Edition complète - Société Suisse de Pédiatrie

Transcription

Journal de formation continue et d‘information
de la Société Suisse de Pédiatrie
22
Plongée chez l’enfant et l’adolescent
27
Valeurs Plusoptix
29
La violence à l‘adolescence
le Edi
co tio
pr
ng n
en
dr
rè
à e
s
Be av
20
rn ec
e
16
so
i
Rapports annuels
à
5
V/2016
ur
No. 3
po
Vol. 27
Pour ce que vous avez
de plus précieux au monde.
Parce que moins, c’est parfois mieux.
HiPP Pre BIO Combiotik®
• L’étude CHOP* confirme: une grande
consommation de protéine entraine un risque
plus élevé de surcharge pondérale chez les
bébés non allaités.1,2
• Les experts conseillent une alimentation pour
nourrissons à teneur réduite en protéine, si le
bébé n’est pas allaité.
HiPP Pre BIO Combiotik®
• Teneur réduite en protéine (1.89g/100 kcals)
• Des protéines de très haute qualité dont
l’alpha- lactalbumine
• Sécurité cliniquement prouvée3
• Très bien toléré et rassasiant3
1007813
1 Weber M et al. Am J Clin Nutr 2014; 99: 1041-51
2 Koletzko B et al. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-45
3 Fleddermann M et al. Clin Nutr 2014; 33: 588-95
Information importante : L’allaitement maternel est ce qu’il y a de mieux pour un nourrisson. Le lait infantile pour nourrisson ne doit être donné
que sur conseil de votre pédiatre, sage-femme ou autre personne spécialisée. Pour plus d’information consultez hipp-fachkreise.de/proteinreduktion.
* CHOP: Childhood Obesity Project (un projet de recherche ciblé de la Commission Européenne)
Sommaire
Vol. 27 No. 3 2016
Editorial
Rédaction
Prof. R. Tabin, Sierre (Rédacteur en chef)
Prof. M. Bianchetti, Bellinzona
Dr M. Diezi, Lausanne
PD Dr. T. Kühne, Bâle
Dr U. Lips, Zurich
Dr M.-A. Panchard, Vevey
Dr P. Scalfaro, Lausanne
Dr R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Prof. A. Superti-Furga, Lausanne
Dr R. von Vigier, Bienne
Adresse de la rédaction
c/o Prof. R. Tabin
Av. du Général Guisan 30
Case postale 942
CH-3960 Sierre
Tél. 027 455 05 05
Fax 027 455 59 55
[email protected]
Copyright
© Société Suisse de Pédiatrie
Editeur
Société Suisse de Pédiatrie (SSP)
www.swiss-paediatrics.org
Secrétariat / Changements d’adresse
Société Suisse de Pédiatrie (SSP)
Case postale 1380
1701 Fribourg
Tél. 026 350 33 44
Fax 026 350 33 03
[email protected]
Mise en page et impression
3· L'intérêt supérieur de l'enfant: notre boussole dans les brumes contemporaines
N. Pellaud
Congrès annuel
4· Congrès annuel de la SSP conjointement à l’Association suisse des pharmaciens de l'administration et des hôpitaux
M. Steinlin, C. Aebi
Rapports annuels
5· Rapport annuel de la présidente et du comité
N. Pellaud
7· Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (IFSM)
C. Rudin
Commissions de la SSP 8· Commission de formation postgraduée (CFP)
C. Rudin
9· Commission de formation continue
P. Klauser
10· Commission d’examen de spécialité en pédiatrie
N. von der Weid
Groupes d'intérêts pédiatriques
11· Collège des médecins-chefs A
T. J. Neuhaus
12· Groupe d’intérêt des cliniques pédiatriques
C. Stüssi, J. Wildhaber
14· Développement de l’assistanat au cabinet pédiatrique
O. Adam
16· Fondation pour la promotion de la formation en médecine de famille (FMF)
O. Adam
17· Groupe de travail DRG
s+z:gutzumdruck.
Nellenstadel 1
3902 Brig-Glis
Tél. 027 924 30 03
Fax 027 924 30 06
[email protected]
M. Losa
Publicité
Formation continue
Editions Médecine et Hygiène
Michaela Kirschner
Chemin de la Mousse 46
1225 Chêne-Bourg
Tél. 022 702 93 41
[email protected]
22· Plongée chez l’enfant et l’adolescent.
Mise à jour au travers de quelques cas concrets.
Paediatrica
Paraît 5 fois par an pour les membres de la SSP.
Les non-membres peuvent s’abonner auprès
du secrétariat pour Fr. 120.– par an.
Tirage
1950 Ex. / ISSN 2235-5480
Certifié par REMP
Prochain no
Délai rédactionnel: 29.7.2016
Dates de parution: no 4: 30.9.2016
Image de couverture
«Porteuse 1»
Peinture acrylique sur toile
Dominique Lambert Delachaux
La rédaction n’assume aucune responsabilité quant
au contenu des textes.
18· Groupe de travail obésité
J. Laimbacher
19· Collège de médecine de premier recours (CMPR)
B. Laville
M.-A. Panchard
27· Valeurs Plusoptix et envoi des patients chez l’ophtalmologue
C. Klaeger, A. Palmowski-Wolfe
29· La violence à l'adolescence, nouvelle scène des mauvais traitements
dans l'enfance?
P. Roman
Informations
32· L'âge osseux ne permet pas de déterminer l'âge des jeunes requérants d'asile
G. Friedrich Eich, V. Schwitzgebel
33· Creation of The Swiss group of Pharmacogenomics and Personalized Therapy (SPT)
V. Mlakar, P. Huezo Diaz Curtis, P. Baumann, R. P. Bühlmann, P. Meier-Abt, U. A. Meyer, M. Ansari
34· Daniela Vetsch: «Les échanges sont cruciaux»
E. Loosli
36· Des pédiatres et des membres de l’administration suisses «visitent» des sites de production de vaccins
P. Jenny
37· Prix de néonatologie
M. Roth-Kleiner
Varia
38· Instructions aux auteurs
1
Vaccin oral Rovaris
LE DOMPTAGE
D’UNE BÊTE FÉROCE
Rotarix® offre aux nourrissons et enfants
en bas âge, avec un cycle de vaccination
possible déjà achevé dans la 10e semaine
de vie, la protection contre les infections
au rotavirus − pour qu’ils puissent continuer
sans souci à découvrir le monde.
La série de vaccinations avec Rotarix® doit être terminée avant l’âge de 24 semaines.
Rotarix® liquid, vaccin contre le rotavirus pour administration orale. PA: Rotavirus humain vivant atténué, souche RIX4414 (≥ 106,0 DICC50/dose). I: Immunisation active de l’enfant à partir de l’âge de
6 semaines pour la prévention d’une gastro-entérite due à des rotavirus. Efficacité démontrée contre les rotavirus des types G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8], G9P[8]. P/M: L’immunisation de base comprend
2 doses. Intervalle de 4 semaines au minimum. Première dose à partir de l’âge de 6 semaines, deuxième dose avant l’âge de 16 (max. 24) semaines. Destiné uniquement à l’usage oral. CI: Hypersensibilité
connue à l’un des composants du vaccin ou en cas de signes d’hypersensibilité après une administration antérieure de Rotarix; antécédents d’invagination ou malformation congénitale de l’appareil gastrointestinal prédisposant à une invagination; immunodéficience combinée sévère (IDCS ou SCID); maladie fébrile sévère aiguë; diarrhée ou vomissements; après la 24ème semaine de vie. MG/P: N’INJECTER
EN AUCUN CAS! Enfants ayant des maladies héréditaires telles qu’intolérance au fructose, malabsorption du glucose-galactose ou insuffisance en sucrase-isomaltase; enfants ayant des pathologies gastrointestinales ou des troubles de la croissance; risque d’intussusception: surveiller tout symptôme suggérant une invagination intestinale; immunodéficience connue ou suspectée; excrétion du virus vaccinal
dans les selles (prudence en cas de contact proche avec des personnes immunodéprimées); risque potentiel d’apnée chez les grands prématurés. IA: Administration simultanée possible avec les vaccins
monovalents ou combinés suivants: DTPw, DTPa, Hib, IPV, HBV, pneumocoques, méningocoques C. EI: fréquents: diarrhées, irritabilité; occasionnels: flatulences, douleurs abdominales, perte d’appétit,
dermatite, fièvre; rares: entre autres, intussusception; très rares: PTI sévère. Cons.: Conserver entre +2° C et +8° C. Ne pas congeler. Emb.: seringue en verre avec suspension orale ×1. Cat. de remise: B.
Mise à jour de l’information: juin 2014. GlaxoSmithKline AG. Une information détaillée est disponible sur www.swissmedicinfo.ch. Veuillez annoncer tout effet indésirable à [email protected].
GlaxoSmithKline AG, Talstrasse 3–5, CH-3053 Münchenbuchsee, Téléphone +41 (0)31 862 21 11, Téléfax +41 (0)31 862 22 00, www.glaxosmithkline.ch
1007734
CH/ROT/0001/15(1)/23.10.2015/11.15/Ca
Références: 1. Information professionnelle Rotarix®, www.swissmedic.ch
Editorial
Vol. 27 No. 3 2016
L'intérêt supérieur de l'enfant:
notre boussole dans les brumes
contemporaines
Nicole Pellaud, présidente SSP
Alors que nos prédécesseurs déjà concernés
par le bien de l'enfant ont fait valoir la pertinence de soins pédiatriques spécifiques, nous
sommes aujourd'hui, dans une perspective de
développement durable, constamment appelés à défendre la santé de l'enfant, les moyens
pour la promouvoir et garantir des soins de
qualité dès la conception.
Cela implique recherche, formation, prévention, soins spécifiques, et … financement.
Dans le numéro spécial Paediatrica 20161) sur
les Recommandations du Comité des droits
de l’enfant de l'ONU à l'égard de la Suisse2) ,
nos collègues nous rappellent que le concept
d'intérêt supérieur de l'enfant va plus loin que
son bien-être, et implique la non-discrimination, le droit à la vie et au développement et
à celui d'être entendu, ils concluent que la
pédiatrie et la Convention internationale des
Droits de l'Enfant3) ont beaucoup de préoccupations et d’intérêts communs et que la SSP
est un partenaire naturel dans la réponse à un
grand nombre des recommandations du Comité des droits de l’enfant de l'ONU.
Il me parait qu'autant nous pouvons avoir
une responsabilité pour promouvoir la Con
vention et son application dans les hôpitaux,
les cabinets et les services de santé scolaire,
autant nous pouvons nous appuyer sur ces
recommandations pour nous soutenir lorsque
nous revendiquons des moyens pour assurer
des soins de qualité à tous les enfants en
Suisse.
Les points précités qui sont l'objet de notre
engagement – recherche, formation, prévention, soins spécifiques, et … financement – se
retrouvent à divers niveaux dans les recommandations du Comité des droits de l’enfant
qui demandent notamment à la Suisse d'avoir
des données nationales sur des domaines
tels que le handicap ou la violence à l'égard
d'enfant, de garantir des soins pédiatriques
sur l'ensemble du territoire, de renforcer les
mesures dans divers domaines tels que l’obé-
sité, l'allaitement maternel, la prévention du
suicide et des mutilations génitales féminines.
Dans ce contexte, il est particulièrement intéressant de noter que «le Comité recommande
d’élaborer et de mettre en œuvre, en concertation avec les enfants et la société civile, une
politique et une stratégie nationales pour
l’application intégrale des principes et des
dispositions de la Convention … Il recommande
aussi d’allouer les ressources humaines, techniques et financières nécessaires à la mise en
œuvre, au suivi et à l’évaluation de cette politique et de cette stratégie globales».
Nos parlementaires et notre gouvernement
ont-ils pris connaissance de ces recommandations qui convergent avec les requêtes que
nous leur adressons pour maintenir et adapter
les soins pédiatriques dans l'intérêt supérieur
de tous les enfants?
Piégés dans les débats sur le financement de
nos prestations et par les garanties que nous
devons fournir sur nos programmes de formations et nos compétences, l'intérêt supérieur
de l'enfant peut-il être un but commun nous
aidant à garder le cap?
C'est dans tous les cas une boussole précieuse qui mérite d'être consultée … et partagée.
Références
1) Recommandations du Comité des droits de l’enfant
des Nations Unies à l’égard de la Suisse Y. Heller,
F. Narring, http://www.swiss-paediatrics.org/
sites/default/files/vol_27_spezialnummer_f.pdf.
2) www.childsrights.org/documents/actualites/
divers/ConcludingObservationsSwitzerlandFR.pdf.
3) http://www.ohchr.org/fr/professionalinterest/
pages/crc.aspx /art 24.
3
Congrès annuel
Vol. 27 No. 3 2016
Congrès annuel 2016 de la SSP
conjointement à l’Association suisse
des pharmaciens de l'administration
et des hôpitaux
Maja Steinlin, Christoph Aebi; Co-présidentes du CO SSP 2016, Berne
Chères et chers Collègues
Nous y voilà! Bientôt nous pourrons vous recevoir à Berne, la cité des ours, pour l’Assemblée annuelle de la Société suisse de pédi
atrie. Pendant deux jours vous attend un large
Upgrade de pédiatrie générale et spécialisée.
Les deux sessions matinales seront destinées
à des aspects nouveaux et marquants de la
GenEthique et de l’Immunomodulation, qui
intéresseront les pédiatres praticiens, les
spécialistes autant que nos invités, les pharmaciens hospitaliers. Nous essayerons de
montrer comment simplifier notre quotidien à
l’aide de technologies modernes, des Apps
and tools for dummies. Nous destinons le
vendredi après-midi à la recherche pédiatrique
– et nous souhaitons vous enthousiasmer pour
la recherche clinique dans le cabinet pédiatrique par la séance Recherche par la/le
pédiatre suisse!
En séance plénière les conférences principales poseront des bases pour tous, dans les
séances parallèles certains sujets s’adresseront plutôt au praticien, d’autres aux pédi
atres hospitaliers voire aux chercheurs! Nous
sommes persuadés que chacun d’entre vous
pourra trouver des présentations qui pourront
l’intéresser et passionner. Le jeudi après-midi
se tiendra le traditionnel symposium de «Kinderärzte Schweiz». Avec fierté nous vous
invitons au premier Symposium suisse de
soins pédiatriques, symposium qui devrait
susciter l’intérêt non seulement des infirmiers
et infirmières, mais aussi des médecins et
pharmaciens. Nous espérons pouvoir vous
sortir tôt du lit, le jeudi avec les sessions
questions-réponses avec des experts choisis,
le vendredi matin avec les différents ateliers.
La fin du congrès sera de nouveau à vocation
upgrade – lors d'un Hit-parade bernois seront brièvement présentées des publications
importantes dans différentes spécialités – un
dernier point fort.
Outre l’aspect professionnel nous souhaitons
réveiller, avec une «Chasse à l’ours», le côté
ludique dans notre âme pédiatrique. A l’occasion de la session des posters ainsi que dans
l’exposition industrielle nous organiserons un
concours. Dans certains posters et stands de
firmes pharmaceutiques se cachera un ourson. Ici on vous posera des questions dont la
réponse se trouve elle-aussi dans le poster ou
le stand! Parmi les bonnes réponses – les
gagnants seront tirés au sort – des prix attrayants seront à gagner, le premier étant un
«Vreneli» en or, offert par la BCBE!
Vos enfants aussi sont les bienvenus à cette
«Chasse à l’ours»: sur inscription préalable
nous offrons une garde d’enfants sur place
– vos enfants seront pris en charge par des
professionnels.
Le jeudi soir nous souhaitons faire vivre de
nouvelles et revivre d’anciennes connaissances dans le château de Köniz. Après le
banquet, la Clinique pédiatrique de Berne
vous invite à danser jusqu’au petit matin!
Nous espérons que vous serez nombreux à
vous mettre à la recherche de nos oursons et
nous nous réjouissons de pouvoir vous accueillir à Berne.
Correspondance
[email protected] [email protected]
4
Rapports annuels
Vol. 27 No. 3 2016
Rapport annuel
de la présidente et du comité
Projets
•Système multi-media d'informations aux
parents
•Révision du carnet de santé
•Choosing wisely
Nicole Pellaud
Prises de position
Composition du comité
Bureau
Présidente
Nicole Pellaud Genève et Sion, ambulatoire
Vice-président
Christoph Aebi, Berne, hospitalier
Philipp Jenny, Altstätten, ambulatoire
Marc-Alain Panchard, Vevey, hospitalier
Membres ambulatoires
Caroline Hefti, trésorière, Yverdon
Sylvia Gschwend, Zoug
Pascal Stucki, Lausanne
Jan Teller, Langnau
Membres hospitaliers
Walter Bär, Coire
Nicole Halbeisen, Lucerne
Oskar Jenni, Zurich
Andreas Nydegger, Lausanne
Membres médecins assistantes
Valérie Dénervaud, Fribourg
Dominique Gut, Lucerne
Le bureau et le comité se sont réunis quatre
fois durant cet exercice, une grande partie du
travail s'est réalisée par courriels et dans les
diverses séances organisées avec les institutions partenaires.
L'assemblée des délégués présidée par
Philipp Jenny s'est réunie le 24 septembre
2015 et le 17 mars 2016. Y ont été présentés
la révision tarifaire, les consultations en puériculture organisées à Aarau, l'association
suisse pour la réhabilitation pédiatrique, le
processus choosing wisely, l'association des
médecins scolaires suisses. Y ont été débattues diverses questions sur les vaccinations
et celle concernant l'introduction de la vaccination contre le Rotavirus.
Ces assemblées sont une opportunité de
communication réciproque entre le comité et
les délégués. Cela permet au comité de
prendre en considération les positions et infor-
mations transmises par les délégués, et offre
à ces derniers une compréhension des réalités
des diverses parties de la pédiatrie suisse.
Nos réalisations
Tarif
•Révision tarifaire: finalisation des travaux
du groupe «Tarif Enfant» transmis à la FMH
•Mandat SSP pour la coordination DRG à
Michele Losa
Accréditation de la formation post-graduée
Rapport d'auto-évaluation rendu à l'ISFM
Santé des enfants migrants
•Mise à disposition sur le site SSP de recommandations pour la prise en charge de la
santé des enfants et des jeunes
•Soutien aux «Ateliers de pédiatrie 2016» sur
le thème de la santé des enfants migrants
•Création d'un groupe de référence pour
suivre les besoins de cette population et
ceux y relatifs des pédiatres
Congrès 2018
Mandat confié à Michael Hofer et contrat avec
MCI pour le congrès fPmh au Swiss Tech
Center à Lausanne
Nos «chantiers ouverts»
Les dossiers suivants sont en cours de travail:
Formation post-graduée en échographie:
une première étape régionale se met en place,
qui pourra servir de base pour la suite. Le
thème est abordé à la séance de politique
professionnelle du congrès
Mise à jour du site SSP
Traduction de l'Atlas Entwicklungsdiagnostik-Vorsorgeuntersuchungen
Formation continue CMPR en examens de
prévention pour généralistes-internistes
Dossier enfant et écrans en collaboration
avec la Société suisse de pédiatrie du développement
5
La SSP s'est positionnée sur de nombreux
dossiers en mettant en exergue les points
importants pour la population en âge pédiatrique et pour les pédiatres.
Certaines positions ont été élaborées con
jointement ou en concertation avec d'autres
partenaires impliqués, notamment la Société
suisse de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent SSPEA, le Groupe suisse des pédi
atres infectiologues PIGS, l'Association suisse
pour la santé de l'adolescent ASSA, l'Association des médecins scolaires suisses AMSS,
l'Union des médecins d'enfants et d'adolescents fPmh, le Collège des médecins de premier recours CMPR; Kinderärtze Schweiz KIS.
Les positions de politique professionnelle
relevant du domaine ambulatoire ont été
élaborées et transmises par Médecins de famille et de l'enfance mfe.
Les positions prises par la SSP ont été transmises via la FMH ou directement à l'institution
concernée.
