteints de MPOC pendant un exercice maximal Dyspnée et fatigue des jambes 31 % Fatigue des jambes Dyspnée 43 % 26 % Killian KJ, et al. Exercise capacity and ventilatory, circulatory and symptom limitation in patients with CAL. ARRD 1992;146:935-40. Ventilation des symptômes limitateurs chez les patients atteints de MPOC pendant un exercice maximal Exercice sur bicyclette à charge constante (n=403) Dyspnée 63 % Jambes 9% Autre 1% Les deux 27 % O’Donnell et al. AJRCCM 2001; O’Donnell et al. ERJ 2004; Maltais et al. Chest 2005. VEMS moyen = 43 % de la valeur prédite CRF moyenne = 165 % de la valeur prédite VO2 maximal = 61% de la valeur prédite Intensité de la dyspnée à l’effort 8 Dyspnée (Borg) 7 « Très sévère » Normale 6 Légère GOLD 5 « Sévère » Légère SCT 4 Modérée 3 « Modérée » Sévère 2 1 0 0.0 0.5 1.0 1.5 VO2 (L/min) Ofir, et al. AJRCCM 2008. 2.0 2.5 Réactions aux bronchodilatateurs dans les cas de MPOC Peters M.M., Thorax 2006 BDCA BDCA O'Donnell D.E., AJRCCM 1999 BDCA BDCA O'Donnell D.E., ERJ 2004b BALA BALA O'Donnell D.E., ERJ 2004a ACLA ACLA ACLA ACLA CSI/BALA CSI/BALA Maltais F., Chest 2005 O'Donnell D.E., Chest 2006 0 0.1 0.2 0.3 0.4 Changement de la CI (L) ■ essai croisé ■ essai par groupe parallèle 0.5 0 30 60 90 120 150 180 Changement de l’endurance (sec) Changement par rapport au niveau de réf.(L) FP/Salm 250/25 mcg BID : Paramètres de fonction pulmonaire Différences après la dose à la semaine 8 0,4 0,3 0,2 0,1 * ** * * FP/Salm Salm Placebo * 0,0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 * VEMS CVF O’Donnell DE, et al. Chest 2006;130:647-656. CI *CRF * * VR PF/SALM 250/50 : Augmentation de l’endurance à l’exercice 120 (seconds) Traitement différent 140 100 Avant la dose * Après la dose * * † 80 60 40 20 0 Semaine 8 PF/Salm 250/50 c. placebo PF/Salm 250/50 c. Salm 50 Salm c. placebo O’Donnell DE, et al. Chest 2006;130:647-656. Jour 1 Semaine 8 •P≤0,017 c. placebo. † P=0,03 c. Salm. Tiotropium : Fonction pulmonaire – jour 42 (après la dose) [tiotropium – placebo] (L) 0.5 0.3 VEMS CVF † CVL CPT CRF VR † † † 0.1 -0.1 -0.3 -0.5 CI * *P<0,01, †P<0,001 c. placebo Corrigé pour tenir compte du traitement regroupé, des centres et du niveau de référence avant le traitement (jour 0) † † Maltais F, et al. Chest 2005; 128:1168-78. Tiotropium : Volume pulmonaire opérationnel durant l’exercice Placebo 2 h 15 min. après 236 sec la dose (jour 42) Tiotropium Volume pulmonaire (L) 8.0 7.5 CPT VRI 7.0 6.5 VT 6.0 5.5 VPFE 5.0 4.5 CI Durée de l’exercice (min.) 0 5 Maltais F, et al. Chest 2005; 128:1168-78. 10 15 Tiotropium : Durée de l’endurance à l’exercice Tiotropium Placebo Durˇe de l'endourance (s) 900 71 sec 800 700 ** *P<0.05, **P<0.01 versus placebo ** 236 sec * 600 2 h 15 min. après la dose (jour 42) 500 400 300 Rˇfˇrence Jour 0 Maltais F, et al. Chest 2005; 128:1168-78. Jour 21 Jour 42 Tiotropium : Limitation perçue des symptômes durant l’exercice Référence *p=0,0072 % des patients 60 50 Jour 42 60 Placebo 40 30 30 20 20 10 10 0 0 IJ Tiotropium 50 40 Aucun IR IJ/IR Maltais F, et al. Chest 2005; 128:1168-78. IJ = inconfort des jambes IR = inconfort respiratoire IJ/IR = les deux * Aucun IJ * IR IJ/IR Combinaison de la réadaptation pulmonaire et du BDLDA Aperçu du protocole d’essai Étude de médicament (25 semaines) Visite 1 Visite 2 1 sem. Visite 3 4 sem. CWR EFR Randomisation Visite 6 1 sem. Pér. d’adapt. TPTR EFR Visite 4 CWR EFR 8 sem. 12 sem. Réadapt. Début de la réadapt. Casaburi, R. et al. Chest 2005;127:809-817 Visite 9 Suivi CWR EFR CWR EFR Combinaison de la réadaptation pulmonaire et du BDLDA Temps d’endurance (en minutes) Temps d’endurance sur tapis roulant pour les groupes traités au tiotropium et ceux traités avec un placebo Point de référence Fin du suivi Find de la période d’adaptation Fin de la réhabilitation pulmonaire Semaines de traitement Casaburi, R. et al. Chest 2005;127:809-817 Anticholinergiques de longue durée d’action Anticholinergique de longue durée d’action : VEMS Jour 1 Jour 8 Jour 92 1.4 Jour 344 Tiotropium (n=550) VEMS (L) 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 Placebo (n=371) -60 -5 30 60 120 Temps écoulé après l’administration (minutes) Casaburi R, et al. Eur Respir J 2002;19:217-224. 180 Anticholinergique de longue durée d’action : EAMPOC p=0,006 Nombre d’exacerbations/ patient-année 1,2 1 0,96 0,8 24% 24 % 0,73 0,6 0,4 0,2 0 Ipratropium Vincken et al. Eur Respir J 2002;19: 209-216. Tiotropium Théophyllines Bronchodilatateurs : Résumé des données probantes • La théophylline améliore la fonction pulmonaire, la dyspnée et le rendement à l’exercice par rapport au placebo. Elle peut toutefois être sérieusement toxique. Can Respir J 2007;14(Suppl B):3B-32B. Théophyllines : Résumé des données probantes Avantages • Médicament oral peu coûteux pris une ou deux fois par jour • Bronchodilatateur efficace comparativement au placebo • Améliore la dyspnée, la capacité d’exercice et l’état de santé comparativement au placebo. • Effet thérapeutique additif lorsque combiné avec un BALA • Peut avoir des effets cliniques « non respiratoires » bénéfiques. • On n’a pas observé de tachyphylaxie. • Des doses plus faibles peuvent être efficaces et éviter le risque de toxicité. ZuWallack R, et al. Pharmacotherapy in MPOC, 2004. Théophyllines : Résumé des données probantes Inconvénients • Une pharmacotoxicité grave est possible – les effets indésirables peuvent se produire dans la « plage thérapeutique ». • La surveillance régulière des concentrations sanguines est incommode et coûteuse. • Possibilité d’interaction avec plusieurs médicaments – il peut être nécessaire de rajuster la dose et d’exercer une surveillance supplémentaire. • Toxicité grave reliée de près à l’âge – donc moins souhaitable chez les patients âgés atteints de MPOC. ZuWallack R, et al. Pharmacotherapy in MPOC, 2004. Combinaison CSI/BALA Combinaison CSI/BALA : Résumé des données probantes • Réduit les marqueurs de l’inflammation des voies aériennes (mieux que les CSI seuls). • Améliore la fonction pulmonaire, le taux d’exacerbation et la QDV (mieux qu’un CSI ou un BALA seul). • Améliore plus qu’un placebo le rendement de l’exercice. • A produit une réduction relative de 17 % (réduction absolue de 2,6 %) de la mortalité sur trois ans (comparativement au placebo – étude TORCH), qui n’a pas atteint l’importance statistique (p=0,052). R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. CSI/BALA : Symptômes diurnes 0 Symbicort Budesonide Formotérol Placebo –5 Réduction du résultat moyen de la période (%) : traitement c. préinclusion –10 –8 % –15 –15 % –20 –20 % –25 –30 –35 –31 % Szafranski, et al. Eur Respir J 2003; 21:74-81. p<0,001 Symbicort c. placebo et budesonide p<0,05 c. formoterol p=0,003 formoterol c. placebo Changement moyen du VEMS avant bronchodilatateur (mls) CSI/BALA : VEMS 200 SFC 50/500 mcg bid PF 500 mcg bid SAL 50 mcg bid Placebo 160 120 80 40 0 -40 -80 0 2 4 8 16 24 32 Semaine de traitement Calverly PMA, et al. Lancet 2003;361:449-456. 40 52 CFS Placebo SM50 mcg PF250 mcg Amélioration du VEMS deux heures après la dose avec CFS comparativement aux composantes individuelles (PF et salmétérol) et placebo Jour 1 Changement moyen du VEMS deux heures après la dose (ml) CSI/BALA : Spirométrie Semaine Point final *p>0,001. CFS c. placebo; p>0,001. CFS c. PF; p>0,001. SM c. placebo Hanania, N. A. et al. Chest 2003;124:834-843. CSI/BALA : État de santé Placebo SAL 50 mcg bid PF 250 mcg bid * * CSF 50/250 mcg bid 15 Changement du résultat du QMRC en 24 semaines 10 5 0 *p < 0,01 c. placebo Hanania, N. A. et al. Chest 2003;124:834-843. * CSI/BALA : État de santé Changement moyen 0 à la suite de la randomization –1 c. placebo Symbicort Budesonide Formotérol –2 –3 –4 –5 –6 –7 –7,5 *** † Différence d’importance minime sur le plan clinique –8 Calverly PMA, et al. Eur Respir J 2003;22:912-9. –3,0 * –4,1 ** † *** p<0,001, **p<0,01, *p<0,05 c. placebo p=0,001 Symbicort c. budesonide p=0,014 Symbicort c. formotérol CSI/BALA : État de santé Amélioration de l’état de santé Changement moyen du résultat total du QRSGpar rapport au niveau de référence Déclin de l’état de santé 0 CSF 50/500 mcg bid (n=358) SAL 50 mcg bid (n=372) PF 500 mcg bid (n=374) Placebo (n=361) -1 -1.9 -2 -2.5 -2.8 -3 -4 -5 -4.4 a,b Calverly PMA, et al. Lancet 2003;361:449-456. a b p=0,008 c. placebo p=0,039 c. FP CSI/BALA : EAMPOC Placebo (n=361) SAL 50 mcg bid (n=372) PF 500 mcg bid (n=374) * * CSF 50/500 mcg bid (n=358) 1,5 EAMPOC (Taux par patient par année) 1 0,5 0 * p < 0,003 c. placebo Calverly PMA, et al. Lancet 2003;361:449-456. * CSI/BALA : EAMPOC Szafranski Budesonide Formotérol 0 0 -2% -5 -15 -14 % -15 -15% -20 -30 -5 -10 -10 -25 SymbicortMD SymbicortMD SymbicortMD c. placebo c. Budesonide c. Formotérol Réduction du taux d’exacerbations (%) Réduction du taux d’exacerbations c. placebo (%) Symbicort Calverley -20 *p<0.05 -24% * Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:74-81. Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22:912-919. -25 -30 -24 % * *p<0,05 -26 % * TORCH : Conception de l’étude PF/S 500/50 bid Préinclusion de 2 semaines propionate de fluticasone 500 bid salmétérol 50 bid Placebo Durée = 3 ans ITT population Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89. 1 533 1 534 1 521 1 524 6 112 patients Étude optimale Étude optimale : Caractéristiques de référence Tio + Placebo (n =156) Tio + Salmét. (n =148) Tio + Flut/Sal (n = 145) Âge 68,1 67,6 67,5 Sexe (% femmes) 46 % 43 % 42 % Fumeur 27 % 24 % 32 % VEMS 1,01 L 1,00 L 1,05 L 0,44 0,43 0,45 VEMS % 39 38 39 Score CDR 6,3 6,5 6,5 IMC (kg/m2) 27,6 27,2 27,8 Caractéristique VEMS/CVF Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555. Étude optimale : pourcentage d’exacerbations à un an Tiotropium + placebo 62,8% Tiotropium + salmétérol 64,8 % Tiotropium + fluticasone/salmétérol 60 % 0% Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555. 20 % 40 % 60% 80% Étude optimale : Nombre moyen d’exacerbations/ Pt-année Tiotropium + placebo 1,61 Tiotropium + salmétérol 1,75 Tiotropium + fluticasone/salmétérol 1,37 1,00 Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555. 1,20 1,40 1,60 1,80 Étude optimale : État de santé Pire 52 p = 0,01 pour Tio + Fluticasone/Salmétérol c. Tio + Placebo p = 0,02 pour Tio + Salmétérol c. Tio+ Placebo 50 Score total QRSG 48 Tiotropium + Placebo 46 44 42 Meilleur Tiotropium + Salmétérol Tiotropium + Fluticasone/ Salmétérol 40 0 4 20 36 Temps (semaines) Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555. 52 Corticostéroïdes inhalés Corticostéroïdes inhalés • Contrairement à ce qui se passe dans le cas de l’asthme, il ne faut pas utiliser les corticostéroïdes inhalés comme médicament de première intention. • Les effets des corticostéroïdes inhalés comme monothérapie sur divers indices d’inflammation des voies respiratoires dans les cas de MPOC font toujours l’objet de discussions. • Les ECR de longue durée n’ont pu démontrer aucun avantage des corticostéroïdes inhalés sur le déclin de la fonction pulmonaire caractéristique de la MPOC. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Corticostéroïdes inhalés • On a envisagé l’utilisation régulière de corticostéroïdes inhalés élevés seulement en combinaison avec un BALA lorsque des patients qui avaient une MPOC variant de modérée à sévère avaient des exacerbations aiguës à répétition. • Les seules données probantes indiquant un effet important des corticostéroïdes inhalés ont trait à la réduction du taux d’exacerbations, qui est plus importante si l’on utilise la combinaison CSI/BALA que lorsque le patient prend des CSI seulement. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Principales études sur les effets des corticostéroïdes inhalés N Âge VEMS Durée Rx Euroscop 1277 52 77 % 3 ans Bud 400 BID Isolde 750 64 50 % 3 ans Flut 500 BID LHS II 1116 56 64 % 3,5 – 4,5 ans Triam 1200 ID Étude pulmonaire de la ville de Copenhague 290 50 86 % 3 ans BUD 800 + 400 x 6 mois 400 BID ISOLDE : Manque d’effet des CSI sur le déclin du VEMS 1,50 Début du traitement à double insu 298 1,40 VEMS 288 (L) Randomisation et début 1,30 de l’essai des stéroïdes oraux 1,20 -3 168 141 Inhalateur PF 500 mcg b.i.d. (n=376) Placebo b.i.d. (n=375) 0 3 Burge et al. BMJ. 2000;320:1297-1303. 24 12 Temps (mois) 36 Changement du résultat total du questionnaire respiratoire QRSG Corticostéroïdes inhalés : État de santé Placebo Propionate de fluticasone Seuil d’importance clinique Temps écoulé depuis le début du traitement d’inhalation (mois) Burge PS, ISOLDE Investigators. BMJ 2000;320:1297-1303. Corticostéroïdes inhalés : EAMPOC Nombre médian d’exacerbations par année (ISOLDE : MPOC avec VEMS <50 % de la valeur prédite) 1,4 1,2 1 1,32 25 % (p=0,026) 0,99 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Placebo (n=370) Burge et al. BMJ 2000;320:1297-1303. PF 500 mcg b.i.d. (n=372) Corticostéroïdes inhalés : EAMPOC 70 60 % 50 EAMPOC 40 Légère Modérée Sévère 30 20 10 0 Placebo Paggiaro PL, et al. Lancet 1998;351:773-80. Fluticasone Exacerbations aiguës de MPOC Message clé « Les exacerbations aiguës de MPOC (EAMPOC) constituent la cause la plus fréquente de consultations de médecin, d’hospitalisations et de décès chez les patients atteints de MPOC. » R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Rétablissement