Auprès de l'Office fédéral
de la santé publique
•Argumentaire SSP ayant participé à la
remise sur le marché des formes
pédiatriques de co-trimoxazole
•Argumentaire pour la sauvegarde des
génériques
•Stratégie nationale contre la résistance
aux antibiotiques
•Stratégie nationale de prévention des
maladies non transmissibles
•Concept national pour les maladies rares
•Stratégie nationale Addictions
•Mesures et plan d'action pour la prévention du suicide
•Traitement des anémies sans carence en fer
•Projet affiche OFSP coqueluche
Auprès du Département fédéral
de l'intérieur
•Stratégie nationale de vaccination
•Projet de contribution pour la prévention
•Révision de la loi fédérale sur l'Assurance
Invalidité
Rapports annuels
Auprès de l'Office fédéral pour l'approvisionnement économique du pays
Demande de garantie de stock de vaccins
Auprès de la Conférence suisse des
directeurs cantonaux de la santé
Critères pour la prise en charge de qualité des
accidents vasculaires cérébraux chez les enfants et les jeunes
Auprès de la Conférence des directeurs
cantonaux des affaires sociales
Recommandations pour les mineurs non accompagnés
Auprès de l'Académie suisse des
sciences médicales
•Mesures médicales sous contrainte
•Recommandations pour l'élaboration
de registres médicaux
Auprès de l'Académie suisse pour la
qualité en médecine
Charte en faveur de la qualité
Auprès de l’Institut suisse pour la
formation post-graduée et continue
Soutien au projet de formation en soins palliatifs
Auprès des Commissions de la sécurité
sociale et de la santé publique du Conseil
national
Révision LAMal des catégories de primes
enfants, jeunes/Exonérer les enfants du pai
ement des primes d'assurance maladie
Vol. 27 No. 3 2016
Auprès de l'Office fédéral de la santé
publique
•Stratégie nationale contre la résistance aux
antibiotiques
•Concept national pour les maladies rares
•Audit Rayons ionisants
Auprès de l'Office fédéral des assurances
sociales
•Groupe d'accompagnement Bases pour le
dépistage de la violence domestique auprès
des enfants
•Groupe de travail Troubles du spectre autistique
Auprès de l'Office fédéral pour la
sécurité alimentaire
Projet de recommandations pour l'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants
Auprès de la FMH
Promotion de la santé et prévention dans les
soins de base
Auprès du groupe pluridisciplinaire
recommandations pour les soins au
nouveau-né
Auprès du groupe pluridisciplinaire
directives pour la chirurgie baryatique
en dessous de 18 ans
Auprès de la commission multidisciplinaire pour la reconnaissance des unités
de soins intermédiaires
www.swiss-imc.ch/fr/reconnaissance.html
Auprès des parlementaires
Appel pour une loi sur les produits du tabac
efficace
Auprès du nouveau Swiss group of
pharmacogenomic and personalised
therapy
Représentations
Auprès d'Addiction Suisse
Projet de matériel pour la prévention de con
sommation d'alcool pendant la grossesse
Nos représentations régulières se sont poursuivies auprès du Collège des médecins de
premier recours, de Médecins de famille et de
l'enfance et de l'Union des médecins d'enfants et d'adolescents, de l'European Academy of Paediatrics et l'European Confederation
of Primary Care Paediatricians.
Durant cet exercice, nous avons également
délégué des représentants pour la SSP auprès
des instances qui suivent. Ils ne sont pas désignés nommément dans ce rapport, mais ont
été cités dans les échos du comité:
Auprès de l'Association des médecins
s'occupant de personnes avec handicap
mental ou polyhandicap
Promotion de la formation continue en médecine du retard mental
Auprès du Réseau suisse des droits de
l'enfant
Participation à la journée sur les recommandations du Comité des droits de l'enfant de
l'ONU à la Suisse
6
Auprès de l'Alliance pour une éducation
sexuelle
Rôle et pratique du pédiatre
Journée Medifuture s'adressant aux médecins assistants
Journée Docday s'adressant aux étudiants
en médecine
Organisation interne
Secrétariat général
Madame Claudia Baeriswyl assistée au secrétariat par Madame Isabelle Rausis
Comité
•Composition à renouveler à l'occasion de
l'assemblée générale 2016
•Projet pour la présidence 2017 Prof. Gian
Paolo Ramelli qui a rejoint le comité en
cours d'exercice tel que voté à l'assemblée
générale 2015 et sera officiellement élu à
celle de 2016
Remerciements
A Madame Claudia Baeriswyl assistée au secrétariat par Mesdames Isabelle Rausis et
Henriette Bertschi, aux membres du comité,
des commissions, des groupes de travail, à
tous nos membres qui mettent leur expertise
à disposition pour représenter la SSP auprès
de nos partenaires ou pour préparer les prises
de positions SSP, et tout particulièrement
cette année au groupe "Enfant et Tarif" présidé par Heinrich Haldi, aux délégués qui par
leur participation à l'assemblée bisannuelle
enrichissent les orientations du comité, au
comité de rédaction du Paediatrica et à notre
fidèle traducteur Rudolf Schlaepfer.
Correspondance
[email protected]
Rapports annuels
Vol. 27 No. 3 2016
Institut suisse pour la formation médicale
postgraduée et continue (IFSM)
Christoph Rudin, délégué de la SSP, Bâle
Traduction: François Cachat, Vevey
Dans le courant de l’année passée, j’ai eu
l’occasion de participer à une séance du comité de l’IFSM, ainsi qu’à sa session plénière du
26.11.2015. Je vais me restreindre dans mon
court rapport à ces quelques thèmes, qui sont
importants pour notre société.
l’IFSM. Il est certain que la complexité de la
mise en œuvre du livret électronique a été
sous-estimée initialement. Le livret électronique devrait maintenant être encore plus
agréable à utiliser, surtout avec la possibilité
d’une signature électronique.
Un des thèmes principaux pendant cette année fût, pour l’IFSM, l’accréditation à venir
pour 2018. La dernière accréditation date de
2011, et le module de formation postgraduée
de la SSP avait alors été accrédité sans modification. En ce début d’année notre société de
spécialiste doit donc rédiger un rapport d’autoévaluation, sur la base de standards de qualité.
Pour éviter toute duplication, le processus
d’accréditation de l’organisation responsable,
donc de l’IFSM, sera cette fois clairement séparé des processus d’accréditation des sociétés de spécialistes, respectivement des établissements de formation postgraduée. Le
rapport d’auto-évaluation de la société de
discipline médicale sera ensuite évalué par
une commission d’experts externes. Cette
commission d’expert se réunira, finalement,
avec les représentant(e)s des sociétés de
spécialistes pour une rencontre d’une demijournée durant laquelle toutes les questions
relatives au rapport d’auto-évaluation pourront
être posées, et des explications supplémentaires fournies. Ce sont les étapes clés qui
attendent la SSP dans le courant de l’année
2016.
Aussi en lien avec la plateforme de formation,
les progrès suivants ont été accomplis. Dans
le cadre de l’assemblée plénière a été votée la
deuxième étape de développement, avec laquelle une collecte électronique des crédits de
formation ainsi qu’une base de données centrale pourront être créé. Les deux ne seront
cependant pas fonctionnels avant 2017, pour
permettre à l’heure actuelle le développement
du livret électronique.
Durant l’année écoulée ont été paramétrés les
derniers livrets électroniques (e-logbook) des
82 programmes de formation postgraduée
(titre de spécialiste ou formation approfondie).
Entretemps, près de 12’500 utilisateurs se
sont inscrits. Le «Cockpit» pour la commission
des titres devient ainsi opérationnel. Les demandes de titres et les états des lieux ne
peuvent être traités dorénavant qu’au travers
du livret électronique. Ensuite, il faudra également mettre sur pieds un tel «Cockpit» pour
les responsables des établissements de formation postgraduée. Le livret électronique a représenté un effort et un défi considérable pour
Suite à la session plénière de l’IFSM en novembre dernier, il a été créé pour la première
fois, avec la médecine palliative, une formation complémentaire interdisciplinaire. La demande de cette formation a été soutenue par
de nombreuses sociétés de spécialistes, y
compris par la SSP.
L’année passée, dans le cadre de la révision
de la loi sur les professions médicales (MedBG),
les Chambres fédérales ont décidé que la
maitrise d’une langue nationale était indispensable à l’exercice d’une profession médicale.
Suite à cela, il a été créé un nouveau registre
obligatoire pour tous les médecins exerçant
une activité clinique en Suisse, de façon indépendante ou non.
Dans leur rapport annuel, la FMH et l’IFSM
ont publié leurs recommandations quant à la
description des titres académiques, de spé
cialiste, de membres et autres qualifications
médicales.
Durant l’année 2015, 1473 titres de spécialistes ont été délivré, dont 41 % à des médecins étrangers, principalement d’Allemagne,
d’Italie, et d’Autriche (80 %). En outre, la Commission des professions médicales a reconnu
1667 diplômes de médecins étrangers.
7
L’actuelle présidence de l’IFSM se termine en
2016. Werner Bauer se mettra certainement à
disposition à nouveau comme président, mais
dans un avenir assez proche il devra, ainsi que
d’autres membre du comité directeur de
l’IFSM être remplacé. Depuis 2014 l’IFSM doit,
pour couvrir son déficit budgétaire, avoir recours aux provisions accumulées jusqu’en
2013. Les déficits sont à mettre sur le compte,
en premier lieu, sur les projets ambitieux
d’informatique/technologie, en particulier le
coûteux livret électronique. On essayera par
contre d’améliorer ce budget via des recettes
provenant de l’IFSM, comme par exemple une
extension de l’obligation de la taxe sur les diplômes de formation continue.
Correspondance
[email protected]
Rapports annuels : commissions de la SSP
Vol. 27 No. 3 2016
Commission de formation postgraduée
(CFP)
C. Rudin, Bâle
Traduction: François Cachat, Vevey et Peter Carp, Yverdon-les-Bains
L’année 2015 a été une année relativement
calme pour la commission de formation post
graduée. De nombreuses questions étant en
suspens, la session de printemps de la commission a été annulée. La CFP ne s’est ainsi
rencontrée qu’une seule fois, à savoir le 1er
septembre 2015.
Membres de la commission
de formation postgraduée
et responsabilités
•Christoph Rudin, Bâle, président, représentant de la SSP au comité de l‘IFSM
•Mathias Gebauer, Bienne
•Chantal Ruckstuhl, Gurmels
•Dominique Gut, Lucerne, représentant des
médecins en formation au comité de la SSP
•Gabriele Wohlrab, Zurich
•Oliver Adam, Soleure, responsable du
Groupe de travail assistanat au cabinet du
comité de la SSP
•Oskar Jenni, Zurich, responsable SSP des
visites et audits au sein de la Commission
de reconnaissance des établissements de
formation postgraduée
•Peter Carp, Yverdon-les-Bains
•Patrick Imahorn, Lucerne, représentant de
la SSP à la Commission des titres
•Daniel Trachsel, Bâle, représentant de la
pédiatrie à la Commission de reconnaissance des établissements de formation
postgraduée
•Johannes Wildhaber, Fribourg, responsable
de la Commission des examens pour la
pédiatrie
•François Cachat, Vevey, représentant de la
Romandie
Divers
Malheureusement, durant l’année écoulée,
de nombreux membres ont démissionné.
Nicolas von der Weid s’est retiré de la présidence de la Commission des examens. Johannes H. Wildhaber a repris son mandat, et
remplacera également Nicolas von der Weid
dans la CFP. Chantal Ruckstuhl et Oliver Adam
ont également démissionné de la CFP. Une
des premières tâches de la Commission cette
année sera de trouver des remplaçants aussi
engagés. J’aimerai ici remercier chaleureusement ces trois membres sortants de notre
commission pour leur engagement important.
Nous regrettons ces départs, et espérons que
nous trouverons vite des personnes compétentes pour les deux postes à repourvoir.
Nous accueillons avec plaisir Johannes Wildhaber au sein de notre commission.
L’année passée, Claudia Baeriswyl a remplacé
Daniel Bürdel, dans sa fonction de secrétaire
général de notre société. Claudia Baeriswyl a
participé à notre session d’automne, et la CFP
a décidé de la nommer invitée permanente
à notre commission. Cela nous permettra
d’avoir des liens et une communication encore
plus étroits avec notre société de spécialiste.
Activités
La CFP s’est occupée principalement, lors de
sa session d’automne, d’une requête de l’Association suisse pour l’échographie en pédiatrie ambulatoire, à savoir l’introduction dans
la formation postgraduée pédiatrique d’un
cours obligatoire en échographie pédiatrique.
Pour la CFP, il était incontestable que le programme de formation postgraduée de la SSP
ne considère largement pas assez l’importance croissante de l’échographie dans la
pratique pédiatrique. Cependant, des doutes
étaient émis quant à l’efficacité d’un cours de
formation obligatoire sur ce sujet. Selon la
CFP, il faudrait plutôt créer des structures de
base qui permettraient l’inclusion de l’enseignement en échographie pédiatrique dans les
programmes de formation des établissements
de formation postgraduée. Cette demande a
entretemps été reçue par le comité de la SSP
et dès que des propositions concrètes seront
faites pour y parvenir, la CFP introduira les
bases correspondantes dans le programme
de formation postgraduée moyennant une
révision.
Un autre sujet de discussion a été les critères
de reconnaissance pour la formation en cabi-
8
net. Le nombre croissant de cabinets de
groupe, avec des structures d’organisation de
plus en plus complexes, a rendu une adaptation du programme de formation postgraduée
indispensable. La CFP est d’avis qu’au sein
d’un cabinet de groupe, seule une personne
doit être reconnue comme médecin formateur. Ce dernier est alors désigné comme
responsable de la formation, les autres
membres porteurs du titre participent à la
formation postgraduée du médecin assistant,
à l’image de ce qui se passe dans les cliniques
pédiatriques, sans titre de médecin formateur. Une mini-révision de notre programme
de formation postgraduée, à ce sujet, est en
cours, et sera finalisée après notre session de
printemps en avril de cette année.
Enfin, une autre tâche a pu être terminée. Les
trois sociétés de médecine impliquées, à savoir la pédiatrie du développement, la néonatologie et la médecine d’urgence pédiatrique
ont défini leurs cours obligatoires de formation postgraduée, et validé les formations
proposées. Une liste complète de l’offre est
disponible sur la page internet du site de la
SSP.
Cette année commence la nouvelle accréditation 2018 des filières de formation postgraduée des différentes sociétés de discipline
médicales, et ainsi également de la SSP. Dans
ce contexte, cette année, la CFP aura certainement de nouveau davantage de tâches à
accomplir.
J’aimerai clore ce rapport rétrospectif, en remerciant de nouveau chaleureusement tous
les membres de la CFP. Le travail avec ce
groupe très engagé m’apporte un grand plaisir. Au nom de toute la commission j’aimerai
également réitérer mes remerciements au
secrétariat de la SSP, au comité de la SSP
ainsi qu’à l’IFSM pour la collaboration toujours bienveillante et pour leur soutien, ce qui
nous a de nouveau beaucoup facilité le travail
l’année passée. Finalement, je tiens à remercier les collègues de notre société avec qui j’ai
pu avoir de nombreuses discussions inspirantes et qui m’ont donné des suggestions
stimulantes.
Correspondance
[email protected]
Vol. 27 No. 3 2016
Commission de formation continue
Pierre Klauser, Genève
Diplômes de FC et plateforme
internet ISFM
La SSP participe à la plateforme internet ISFM
pour ses membres qui voudraient, sur une
base volontaire, s’y inscrire. Cela permet de
solliciter en un clic un diplôme de FC. La requête nous parvient électroniquement et le
diplôme est remis si les conditions prévues
dans le règlement de FC SSP sont correctement remplies (50 Credits par année, dont au
moins 25 de FC essentielle spécifique, pendant un intervalle de 3 ans). La requête peut
toujours être faite manuellement, via l’envoi
des protocoles personnels de FC au secré
tariat de la SSP. En 2015 on a examiné 53
e-demandes, 5 demandes-papier et attribué
40 dipômes et 4 attestations (médecins nonpédiatres).
les crédits; il n’est donc pas licite d’inscrire
plus de 8 crédits par jour, même si la manifestation, par exemple allemande, se déroule de
08:00 à 22:00 pendant 4–5 jours. Il en va
aussi de la crédibilité de nos capacités d’apprentissage!
Correspondance
[email protected]
Porteurs de formation approfondie
pédiatrique (FA)
Les 50 crédits annuels concernent TOUS les
porteurs du titre de pédiatre, qu’ils aient une
FA ou non. Il est clair que l’on attend d’un
porteur de FA qu’il ait obtenu une part très
importante de ses crédits annuels dans le
domaine approfondi qui est le sien; il y va de
sa crédibilité envers ses patients.
Attribution des crédits
aux manifestations
Pour 2015, environ 95 manifestations ont été
accréditées, en plus de la dizaine qui le sont
automatiquement; environ 12 ont été refusées (mauvaise définition du public cible, pas
d’implication d’un pédiatre dans la conception,
monosponsoring par l’industrie); beaucoup ont
nécessité des corrections: maximum 8 crédits
par jour, pas de comptage des pauses, ni des
repas, ni des symposia de l’industrie.
Manifestations à l’étranger
et maximum quotidien
Selon notre règlement SSP et les directives
de l’ISFM, ne sont accréditées que les manifestations à l’étranger qui correspondent à nos
critères et selon notre façon de décompter
9
Vol. 27 No. 3 2016
Commission d’examen de spécialité
en pédiatrie
Nicolas von der Weid, Bâle
Traduction: Isabelle Rausis, secrétariat SSP
Membres
•Valérie Dénervaud (Comité SSP,
représentante des assistants) •Dominique Gut (Comité SSP,
représentant des assistants)
•Andreas Nydegger (Comité SSP,
responsable formation post-graduée)
•Claudio Roduit, Pregassona
•Giacomo Simonetti, Bellinzona
•Johannes Wildhaber, Fribourg
•Markus Wopmann, Baden
•Mario Bianchetti, Bellinzona
107 candidat(e)s ont pris part à l’examen écrit
qui a eu lieu à Fribourg le 18.06.2015 et tous
ont réussi cette épreuve. Au total, 92 femmes
et 15 hommes se sont inscrits, ce qui signifie
une proportion féminine de 86 %. Par rapport
aux années précédentes, la représentation de
la Romandie était plus élevée de 37 candi
dat(e)s. 7 candidat(e)s ont annoncé l’italien
comme langue maternelle.
Sur les 60 points au maximum pouvant être atteints, les candidat(e)s ont obtenu en moyenne
54 points, ce qui est plus qu’en 2014. Il semblerait que les questions à choix multiples étaient,
comme l’année passée, clairement plus faciles
alors que les vignettes de cas ont réservé plus
de difficultés. La question se pose de savoir s’il
faudrait à l’avenir ne plus présenter de vignettes
de cas et moins de QCM; la proportion de QCM
n’est pas définie dans le règlement.
L’organisation locale, sous la direction de
Johannes Wildhaber et de Claudia Baeriswyl
fut parfaite. Pour la première fois les can
didat(e)s avaient été convoqués une demiheure avant le début de l’examen pour le
contrôle d’identité. Grâce à cette mesure et à
celle de répartir les candidat(e)s sur deux entrées, en fonction des langues, il n’y a eu aucune file d’attente. Pour l’examen 2016 et afin
de répondre aux questions, il doit encore être
clairement stipulé dans le règlement que le
Compendium suisse des médicaments n’est
pas autorisé, car pas utile.
Pour l’examen oral, 109 candidat(e)s se sont
présentés dans les différents hôpitaux pédi
atriques de Suisse et 106 l‘ont passé avec
succès (taux de réussite: 97 %).
Ce taux de réussite atteste de la toujours
grande qualité de la formation pédiatrique en
Suisse. Il faut ici remercier les collègues de
Vevey qui, après une interruption, ont à nouveau mis à disposition des créneaux pour les
examens ainsi que Johannes Wildhaber à Fribourg qui a, durant 7 jours (!), évalué les
candidat(e)s. De plus, tous les desiderata des
candidat(e)s concernant les dates de leur
examen ont pu être respectés: remarquable
performance !