d’une EAMPOC − évolution dans le temps % d’exacerbatio ns avec dyspnée accrue PEM médian quotidien en pourcentage du niveau de référence % d’exacerbatio ns avec rhume Jours 101 patients atteints de MPOC (VEMS moyen = 42 % de la valeur prédite) ont eu 504 EAMPOC en 2,5 ans. % d’exacerbatio ns avec toux accrue Jours Seemungal, et al. AJRCCM 2000; 161:1608-13. Résultat total QRSG de référence Taux de déclin total QRSG – Unité/AN EAMPOC : Qualité de vie liée à la santé Aucune Peu fréquentes Fréquentes Aucune Peu fréquentes Fréquentes 613 patients atteints de MPOC de l’étude ISOLDE : 91 sans EAMPOC, 285 avec EAMPOC peu fréquentes (<1,65/an.), 235 avec EAMPOC fréquentes (>1,65/an.) Spencer S et al. Eur Respir J 2004; 23(5):698-702. Probabilité de survie Gravité de l’EAMPOC : Mortalité Temps (mois) Courbes de survie Kaplan-Meier selon la gravité des exacerbations de MPOC : (1) aucune EAMPOC; (2) patients victimes d’EAMPOC nécessitant une consultation à l’urgence sans admission; (3) patients victimes d’une EAMPOC nécessitant une hospitalisation; (4) patients réadmis Soler-Cataluna JJ et al. Thorax 2005; 60(11):925-31. Probabilité de survie Fréquence de l’EAMPOC : Mortalité Temps (mois) Courbes de survie Kaplan-Meier selon la fréquence des exacerbations chez les patients atteints de MPOC : groupe A , aucune EAMPOC; groupe B, patients victimes d’1 ou 2 EAMPOC nécessitant un traitement à l’hôpital; groupe C, patients victimes de ≥ 3 EAMPOC Soler-Cataluna JJ et al. Thorax 2005; 60(11):925-31. EAMPOC : Déclin de la fonction pulmonaire • 109 patients atteints de MPOC, âge moyen de 68,1 ans, VEMS moyen de 1,00L VEMS (L) • 757 exacerbations consignées, 380 déclarées (50,1 %) en 4 ans • Subdivisé en : moins de (n=63) ou plus que (n=46) 2,92 EAMPOC/an Exacerbations fréquentes -40,1 ml/an. Exacerbations peu fréquentes -32,1 ml/an. Années Donaldson GC et al. Thorax 2002; 57(10):847-52. EAMPOC : Coûts directs USD/Pt/An Sévérité de la MPOC – ATS Légère Modérée 47 % 39 % 41 % 41 % 44 % 43 % 17 % 12 % 16 % Miravitlles M et al. Chest 2003; 123(3):784-91. Sévère EAMPOC : Prise en charge • Augmenter la thérapie au bronchodilatateur inhalé • Utiliser des corticostéroïdes systémiques oraux ou parentéraux chez les patients qui ont une MPOC variant de modérée à sévère • Dose : habituellement 30-50 mg par jour de prednisone (ou l’équivalent); durée : habituellement de 7 à 14 jours • Les antibiotiques sont bénéfiques pour les patients qui ont les exacerbations les plus sévères (c.-à-d. dyspnée accrue, volume et purulence des expectorations) • Système de stratification du risque portant sur le choix d’antibiotiques qui sont souhaitables mais n’ont pas encore été validés de façon prospective R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. % de changement du VEMS EAMPOC : Bienfaits des stéroïdes oraux 60 Prednisone 30 mg OD x 14 jours 50 * 40 30 * * * Stˇro•des Placebo 20 10 0 0 1 2 3 Davies L et al. Lancet 1999;354:456-60. 4 5 Congé EAMPOC : Réponse clinique reliée à la coadministration de stéroïde Résolution clinique : 7-10 jours après traitement Aucun stéroïde Moxifloxacin 77,5 Comparateur 74,0 % 66,3 Stéroïdes 65,9 67,0 66,0 60,2 IDT n=311; p=0,03 PP n=230; p=0,18 Wilson R et al. CHEST 2004; 125:953-64. IDT n=419; p=0,22 59,3 PP n=342; p=0,14 EAMPOC : Choix d’antibiotique et temps écoulé avant l’ exacerbation suivante Nombre moyen de jours avant nouvelle EABC Toutes strates 135 130 p=0,03 132,8 Moxifloxacin 125 Comparateur 120 115 110 Wilson R et al. CHEST 2004; 125:953-64. 118,0 EAMPOC : Prédicteurs de répétition à un mois Coefficient de probabilité 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Années MPOC Maladie SCV Ball P et al. QJ Med 1995; 88:61-8. >4 EABC par année Fumeur Score EABC Sélection de patients victimes d’EAMPOC pour une ventilation non effractive (VNI) Critères indiquant un bienfait : Détresse respiratoire Fréquence respiratoire > 25 respirations/min. Utilisation de muscles accessoires Acidose respiratoire pH < 7,30 PaCO2 > 45 mmHg Can Respir J 2007;14(Suppl B):3B-32B. Critères indiquant un manque de bienfait : Exacerbations plus bénignes pH > 7,30 Détresse bénigne Exacerbations très sévères pH < 7,20 Somnolence Manque de réaction à la VNI Sécrétions excessives Critères régissant le congé après une EAMPOC • Thérapie aux β2-agonistes inhalés requise pas plus souvent qu’aux quatre heures. • S’il marchait auparavant, le patient peut traverser