La Commission d’examen de spécialité en
pédiatrie a siégé en plénum le 27.08.2015
dans les locaux de la SSP à Fribourg. Il a été
question de l’examen écrit 2015 et de ses
résultats. Le taux de réussite de 100 % démontrait pour certains que l’examen était trop
facile. Les membres de la commission discutent notamment du choix des QCM pour
l’examen 2016 afin d’augmenter le niveau de
difficulté. La décision concernant le nombre
de vignettes de cas vis-à-vis de celui des QCM
incombe au président de la commission d’examen de spécialité. Il a également été proposé
de standardiser quelque peu les examens,
p. ex. avec des cas de pédiatrie du développement. De l’avis de tous les membres, il est
important qu’il existe une connaissance de
base dans ce domaine. Johannes Wildhaber
transmettra aux membres de la commission
des documents sur ce sujet. Il a également
été décidé que le médecin chef et le team
d’examinateurs ne seraient pas informés des
répétant(e)s. Une telle connaissance pourrait
en effet fausser, d’une manière ou d’une
autre, l’appréciation. La commission a encore
une fois discuté des conditions d’admission à
l’examen. Bien que selon le règlement, la
formation post-graduée en cabinet ne fait pas
partie de la formation post-graduée de base,
elle est cependant considérée par tous les
membres de la commission comme impor-
10
tante et comme étant une expérience très
utile pour l’examen.
Un point important de l’ordre du jour de la
Commission d’examen de spécialité 2015 fut
la nomination d’un nouveau président. Après
12 ans de présidence, Nicolas von der Weid
souhaite remettre cette fonction, mais il reste
volontiers dans la commission en tant que
membre. Johannes Wildhaber avait fait part
déjà en 2014 de son intérêt pour la présidence
et, avec le soutien unanime de la commission, il sera proposé au comité de la SSP
comme nouveau président de la Commission
d’examen de spécialité de pédiatrie dès le
01.01.2016. Giacomo Simonetti remplace
Mario Bianchetti comme représentant du Tessin dans la commission.
Les coûts de l’examen 2015 sont bien couverts. Tant que le nombre de candidat(e)s
reste aussi élevé, il n’y aura dans le futur pas
de difficultés particulières.
Correspondance
[email protected]
Vol. 27 No. 3 2016
Rapports annuels : groupes d’intérêts pédiatriques
Collège des médecins-chefs A
sion des services de 6 hôpitaux pédiatriques de Suisse alémanique (Zurich,
Bâle, Berne, Coire, Lucerne, et Winterthur) a bien fonctionné.
Thomas J. Neuhaus, Lucerne, Président
Traduction: Andrea Superti-Furga, Lausanne
Membres
•Christoph Aebi, Berne
•Dominique Belli, Genève
•Urs Frey, Bâle
•Henrik Koehler, Aarau
•Roger Lauener, St. Gall
•Thomas J. Neuhaus, Lucerne
•Felix H. Sennhauser, Zurich
•Andrea Superti-Furga (2015),
Umberto Simeoni (2016), Lausanne
Séances
Lors des deux séances de l’année 2015/16,
d’importantes problématiques pédiatriques
ont été discutées. Au centre des discussions,
nous retrouvons encore une fois la politique
professionnelle, la formation post-graduée et
continue, les finances (Tarmed et DRG), l’enseignement et la recherche.
Thèmes
Les dossiers suivants ont été discutés de
manière approfondie:
1. Formation postgraduée
a. L’utilisation du «e-logbook» est devenue
standard. Il s’agit d’un formulaire très
technique, qui ne permet pratiquement
pas de commentaires personnels.
b. Evaluations au lieu de travail: Mini-CEX
(Mini Clinical Examination Exercise) et
DOPS (Direct Observation of Procedural
Skills) sont implémentés «sans problè
mes» selon la proposition de la SSP.
c. En dépit de la proposition de la conférence des directeurs de la santé (15’000
CHF/ans), le financement des places de
formation postgraduée par les cantons
demeure très différent d’un canton à
l’autre.
d. Congrès annuel SSP: la «journée jeunes
chercheurs» va être intégrée sous forme
de «SwissPedNet Clinical Research Session» (pour souligner l’importance du
réseau de recherche en pédiatrie)
e. Le cours de répétition (repetitorium) de
la SSP va être institutionnalisé; 1 cours
par an, localisé en 2016 à Aarau, durée:
1 jour (au printemps), destiné primairement aux assistants en préparation à
l’examen FMH, et secondairement aux
pédiatres ou médecins de famille en ca
binet. Pour les prochaines années, l’organisation sera assurée par Aarau/St.Gall/
Lucerne (Köhler/Lauener/Neuhaus)
f. Cours GCP (good clinical practice):
toutes les personnes qui participent activement à des projets de recherche clinique doivent obligatoirement suivre ces
cours. Le UKBB offre le cours pédiatrique en anglais.
g. Soins palliatifs: la FMH/SIWF est en
train de discuter s’il s’agira d’une for
mation approfondie («Schwerpunkt») ou
d’un certificat de compétence. La majorité du Collège A est critique vis-à-vis
d’un nouveau «Schwerpunkt» pour les
contraintes et conséquences négatives
à s’attendre sur le quotidien clinique.
2. Swiss-DRG
a. La pédiatrie (tout comme la chirurgie
pédiatrique) est, en général, insuffisamment financée. Dans la transmission de
données à l’autorité DRG l’accent a été
mis, cette année, sur la compensation
correcte des coûts en néonatologie. La
nouvelle version 5.0 devrait, selon les
simulations, conduire à une augmentation des revenus en pédiatrie, pour la
première fois après plusieurs années ou
les revenus ont chaque fois diminué.
b. Dès 2016, il sera possible de facturer la
prise en charge de la malnutrition chez
les enfants âgés >1 an. Dans certains
hôpitaux, le score PYMS (Paediatric
Yorkhill Malnutrition Score) est déjà
saisi automatiquement.
c. Certains problèmes de coûts non couverts
demeurent, comme la co-hospitalisation
des parents ou des frères/sœurs (nour
rissons allaités), le domaine de pédiatrie
sociale, ou les services d’interprètes
3. Le service des urgences
a. Service téléphonique d’urgence et de
conseils: la réorganisation, voire la fu-
11
4. Le traitement médicamenteux pédi atrique dans le cadre de la préparation de la nouvelle loi sur les médicaments
a. Prolongation du projet pilote pédiatrique
jusqu’à la fin 2016
5. Concept « maladies rares » de l’OFES
a. D’entente avec la SSP, une prise de position très critique a été soumise à l’OFES.
En suite, l’OFES a décidé de revoir entièrement le concept. Ce nouveau concept
n’est pas encore disponible.
6. La médecine hautement spécialisée (MHS)
a. Revue critique des décisions prises et
nouvelle structure du processus de décision en deux étapes: 1. définition des
domaines, et 2. attribution (établissement de la liste des hôpitaux MHS)
7. Les mesures qualitatives ANQ
(Association nationale pour le Déve loppement de la Qualité dans les
Hôpitaux et les Cliniques)
a. Mesure 2015: questionnaire général
pour tous les patients (en pédiatrie, que
pour les parents); en plus, saisie annuelle de la prévalence du decubitus et
saisie Swissnoso (appendicectomie)
b. Mesure 2016: pas d’analyse Picker sur
l’échelle nationale; par contre, les 5
questions standards du questionnaire
ANQ vont être complétées par 10 questions spécifiquement pédiatriques
8. Planification de la relève des
médecins-cadres des Cliniques A
9. Congrès 2016 de la SSP à Berne, en commun avec la GSASA (Association suisse des
pharmaciens de l'administration et des hôpitaux) et incluant la journée de recherche SGP.
Correspondance
[email protected]
Groupe d’intérêt des cliniques pédiatriques
Christoph Stüssi, Münsterlingen; Johannes Wildhaber, Fribourg
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Lors des séances entre le 25.01.2015 et le
26.01.2016 ont été abordé les sujets suivants:
1. Financement DRG des cas de protection de l’enfant et de psychosomatique
Anorexie et troubles psychosomatiques seront mis à niveau dans DRG 2016. Plusieurs
cliniques facturent d’après les forfaits par
jour, lorsqu’elles figurent, avec des lits de
pédopsychiatrie, sur la liste hospitalière de
leur canton, qu’elles disposent des infrastructures adaptées et qu’il en résulte une convention de prestation avec le canton. Les forfaits
par jour couvrent tout juste les coûts. Les
institutions ne disposant pas d’une telle
convention ont dû fermer des services fonctionnant parfaitement et indispensables dans
le paysage hospitalier suisse. Certaines cliniques obtiennent des subsides pour les patients psychosomatiques/psychiatriques, les
procédures sont néanmoins compliquées.
Il n’existe aucune clinique pédiatrique en Suisse
qui ne prend/ne doive prendre en charge des
patients psychosomatiques; ces patients sont
une partie intégrante de la pédiatrie.
Le GI constate que la couverture intégrale des
coûts est une nécessité évidente: dans les
négociations avec TarPsy la position pédiatrique doit être intégrée dans le sens de la
fPmh, avec l’objectif d’accroître le nombre de
lits pédopsychiatriques dans les cliniques
pédiatriques. Il faut une délimitation claire
d’une part de la psychiatrie adulte et d’autre
part des cliniques/hôpitaux pédopsychiatriques qui ne peuvent tout simplement pas
accomplir entièrement cette tâche: de nombreux patients nécessitent des investigations
très étendues et souffrent de maladies somatiques trop sévères pour être pris en charge
dans une institution purement pédopsychiatrique. Les hospitalisations socio-pédiatri
ques, destinées entre autres à protéger l’enfant, sont toujours et encore un problème.
Pour ces situations il n’existe pas non plus
de modèle de rétribution couvrant les coûts;
souvent les communes passent à la caisse et
les forfaits journaliers ne couvrent qu’environ
la moitié des coûts.
2. Psychosomatique et pédopsychiatrie
dans les cliniques pédiatriques – TarPsy
à partir probablement du 01.01.2018
Jürg Unger est le représentant de la pédopsychiatrie dans le groupe de travail TarPsy; il
nous démontre que la rétribution selon DRG
pour les problématiques et les diagnostics
(pédo)psychiatriques est inappropriée. Une
voie pour le codage psychiatrique, présentée
début février 2016, contient une structure
simple et praticable, composée d’environ 30
tarifs. Les forfaits journaliers resteront à la
base du système de rétribution, éventuellement avec des gradations. Lorsqu’une hospitalisation psychiatrique s’avère nécessaire
pour un patient pédiatrique, elle dure nettement plus longtemps que chez l’adulte (p.ex.
anorexie). Une problématique supplémentaire
constitue la scolarisation (spécialisée) de ces
patients: une école à l’hôpital n’est pas une
école normale et l’absence de scolarisation
spécialisée ne ferait qu’augmenter la part des
coûts pour l’assurance de base. Un groupe de
travail a été constitué afin d’élaborer des
propositions à l’intention de SwissDRG pour
la prise en charge des coûts par TarPsy ou
DRG. Le calcul analytique «propre» des supports de coûts, permettant de distinguer les
coûts des patients DRG de ceux des patients
TarPsy, est la base pour la prise en considération des données des cliniques pédiatriques.
Aux yeux du GI le droit d’appliquer ces tarifs
représenteun véritable casse-tête pour les
cliniques pédiatriques. Il constate la nécessité claire d’intégrer la problématique des
tarifs et des infrastructures concernant ces
patients, en tant que position pédiatrique,
dans les négociations TarPsy (SSP - > fPmh - >
GT TarPsy). Cela nécessite une délimitation
claire de la psychiatrie adulte d’une part et
des hôpitaux/cliniques spécialisés en pédopsychiatrie d’autre part: il est absolument
évident que de nombreux patients nécessitent soit des investigations interdisciplinaires très larges, soit sont trop malades pour
être pris en charge dans une institution purement pédopsychiatrique. Outre TarPsy il sera
important de soigner aussi le MDC19 (DRG
psychiatrique) afin que les prestations y
soient correctement reproduites.
12
Vol. 27 No. 3 2016
3. Soins palliatifs
Le certificat de capacité en soins palliatifs est
en consultation. Les pédiatres FMH pourront
également l’acquérir. La conduite de soins
palliatifs pédiatriques est très différente de la
médecine adulte. En pédiatrie sont toujours
impliqués des spécialistes avec une formation
approfondie, p. ex. cardiologue pédiatre, néonatologue, oncologue pédiatre. Le GI est
préoccupé de l’évolution actuelle et est de
l’avis que les soins palliatifs doivent être possibles et être effectués en principe en proximité du domicile voire, dans la mesure du
possible, à domicile, et par les disciplines
pédiatriques déjà impliquées dans le traitement, sans changer de médecin et d’institution. Le GI souhaite que cette problématique
soit clarifiée dans le cadre de la commission
de formation postgraduée de la SSP.
4. Révision Tarmed
Heini Haldi présente la situation actuelle de la
révision du tarif Tarvision. Les préparations
ont débuté en 1996, le GRAT a été introduit
en 2000 et le Tarmed avec neutralité des
coûts en 2004. Or le Contrôle fédéral des finances a constaté, en 2010, que le Tarmed
était désuet et que les différences d’indemnisation entre les groupes de médecins n’ont
pas, comme il était envisagé, diminué mais
ont au contraire augmenté. Mais une fois de
plus l’objectif fixé ne peut être atteint: dès
maintenant (version 43) la nouvelle nomenclature est limitée aux tarifs ambulatoires, les
tarifs hospitaliers ne font plus partie du mouvement. La fixation de la valeur des points se
fera «plus tard», ce qui rend difficile le respect
des principes de base, entre autre de l’économicité. Le déroulement est très politique et le
danger existe que le Conseil fédéral fixe un
tarif plus bas, réalisant ainsi des économies
sur les dos des enfants et adolescents. Le
risque existe que des prestations de base
soient rétribuées à un tarif nettement en
dessous de l’actuel (valeur intrinsèque 3
niveau «Eurodoc» avec 3 ans de formation
postgraduée et non plus valeur intrinsèque 5
niveau médecin spécialiste). C’est la raison
pour laquelle le groupe de travail estime que
le chapitre 30 «Enfants et adolescents» est
nécessaire – tout en cherchant à le simplifier.
Le GI constate: l’indemnisation pour enfants
et adolescents doit se situer 20–25 % audessus de celle pour adultes. Les pédiatres
sont, avec leurs compétences, des spécialistes avec une valeur intrinsèque élevée, et
non pas de médecins de premier recours –
leur valeur intrinsèque doit donc rester au
Vol. 27 No. 3 2016
niveau spécialiste et l’indemnisation doit être
celle d’un spécialiste. De leur côté les hôpitaux doivent chiffrer précisément les coûts
en personnel et en infrastructures (p. ex.
surfaces plus grandes, personnel plus nombreux, équipements plus étoffés pour les
différents groupes d’âge) et expliquer les
raisons des charges supplémentaires aux
décideurs. Cela représente, entre autres,
beaucoup d’investissement de nos délégués
pour le lobbying.
5. Représentation commune des
préoccupations et intérêts de tous les
hôpitaux/cliniques pédiatriques suisses
(proposition comité/mission présidente
SSP)
Une première réunion commune prévue est
proposée avec les représentants des cliniques
lors d’un prochain congrès SSP, avec entre
autres comme sujets: tarifs pédiatriques, représentation professionnelle des cliniques et
des praticiens; promotion de la relève et formation de cadres dans les cliniques pédiatriques; collaboration en réseaux, profitable
à tous, entre cliniques universitaires et les
autres cliniques, petites et grandes; expérience de spécialistes, dans les cliniques
universitaires (6–12 mois), en faveur d’une
formation très large de cliniciens dans les
cliniques non-universitaires.
6. DRG, traitements complexes
et SwissDRG
Une délégation du GI a rencontré les responsables de SwissDRG. Des thèmes prioritaires
doivent être sélectionnés annuellement –
p. ex. 2015 néonatologie, 2016 codes complexes – et les codes complexes doivent être
codés (!). D'ici à 2–3 ans seront ainsi disponibles des données suffisantes étayant les
codes complexes, qui deviendront alors effectifs. Des modèles se trouvent sur le site de
SwissDRG et sont disponibles aussi de la part
de certaines cliniques. Un mode d’emploi
pourra être publié dans Paediatrica. Michele
Losa reste délégué DRG de la SSP et donc
coordinateur DRG; il dirigera le groupe de
travail nouvellement constitué avec un nouveau mandat officiel. Le comité SSP soutient
le lobbying nécessaire. Comme jusqu’ici, tout
hôpital peut présenter des demandes à SwissDRG mais les initiatives isolées de cliniques
n’ont pas abouti aux résultats escomptés. Afin
d’être efficaces, une bonne coordination et
des demandes communes sont nécessaires.
Pour 2016 persiste, malgré les nombreuses
adaptations de cost-weights, une sous-cou-
verture dans de nombreux domaines, notamment en néonatologie: les «coûts par costweight 1.0» ont été calculés et comparés dans
4 hôpitaux, aboutissant à un coût très concordant de CHF 13’700 à 13’900 par cost-weight
1.0. Avec une base rate de CHF 9500 cela
signifie par cost-weight 1.0 un déficit d’environ CHF 4000 par cas – pour un cost-wight
2.5 donc environ CHF 10’000. Cela démontre
l’importance de soumettre des demandes
claires et la nécessité de coordination entre
les cliniques/hôpitaux, afin que les traitements tout autant que les ressources financières soient gérés de manière optimale pour
tout le monde.
7. Intermediate care
Le comité a nommé en la personne de Juan
Llor un deuxième représentant de la SSP dans
le groupe de travail Intermediate Care (IMC)
de la Société suisse de médecine intensive.
Concernant l’IMC néonatologique la règle
vaut que les services de néonatologie de niveau IIb reconnues par la Société suisse de
néonatologie/CANU sont aussi des centres
d’IMC pour la néonatologie.
Toute clinique/hôpital peut demander la reconnaissance de son IMC. Les exigences actuelles ne reflètent que partiellement les besoins des enfants et adolescents et des
cliniques/hôpitaux les prenant en charge,
notamment pour les très petits enfants avec
un besoin d’IMC de 35 % lors d'hospitalisations. Le GI propose d’établir un appendice
pédiatrique au règlement actuel de la SSMI
pour la reconnaissance des IMC; les représentants de la SSP présenteront cette proposition au groupe de travail de la SSMI.
8. Services d’urgences: coopération
pédiatres praticiens et cliniques
pédiatriques
Le concept du service d’urgence rive gauche
du Lac de Zurich/Hôpital Triemli a été présenté. Les 18 pédiatres de cette région ont
créé une organisation de service d’urgence
avec prise en charge dans les cabinets privés
et un numéro d’urgence pédiatrique 24/24h
payant. Le soir après 22 h les appels sont
déviés sur la clinique pédiatrique de l’hôpital
Triemli. L’expérience montre que les distances
ne sont pas trop longues pour les parents et
que les cabinets sont trouvés facilement.
Pendant la journée les cabinets de garde ne
reçoivent que peu d’appels d’urgence, la plupart des enfants étant pris en charge par leur
pédiatre; les consultations se déroulent
comme auparavant.
13
9. Réseaux à partir du centre de
compétence – comment les cliniques
universitaires/centrales ou régionales
profitent de réseaux?
Les anciens réseaux amicaux entre cliniques
plus petites et plus grandes et leurs spécialistes ont été remplacés, notamment dans le
cadre de la médecine hautement spécialisée,
par une concurrence entre les cliniques, surtout entre les cliniques universitaires et les
autres cliniques. Il existe toujours un nombre
non négligeable de réseaux, et de nouveaux
se créent. La plupart sont organisés au niveau
cantonal ou régional/supra-cantonal et remplissent des mandats de prise en charge locaux. Le GI est de l’avis que toutes les cliniques – petites, grandes, universitaires – ont
besoin et profitent réciproquement de partenaires. Les cliniques universitaires sont ma
nifestement disposées à cette démarche,
comme l’illustrent les contrats de coopération
et les réseaux établis.
10. Enfants et adolescents hospitalisés
dans un état de sous-alimentation
Cette problématique a été étudiée, à la demande de la SSP, par un groupe de travail des
gastroentérologues pédiatres et définie par
un score pouvant être utilisé de manière DRGpertinente. Trois questions permettent de
dépister la sous-alimentation lors de l’admission à l’hôpital et de la traiter (de manière
rentable). Une publication dans Paediatrica
est prévue.
Correspondance
[email protected]
[email protected]
Vol. 27 No. 3 2016
Développement de l’assistanat au cabinet
pédiatrique
Oliver Adam, Soleure
Au cours des dernières années, l’assistanat
au cabinet s’est établi comme partie de la
formation post-graduée pédiatrique. Soutenu
initialement seulement par la fondation FMF,
l'offre s'est élargie grâce aux programmes
cantonaux. Ainsi le nombre d'assistanats en
cabinet d'au moins 6 mois a doublé au cours
des 4 dernières années, passant de 20 à 100
pour les assistanats à 100% en 2015. Depuis
2014 le nombre d’assistanats au cabinet excède le nombre d'ouvertures de cabinets
pédiatriques selon les chiffres publiés dans le
Bulletin des médecins suisses. En 2015 on
enregistre l’ouverture d’à peine 8 cabinets
pédiatriques annuellement et exclusivement
par des femmes (fig. 1). Ce nombre ne suffit
pas du tout à maintenir la couverture pédiatrique de base et encore moins à la renforcer.
Il reste à espérer que l' l’assistanat au cabinet
puisse se développer positivement à l'avenir.
L’assistanat au cabinet est un excellent moyen
pour motiver nos jeunes collègues. Ainsi 2
anciennes assistantes contribueront dans
notre cabinet de groupe à Soleure à assurer
la succession et l'agrandissement de l’équipe.
Je vous encourage tous à soutenir ce modèle
de formation post-graduée.
Je remercie les collègues qui ont reçu au
courant de l’année écoulée un ou plusieurs
assistants dans leur cabinet ou qui se sont
annoncés pour en recevoir. Si j’ai oublié
quelqu’un, je prie de m’en excuser et de
m’informer.
•Schenk B., Thalwil ZH
•Holtz S., Zürich ZH
•Jörg W., Zürich ZH
•Kägi R., Zürich ZH
•Etterlin C., Zürich ZH
•Gerritsma Schirlo H. + Doutaz M., Aarau AG
•Fritsche M., Burgdorf BE
•Koch W., Biel BE
•Von Känel J., Münchenbuchsee BE
•Wirz C., Biel BE
•Wyder C. + Wallmann S., Burgdorf BE
•Kinder- und Jugenpraxis Muri (Brunner D.,
Lehmann B., Perren M.), Muri BE
•Barbey D., Fribourg FR
•Kaplun M., Genève GE
•Klauser P., Genève GE
•Krafft N. + Krafft W., Chur GR
•Gruppenpraxis für Kinder und Jugendliche
(Baumann T., Ernst T., Bieri H., Meier P.W.,
Beauge J., Adam O.), Solothurn SO
•Blumberg D, Locarno TI
•Schneider S., Kreuzlingen TG
•Borel B., + Aebi S., Monthey VS
•Tabin R. + Wehrli U., Sierre, VS
•Truffer B, Kloten ZH
•Geiser A. + Thomann B., Schlieren ZH
Correspondance
[email protected]
30
25
20
Femmes
15
Hommes
10
Total
5
Figure 1: Ouvertures de cabinets pédiatriques selon le Bulletin des médecins suisses.
14
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
0
!
re rie l
nd iat ipa
s re Péd inc
ou de pr 16
z n ès ir 20
ne gr lo n
Ve u Con - Cou 0 jui
a
1
ite ° 4 9vis nd n rne,
a
St Be
Re
!
t
r
i
n
e
o
e
m
s
s
e
s
s’a
is
t
e
r
e
u
v
q
i
d
n
fi
n
A
u
e
n
n
e
i
v
de
mandé par les
com
014
ESPGHANt 2
e
WGO 2012 1,2
Guidelines
Agit contre la diarrhée
Admis aux caisses-maladie*
• Pour le traitement et la prévention
• Peut être associé aux antibiotiques
• Aussi en granulé, idéal pour les enfants
• Même dosage pour nourrissons et enfants
Perenterol® C : Saccharomyces boulardii. I : diarrhées, y c. prévention lors d’antibiothérapie ou d’une alimentation par sonde. P : avant les repas ; adultes, enfants 1 jour : 250 mg 2x/jour, puis 250 mg 1x/j. ; antibiothérapie jusqu’à 1 g/jour; suite à une alimentation par sonde :
jusqu’à 2 g/jour. CI : immunodéficience, cathéter veineux central, intolérance au lactose. PR : assurer une réhydratation suffisante; ne pas ouvrir sachets/capsules à proximité des patients hospitalisés porteurs d’un cathéter veineux ; ne pas mélanger avec un liquide ou un aliment
trop chaud, glacé ou alcoolisé. EI : rarement ballonnements. IA : principe actif S. boulardii est sensible aux médicaments antifongiques ; peut évtl. donner des résultats faussement positifs lors d’analyses microbiologiques des selles. Grossesse : rien ne suggère un risque pour le
fœtus ou l’enfant. P : Perenterol 250 pdr sachet 10* lim., 20, 10 x 20 ; caps 6, 10* lim., 20, 10 x 20 (D) [août 2011]. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le site http://www.swissmedicinfo.ch.
Références : 1. Guarino A., et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe : update 2014. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2014 Jul; 59(1):132-52. 2. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines on “Acute diarrhea in adults and children: a global perspective” 2012 at http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/Acute%20Diarrhea_long_
FINAL_120604.pdf. 3. Szajewska H, et al. Saccharomyces boulardii for treating acute gastroenteritis in children: updated meta-analysis of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 1;30(9):960-1. 4. Billoo AG, et al. Role of a probiotic (Saccharomyces boulardii) in
management and prevention of diarrhoea. World J Gastroenterol. 2006 Jul 28;12(28):4557-60. 5. Szajewska H, et al. Meta-analysis: nonpathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Sep 1;22(5):365-72.
er
Zambon Suisse SA, Via Industria 13 - CH-6814 Cadempino, www.zambon-ch.ch
0963/755/07df_03.05.16
1007805
3,4,5
Fondation pour la promotion de la
formation en médecine de famille (FMF)
Oliver Adam, conseil de fondation SSP, Soleure
Conseils de fondation
• Christian Häuptle
(président, représentant SSMG)
• Jürg Pfisterer (représentant SSMI)
• Werner Bauer
(président ISFM, représentant FMH)
• Cyrill Bühlmann (représentant ASMAC)
• Thomas Bischoff (représentant CMPR)
• Bruce Brinkley (représentant Cursus
Romand de Médecine de Famille)
• Oliver Adam (vice-président,
représentant SSP)
Secrétaire générale
Manolya von Erlach
Secrétariat
Franziska Kohler
Jacqueline Bähler Saxenhofer
Assesseurs
Marc Müller (président MFE)
En 2015 le conseil de fondation a siégé trois
fois. Une commission bicéphale (Ch. Häuptle
et O. Adam) s’est prononcée sur toutes les
demandes d’assistanat au cabinet. La fondation est le centre de compétence et la première adresse pour toute question concernant la formation postgraduée en médecine
de famille, notamment concernant les questions d’assistanat au cabinet. Toutes les informations, non seulement concernant les assistanats au cabinet autofinancés, convergent à
la FMF. En font partie aussi les programmes
cantonaux de formation postgraduée au et
pour le cabinet médical ainsi que les cours
spécialisés (p. ex. pour futurs maîtres de
stage ou en gestion de cabinet médical).
Toutes les informations à ce sujet se trouvent,
en allemand et en français, sur le site internet
www.whm-fmf.ch.
nats au cabinet pédiatrique (FMF et modèles cantonaux) a globalement augmenté (voir
aussi le rapport «développement de l’assistanat au cabinet pédiatrique»).
A ce jour il a été possible de répondre positivement à toutes les demandes de co-financement d’assistanats au cabinet lorsque les
conditions étaient remplies (à voir également
sous www.whm-fmf.ch). Si vous êtes intér
essé(e), n’hésitez pas à contacter la Fondation pour la promotion de la formation en
médecine de famille:
WHM FMF
Fondation pour la Promotion de la Formation
en Médecine de Famille
Weissenbühlweg 8
3007 Berne
Tél 031 371 84 04
Fax 031 371 84 06
[email protected]
Correspondance
Dr Oliver Adam
Gruppenpraxis für Kinder und Jugendliche
Bürgerspital
4500 Solothurn
[email protected]
En 2015 la FMF a participé aux 432.4 mois
d’assistanats, dont partiellement financés
183.2 et administrés 249.2. Pour la pédiatrie
ce sont 68.1 mois au total, dont partiellement
financés 42.3. Ainsi le nombre total d’assista-
16
Vol. 27 No. 3 2016
Vol. 27 No. 3 2016
Groupe de travail DRG
Michele Losa, St Gall, délégué DRG de la SSP
En 2016 la SSP a soumis plusieurs demandes
d’amélioration du système SwissDRG pour la
pédiatrie. La collaboration avec ses partenai
res, notamment la FMH et l’Alliance des cliniques pédiatriques suisses AllKids s’est
avérée importante et très fructueuse. Comme
les années précédentes, la néonatologie a été
le sujet central de ces demandes.
Correspondance
[email protected]
La SwissDRG SA a procédé à diverses modifications spécifiquement pédiatriques pour les
versions 4.0 (2015) et 5.0 (2016) du grouper,
permettant une meilleure représentation de la
pédiatrie (ou du moins d’une partie de celle-ci).
Il faut souligner à ce propos la sensibilité toute
particulière des responsables de SwissDRG SA
pour les préoccupations de la pédiatrie.
La présentation du grouper 6.0 est imminente: il a été procédé dans cette version
aussi à des modifications dans le domaine
pédiatrique.
Les questions d’appréciation des définitions
de la part de l’Office fédéral des statistiques
adressées aux sociétés médicales représen
tent toujours un volume considérable de travail: en 2015 ont été abordés et partiellement
résolus les chapitres septicémie, ARDS et
ventilation artificielle. Un grand merci doit
être adressé ici aux médecins de soins intensifs et néonatologues qui ont participé à
l’établissement des définitions.
Le comité de la SSP a évalué, complété et
modifié, là où c’était nécessaire, le mandat du
délégué DRG de la SSP. La «réanimation» du
GT DRG de la SSP devrait avoir lieu encore
avant l’assemblée annuelle. Il s’agit en premier lieu de tâches de coordination.
Pour 2016 est prévu un «point de collecte»
pour problèmes DRG: tous les membres de la
SSP pourront signaler les problèmes/situations particulières en lien avec le système
DRG au secrétariat de la SSP. Celui-ci transmettra un résumé au GT DRG de la SSP qui à
son tour soumettra des propositions d’amélioration sur les sujets fondés et nécessaires
au CMO de SwissDRG SA ou à l’OFS.
17
Groupe de travail obésité
Josef Laimbacher, St Gall
Membres
Noyau restreint
•Nathalie Farpour-Lambert, Genève
•Josef Laimbacher (responsable du GT),
St Gall
•Dagmar l’Allemand, St Gall
•Marco Janner, Berne
•Christoph Rutishauser, Zurich
•Bettina Isenschmid, Zofingue (akj)
•Gaby Fontana, Zoug (ASDD)
•Claudia Baeriswyl, Fribourg (SSP)
Suite à la décision, fin 2013, de la CFPP et
du Conseil fédéral de reconnaître en tant
que prestation remboursée et d’inclure dans
l’OPAS tous les programmes proposés pour le
traitement de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent, le GT obésité, en collaboration avec
l’akj, a travaillé en 2015 aussi à l’adaptation à
la pratique quotidienne.
la thématique de la chirurgie bariatrique a dû
être traitée en tenant compte du débat autour
de la médecine hautement spécialisée, un
sujet en soi déjà à forte charge émotionnelle,
où sont défendus divers intérêts particuliers.
Je remercie le groupe de travail pour la col
laboration collégiale et compétente, et tout
particulièrement le secrétariat très efficace
de la SSP, dirigé par Claudia Baeriswyl, pour
sa disponibilité et son soutien.
Correspondance
[email protected]
Le plus grand investissement en temps de la
part du GT a été de renégocier un nouveau
contrat avec santésuisse pour la participation
au coût des programmes de traitement multiprofessionnel de groupe. Après avoir négocié,
au terme de discussions constructives avec
la Communauté d’achat HSK, un contrat définitif portant sur un forfait de CHF 6000.– par
patient et famille pour un programme d’une
année, nous avons trouvé un accord aussi
avec santésuisse. Nous avons pu convenir
avec ce partenaire d’une participation con
tractuelle forfaitaire de CHF 5800.–, ce qui
représente une augmentation de 38 % par
rapport à l’ancien contrat de la phase pilote.
Ce tarif devrait permettre de couvrir les frais
d’un programme planifié et conduit de manière efficace.
Un autre sujet obstinément récurrent con
cerne la formulation de directives pour la
chirurgie bariatrique en pédiatrie. Après de
pénibles et parfois fatigantes discussions
avec le Swiss Study Group for Morbid Obesity
SMOB, qui durent maintenant bientôt 4 ans,
se dessine enfin une solution qui pourra être
mise en œuvre au milieu de l’année 2016. Ces
tractations ont été compliquées par le fait que
18
Vol. 27 No. 3 2016
Vol. 27 No. 3 2016
Collège de médecine de premier recours
(CMPR)
Bénédicte Laville, secrétaire générale CMPR
Conseil de fondation
Nom
Fonction
Société de discipline/
faculté
Pierre Klauser
Président
–
Johanna Sommer-Bühler
Vice-présidente
UMPR, Genève
Joël Cuénod
Caissier
SSMI
Romeo Providoli
Membre
SSMI
Margot Enz Kuhn
Membre
SSMG
François Héritier
Membre
SSMG
Nicole Jundt Herman
Membre
SSP
Nicole Pellaud Bishop
Membre
SSP
Peter Jüni
Membre
BIHAM, Berne
Drahomir Aujesky
Membre
Fac. Méd. Berne
Jacques Cornuz
Membre
Fac. Méd. Lausanne
Thomas Bischoff
Membre
IUMG, Lausanne
Thomas Rosemann
Membre
IHAM, Zurich
Edouard Battegay
Membre
Fac. Méd. Zurich
Andreas Zeller
Membre
IHAM, Bâle
Jean-Michel Gaspoz
Membre
Fac. Méd. Genève
Christian Kind
Membre
ASSM
Le CMPR est une fondation suisse active au
niveau national dans les domaines de la prévention, de la formation et de la qualité dans
la médecine de premier recours au cabinet,
en hôpital et dans la recherche. Il est soutenu
par les sociétés de discipline SSMI, SSMG
(réunies depuis lors en SSMIG) et SSP, par
l’ASSM et par les facultés de médecine. Le
Conseil de fondation du CMPR est composé
de représentants des sociétés faîtières et se
charge des décisions stratégiques, les questions opératives étant laissées au soin du
secrétariat général.
Secrétariat
Bénédicte Laville, secrétaire générale
Fabian Egli, responsable de projet
Dagmar Sutz, collaboratrice administrative
Prévention
Coaching Santé
Le projet Coaching Santé est l’un des projets
phares du CMPR et sa diffusion au niveau
national est en cours. Il s’agit de développer
un partenariat entre le patient et son médecin
en vue d’améliorer son état de santé et de
prévenir les risques, en envisageant des mesures notamment dans les domaines de l’activité physique, de l’alimentation, de la fumée,
de l’alcool, du stress. Le site internet (www.
gesundheitscoaching-khm.ch), actualisé en
2015, offre des outils et documents en ligne
à ce sujet. En parallèle, des projets communs,
mis sur pied en collaboration avec PAPRICA
(promotion de l’activité physique, ISPM Zurich) et Infodrog (sur mandat de l’OFSP, canton de Zurich), sur le thème de l’alcool, sont
en cours de réalisation.
19
Journée de vaccination contre la grippe
La journée nationale de vaccination est organisée chaque année par le CMPR, en collaboration avec les sociétés de disciplines et le
soutien de l’OFSP. A cette occasion, les personnes intéressées peuvent se rendre sans
rendez-vous dans l’un des cabinets partenaires pour se faire vacciner à un prix modique.
Prises de position et publications
En 2015, le CMPR s’est déterminé sur la
consultation en vue de compléter l’annexe de
l’ordonnance sur la constitution de réserves
obligatoires de médicaments, sur la protection des enfants et adolescents grâce à l’interdiction de la publicité pour le tabac et sur
la Stratégie nationale de prévention des maladies non transmissibles (stratégie MNT) et
celle concernant la résistance aux antibiotiques (StAR). Le CMPR rédige des articles
scientifiques, destinés à la revue spécialisée
PrimaryCare.
Formation continue
et post-graduée
Laboratoire du praticien
L’attestation de formation complémentaire du
CMPR pour la pratique du laboratoire au cabinet médical s’adresse aux porteurs des titres
de formation post-graduée, ainsi qu’aux médecins praticiens. En 2015, le CMPR a organisé sept cours et délivré 482 certificats, soit
85 de plus qu’en 2014.
Examens radiologiques à fortes doses
L’attestation de formation complémentaire
CMPR pour les examens radiologiques à
fortes doses est obligatoire pour la réalisation
de radiographies du squelette axial, du pelvis
et de l’abdomen et est destinée aux détenteurs d’un titre de formation post-graduée, de
même qu’aux médecins praticiens. A la fin de
l’année 2015, on comptait 182 candidats en
formation. 49 candidats ont obtenu leur certificat.
Examens préventifs pédiatriques à
l’intention des internistes-généralistes
Au vu de la proportion non négligeable d’enfants suivis en Suisse par des internistesgénéralistes, le CMPR propose, avec l’aide
d’experts de la SSP, une formation simplifiée
en modules, destinée aux médecins d’adultes
intéressés. Le but est d’offrir un suivi de qualité à tous les enfants de notre pays.
Congrès
Le congrès KHM a eu lieu à Lucerne les 25 et
26 juin 2015 et a réuni 1200 participants. Des
conférences, séminaires et modules de formation étaient proposés sur le thème «Ordnung und Chaos». Le Prix de recherche CMPR
est remis chaque année à cette occasion et
MFE y tient son assemblée générale.
La Journée de formation CMPR a été organisée à Beaulieu, Lausanne, le 10 septembre
2015. Près de 600 participants sont venus
apprécier une offre variée autour du slogan
«Les contraires: les plus et les moins».
Qualité et recherche
Prix de recherche
Le travail de Patrick Bodenmann, Thomas
Bischoff, Lilli Herzig, Sophia Chatelard, Bernard Favrat, Bernard Burnand et Paul Vaucher,
intitulé «Précarité au cabinet» a été récompensé en 2015. Le prix de CHF 30'000.–,
sponsorisé par la société Mepha SA, a été
décerné aux lauréats.
CIRS
Le système d’annonce CIRS, basé sur le web,
offre la possibilité aux médecins de premier
recours d’annoncer anonymement des événements indésirables ou des incidents potentiellement dangereux.
Quid de la place de la pédiatrie
et de la SSP
La participation de la SSP au CMPR dès sa
création il y a plus de 20 ans a permis à la
pédiatrie suisse de participer au renforcement de l’image de la médecine de premier
recours et sa reconnaissance par le monde
politique et universitaire. Le profil des pédiatres est très proche de celui des internistes
–généralistes, mais orienté spécifiquement
vers les patients entre la naissance et l’âge
adulte.
Correspondance
[email protected]
20
Vol. 27 No. 3 2016
DISPONIBLE EXCLUSIVEMENT EN PHARMACIES ET DROGUERIES
Avis important : l’allaitement maternel est idéal pour votre enfant. L’OMS recommande un
allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois. Demandez conseil auprès du personnel qualifié
des services de santé si votre enfant a besoin d’un aliment d’appoint ou si vous n’allaitez pas.
Plus d’infos sur www.aptaclub.ch
1007580
1007817
Une combinaison unique de nutriments et le plus haut niveau
de LCPs2 de tous les laits infantiles3 : avec Aptamil Profutura 2
vous continuez, aussi après l’allaitement, à construire les fondations d’un avenir sain pour votre bébé.
1
Les toutes dernières connaissances de la recherche scientifique sur l’ENP1 (programmation nutritionnelle en début de vie)
et notre expertise de plus de 30 ans sur le lait maternel nous ont
permis de mettre au point un nouveau standard pour les laits
infantiles.
ENP (Early Life Nutritional Programming) : Programmation nutritionnelle précoce.
2
Acides gras polyinsaturés à longue chaîne de la famille des omégas 3 et 6,
composants du lait maternel. 3Veille concurrentielle en Suisse octobre 2014.
La santé future de votre
bébé est entre vos mains
Formation continue
Vol. 27 No. 3 2016
Plongée chez l’enfant et l’adolescent.
Mise à jour au travers de quelques
cas concrets.
Marc-Alain Panchard, Vevey
Introduction
La tendance annoncée il y a bientôt 10 ans se
confirme: de plus en plus d’enfants plongent.