la chambre. • Le patient peut manger et dormir sans que la dyspnée le réveille souvent. • Le patient est stable cliniquement depuis 12 à 24 heures. • Les gaz sanguins artériels sont stables depuis 12 à 24 heures. • Le patient (ou l’aidant naturel) sait parfaitement comment bien utiliser les médicaments. • A pris des dispositions pour le suivi et les soins à domicile (p. ex., infirmière visiteuse, livraison d’oxygène, fourniture des repas). • Le patient, les membres de sa famille et le médecin sont convaincus que le patient peut se débrouiller à la maison. GOLD Executive Summary. AJRCCM 2007; 176:532-555. Réadaptation pulmonaire Réadaptation pulmonaire « Programme multidisciplinaire factuel et intervention intégrée dans le cas des patients qui ont des maladies respiratoires chroniques, ont des symptômes et doivent souvent réduire leurs activités quotidiennes. Intégrée dans le traitement personnel du patient, la réadaptation pulmonaire vise à réduire les symptômes, optimiser l’état fonctionnel, augmenter la participation et réduire les coûts des soins de santé en stabilisant ou inversant les manifestations systémiques de la maladie. » Joint ACCP/AACPR Statement on Réadaptation pulmonaire. Chest 2007. Réadaptation pulmonaire • Il faut encourager tous les patients symptomatiques atteints de MPOC à demeurer actifs. • Il faut inscrire les patients à un programme d’entraînement multimode sous surveillance qui inclut à la fois des exercices aérobiques des membres inférieurs et des exercices de renforcement. • Un programme d’entretien à domicile est souhaitable pour maintenir les bienfaits découlant du programme. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Qui référer à un programme de réadaptation pulmonaire • MPOC symptomatique stable • Niveaux d’activité réduits et augmentation de la dyspnée en dépit d’une pharmacothérapie optimale • Aucune signe d’ischémie cardiaque active, d’infection de l’appareil locomoteur ou de maladie psychiatrique ou de maladie systémique • Motivation suffisante • Transport/accès R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A. Bienfaits de la réadaptation pulmonaire Capacité d’exercice fonctionnel DM-6M (n=444) l’effet le plus fréquent Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003793. État de santé Dyspnée QRC (n=519) l’effet le plus fréquent Programmes de réadaptation pulmonaire au Canada : Enquête nationale • 98 programmes • 9 000 patients inscrits par année au Canada • La MPOC représente le diagnostic le plus fréquent chez les participants • Exercice, éducation et nutrition dans la plupart des programmes Service externe Service interne 56 10 # de patients 14,4 (+15) 8,1 (+12) durée (sem.) 9,1 (+5,6) 3,9 (+2,2) fréquence (/sem.) 2,1 (+1,1) 5,5 (+1,6) # de programmes Brooks D, et al. Can Respir J 2007; 14:87-92. Muscles squelettiques et MPOC • 41 MPOC sévères consécutives (VEMS 43 ± 19 %) • Analyse de régression multiple progressive VO2max r DM-6M r DLCO 0,73 FQ 0,64 FQ 0,40 Pimax 0,24 VEMS 0,32 Variation 58 % FQ = Forces du quadriceps La faiblesse des muscles périphériques contribue à la limitation des exercices dans les cas de MPOC. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. AJRCCM 1996;153:976-80 45 % Muscles squelettiques et MPOC 300 Densitˇ capillaire 200 Normaux MPOC Superf. : 118,5 cm2 Superf. : 79,6 cm2 100 0 MPOC Type I Type II 43 % 57 % MPOC Normaux Type I Type II 43 % 57 % Normaux Jobin J, et al. J Cardiopulmonary Rehab 1998. Bernard et al. AJRCCM 1998. Muscles squelettiques et MPOC Pourquoi y a-t-il dysfonctionnement des muscles squelettiques dans les cas de MPOC? • Relié à la MPOC – – – – hypoxie hypercapnie inflammation malnutrition • Relié à des comorbidités – déséquilibre des électrolytes – dysfonctionnement cardiovasculaire – déconditionnement – changements reliés à l’âge – myopathie causée par les stéroïdes Malnutrition causée par la MPOC Le Rose essoufflé Le Bleu enflé Malnutrition dans les cas de MPOC 1. Inflammation systémique – des concentrations élevées de cytokines cataboliques (TNF α /IL8/PCR) activent la voie de l’ubiquitine et favorisent la protéolyse 2. Métabolisme altéré – dépense énergétique quotidienne totale accrue (non reliée à la DER) – stimulation hormonale inadéquate (GH/IGF-1; stéroïdes anabolisants) – effets secondaires de thérapies (corticostéroïdes, ß agonistes) 3. Apport calorique insuffisant – perte d’appétit, satiété précoce, dyspnée et fatigue