Cette activité de loisir n’ayant occasionné aucune étude prospective examinant le devenir
de l’enfant plongeur, les connaissances solides
et basées sur des preuves à ce sujet n’ont que
extrêmement peu progressé. Par contre il apparaît clairement que cette activité est, on s’en
doutait, non dénuée de risques: des rapports
de cas d’accidents graves voire mortels se
rencontrent de plus en plus régulièrement1), 2),
3) ,4)
. Comme le craignait instinctivement
JJ Cousteau, il y a bien un prix à éventuellement
devoir payer pour ce défi, fût-il délectable, aux
lois de la nature: «Je sentais bien, confusément,
que je trichais avec la nature. Mais il me semblait impensable qu’il y eût une punition pour un
péché aussi merveilleux.»
Les pédiatres sont de plus en plus confrontés
à des demandes en relation avec la plongée
enfant: certificats, limites d’âge, contre-indications, autorisations lors de circonstances
particulières.
Il ne semble pas inutile de reprendre ces
questions et de se pencher sur quelques cas
rencontrés en pratique courante.
Cas 1
Votre assistante médicale vous remet une
feuille sur laquelle elle a résumé une discussion téléphonique avec la mère d’un de vos
patients de 10 ans: un voyage est prévu à
Cancun en famille. Les deux parents sont
plongeurs, et ils comptent bien faire initier
leur fils à la plongée.
Pourriez-vous leur faire un certificat? Ils n’ont
pas le temps de passer pour une consultation
et ne veulent pas des frais occasionnés.
Que faites-vous?
A) Vous délivrez un certificat que vous faites
envoyer par la secrétaire.
B) Vous interdisez la plongée pour un enfant
de cet âge.
C) Vous exigez de voir l’enfant en consultation.
D) Vous adressez le patient à un cardiologue
pédiatre.
E) Vous adressez le patient à un médecin du
sport.
Cas 2
Un de vos patients de 12 ans, sous traitement
de Ritaline® SR pour un TDA/H va aller en
vacances avec ses parents aux Bahamas. Il a
toujours rêvé de faire de la plongée sous-marine, et ce sera l’occasion idéale de commencer, puisque le village de vacances dispose
d’une structure PADI spécialisée pour les
enfants. Votre patient supporte très bien son
traitement. Depuis son introduction il y a un
an, son orientation scolaire, qui semblait auparavant se faire en voie générale (apprentissage) a été modifiée, et il semble qu’il pourra
choisir d’aller en voie prégymnasiale (maturité).
Quelle est votre attitude?
A) Vous interdisez la plongée.
B) Vous autorisez la plongée à condition qu’il
ne prenne pas sa Ritaline® pour plonger.
C) Vous autorisez la plongée à condition qu’il
prenne sa Ritaline® pour plonger.
D) Vous demandez un bilan neuropsychologique.
E) Vous pratiquez un ECG. S’il est OK la
pratique de la plongée est autorisée.
Cas 3
Le cardiologue pédiatre du centre de référence appelle. Un pédiatre lui a envoyé un
patient de 13 ans, en bonne santé, asymptomatique, pour une évaluation en vue de délivrer un certificat d’aptitude à la plongée.
Surpris par cette demande ce collègue se
renseigne afin de savoir quel examen faire
chez ce patient en bonne santé:
A) Faire une échocardiographie standard, qui
est nécessaire pour dépister un foramen
ovale perméable.
B) Faire une échocardiographie avec microbulles pour dépister un foramen ovale
perméable.
22
C) Faire une échocardiographie, pour rechercher une malformation cardiaque.
D) Ne pas faire d’échocardiographie mais un
ECG.
E) Ne rien faire à moins que le status cardiovasculaire clinique ne présente une anomalie.
Cas 4
Un de vos patients de 15 ans a présenté
quelques crises d’asthme entre 7 et 9 ans. Il
continue à prendre épisodiquement du Ventolin avant ses entraînements de basket, car
il lui semble que sa respiration «coince» parfois lors des efforts intenses. Il va partir en
vacances aux Maldives avec ses parents, …
clairement pour plonger. Que faites-vous?
A) Vous interdisez la plongée
B) Vous autorisez la plongée. Cet asthme
date d’il y a si longtemps.
C) Vous autorisez la plongée si le peak flow
au repos est normal.
D) Vous réalisez ou faites réaliser des fonctions pulmonaires inspiratoires et expiratoires, au repos, à l’effort (course dans la
rue), et après bronchodilatateurs.
E) Vous faites réaliser des fonctions pulmonaires avec provocation.
Cas 5
Le père d’un de vos patients, moniteur de
plongée, vous contacte. Le club auquel il appartient aimerait organiser des baptêmes de
plongée en piscine dans le cadre du passeport
vacances cet été. Il vous demande quels sont
les conseils médicaux que vous pourriez lui
donner. Après vous être assuré que du matériel adapté sera utilisé et que les instructeurs
disposent d’une formation spécifique, vous lui
conseillez de
A) Laisser plonger tous les enfants. Après
tout, la piscine ne fait au maximum que 2
m de profondeur.
B) Ne prendre aucun risque et annuler le
passeport vacances.
C) Demander un certificat médical à chaque
enfant désirant faire cette initiation.
D) Préparer un formulaire d’information pour
les parents, qu’ils devront signer, les informant des contre-indications, leur demandant d’en signaler l’existence éventuelle.
E) Rechercher l’existence d’éventuelles
contre-indications lors du briefing avant
les plongées.
Formation continue
Vol. 27 No. 3 2016
Discussion
Cas 1
Réponse la plus adéquate: C.
L’exigence quelque peu désinvolte exprimée
dans la demande des parents soulève plusieurs questions.
Peut-on faire un certificat médical
sans voir le patient, tout au moins dans
cette situation? Que doit couvrir un tel
certificat?
Il est clairement admis qu’un tel certificat ne
doit se faire qu’après une anamnèse et un
examen clinique adaptés à la situation du
patient5) . De plus, un certain nombre de domaines doivent être investigués6), 7) – qui n’ont
que rarement, voire jamais été abordés lors
des consultations habituelles – dont la motivation du patient (cf infra). D’autre part, un
certain nombre de conditions n’ont peut-être
jamais été examinées, ou ont pu se modifier
depuis la dernière consultation (béance tubaire, status dentaire et/ou orthodondique).
Enfin, il est utile de profiter de la consultation
«plongée» pour aborder les recommandation
spécifiques à la pratique de ce sport (respect
des consignes pour éviter les surpressions
pulmonaires, profondeurs et durées) ou générales liées au voyage en pays (le plus souvent)
chaud ou tropical.
Quelle est la motivation réelle de
l’enfant?
La pratique d’un sport tel que la plongée doit
être le reflet de la volonté propre de l’enfant6), 7) , et non de celle de ses parents plongeurs. Cette question est certes omniprésente dans le choix des activités sportives par
un enfant, mais est cruciale lorsque le sport
choisi présente des risques sérieux quoique
rares pour sa santé.
Quels sont les domaines qui doivent être
spécifiquement abordés?
Des recommandations dans ce sens ont été
publiées dans une édition précédente de
Paediatrica7). Une checklist est disponible sur
le site de l’auteur8) .
Cet enfant peut-il plonger à cet âge?
La question de l’âge n’est pas simple, ne rencontre aucun consensus et dépend fortement
des conditions de la pratique, notamment
de l’encadrement6), 7) . Dans une précédente
publication7) , des recommandations ont été
suggérées, qui sont reprises et adaptées par
la Société Suisse de Médecine subaquatique
et hyperbare (Swiss Underwater and Hyperbaric Medicine Society: SUHMS) dans son
flyer sur la plongée enfant (en cours de publication) (Tableau 1) 9) . Elles concernent la pratique de la plongée enfant en milieu spécifiquement pédiatrique.
Cas 2
Réponse la plus adéquate: C.
Selon les études, la prévalence du TDA/H
chez l’enfant varie de 6 % à 9 %10) . Le traitement, plurimodal, fait notamment appel à
la pharmacothérapie, dont les stimulants,
parmi lesquels le méthylphénidate (Ritaline®
et autres).
La TDA/H représente un facteur de risque
connu pour la survenue d’un accident11), 12) , à
tel point que certains auteurs recommandent
de screener pour le TDA/H les enfants victimes d’accidents à répétition13) .
Le traitement médicamenteux du TDA/H diminue le risque d’accidents14) mais ne le normalise pas complètement15) .
En médecine du trafic, l’effet négatif du TDA/H
sur la conduite est démontré, de même que
l’effet favorable de la médication16).
Bien que l’on constate une légère augmentation des tensions systoliques (2 à 5 mmHg) et
diastoliques (1 à 3 mmHg) sous traitement de
stimulants17) , les études ne montrent pas
d’augmentation des événements cardiovas
culaires indésirables (y compris les troubles
du rythme)17), 18), 19) . Il convient néanmoins de
rester prudent en cas d’utilisation des stimulants chez l’enfant cardiopathe20) .
Les autres effets secondaires des médications utilisées pour traiter le TDA/H dépendent largement de la substance choisie.
Certains peuvent poser problème pour la
pratique de la plongées (bupropion, clonidine,
tricycliques, modafinil), mais ce n’est pas le
cas du méthylphénidate20) .
La pharmacocinétique en milieu hyperbare n’a
apparemment fait l’objet de quasi aucune
étude. Elle a théoriquement peu de raisons
d’être modifiée par la pression. Par contre, les
substances dont le métabolisme fait intervenir des mécanismes oxydatifs pourront voir
leur profil pharmacocinétique modifié. Ce
n’est pas le cas du méthylphénidate21) .
En conclusion, même si certains auteurs déconseillent systématiquement la pratique de
la plongée aux enfant atteints de TDA/H,
même sous traitement22) , il semble que l’on
puisse se permettre d’être plus nuancé et
juger de cas en cas d’une éventuelle aptitude.
Ainsi, dans le cas présenté, la symptomatologie du TDA/H a très visiblement bien répondu
à la pharmacothérapie. On pourrait donc autoriser la plongée, et recommander de ne pas
arrêter le traitement de méthylphénidate. Ce
ne serait bien évidemment pas le cas si la
capacité de concentration et l’impulsivité
devaient demeurer problématiques.
Rappelons au passage qu’un plongeur pédiatrique, quels que soient son âge, ses capacités physiques, sa maturité ou l’existence (ou
non) d’une pathologie pédopsychiatrique ne
saurait en aucun cas être considéré comme
un compagnon de plongée «standard», apte à
apporter de l’aide en cas de besoin3), 9) .
La pratique systématique d’un ECG chez un
patient sous traitement de stimulant est fort
controversée et n’est pas recommandée en
l’absence d’anamnèse personnelle ou familiale de pathologies cardiaque23) .
Cas 3
Réponse la plus adéquate: E.
La plongée représente, pour le système cardio-vasculaire, un défi tout particulier.
L’immersion conduit à une redistribution du
volume circulant vers le thorax. Chez l’adulte,
le volume ainsi redistribué s’élève à environ
700 ml24) . Il en découle une augmentation de
la charge auriculaire droite, avec augmentation de la diurèse, conduisant à une déshydratation progressive24) , phénomène encore aggravé par la respiration d’un air déshydraté
lors de sa «mise en bouteille» par le compresseur. Le débit cardiaque augmente d’environ
30 % 25) .Par ailleurs, la température basse (à
toute profondeur dans nos contrées, et plus
Âge (années)
Profondeur (mètres)
Durée (minutes)
<8
non
non
8–9
5
15
10–11
8
20
12–14
12
25
Tableau 1: Recommandations concernant la profondeur et la durée de plongée pour les
enfants
23
Formation continue
ou moins rapidement selon la profondeur
dans les mers tropicales) génère une vasoconstriction périphérique, renforcée par la
PaO2 élevée générée par l’augmentation de
la pression partielle d’oxygène liée à l’augmentation de la pression ambiante24) . Cette
vasoconstriction est l’un des facteurs impliqués dans la survenue de l’oedème pulmonaire d’immersion26) .
La charge de travail que représente la plongée
n’est pas énorme. Elle a été estimée à environ
7 équivalents métabolique (MET, Metabolic
Equivalent of Task)27), ce qui équivaut à la
course à pied. Néanmoins, cette demande va
énormément augmenter en cas de problème,
et certains auteurs estiment que le plongeur
doit pouvoir faire face à des pics de 13 MET28).
La crainte qui sous-tend probablement, dans
notre exemple, la demande du pédiatre référent est celle des accidents de décompression, et, plus généralement celle des accidents de plongée. Ceux-ci comprennent les
barotraumatismes (liés à la loi de BoyleMariotte) et la maladie de décompression
(liée à la loi de Henry) 29), 30) .
Les barotraumatismes peuvent concerner
divers systèmes (ORL, digestif, cutané, pulmonaire) 29), 30) . La gravité dépendra du système touché et de l’importance de la différence de pression mise en jeu. Les cas
récemment rapportés d’embolies gazeuses
artérielles (AGE, Arterial Gas Embolism) chez
des enfants ayant plongé dans des eaux peu
profondes rappellent que les barotraumatismes peuvent survenir déjà à des profondeurs que l’on peut rencontrer en piscine1), 2) .
La maladie de décompression est liée à la
survenue de bulles gazeuses dans divers tissus. Ces bulles sont générées lorsqu’un tissu
est en sursaturation importante par rapport à
la pression ambiante. Ce phénomène est observé dans la vie de tous les jours, … à l’ouverture d’une bouteille de boisson gazeuse. Ces
bulles peuvent rester localisées et provoquer
des réactions au lieu de leur apparition, ou
entrer dans la circulation veineuse (VGE, Venous Gas Embolism). En cas de production
importante, elles vont provoquer des lésions
pulmonaires. Une AGE surviendra si le patient
présente des shunts droite-gauche, que cela
soit au niveau d’un foramen ovale perméable
(FOP) ou de shunts intra-pulmonaires (plus
rares) 28), 29), 31) .
La production de bulles dépend d’un certain
nombre de facteurs: le genre (diminuées chez
la femme avant la ménopause) 32) , l’âge (plus
fréquentes chez la personne âgée) 33), 34) , le
poids (augmentation des bulles avec l’aug-
Vol. 27 No. 3 2016
mentation du poids) 33) , la masse grasse (augmentation avec la masse grasse) 34) , la forme
physique (augmentation des bulles avec la
baisse de la VO2max) 33), 34) , profondeur et durée35) ainsi que vitesse de remontée34) . Même
le respect des tables de plongée ou des
consignes de l’ordinateur de plongée n’empêchent pas totalement la formation de
bulles, ni les accidents de décompression.
Selon les études 75–90 % des cas surviennent
de façon «imméritée»36) .
Dans la majorité des cas, ces bulles sont silencieuses. Elles peuvent produire des symptômes si leur charge est trop importante ou si
elles pénètrent la circulation systémiquee25).
Même dans ce dernier cas, elle peuvent ne pas
produire de symptôme apparent, comme en
témoigne la présence de lésions cérébrales
infra-cliniques à l’IRM chez les plongeurs25).
Chez l’enfant, la seule étude qui s’est intéressée à la détection de bulles veineuses après
plongée n’a pas pu en mettre en évidence (10
enfant, 12 ± 3 m, 26 ± 7 min) 37) .
Le FOP, principal lieu de passage des bulles
de droite à gauche est fréquent dans la population générale. La prévalence diminue avec
l’âge, mais reste quasi constante dans les
trois premières décades de vie, à 33–36 % 38) .
Il existe une importante association entre le
FOP et la migraine avec aura, particulièrement chez la jeune fille39), 40) . Sa mise en évidence peut se faire par doppler transcrânien
avec injection de contraste (microbulles) et
Valsalva41), très sensible mais peu spécifique
ou par échographie trans-oesophagienne
(ETO) avec contraste et Valsalva42), invasive.
L’échographie trans-thoracique en seconde
harmonique avec contraste et Valsalva, moins
invasive, permet de se rapprocher de la sensibilité de l’ETO43). La manoeuvre de Valsalva est
importante car, en salle d’écho ou en plongée,
c’est le type de l’effort susceptible d’ouvrir un
FOP et de promouvoir un shunt droitegauche44), 25). En cas de découverte fortuite
d’un FOP, cependant, il n’est pas conseillé de
procéder à un fermeture percutanée, en raison
d’une balance risque – bénéfice défavorable44).
Pour cette raison, la SUHMS ne recommande
pas de procéder à un dépistage systématique
du FOP chez le plongeur9). Par contre, en cas
de FOP important (degré III), on conseille de
plonger en suivant les règles du «low bubble
diving», qui visent à réduire fortement la charge
de bulles veineuses circulantes (Tableau 2).
Dans le cas qui nous occupe, il n’est donc pas
indiqué de procéder à un examen particulier
en cardiologie pédiatrique. Un examen général de l’enfant plongeur, comme suggéré ailleurs7) est amplement suffisant.
Il en aurait été tout autrement en présence
d’un souffle à l’auscultation ou d’antécédents
personnels de cardiopathie congénitale. Dans
ce cas, un examen cardio-pédiatrique complet doit être réalisé, et la décision doit être
personnalisée. La décision d’aptitude dépend
en effet de nombreux facteurs24), 26): fonction
Diminuer la formation de bulles
Diminuer le risque de shunt droitegauche
Débuter la plongée à la profondeur maximale
prévue
Pas d’effort physique ou de Valsalva dans
les 10 derniers mètres de la remontée
Pas de plongée yo-yo
Pas d'effort physique ou de Valsalva dans
le 2h qui suivent la sortie
Remontée à 5 m/min pour les derniers 10 m
Défense formelle de plonger en cas de
refroidissement
Palier de sécurité (≥ 5–10 min à 3–5 m)
Plonger dans la courbe de sécurité
Intervalle de surface ≥ 4h entre deux
plongées
Max 2 plongées par jour
Attendre ≥ 2h avant de monter en altitude
Eviter le réchauffement
Eviter froid, déshydratation et nicotine
Plonger au Nitrox avec l’ordinateur réglé sur air
Durcir la sécurité de l’ordinateur
Tableau 2: règles pour le «low bubble diving»
24
Formation continue
Vol. 27 No. 3 2016
cardiaque, shunts, tension artérielle, arythmies, séquelles post-opératoires extra-cardiaques, médication, développement pulmonaire, pace-maker.
Cas 4
Réponse la plus adéquate: D.
De par l’air trapping qu’il génère en cas de
crise, l’asthme est susceptible de grandement
potientialiser le risque de barotraumatisme
pulmonaire à la remontée, avec surpression
pulmonaire et AGE.
La plongée par elle-même peut représenter
un facteur déclenchant pour une crise
d’asthme. En effet, sur le plan physiopathologique la respiration d’un air sec et froid (notamment parce que détendu de la pression de
200 bar à la pression ambiante) représente
un facteur déclenchant potentiel45), 46) .
Les fonctions pulmonaires effectuées démontrent en effet, chez le plongeur, après une
plongée, une altération des paramètres ventilatoires signalant une obstruction respiratoire46) . Cet effet, chez l’adulte, est plus prononcé chez le patient asthmatique et si la
plongée a été profonde47) .
Dans la pratique de la plongée, le risque est
réel, et certains ont calculé un risque de AGE
1.6 fois plus élevé chez les plongeurs avec
une anamnèse d’asthme48), 49) .
L’attitude à proposer au patient asthmatique
candidat à la plongée fait cependant débat30),
49), 50)
. Chez l’adulte, il est clair qu’une exacerbation au moment d’une plongée projetée est
une contre-indication absolue. Le fait de devoir subir une spirométrie ou ergospirométrie
est discuté. Si certains autorisent la plongée
aux patients présentant un asthme «bien con
trôlé» (et la définition varie), d’autres sont
beaucoup plus restrictifs9), 30), 49), 50) . Chez
l’enfant, le sujet n’est même pas abordé, ou
de façon anecdotique, lorsqu’il s’agit de rapporter un cas d’AGE1) .
Une autre difficulté réside dans le fait que,
bien trop souvent, les dyspnées d’effort sont
diagnostiquées et traitées comme de l’asthme
d’effort51), 52) , alors qu’elles ne représentent
que l’un des diagnostics potentiels45) .
Aucune étude n’étant disponible chez l’enfant, force est de se baser, afin de proposer
une attitude raisonnable, sur les données
adultes, les études physiopathologiques et le
principe de précaution, en tenant compte de
l’impact d’un diamètre basalement inférieur
des voies aériennes et de l’âge. On peut donc
suggérer, en présence d’une anamnèse
d’asthme de:
•envisager de ne permettre la plongée
qu’aux patients présentant un asthme intermittent, bien contrôlé
•ne permettre cette pratique qu’en l’absence
de crises depuis un laps de temps suffisamment long (2 à 4 ans), sans traitement de
fond
•effectuer des fonctions pulmonaires afin
d’exclure une pathologie obstructive méconnue ou une dysfonction laryngée. Chez
le pré-adolescent ou adolescent, un freerunning test peut être envisagé, malgré ses
limitations45)
•être particulièrement restrictif chez l’enfant
jeune (moins de 10 à 12 ans)
•limiter la profondeur (respect strict des
recommandations SUHMS ci-dessus) 9) .
Cas 5
Réponse la plus adéquate: D.
Les baptêmes de plongée se font de plus en
plus fréquents. Il serait inutile, dommage,
voire contre-productif de vouloir les annuler
ou les interdire.
De même, considérer qu’un baptême de plongée est anodin parce que la plongée serait
limitée aux profondeurs rencontrées en piscine serait une grave erreur, puisque ces
profondeurs sont suffisantes pour provoquer,
en cas d’obstruction respiratoire à la remontée, une surpression pulmonaire avec pneumothorax et/ou AGE1), 2) .
Demander un certificat médical à chaque
enfant désirant découvrir la plongée dans le
cadre d’un baptême n’est probablement pas
réalisable, en raison du nombre de consultations occasionnées et des coûts générés.
La recherche des contre-indications lors du
briefing avant la plongée est certainement
peu fiable (Qui accompagne l’enfant? Cette
personne a-t-elle une connaissance suffisante des antécédents de l’enfant?) et violant
potentiellement le secret médical, ces briefings s’effectuant en groupe.
La solution la plus raisonnable est de demander de remettre aux parents de l’enfant candidat au baptême un document l’informant
sur le déroulement de la plongée, sur les
risques, et lui demandant de signaler les problèmes de santés de leur enfant.
Le document doit viser à mettre en évidence
les pathologies contre-indiquant même une
plongée brève et à faible profondeur (Tableau
3). En cas de pathologie dentaire ou orthodontique importante, on s’assurera avant la
plongée que le maintien en bouche de l’embout du détendeur soit possible, et sans
risque pour l’appareillage dentaire éventuel.
Les handicaps moteurs ne sont pas une
contre-indication à un baptême de plongée,
mais requièrent une préparation et un accompagnement spécifiques.
Certaines pathologies chroniques contre indiquant la pratique de la plongée ne représenteraient pas une contre-indication formelle à
un baptême de plongée: diabète bien équilibré, par exemple. La présence d’un shunt
cardiaque gauche-droit ou d’un status post
opération cardiaque mérite d’être discutée.
Le risque de VGE étant théoriquement extrêmement faible (voire nul) pour les profondeurs et durées rencontrées lors d’un baptême en piscine, et compte tenu que, même
pour des profondeurs et durées supérieures,
il n’a pas été possible de mettre en évidence
des bulles circulantes37) , un baptême de plongée pourrait être envisagé, à condition que
le status pulmonaire post-opératoire le permette (risque de surpression pulmonaire et
d’AGE).
Pathologies compromettant l’équilibrage de l’oreille moyenne
(Otite sécrétoire peut suggérer un équilibrage difficile)
Infection ORL ou respiratoire active
Drain trans-tympanique
Pathologies pulmonaires chroniques (Asthme, mucoviscidose)
Epilepsie
Pathologies cardiaques impliquant un risque de trouble du rythme ou une limitation
importante de la capacité d’effort.
Pathologie psychiatrique pouvant déboucher sur des attaques de paniques
Montage anti-reflux
Tableau 3: exemples de indicatons à un baptème de plongée
25
Formation continue
Conclusion
Comme on l’a vu, la question des contre-indications ou non contre-indications à la pratique de la plongée chez l’enfant et l’adolescent est complexe, parfois surprenante et
toujours multifactorielle et dépendante du
contexte.
Des contre-indications parfois apparemment
évidentes n’en sont pas toujours (comme
chez l’enfant cardiopathe ou sous médication), alors que des pratiques en apparence
anodines peuvent s’avérer risquées (comme
un baptême en piscine pour un enfant asthmatique).
L’appréciation est donc souvent délicate, doit
toujours être le fruit d’une évaluation minutieuse et fréquemment d’un consilium multidisciplinaire.
En tout état de cause, il est nécessaire de
garder à l’esprit quelques principes fondamentaux, que la SUHMS rappelle dans son
flyer en cours de publication9):
•La sécurité de l'enfant doit toujours être la
première priorité
•La plongée est une activité de loisir et ne
doit en aucun cas menacer la santé de
l'enfant en l'exposant à des dangers inconnus ou mal documentés.
•Il ne s'agit pas d'une forme de sport de
compétition. On n'y trouve pas de place
pour la course aux records, ni en profondeur, ni en durée.
Références
1) Harmsen S et al. Presumed arterial gas embolism
after breath-hold diving in shallow water. Pediatrics
2015; 136(3): e687–690.
2) Le Guen H et al.Accident barotraumatisme grave
chez un enfant lors d’un baptême de plongée. Arch
Ped 2012; 19: 733–735.
3) Tsung JW et al. An adolescent scuba diver with 2
episodes of doing-related injuries requiring hyperbaric oxygen recompression therapy. Med Emer
Care 2005; 21(10): 681–686.
4) Johnson V et al. Should children be SCUBA diving?
Med Emer Car 2012; 28: 361–362.
5) Mazouri-Kraker S et al. Certificat médical d’arrêt de
travail et certificat médical de bonne santé: règles
et usages. Rev Med Suisse 2014; 443: 1742–1745.
6) Panchard MA. L’enfant et la plongée sous-marine.
Quand commencer? Rev Med Suisse romande
2002; 122(12): 589–93.
7) Panchard MA et al. Recommandations pour l’estimation de l’aptitude à la plongée chez l’enfant.
Paediatrica 2006; 17(4): 10–14.
8) www.diving-kids.ch/Documents.htm.
9) www.suhms.org/opinions.
10)Kutcher JS. Treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in athletes. Curt Sports Med Rep
2011; 10(1): 32–36.
11) Kang JH et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder increased the risk of injury: a population-based
ollow-up study. Acta Paediatr 2013; 102: 640–643.
Vol. 27 No. 3 2016
12)Shilon Y et al. Accidental injuries are more common
in children with attention deficit hyperactivity disorder compared with their non-affected siblings.
Child Care Health Dev 2011; 38(3): 366–370.
13)Ertam C et al. Paediatric trauma patients and attention deficit hyperactivity disorder: correlation and
significance. Emery Med J 2012; 29: 911–914.
14)Raman SR et al. Stimulant treatment and injury
among children with attention deficit hyperactivity
disorder: an application of the self-controlled case
series study design. Int Prev 2013; 19: 164–170.
15)Van den Ban E et al. Association between ADHD drug
use and injuries among children and adolescents.
Our Child Adolesc Psychiatry 2014; 23: 95–102.
16)Classen S, Monahan M. Evidence-based review on
interventions and determinants of driving performance in teens with attention deficit hyperactivity
disorder or autism spectrum disorder. Trafic Inj
Prev 2013; 14: 188–193.
17)Habel LA et al. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middleaged adults. JAMA 2011; 306(24): 2673–2683.
18)Cooper W et al. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. NEJM
2011; 365: 1896–1904.
19. Schelleman H et al. Cardiovascular events and
death in children exposed and unexposed to ADHD
agents. Pediatrics 2011; 127: 1102–1110.
20)White RD et al. Attention deficit hyperactivity disorder and athletes.Sports Health 2014; 6(2): 149–156.
21)www.drugbank.ca.
22)Winkler BE et al. Should children dive with selfcontained underwater breathing apparatus (SCUBA)? Acta Paediatr 2012; 101: 472–478.
23)Perrin JM et al. Cardiovascular monitoring and stimulant drugs for attention-deficit/hyperactivity
disorder. Pediatrics 2008; 122(2): 451–453.
24)Muth CM, Tetzlaff K. Tauchen und herz. Herz 2004;
29: 406–413.
25)Schwerzmann M, Seiler C. Recreational scuba diving, patent foramen ovale and their associated
risks. Swiss Med Wkly 2001; 131: 365–374.
26)Turner MS. Assessing potential divers with a history of congenital heart disease. Diving Hyperb
Med 2015; 45(2): 111–115.
27)Buzzacott P. Exercise intensity inferred from air
consumption during recreational scuba diving. Diving Hyperb Med 2014; 44(2): 74–78.
28)Bove A. Bove and Davis’ diving medicine. 2004 Elsevier. ISBN 0-7216-9424-1.
29)Avanzi P, Galley P, Héritier F. Plonger en sécurité.
Ed. Gründ / Paris, ISBN 2-7000-5951-4.
30)Bove AA. Diving Medicine. Am J Respir Cris Care
Med 2014; 189(2): 1479–1486.
31)Madden D et al. Intrapulmonary shunt and SCUBA
diving: another risk factor? Echocardiography
2015; 32: S205–S210).
32)Boussuges A et al. Gender differences in circulating
bubble production after SCUBA diving. Clin Physiol
Funct Imaging 2009; 29: 400–405.
33)Carturan D et al. Circulating venous bubbles in recreational diving: relationship with age, weight,
maximal oxygen uptake and body fat percentage.
Int J Sports Med 1999; 20: 410–414.
34)Carturan D et al. Ascent rate, age, maximal oxygen
uptake, adiposity and circulating venous bubbles
after diving. J Appl Physiol 2002; 92(4): 1340–1356.
35)Roderic G et al. Human dose-response relationship
for decompression and endogenous bubble formation. J Appl Physiol 1990;69(3):914-8
36)Gempp E. Preconditionning methods and mechanisms for preventing the risk of decompression
sickness in scuba divers: a review. Res Sports Med
2010; 18: 205–218.
37)Lemaître F et al. Circulating venous bubbles in
children after diving. Pediatric Exerc Science 2009;
21: 77–85.
26
38)Hagen PT et al. Incidence and size of patent foramen ovale during the firs 10 decades of life: an
autopsy study of 965 normal heart. Mayo Clin Proc
1984; 59: 17–20.
39)McCandless RT et al. Patent foramen oval in children with migraine headache..J Pediatric 2011; 159:
243–247.
40)Bellini B et al. Headache and comorbidity in children
and adolescents. J Headache Pain 2013; 14: 79–90.
41)Jauss M, Zanette E. Detection of right-to-left shunt
with ultrasound contrast agent and transcranial
doppler sonography.
42)Mojadidi MK et al. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the detection of
patent foramen ovale: a meta-analysis. Echocardiography 2014; 31: 752–758.
43)Ha JW et al. Enhanced detection of right-to-left
shunt through patent foramen ovale by tranthoracic contrast echocardiography using harmonic
imaging. Am J Cardiol 2001; 87: 669–671.
44)Honek J et al. Patent foramen ovale in recreational
and professional divers: an important and largely
unrecognized problem. Can J Cardiol 2015; 31:
1061–1066.
45)Ambuehl J et al. Dyspnées à l’effort de l’enfant et
adolescent: étiologie, investigations et traitement.
Paediatrica 2012; 23(4): 7–11.
46)Lemaître F et al. Pulmonary function in children
after single scuba dive. Int J Sports Med 2006; 27:
870–874.
47)Lawrence CH, Chen IY. The effect of scuba diving
on airflow obstruction in divers with asthma. Diving
Hyperb Med 2016; 46(1): 11–14.
48)Corson KS et al. Risk assessment of asthma for
decompression illness. Undersea Biomed Res
1991; 18(suppl): 16–17.
49)Benton PJ, Glover MA. Diving medicine. Travel Med
Inf Dis 2006; 4: 238–254.
50)Lynch JH et al. Diving medicine: a review of current
evidence. J Am Board Fam Med 2009; 22: 399–407.
51)Nielsen EW et al. High prevalence of exercise-induced laryngeal obstruction in athletes. Med Sci
Sports Exerc 2013; 45(11): 2030–2035.
52)LaBella C. Is it asthma our exercise-induced laryngeal obstruction? AAP Grand Rounds 2014; 31(2): 13.
Correspondance
Dr Marc-Alain Panchard
Spécialiste en pédiatrie et en néonatologie
Medical Examiner of Divers
Hôpital Riviera-Chablais
Site du Samaritain
Bd Paderewski 3
1800 Vevey
[email protected]
L'auteur certifie qu'aucun soutien financier ou
autre conflit d'intérêt n'est lié à cet article.
Formation continue
Vol. 27 No. 3 2016
Recommandation de la Commission de Strabologie de la
Société Suisse d’Ophtalmologie
Valeurs Plusoptix et envoi des patients
chez l’ophtalmologue*
Corina Klaeger, Berne; Anja Palmowski-Wolfe, Bâle
Le Plusoptix Visionscreener est un outil précieux pour les non-ophtalmologues, no-tamment les pédiatres. Il permet d’effectuer rapidement un test non contraignant pour le
patient, afin dépister les facteurs de risque
d’amblyopie. Il ne remplace pas l’examen clinique, mais le complète; et c’est en tant que
tel qu’il doit être considéré.
Aux pédiatres, nous recommandons d’adresser leur patient à un ophtalmologue lorsque,
lors des examens de prévoyance effectués
selon la check-list de la Société suisse de
Pédiatrie1) , les examens suivants donnent des
résultats déviant de la norme:
1.L’enfant peut-il fixer du regard? Les yeux
sont-ils stables? L’enfant peut-il tenir la
fixation séparément de chaque œil?
2.L’axe optique est-il clair (trouble des milieux
oculaires)? Le reflet pupillaire rouge est-il
symétrique (fond d’ œil) (Fig. 1 haut)?
3.Les tests de dépistage du strabisme: symétrie ou asymétrie des reflets cornéens, du
reflets du rouge du fond d’œil, et si possible, test d’occlusion unilatéral et alterné,
test stéréo de Lang (Fig. 1 milieu et bas).
4.La mobilité des yeux est-elle limitée (mouvement de poursuite d’un jouet)?
5.Dès que possible, l’acuité visuelle devra
être testée. Chez les bébés, la réaction à
l’occlusion d’un œil comparée à celle de à
l’autre œil indique, si elle est identique, que
le développement de la vision est symétrique. Pour les enfants plus âgés, à partir
de l’âge de 3 ans, éventuellement même
avant, l’acuité visuelle devra être testée de
manière ciblée, pour chaque œil séparément, avec les tableaux d’acuité visuelle.
Pour cela, le test selon Lea Hyvärinen est
commode pour les cabinets des pédiatres
(Fig. 2).
6.Le dépistage avec le Plusoptix avec des
valeurs normales modifiées par rapport au
paramétrage d’origine.
Type
Figure 1: Contrôle du reflet rouge du fond d’œil.
En haut: Bébé de 6 mois avec opacité congénitale du cristallin des deux côtés. L’inspection
en lumière réfléchie montre l’opacité du cristallin sous la forme d’un «disque» sombre, étant
donné que l’on ne peut voir le rouge du fond de
l’œil bien irrigué. A l’œil gauche, le trajet des
rayons est en partie un peu oblique. La lumière
tombant en oblique sur l’opacité du cristallin est
diffusée et fait paraître blanc le trouble du
cristallin. Au milieu et en bas: Strabisme con
vergent alternant. Au milieu, l’œil droit louche
vers l’intérieur, en bas, c’est l’œil gauche. Le
rouge du fond est bien vu dans l’œil dévié; il est
asymétrique par rapport à l’œil fixateur.
* Article paru dans Ophta 2016, 1: 24–25.
Figure 2: Contrôle de la vue de petits enfants
avec symboles selon Lea Hyvärinen. Il est
important ici de prendre en compte la distance de contrôle lors de l’évaluation. Con
trôle monoculaire, pendant lequel un œil est
recouvert d’un verre mat.
Recommandations concernant le Plusoptix
Aucune méthode ne possède une sensibilité
et spécificité de 100 %. Il ne faut d’ailleurs pas
attendre cela de cet appareil. Les valeurs
normales actuelles, paramétrées par le fabriquant, conduisent toutefois à un nombre très
élevé de patients adressés inutilement à
l’ophtalmologue (spécificité trop basse avec
de nombreux résultats faux positifs) 2) . Pour
cette raison, la commission Strabisme de la
SSO (préconise de nouvelles normes, élaborée par les auteurs) à partir desquelles il est
conseillé d’adresser l’enfant à l’ophtalmologue (Tab. 1).
Justifications des différentes
valeurs normales
Anisométropie
Cette valeur n’a été que légèrement augmentée par rapport au paramétrage du fabriquant,
Valeurs
normales
appareil
Adresser à
l’ophtalmologue
dès l’âge de
<2
ans
2–5
ans
≥6
ans
Anisométropie
Equivalent sphérique
≥ 0.75 dpt
≥ 1.0
≥ 1.0
≥ 1.0
Astigmatisme
Cylindre
≥ 0.75 dpt
≥ 2.5
≥ 1.5
≥ 1.0
Hypermétropie
≥ +1 dpt
≥ +3.0 ≥ +2.5 ≥ +2.5
Myopie
≥ -1 dpt
≥ -1.5
Reflets cornéens
Asymétrie
≥ 5.0
Anisocorie
Diamètre de la pupille
≥ 1 mm
Aucun résultat de mesure malgré une bonne
collaboration
≥ -1.5
≥ -0.75
Adresser à
l’ophtalmo logue
à tout âge
Tableau 1: Valeurs Plusoptix, à partir desquelles il est recommandé d’adresser le patient à un
ophtalmologue.
27
Formation continue
de 0,25 dpt – c’est-à-dire qu’elle passe à
1,0 –, indépendamment de l’âge du patient.
En effet le risque de développer une amblyopie n’existe pratiquement pas lorsque la différence entre les deux yeux est inférieure à 1
dpt. Si malgré cela, une légère amblyopie
devait survenir, elle serait constatée grâce
aux contrôles de la vision à l’âge scolaire. Une
telle amblyopie réfractive pourra encore être
traitée avec succès jusqu’à l’âge de l’adolescence3) .
Astigmatisme
L’astigmatisme est généralement élevé chez
les petits enfants et s’améliore spontanément
au fur et à mesure de la crois-sance (Fig. 3),
il est de ce fait possible de tolérer à l’âge de
la maternelle des valeurs supérieures à celles
qui seront prescrites, sans que cela se répercute ultérieurement sur la vision. La phase
sensible pour l’amblyopie réfractive est beaucoup plus longue que pour l’amblyopie strabique3) . Les lunettes sont très rarement nécessaires pour cause d’astigmatisme chez les
en-fants de moins de 2 ans.
Hypermétropie
Un œil hypermétrope est un œil trop court.
Grâce à la croissance, l’hypermétropie va di-
Vol. 27 No. 3 2016
minuer. Dans la mesure où il n’y a pas de
strabisme, une hypermétropie qui ne dépasse
pas + 3,0 dpt ne pose pas de problème chez
un petit enfant et n‘entraîne pas d’amblyopie.
En revanche, l’Association américaine d’Ophtalmologie pédiatrique et Strabisme (AAPOS),
le Berufsverband der Augenärzte (allemand)
et la Société allemande d‘Ophtalmologie
(DOG), l’Association francophone de Strabologie et d’Ophtalmopédiatrie (AFSOP) considèrent que les valeurs de réfraction, mesurées sous cycloplégie, de > +3 dpt comportent
un risque d’amblyopie2), 4) . A ce propos, il faut
remarquer que le Plusoptix ne mesure pas la
réfraction en cycloplégie.
Quelle que soit la méthode de test utilisée,
l’hypermétropie est plus élevée sous cycloplégie qu’en myosis. En présence d’une hypoaccommodation significative combinée à une
hypermétropie, l’appareil de dépistage le
prendra en compte. Si l’hypermétropie est
compensée par l’accommodation, sans provouer de strabisme (test stéréo de Lang normal), l’enfant pourra attendre en portant des
lunettes corrigeant ≤ +3.0 d’hypermétropie
jusqu’à ce qu’on puisse effectuer un contrôle
de l’acuité visuelle à l’âge d’environ 4 ans.