pendant le repas, isolement social Oxygénothérapie de longue durée Oxygénothérapie de longue durée (OTLD) : Sommeil • La désaturation nocturne en oxygène dans les cas de MPOC entraîne une augmentation de la mortalité et réduit la qualité du sommeil • Les données probantes n’appuient pas l’oxygénothérapie dans les cas de désaturation nocturne isolée. On traite parfois la désaturation transitoire au cours du sommeil lorsqu’elle persiste (>30 % du temps passé au lit à une SaO2 de <88 %) ou en présence de dommages à des organes cibles ou de problèmes connexes qui ont une influence sur la survie. Oxygénothérapie de longue durée (OTLD) : Exercice et dyspnée • L’hyperoxie au cours de l’exercice augmente la durée de l’exercice, réduit la ventilation minute, réduit la production de lactate et la dyspnée. • Dans des ECR portant sur l’oxygène par rapport à l’air au cours de la réadaptation pulmonaire, on n’a constaté aucune différence au niveau de la tolérance de l’exercice, de la dyspnée ou de l’état de santé. • L’oxygène ambulatoire a un effet modeste sur la qualité de vie et l’activité des patients atteints de MPOC qui ont une hypoxémie isolée provoquée par l’exercice. OTLD : Exercice et dyspnée • Pour administrer de l’oxygène au cours d’une désaturation transitoire attribuable à l’exercice, il faut démontrer (étude de cas n=1 à l’insu et répétable) une amélioration aiguë de la dyspnée et du rendement à l’exercice. • L’oxygène pourrait améliorer le rendement à l’exercice, mais il n’y a pas suffisamment de données probantes pour justifier de le prescrire généralement à tous les patients atteints de MPOC qui désaturent et ont de la dyspnée au cours de leurs activités. EAMPOC : Ventilation non effractive (VNI) • VNI recommandée chez certains patients atteints d’insuffisance respiratoire attribuable à une EAMPOC • Rien pour recommander une méthode d’administration plutôt qu’une autre • Envisager la ventilation mécanique chez les patients atteints d’une pneumonie qui cause une EAMPOC Carence en alpha-1antitrypsine Carence en alpha1-antitrypsine • L’état homozygote (Pi ZZ) – produit des concentrations d’AAT atteignant environ 15 % de la normale – phénotype le plus courant dans l’apparition de la MPOC chez les fumeurs • L’état hétérozygote (Pi MZ) – se produit chez 2 à 3 % de la population blanche – produit des concentrations d’AAT de 50 à 70 % de la normale – associé à un risque légèrement accru de MPOC chez les fumeurs • L’état homozygote « nul » – rare cause de carence sévère en AAT – produit des concentrations plasmatiques d’ AAT non détectables – risque le plus élevé d’apparition de la MPOC Carence en alpha1-antitrypsine (AAT) • L’emphysème paracineux constitue la principale lésion et a une prédominance basale caractéristique. • De 20 à 60 % des patients peuvent aussi présenter des symptômes de la MPOC. • Une carence sévère en AAT peut aussi entraîner une hépatite et l’apparition de la cirrhose. • Une MPOC invalidante fait son apparition chez les jeunes fumeurs (p. ex., au début de la quarantaine) qui ont une carence sévère en AAT. Carence en alpha1-antitrypsine − Prise en charge • Les patients qui présentent des caractéristiques atypiques de MPOC (apparition de la maladie à un jeune âge, tabagisme minime ou antécédents familiaux positifs) doivent être soumis à un test de dépistage de la carence en AAT et du phénotype AAT (type Pi). • On recommande fortement de référer à un respirologue les patients qui ont une carence en AAT. • On encourage la participation au Registre canadien Alpha-1, au Registre international Alpha un et au Registre UNHLBI. Alpha1-antitrypsine – Thérapie de substitution • Recommandée pour : – Tous les homozygotes nuls. – Patients qui ont une carence en AAT et un VEMS > 35 % et < 50 % de la valeur prédite, qui ont cessé de fumer et suivent une thérapie médicale optimale, mais dont le VEMS continue de décliner rapidement (>80 mL/an). • Vise à réduire le taux de déclin de la fonction pulmonaire; on ne s’attend pas à ce que le traitement améliore une fonction pulmonaire déjà réduite. • Thérapie coûteuse (environ 40 000 $/année). Interventions chirurgicales Chirurgie de l’emphysème • La chirurgie de l’emphysème améliore la fonction pulmonaire, la qualité de vie, la tolérance de l’exercice chez certains patients. • Il y a une augmentation précoce de la mortalité, mais à 29 mois, la mortalité était égale à celle du groupe témoin. • On