Myopie
Avec le Plusoptix, la mesure est effectuée
chez le pédiatre, sans cycloplégie. Même si
l’examen se fait à une distance d’1 m, il se
peut que les enfants accommodent encore et
simulent une myopie. Une myopie de < -1,5
dpt ne conduit pas à une amblyopie, étant
donné que le travail visuel en vision de près
est précis, et qu’ici l’image est nette sur la
rétine, même sans correction. Étant donné
qu’avec une myopie légère, les objets à une
distance moyenne peuvent encore être bien
vus, une myopie non corrigée de cette valeur
n’est pas chez l’enfant, un obstacle au dé
veloppement de la vision. Toutefois, il faut
s’assurer que la myopie n’augmente pas de
façon spectaculaire en peu de temps (1 à 3
mois). Chez les enfants de moins de 3 ans, la
sclérotique est encore élastique et peut céder
en cas de pression intraoculaire élevée. Ainsi
dans les 3 premières années de la vie une
myopie à croissance rapide peut être un
premier indice d’un problème de pression
oculaire; en conséquence, l’enfant doit être
adressé à court terme à l’ophtalmologue pédiatrique.
En résumé, le Plusoptix représente pour le
pédiatre une bonne possibilité supplémentaire de cerner les risques d’amblyopie. Il est
important dans chaque cas de savoir que
l’examen avec le Plusoptix ne remplace pas
l’examen clinique, mais le complète.
Références
1) Ambühl D, Bächeler A, Baumann T, et al. Checklisten Vorsorgeuntersuchungen. Swiss Society of
Paediatrics, 4. Aufl. 2011.
2) Nathan NR, Donahue SP. Modification of Plusoptix
referral criteria to enhance sensitivity and specificity during pediatric vision screening. J Amer Assoc
Pediat Ophthalmol Strabism 2011; 15: 551–555.
3) Khan T. Is There a Critical Period for Amblyopia
Therapy? Results of a Study on Older Anisometropic Amblyopes. Clin Diagn Res. 2015; 9: NC01–
NC04.
4) Arens CD, Bertram B (eds). Praxisorientierte
Handlungs-leitlinien für Diagnose und Therapie in
der Augenheilkunde des Berufsverbands der
Augenärzte e.V. Düsseldorf: BVA. (1998). Leitlinie
Nr. 26a:Amblyopie.
Correspondance
Dr méd. Corina Klaeger
Gurtengasse 2, 3011 Berne
[email protected]
Figure 3: Valeurs de l’astigmatisme en fonction de l’âge. Reprinted from Gwiazda J, Grice K,
Held R, et al. Astigmatism and the development of myopia in children, Vision Research 2000;
40: 1019–1026, with permission from Elsevier.
28
Prof. Dr méd. Anja Palmowski-Wolfe
Augenklinik, Universitätsspital Basel
Mittlere Strasse 91
4056 Bâle
Formation continue
Vol. 27 No. 3 2016
La violence à l'adolescence, nouvelle scène
des mauvais traitements dans l'enfance?
Pascal Roman1)
Introduction
Au regard du titre, le risque pourrait être
d’envisager les violences à l’adolescence con
formément à une certaine conception populaire, selon laquelle la victime de maltraitance
dans l’enfance devient à nouveau maltraitant
à son tour. Ou encore une conception selon
laquelle la justification de la violence adressée à l’autre ne serait que la répétition de la
violence subie.
Une telle conception ignore la complexité de
la vie psychique qui, si elle répète, le fait dans
un certain projet. Dans ce contexte, une vision linéaire et causaliste est vaine, puisque
les faits déjouent les conceptions classiques
de la répétition de la violence: ainsi, si une
large part des sujets auteurs de violences ont
été, dans le temps de l’enfance et/ou de
l‘adolescence, victimes de violence (par
exemple1)), la proposition inverse ne peut être
vérifiée, selon laquelle les victimes de violence deviendraient nécessairement violentes …
Il s’agit ici de proposer des clés de compréhension sur la dynamique de répétition qui
émerge au cœur de certaines histoires familiales, et de soumettre à la réflexion des modèles pour penser l’articulation des enjeux de
la violence subie et de la violence adressée.
Un détour par le traumatisme
psychique
Pour définir le traumatisme, il est nécessaire
de distinguer événement traumatique (la situation de violence subie ou rencontrée), et
1) Professeur de Psychologie clinique, psychopathologie et psychanalyse; Laboratoire LARPsyDIS –
Institut de Psychologie; Faculté des Sciences Sociales et Politiques; Université de Lausanne
(Suisse)
Psychologue – psychothérapeute; Service de Médecine et de Psychiatrie; Pénitentiaire (SMPP);
Département de psychiatrie, CHUV, Lausanne
(Suisse)
vécu traumatique (le traumatisme psychique).
Si un certain nombre d’évènements peuvent
être qualifiés de «traumatiques», leur retentissement dépend de la capacité de la vie psychique à accueillir le traumatisme et à le
traiter. On peut rappeler que dans la conception psychanalytique du traumatisme psychique, deux aspects sont à considérer:
1) Le traumatisme psychique requiert deux
ingrédients: l’expérience traumatique,
caractérisée par un trop-plein d’excitation que la vie psychique du sujet ne peut
pas traiter, et le sentiment d’une absence
de recours; en d’autres termes, le traumatisme consiste dans une double expérience:
•une situation qui fait violence à la vie
psychique comme des mauvais traitements, des violences physiques ou
sexuelles, des négligences, des inadéquations, des absences ou des abandons, ce que Janin2) nomme «noyau
chaud du traumatisme»
• et l’expérience de ne pas avoir pu
compter, dans son environnement, sur
un adulte secourable; selon la formulation de Winnicott3) : «là où quelque
chose aurait du se passer pour l’enfant, c’est le rien dont il a fait l’expérience», situation qui fait éprouver,
sans pouvoir le traduire dans le langage, une «crainte de l’effondrement»…
ce que Janin3) nomme «noyau froid du
traumatisme».
2) Le traumatisme psychique, pour se
constituer dans sa dimension délétère,
se constitue à partir de deux temps: le
premier temps, celui du vécu traumatique à proprement parler, situé dans la
période de l’enfance et bien souvent
maintenu dans un lieu hors-psyché (par
l’intervention du clivage), et le second
temps (l’après-coup), situé à l’adolescence ou à l’âge adulte, temps de la
sexualisation du traumatisme, temps où
le traumatisme prend sens dans l’économie psychique génitale.
29
Trois modèles de la répétition
de la violence
Trois modèles, qui correspondent à des
angles de vue spécifiques et complémentaires, peuvent être identifiés pour donner
sens aux phénomènes de répétition de la
violence subie à la violence agie:
• Le modèle de l’identification à l’agresseur5), 6): l’enfant victime, pour survivre à la
catastrophe traumatique, développe une
«identification à l’agresseur», seule voie
pour conserver un lien. On peut se rappeler
ce que nous apprennent toutes les études
sur les violences subies et le lien de maltraitance: d’une part les violences subies
dans l’enfance s’inscrivent dans la quasitotalité des cas au cœur des liens les plus
intimes, au sein de la famille, d’autre part
ces violences créent un lien de dépendance, de type masochiste, à la figure parentale le plus souvent à l’origine des violences (négligences, exposition à la violence …). C’est la nécessité de survie dans
le lien qui mobilise l’identification à l’agresseur, avec une conséquence principale,
celle de l’investissement d’une posture
violente à l’égard de l’environnement. Nous
sommes là en présence d’un mode de défense paradoxale: pour se protéger des
adultes maltraitants, l’enfant cherche à
annuler toute différence, et à fonctionner
selon la même modalité violente. Ainsi se
construit un pattern de lien qui ouvre sur
des formes violentes de lien, que l’on peut
rencontrer dès l’enfance (avec les enfants
dits «tyranniques»), et qui prennent leur
dimension expressive à l’adolescence;
• le modèle de la culpabilité primaire, développé par Freud6) et repris par Roussillon7)
avec la notion de culpabilité inconsciente.
Dans ce texte, Freud6) propose un renversement du paradigme de la culpabilité: ce
n’est pas du fait des actes commis que le
criminel ressent de la culpabilité, mais bien
pour traiter une culpabilité diffuse, qui appartient à un vécu non élucidé pour sa vie
psychique, qu’un sujet s’engage dans la
violence. La culpabilité consciente (que l’on
peut appeler secondaire) est le plus souvent absente chez les auteurs de violence
qui, d’une part, n’ont pas accès à un système d’interdit intériorisé (interdits fondamentaux du meurtre et de l’inceste), et qui,
d’autre part, se trouvent en défaut de reconnaissance de la qualité des affects de
l’autre. Freud6) envisage donc l’engagement
Formation continue
Vol. 27 No. 3 2016
dans la violence comme une stratégie inconsciente pour traiter les violences subies
en les inscrivant dans un système de sens
que la réponse de l’environnement contribue à soutenir: la sanction, dans les différentes expressions de la limite qu’elle peut
prendre (manifestation de l’interdit dans
l’environnement ou réponse pénale à des
comportements transgressifs) possède une
fonction de symbolisation après-coup de
vécus primaires dans le registre de la violence ou de la déprivation;
• enfin, le modèle de la pulsion traumatophillique8) à l’adolescence qui modélise le renversement passif – actif propre au processus adolescent, en lien avec la dimension
traumatique de l’effraction pubertaire qui
confronte l’adolescent à la passivité et à
l’impuissance. Guillaumin8) envisage que
les actes de violence commis par l’adolescent possèdent une valeur paradoxalement soignante du traumatisme pubertaire9): l’agir violent aurait une fonction de
traitement du traumatisme (le traumatisme
pubertaire, avec la cohorte d’après-coup
traumatiques qu’il draine) par le traumatique. En d’autres termes, l’adolescent va
s’investir dans la violence pour ouvrir une
autre scène sur laquelle il va tenter de
donner une forme (un sens) à des expériences qui ont échappé à sa subjectivité;
l’adolescent va rechercher chez l’autre,
dans la scène violente imposée, des mouvements psychiques (et les affects en particulier) qui n’ont pas pu être composés10)
dans sa propre confrontation à la violence.
une spirale sans fin de la violence, ou qu’il ne
prenne pas la forme d’un véritable effondrement psychique (au sens de l’effondrement
psychotique). Cette condition est celle de
l’actualisation d’une figure de «répondant»13):
là où l’enfant n’a pas trouvé de «répondant»
dans l’histoire de son développement (absence de figure secourable face à ses vécus
d’impuissance et de figure limitante face à ses
mouvements tout-puissants), l’adolescent
doit pouvoir rencontrer cette figure du «répondant» qui le soutient dans le processus de
subjectivation. La figure du répondant prend
la forme de la réponse judiciaire, qui témoigne
dans la réalité externe d’une référence à une
loi défaillante dans le monde interne, mais elle
prend aussi la forme de la réponse soignante.
Celle-ci peut s’exprimer sous la forme d’une
offre contrainte de soin, qui engage l’adolescent et le thérapeute dans une obligation;
sur le fond de cette obligation, la continuité
de la préoccupation du thérapeute se trouve
en mesure de se maintenir afin que soit limité
le risque que lui-même ne soit aspiré dans la
répétition de la configuration d’une absence
de répondant …
Ces modélisations du sens de l’agir violent
dans le développement de la vie psychique se
présentent dans une constante, celle de la
dynamique de l’agir violent. Au-delà de la
décharge pulsionnelle, le plus souvent mise
en avant pour expliciter l’agir violent, il s’agit
de penser la dimension de l’espoir11) contenue
dans l’agir violent. L’espoir est contenu dans
une conception de la valeur potentiellement
symbolisante de l’agir violent, un agir sur la
voie d’une mise en sens; on peut alors affirmer que l’agir violent contribue au processus
adolescent12) , il en est un ingrédient, non pas
incontournable, mais qui bien souvent accompagne, voire soutient, le travail psychique de
l’adolescence.
L’actualisation de l’histoire traumatique de
l’adolescent sur la scène du soin peut être
envisagée de différents points de vue: le lien
transférentiel, associé à la figure du répondant, la répétition de la quête traumatique, la
construction d’une théorie du soin comme
tentative de suture des vécus traumatiques.
Une condition s’avère indispensable pour
envisager la participation de l’agir à l’adolescence au travail de symbolisation, afin que le
processus de répétition ne s’épuise pas dans
Dès lors, c’est bien l’ouverture d’une nouvelle
scène pour la violence subie dans l’enfance
qui est rendue possible par l’agir commis dans
le temps de l’adolescence; cette nouvelle
scène appelle celle de la sanction et du soin,
celle de la limite et de la préoccupation.
La violence à l’adolescence
sur la scène du soin
Le lien transférentiel et la figure
du répondant
C’est bien souvent la mise à l’épreuve du lien
transférentiel (attaques directes ou indirectes
du thérapeute, manquement des séances,
inhibition massive …) qui témoigne de la souffrance liée au vécu traumatique infantile:
conditions de vie chaotique, rencontre de la
violence, absence de fiabilité des figures parentales ou de substitution … La sécurité
suffisante de la figure du répondant se trouve
ainsi appelée, tout en étant frontalement attaquée. La nouvelle scène ouverte par l’agir
30
violent permet aux adolescents d’expérimenter un autre rapport au traumatisme, à la
violence et à la provocation, au-delà des
mécanismes d’emprise qu’ils ont pu connaître
dans leur histoire, en expérimentant un lien
soignant, suffisamment inconditionnel et
bienveillant … Alors que la rencontre de ces
adolescents appelle, du point de vue des réponses du thérapeute, des mouvements pris
dans le risque d’alterner rétorsion et abandon.
Le vécu traumatique dans l’enfance et la
quête du traumatisme à l’adolescence
Pour la plupart des adolescents auteurs de
violences sexuelles, l’évocation de l’histoire
infantile demeure particulièrement souffrante
(vécus de discrimination ou d’exclusion, défaut de parole échangée et de mise en sens
des expériences vécues …), et souvent difficile dans son expression; des éléments ap
paraissent par bribes, de manière isolée,
parfois à la limite de la désorganisation … qui
témoignent d’un vécu d’insécurité massive
dans le lien primaire. Ces adolescents ont
tendance à couper court à toute exploration
d’une histoire familiale qui les confrontent
à des vécus affectifs insoutenables, ouvrant
sur un sentiment de vide de tout ressenti. Le
lien à la victime (qui appartient la plupart du
temps à l’environnement de l’adolescent,
dans un climat incestueux) est peu investi
comme tel. Transparaît dans le corps à corps
imposé à la victime un mouvement que l’on
peut comprendre à la fois du point de vue de
l’emprise sur l’autre et d’une quête de réassurance. Les violences sexuelles imposées à la
victime se présentent comme une manière de
soutenir une illusion de continuité et/ou
d’unité familiale, alors qu’une différenciation
des places est vécue comme potentiellement
porteuse d’exclusion; le rapproché sexuel incestueux peut alors être pensé comme une
stratégie défensive, au service de la lutte
contre la différenciation, vécue comme menaçante.
La construction d’une théorie de l’agir
sexuel violent: l’agir comme révélateur
d’un impensé-impensable de la violence
subie
Il n’est pas rare qu’au fil du travail clinique
émerge la construction d’une forme de théorie de l’agir sexuel violent dans lequel l’adolescent s’est engagé, théorie qui repose sur
une reconnaissance a minima des faits reprochés. Au plan psychothérapeutique, la possibilité pour les adolescents d’inscrire ces agirs
violents commis dans leur propre processus
Formation continue
Vol. 27 No. 3 2016
d’historicisation soutient la relance du travail
de subjectivation. La formulation d’une théorie personnelle contribue à donner du sens
aux émergences violentes et à inscrire un
marquage temporel, dans un mouvement de
déprise de la répétition traumatique. On peut
identifier la fonction de cette théorisation
comme un détour pour se mettre en lien avec
leur propre expérience d’enfant victime de
violences, et pour faire l’expérience de l’interdit: «Si on ne m’avait pas fait des attouchements sexuels je n’en aurai pas fait, je ne
savais pas que c’était interdit» ou «J’ai découvert que ce n’était pas normal quand j’ai été
jugé». Ces formulations indiquent la prég
nance de l’identification à l’agresseur et la
carence de l’inscription de l’interdit, dans un
contexte où les repères proposés par l’environnement ont fait défaut; on peut également
faire l’hypothèse que l’absence de judiciarisation des faits dont les adolescents ont été
victimes contribue à ce défaut d’instauration
de la loi comme garant d’un ordre symbolique.
Pour conclure
Ainsi, on peut faire le constat que la scène de
la violence commise appelle une nouvelle
scène et, au-delà, autorise une reprise de
l’histoire, relance après-coup du processus de
subjectivation. La scène originaire des violences subies (en forme de délaissement, de
négligences, d’exposition à la violence ou de
discrimination …) permet, au travers des violences commises, de figurer les éprouvés internes sur la scène externe, et de rencontrer
dans l’autre victime des éprouvés jusque là
non représentés (clivés, déniés …), afin de
donner une consistance à la culpabilité primaire… Les violences commises s’inscrivent
alors dans un projet: celui d’une adresse,
maladroite et inadéquate, et celui d’un message énigmatique, à décrypter. L’agir violent
à l’adolescence remobilise des traces traumatiques, non liées, non élaborées, non représentées … restées en souffrance dans la vie
psychique et qui sont appelées à prendre
sens, dans la mise en jeu, suffisamment
consistante, de la figure du répondant.
Références
1) Ciavaldini, A. (1998). Caractéristiques de l’enfance
et de l’adolescence du délinquant sexuel. Adolescence, 16(1), p. 127–135.
2) Janin, C. (1996). Figures et destins du traumatisme.
Paris, France: PUF.
3) Winnicott, D.-W. (1989). La crainte de l’effondrement. In D.-W. Winnicott (Eds.), La crainte de l’effondrement et autres textes. Paris, France: Gallimard.
4) Ferenczi, S. (1924), Thalassa. Essai sur la théorie
de la génitalité. In S. Ferenczi (Eds.), Psychanalyse
III, Œuvres complètes. Paris, France: Payot.
5) Ferenczi, S. (1933). Confusion de langue entre les
adultes et l’enfant. In S. Ferenczi (Eds.), Psychanalyse IV Œuvres complètes 1927–1933. Paris: Payot.
6) Freud, S. (1916). Les criminels par sentiment de
culpabilité. In O.C.P XV (pp. 38–40). Paris, France,
Presses Universitaires de France. (Edition Originales, 1996).
7) Roussillon, R. (1999). Agonie, clivage et symbolisation. Paris, France: PUF.
8) Guillaumin, J. (2001). Besoin de traumatisme et
adolescence. In J. Guillaumin, Adolescence et désenchantement (pp.9–21). Bordeaux, France: L’Esprit du Temps.
9) Gutton, P. (1991). Le pubertaire. Paris, France: PUF.
10)Roussillon, R. (2002). L’homosexualité primaire et
le partage de l’affect. In D. Mellier, Vie émotionnelle
et souffrance du bébé (pp. 73–93). Paris, France:
Dunod.
11) Winnicott, D.-W. (1994). Déprivation et délinquance.
Paris, France: Payot.
12)Roman, P. (2012). Les violences sexuelles à l’adolescence. Paris, France: Elsevier-Masson.
13)Kaës, R. (2012). Le malêtre. Paris, France: Dunod.
31
Informations
Vol. 27 No. 3 2016
L'âge osseux ne permet pas de déterminer
l'âge des jeunes requérants d'asile
Position des Sociétés Suisses de Radiologie Pédiatrique (SSRP)
ainsi que d’Endocrinologie et Diabétologie Pédiatriques (SSEDP)
sur le thème de la détermination de l’âge osseux chez les migrants.
Georg Friedrich Eicha) , Aarau; Valérie Schwitzgebelb) , Genève
Les bouleversements politiques actuels et
les guerres dans le monde, en particulier
au Proche Orient et en Afrique du Nord ont
pour conséquence l’arrivée en Europe de
nombreux réfugiés, ce qui concerne aussi la
Suisse. Parmi les réfugiés se trouvent beaucoup d’enfants et d’adolescents dont certains
ne sont pas accompagnés, et de jeunes adul
tes qui ne possèdent souvent pas de documents d’identité ou des documents d’iden
tification incomplets. La date et le lieu de
naissance sont donc souvent des données
manquantes. Il faut savoir que les requérants
d’asile mineurs bénéficient d’une protection
et d’une assistance particulière. L’âge exact
(l’âge chronologique) d’un réfugié a une importance juridique considérable. La détermination radiologique de l’âge osseux pour différencier les mineurs des majeurs est de plus
en plus sollicitée par les autorités impliquées
dans le processus d’asile. Un examen correspondant, c’est-à-dire une radiographie de la
main est effectuée par les médecins et évaluée selon l’Atlas de Greulich et Pyle (réf.