ne recommande pas la chirurgie de l’emphysème chez les patients qui ont un VEMS de <20 % de la valeur produite et un emphysème homogène ou un DLCO de <20 % de la valeur prédite, ni chez les patients qui ont un emphysème homogène et une grande capacité d’exercice. Chirurgie de l’emphysème • Dans un sous-groupe de patients atteints de MPOC qui avaient un emphysème à prédominance du lobe supérieur et une réduction de la capacité d’exercice (homme < 40 watts et femmes <25 watts), la survie est prolongée et la qualité de vie s’améliore. Dans ce groupe, la chirurgie de l’emphysème peut être la plus efficace. • Intervention coûteuse estimée à 120 000 $ par année de vie pondérée par la qualité gagnée. Critères de sélection pour une chirurgie de l’emphysème Indications Contre-indications • Incapacité causée par l’emphysème en dépit d’un traitement médical maximal • Absence de bronchiectasie importante • Abstinence du tabac > 4 mois • VEMS < 45 % de la valeur prédite • CPT > 100 % de la valeur prédite • VR > 155 % de la valeur prédite • Emphysème dominant du lobe supérieur • distance de marche en 6 minutes > 140m • Comorbidité qui limite l’espérance de vie • Obésité sévère ou cachexie • Cardiopathie sévère • Bulle géante > 1/3 du poumon • Besoin d’oxygène > 6 L/min • Symphyse pleurale étendue • PaCO2 > 60 mm Hg • PaO2 < 45 mm Hg à l’air ambiant • PPE moyenne > 35 mm Hg • VEMS < 20 % de la valeur prédite et distribution homogène ou DLCO < 20 % de la valeur prédite R Can Pneu 2007;14(Suppl B):3B-32B. Transplantation pulmonaire Critères régissant le choix des receveurs • Les patients atteint d’une MPOC doivent satisfaire à au moins un des critères suivants : • VEMS de moins de 25 % de la valeur prédite (sans réversibilité); • PaO2 de moins de 55 mm Hg; • Élévation de la pression de l’artère pulmonaire avec détérioration progressive (cœur pulmonaire). Données pertinentes • Plus de 12 000 transplantations de poumon jusqu’à maintenant, la MPOC est à l’origine de 60 % d’interventions unilatérales et de 30 % des interventions bilatérales • Taux de survie prévu de 75 % pour tous les états morbides à un an et de 50 % à cinq ans • Les receveurs qui ont une MPOC semblent avoir de meilleurs résultats que ceux qui ont d’autres problèmes Soins de fin de vie dans les cas de MPOC Soins de fin de vie dans les cas de MPOC • Il faudrait encourager les patients à se renseigner sur leur maladie, leur pronostic et les circonstances possibles de leur mort. • Les médecins doivent acquérir les connaissances techniques nécessaires pour mener des discussions sur les soins de fin de vie avec leurs patients qui risquent davantage de mourir. • Besoin d’un accès accru et de liens plus structurés entre cliniciens qui s’occupent de patients atteints d’une MPOC et les services de soins palliatifs. EAMPOC : Prédicteurs de la mortalité • Mortalité initiale élevée (10 à 20 %) dans les cas d’EAMPOC hospitalisés • Prédicteurs de mortalité au cours des 3 à 6 mois suivant l’EAMPOC : SOUTIENT (6 mois) BTS (3 mois) APACHE Non déclaré (ND) Déficit du rendement IMC bas ND Âge plus élevé Fréquence cardiaque élevée ND Oxygénation médiocre (Pa02/Fi02) (Sa02) Albumine basse ND pH bas Œdème aux jambes (réduit) (augmente) Ventilation assistée ND Soins de fin de vie dans les cas de MPOC : Médications Indication Médicaments, voie Posologie habituelle Dyspnée Morphine, orale, pr 5-10 mg q4h Iv, sc, im 1-2,5 mg q1-4h Nébulisé 5 mg in 2 mL q4h Lorazépam, orale, sl, iv 1-2 mg q1-4h Diazépam, orale, iv 2,5-25 mg quotidien Codéine, orale 30-60 mg q4h Morphine, sc, iv 2,5-5 mg q4h Scopolamine, sc 0,4-0,6 mg q4-6h Timbre 1 mg q72h Hyoscyamine 0,25 mg q4h Atropine, sc 0,4-0,6 mg q4-6h Toux Sécrétions Soins de fin de vie dans les cas de MPOC Perceptions que les patients atteints d’une MPOC ont des discussions sur la fin de vie : Directives préalables Intubation/VM Acceptables 99,1 % 99 % Informatives 26,7 % 26,7 % Informatives et rassurantes 50,5 % 53,5 % Suscitent l’anxiété mais valent la peine 21,9 % 19,1 % Trop anxiogènes 0,9 % 0,9 % Se sont produites dans la réalité 19 % 15 % Heffner JE, et al. AJRCCM 1996. Soins de fin de vie dans les cas de MPOC Aide à la décision pour les discussions sur les soins de fin de vie dans les cas de MPOC Faire des choix Cahier de travail et enregistrement remis au patient et à un membre de sa famille qui décrivent les aspects suivants: – MPOC, effets sur la vie quotidienne et traitements disponibles – Quand et pourquoi la MPOC s’aggrave et ce qui se passe lorsque les patients ne peuvent respirer spontanément – Que signifie être intubé sous ventilation mécanique et dans quelle mesure le traitement fonctionne bien – Ce qui se passe si un patient décide de ne pas être intubé pour être ventilé mécaniquement – Exemples de décision hypothétique Dales RE, et al. Chest 1999;116:792-800. http://decisionaid.ohri.ca/decaids.html Soins de fin de vie dans les cas de MPOC Perceptions que les médecins ont des discussions sur la fin de vie : – Sondage auprès de 214 OP au R.-U. – 82 % étaient d’avis que les OP jouent un rôle important. – Seulement 41 % ont déclaré avoir souvent ou toujours des discussions sur la fin de vie avec les patients atteints de MPOC sévère. – 66 % des OP qui avaient rarement eu des discussions sur la fin de vie avec leurs patients atteints de MPOC sévère ont déclaré se sentir mal préparés pour cette tâche. Elkington H, et al. Fam Pract 2001. Soins de fin de vie dans les cas de MPOC • Les établissements devraient identifier les patients atteints d’ EAMPOC hospitalisés qui risquent de mourir afin de s’assurer que des discussions sur la fin de vie ont lieu. • Les médecins ont besoin d’une formation plus poussée qui les aidera à déterminer les patients qui risquent davantage de mourir. • Les médecins ont besoin d’une formation plus poussée sur les traitements donnés pour contrôler de façon optimale les symptômes de MPOC sévères. Diffusion et mise en oeuvre Comité de diffusion et de mise en œuvre • Comité présidé par le Dr Paul Hernandez • Membres représentant les principaux intervenants, y compris des sociétés de professionnels de la santé, des organismes de bienfaisance du domaine de la santé, Santé Canada et des commanditaires de l’industrie • Collabore de près avec les sociétés de marketing créatif, d’études de marché et de relations publiques pour mettre en œuvre des stratégies afin de mieux communiquer aux groupes cibles des messages clés tirés de lignes directrices • Coordonner les efforts avec le programme ActionAir Le continuum de la diffusion/mise en œuvre Production de recommandations mises à jour 2006 • Production de recommandations factuelles • Présentation de recommandations 2007 • Consensus sur les recommandations controversées • Publication Diffusion / mise en œuvre • Évaluation des besoins • Définition de messages clés • Traduction des recommandations en formats significatifs et utilisables 2008 2009 2010 Stratégies de diffusion et de mise en œuvre Traditionnelles Non traditionnelles • Publication dans les journaux • Impression/distribution de documents (fiches, affiches) • Présentation à des symposiums, conférences, EMC • Centre de ressources Internet • Algorithme pour ordinateur manuel et de pupitre • Diaporama pour éducateurs (pour Formation médicale continue (FMC) et discussions publiques) Efficacité des stratégies de mise en œuvre Interventions les plus puissantes – Systèmes de rappel (manuels ou informatisés) – Rayonnement éducationnel (formation théorique) – Orientations pour surmonter des obstacles perçus Interventions moyennement puissantes – Vérification et commentaires des médecins – Utilisation de meneurs d’opinion locaux – Éducation et marketing direct auprès des patients Interventions les moins puissantes – EMC didactique par conférence (p. ex., conférences, visites techniques) – Document sollicités envoyés par la poste Gross, PA. Med Care 2001. Cas cliniques – Questions • Vous pouvez obtenir des crédits de développement professionnel continu (DPC) en vertu de la section 4 du programme de Maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada pour vos projets d’apprentissage personnels fondés sur les cas qui ont fait l’objet de discussions. • Veuillez vous rendre dans le site www.mainport.org/ pour enregistrer vos points de DPC. Cas cliniques – Jacqueline Q1. Quel est le diagnostic différentiel? Q2. Comment confirmer un diagnostic de MPOC? Q3. Comment évaluer la sévérité de sa MPOC? Q4. Quel traitement recommanderiezvous? Cas clinique – Jean Q1. Quelle est la sévérité de sa MPOC? Q2. Comment réduire son essoufflement et améliorer sa tolérance de l’exercice? Q3. Comment aider à améliorer sa qualité de vie? Cas clinique – Anna Q1. Quelle est la sévérité de sa MPOC? Q2. Comment traiter cet événement aigu? Q3. Comment réduire la fréquence et la sévérité de tels événements aigus à l’avenir?