Greulich & Pyle). L’utilisation de ce processus
pour déterminer l’âge chronologique des requérants d’asile est, à notre avis, problématique (réf Nowotny T, Aynsley-Green A, Smith
T). Nous pensons qu’il serait préférable de ne
plus pratiquer cet examen radiologique chez
les réfugiés pour les raisons suivantes.
1.La détermination de l’âge osseux selon
Greulich et Pyle ou encore Tanner & Whitehouse sont des méthodes standard reconnues afin de déterminer l’âge biologique.
Elles ne sont pas conçues pour déterminer
l’âge chronologique. Elles n’ont pas été
testées sur ce point.
a) Président de la Société Suisse de Radiologie Pédiatrique (SSRP)
b) Présidente de la Société Suisse d'Endocrinologie
et Diabétologie Pédiatriques (SSEDP)
2.La variabilité individuelle (l’écart-type) de
l’âge osseux, selon Greulich un Pyle, par
exemple pour un jeune homme de 17 ans
est de 15,4 mois. En tenant compte d’un
double écart-type qui est couramment utilisé pour mesurer la norme en médecine, il
en résulte une différence de plus de 2 ans.
De ce fait, un garçon de 17 ans en bonne
santé peut avoir un âge osseux de 19 ans
et donc une maturation osseuse terminée.
En d’autres termes: même avec la fusion
complète du cartilage de croissance il est
possible que l’âge chronologique soit de
moins de 18 ans.
3.Les filles atteignent la fin de leur croissance
plus tôt que les garçons ce qui augmente la
possibilité que l’examen radiologique de la
main d’une fille mineure révèle un squelette
mature suggérant un âge plus avancé.
4.La méthode de Greulich et Pyle est basée
sur un collectif normal d’enfants d’origine
européenne des Etats-Unis. Cette étude a
été réalisée au début du 20ème siècle. Les
données actuelles concernant l’âge osseux
d’ethnies différentes ne sont disponibles
que ponctuellement et ne peuvent d’autant
moins être appliquées à la population actuelle de migrants (réf. Ontel FK).
5.Certaines maladies comme les troubles
du système endocrinien peuvent interférer
avec le processus de maturation osseuse.
Ainsi, une évaluation de la maturation osseuse sans examen médical supplémentaire et/ou sans évaluer l’état nutritionnel
doit être rejetée.
6.La radiographie est réalisée avec des ray
ons ionisants, potentiellement cancérigè
nes. Bien que la dose de radiation pour la
radiographie de la main soit relativement
faible et ne correspond qu’à une fraction de
la dose annuelle naturelle, cet examen n’est
effectué que dans le cadre clinique pour
des indications médicales. Ceci ne s’applique pas aux réfugiés.
32
Nous concluons donc que l’évaluation de l’âge
osseux des requérants d’asile afin de déterminer leur statut légal pose de nombreuses
questions, l’éthique peut être remise en cause
et la méthodologie utilisée est faussée.
Références
1) Greulich WW, Pyle SI: Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist, 2nd edition. Stanford, CA: Stanford University Press, 1959.
2) Nowotny T, Eisenberg W, Mohnike K: Unbegleitete
minderjährige Flüchtlinge - Strittiges Alter – strittige Altersdiagnostik. Deutsches Ärzteblatt 2014;
111(18); A-786-788.
3) Aynsley-Green A, Cole TJ, Crawley H, Lessof N,
Boagj LR, Wallace LMM: Medical, statistical, ethical
and human rights considerations in the assessment
of age in children and young people subject to immigration control. British Medical Bulletin 2012;
1–26.
4) Smith T, Brownlees L: Age assessment practices: a
literature review & annotated bibliography 2011 by
United Nations Children’s Fund (UNICEF), New
York, 2011.
5) Ontell FK, Ivanovic M, Ablin DS, Barlow TW: Bone
Age in Children of Diverse Ethnicity. AJR 1996;167;
1395–1398.
Correspondance
PD Dr med Georg Eich
Leitender Arzt
Kinderradiologie
Kantonsspital Aarau AG
5001 Aarau
[email protected]
Informations
Vol. 27 No. 3 2016
Creation of The Swiss group of
Pharmacogenomics and Personalized
Therapy (SPT)
Vid Mlakara) , Patricia Huezo Diaz Curtisa) , Pierre Baumannb) , Roland P. Bühlmannc) ,
Peter Meier-Abtd) , Urs Meyere) , Marc Ansaria), f)
On behalf of the Swiss group of Pharmacogenomics and personalised therapy
† In memory of Prof. Gérard Siest
(April 9th, 2016) and his contribution
to the creation of the SPT
With the development of modern drugs, it
quickly became apparent that not all individuals respond equally to drug therapy. Outcomes can be multiple, ranging from a good
response to non-efficacy, adverse drug reactions, or toxicity. Differences in response are
attributed in part to environmental factors
and to the individual’s genetic predispositions1) . The progress of molecular sciences
enabled the understanding of drug mechanism, inevitably, exposing the underlying molecular differences between individuals and
diseases that influence pharmacokinetics and
pharmacodynamics of the drugs. This, in turn,
gives the opportunity to identify individuals
and diseases that will react differently to the
given drug based on their genetic composition. The study of how individuals respond to
drugs because of their genetic background
has been termed pharmacogenetics or pharmacogenomics1) . Pharmacogenomics is thus
a multidisciplinary science with the great
potential to translate findings to benefit the
patients by individualizing therapy and provide new targets for drug development1) .
Combining such a diverse array of approaches
stipulates a need for a platform broad enough
to be able to address the most challenging
problems of individualized medicine. For this
a) CANSEARCH Research Laboratory, Geneva University Medical School, Avenue de la Roseraie 64,
1205 Geneva, Switzerland
b) Dept Psychiatry (DP-CHUV), University of Lausanne, Site de Cery, 1008 Prilly, Switzerland
c) Bühlmann Laboratories AG, Baselstrasse 55, 4124
Schönenbuch, Switzerland
d) Swiss Academy of Medical Sciences, Laupenstrasse 7, 3001 Bern, Switzerland
e) Biozentrum, University of Basel, Klingelbergstrasse
50/70, 4056 Basel, Switzerland
f) Pediatric Department, Onco-Hematology Unit,
Geneva University Hospital, Rue Willy-Donzé 6,
1205 Geneva, Switzerland
reason The European Society of Pharmacogenomics and Personalized Therapy (ESPT)
was established to offer the opportunity to
exchange information, share ideas over a
broad spectrum of scientific disciplines2) .
On the 3rd of February 2016 a constitutive
assembly of the Swiss Group of Pharmacogenomics and Personalized Therapy (SPT) was
held in Bern. The SPT was created as a section
within the Swiss Society of Pharmacology
and Toxicology Clinics (SSCPT, President: Dr.
Hugo Kupferschmidt) by researchers active in
the field of pharmacogenomics and will serve
as a Swiss national point for the ESPT (Chairman: prof. Gerard Siest†, Nancy).
The SPT group aims to build and promote the
goals of the ESPT, which are «leadership and
innovation in science and education to enhance the scientific basis and quality of diagnosis and therapy for patients throughout the
world». For this reason both societies combine and welcome experts from various fields
of basic molecular and biochemical sciences,
to clinically oriented sciences and practitioners such as hospital clinicians, pharmacologists and pharmacists. The ESPT specifically
offers opportunities for easy and flexible
creation of subgroups and committees within
the society such as scientific and clinical implementation committees for: Drug Transporters, Endobiotic and Drug interaction, Transcription factors and Pediatric individualized
treatment in oncology and hematology committees. These committees aim to promote
cooperation between individuals and institutions and to facilitate transfer and harmonization of pharmacogenetic testing, to bring together basic and translational research, to
educate health professionals throughout Europe and to become a partner for industry and
regulatory bodies2). Along with scientific work,
the ESPT strongly emphasizes education by
implementing an annual school of Pharmacogenomics, annual ESPT congress and publica-
33
tion of its official journal Drug metabolism and
personalized therapy (www.esptnet.eu). The
ESPT emphasizes informal structure that allows for a greater personal initiative. The society encourages dynamic national activity,
which is why the creation of the SPT was
warmly welcomed.
References
1) Wang, L., Pharmacogenomics: a systems approach.
Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med, 2010. 2(1): p.
3–22.
2) An update from The European Society of Pharmacogenomics and Theranostics. Pharmacogenomics, 2012. 13(2): p. 133–135.
Correspondence
Prof. Marc Ansari
Geneva University Hospital
Pediatric Department, Onco-Hematology Unit
Rue Willy-Donzé 6
1205 Geneva
Switzerland
[email protected]
Informations
Vol. 27 No. 3 2016
Daniela Vetsch:
«Les échanges sont cruciaux»
parents, et qu’il ou elle reconnaisse les con
naissances que nous avons acquises. Cela
permet d’établir une relation de confiance
entre nous.»
Edith Loosli, Soleure
Comment les parents d’un enfant en situation de handicap vivent-ils les visites chez
le pédiatre? Trois mères témoignent de
leur expérience et de l’utilité des échanges
au sein des associations régionales de
l’Association Cérébral Suisse.
«La première fois que j’ai consulté notre médecin de famille avec mon fils Laurin, né avec
une trisomie 21, elle m’a tout de suite dit
qu’elle n’était pas spécialisée pour les enfants
avec une trisomie 21. Mais cela ne me dérangeait pas», confie Barbara Camenzind. En tant
que mère d’un enfant en situation de handicap, on devient progressivement soi-même
spécialiste du handicap. «J’ai une liste des
points à vérifier et je sais à quoi je dois faire
attention. Et si ce n’est pas le cas, j’échange
sur des forums en ligne avec des personnes
qui se trouvent dans une situation similaire.»
Ou alors elle profite des rencontres pour parents de l’Association insieme Cerebral Zoug,
où elle travaille à temps partiel en tant que
directrice.
«Nous consultons donc notre médecin pour
des demandes concrètes, comme par exem
ple pour un vaccin ou lorsque je vois que mon
fils a les pieds plats et que j’ai besoin d’une
ordonnance pour aller chez l’orthopédiste. Si
mon fils de 11 ans a un problème médical
spécifique, je m’adresse directement à un
spécialiste, notamment un médecin ORL en
cas de problème d’audition.»
La situation se complique cependant «lorsqu’il
faut aller à l’hôpital et que l’on a affaire à des
médecins inconnus avec l’enfant en situation
de handicap. Parfois, je dois alors m’imposer
en tant que mère.» Il en va de même pendant
les vacances. «C’est pénible lorsque le médecin met à tort des symptômes telle qu’une
forte toux sur le compte de la trisomie 21. En
effet, une bronchite n’a rien à voir avec la
trisomie.»
Interrogée quant à ce qui importe pour elle
dans la collaboration avec un pédiatre ou un
médecin, Barbara Camenzind répond sans
hésiter: «Il est important que le travail en
équipe fonctionne et très précieux que le
médecin nous prenne au sérieux, nous les
Sabina Dollinger et son fils Erik, atteint d’un
handicap d’origine moteur cérébral, n’ont
connu que des expériences positives dans la
collaboration avec le pédiatre d’Erik. «Je dis
toujours "Nous avons un enfant en bonne
santé avec une hémiplégie". Nous ne consultons le pédiatre que lorsque notre fils est
Découvrez l’Association Cérébral Suisse lors de son assemblée annuelle,
les 9 et 10 juin prochain
L’échange est un élément essentiel au sein de l’Association Cérébral Suisse, créée en 1957
par des parents, en tant qu’organisation d’entraide pour personnes en situation de handicap. Organisation faîtière à laquelle sont rattachées 20 associations régionales réparties
dans toute la Suisse, elle compte plus de 6000 membres et promeut, représente et coordonne les demandes des personnes atteintes de handicap moteur cérébral et/ou d’un
polyhandicap ainsi que celles de leurs proches et des professionnels. L’association a pour
but de parvenir à l’inclusion des personnes souffrant d’un handicap (moteur cérébral).
L’Association Cérébral Suisse propose, outre des conseils,
•des informations spécialisées,
•des séminaires pour parents, professionnels et personnes concernées,
•des offres de vacances
et s’engage
•dans le domaine de la politique sociale
•et dans les relations publiques
L’Association Cérébral Suisse est ouverte à tous:
personnes concernées, parents et personnes intéressées
Plusieurs manifestations sont réalisées en collaboration avec des organisations partenaires. L’Association Cérébral Suisse soutient ainsi par exemple l’association pour des
soins adaptés aux besoins des personnes avec un handicap mental ou un polyhandicap
(ABMH) pour la série de colloques «Soins médicaux pour tous en fonction des besoins»,
qui se tiendra pour la troisième fois le 10 novembre 2016, au Volkshaus à Zurich.
Dans les associations régionales de l’Association Cérébral Suisse, les axes prioritaires
portent sur
•l’échange d’expériences et les groupes d’entraide,
•des soirées d’information et
•des offres de décharge pendant les vacances scolaires et les week-ends.
Le financement de l’organisation est assuré par
•une convention de prestations avec l’Office fédéral des assurances sociales,
•un accord avec la Fondation suisse en faveur de l’enfant infirme moteur cérébral, qui
soutient chaque année l’organisation faîtière et les associations régionales en leur accordant un montant substantiel et
•des produits financiers.
L’Association Cérébral Suisse tiendra un stand lors de l’assemblée annuelle qui aura lieu
les 9 et 10 juin prochains, au Kursaal à Berne. Nous attendons votre visite avec impatience!
www.association-cerebral.ch
34
Informations
Vol. 27 No. 3 2016
malade, qu’il a par exemple une grippe, ou
qu’il doit se faire vacciner.» Elle ajoute que
dès que le problème concerne le handicap de
son fils, l’infirmité motrice cérébrale, «nous
contactons le neuro-pédiatre ou le neuro-orthopédiste et tenons ensuite toujours le pédiatre au courant.»
Disposant d’une formation d’infirmière, Sabina Dollinger possède des connaissances approfondies. «Je sais en général rapidement
quel médecin je dois consulter pour Erik»,
explique-t-elle, et cela contribue à la prise en
charge optimale de son fils.
Les parents avec un enfant en situation de
handicap conseillent vivement d’échanger
dans le cadre d’une organisation d’entraide
avec d’autres adultes dans une situation similaire et de profiter d’exposés tels que ceux de
l’Hôpital pédiatrique universitaire des deux
Bâle (UKBB) ou du groupe «Eltern-Oase» (plus
d’informations sous www.cerebral-basel.ch).
Daniela Vetsch a également trouvé un mode
de fonctionnement qui lui convient pour le
suivi médical de sa fille Sarina (14 ans), atteinte d’une paralysie cérébrale avec spasticité bilatérale, GMFCS II (G80.1). «Nous nous
concentrons sur l’hôpital pédiatrique, où se
trouve le dossier de Sarina avec tous ses
traitements et opérations et où l’équipe est
bien rôdée. Nous essayons de prendre tous
les rendez-vous médicaux à l’hôpital pédiatrique afin d’éviter de causer un stress à Sarina. Ma fille apprécie aussi que nous asso-
ciions autant que possible le pédiatre de cet
hôpital lorsque des changements se présentent dans sa vie, par exemple lorsqu’un
entretien en table ronde est prévu à l’école. Il
est très utile dans ce cadre d’avoir pour spécialiste un pédiatre qui connaît précisément
sa situation. Pour moi, il est aussi crucial de
pouvoir échanger avec le pédiatre. D’après
mon expérience, la collaboration fonctionne
très bien lorsque les médecins tiennent
compte des parents et de leur opinion.»
Daniela Vetsch profite, elle aussi, des
échanges avec d’autres parents au sein d’une
association régionale de l’Association Cérébral Suisse. «On y recueille des conseils
utiles», explique la membre du comité de
l’Association Cérébral de Suisse orientale. La
mère de Sarina apprécierait cependant que
les pédiatres renvoient davantage les parents
d’enfants handicapés vers des services spécialisés et des groupes d’entraide.
La jeune fille souhaite renchérir sur ce point;
l’élève en septième classe prépare actuellement les examens d’entrée au gymnase en
2017. Son métier de rêve? «Pédiatre ou tra
vailleuse sociale pour jeunes. J’aimerais aider
d’autres personnes dans des situations si
milaires et les faire profiter de mes expériences.»
Correspondance
[email protected]
Sarina, la fille de Daniela Vetsch, pendant un
séjour au Centre de réhabilitation d’Affoltern
am Albis
Barbara Camenzind avec son fils Laurin (atteint de trisomie 21)
35
Informations
Vol. 27 No. 3 2016
Des pédiatres et des membres de
l’administration suisses «visitent»
des sites de production de vaccins
Philipp Jenny, membre du comité de la SSP
Suite à la pénurie de vaccins en 2015, des
contacts intensifs ont eu lieu entre la pédiatrie, les offices fédéraux et GlaxoSmithKline.
Là-dessus la firme a organisé, pour les personnes concernées, la visite d’une de leurs
fabriques en Belgique, en nous donnant la
possibilité de discuter la problématique avec
des responsables haut-placés. Ainsi le 9 mars
2016 cinq pédiatres, un représentant de
l’OFSP et deux représentants de Office fédéral pour l'approvisionnement économique du
pays (OFAE), accompagnés de membres de
GSK-Suisse, se sont rendus en Belgique. Détrompez-vous, ce n’a pas été un «petit voyage
de corruption»; nous avons tout payé nousmêmes, y compris le repas à la cantine de
l’entreprise.
cela pour une installation qui produit de manière presque inchangée un antigène qui est
sur le marché depuis 1955. Depuis la décision
de construire cette unité jusqu’à la production
du premier vaccin pour le marché s’écoulent
8 ans.
GSK détient à Wavre et dans la localité voisine
de Rixensart deux grandes fabriques de vaccins qui employent 8000 personnes, dont
2000 uniquement dans le contrôle qualité.
Pourtant seulement une partie des composants de vaccins sont produits ici, les autres
dans une vingtaine de fabriques partout au
monde. Le mélange et le conditionnement des
vaccins se fait essentiellement en Belgique.
Presque chaque processus de fabrication a
son propre bâtiment, le site est donc très
étendu et on pourrait à tort penser qu’il s’agit
de firmes différentes. L’entier des installations
donne une impression propre et rangée. Des
corridors avec des fenêtres donnant sur les
locaux de production ont été spécialement
aménagés pour les visiteurs, afin d’éviter
toute contamination.
Nous avons aussi eu l’occasion de visiter
l’installation d’emballage. A ce propos j’aimerais souligner que, dès que la seringue ou
le flacon sont étiquetés et emballés (se fait
d’un trait), le vaccin ne peut être vendu que
dans un seul et unique pays. Une action
comme celle pratiquée chez nous l’année
passée avec du vaccin «néo-zelandais» n’est
possible, partout au monde, qu’exceptionnellement. Les autorités suisses semblent représenter une exception louable.
Nous avons pu visiter, entre autres, la nouvelle unité de production d’antigène de la coqueluche, planifiée en 2010, début de con
struction en 2012, terminée en 2015. Malgré
cela les premiers antigènes Pa ne seront
disponibles pour le marché qu’en 2018. Actuellement chaque tube, chaque réacteur et
chaque processus et contrôlé et certifié, et
plus que 12 000 échantillons sont vérifiés par
GSK et toutes les autorités compétentes. Et
Le problème de la nouvelle installation est la
capacité. Il y a six ans on prévoyait le remplacement uniquement de l’ancienne unité de
Rixensart (qui arrive au terme de sa durée
d’exploitation), sans savoir qu’au moment de
l’achèvement règnerait une pénurie mondiale
en antigènes Pa. Par cette nouvelle unité, GSK
ne pourra augmenter, en 2018, sa capacité de
production d’antigène Pa qu’à 150 % de la
capacité actuelle.
Dans la discussion avec les responsables de
la division vaccins de GSK il a souvent été
question du long temps de production (20–24
mois) et de la demi-vie relativement courte.
Les contrôles étatiques renchérissent et
compliquent la fabrication des vaccins; en
particulier le fait que chaque pays a des dispositions différentes et veut les contrôler
lui-même. D’autre part cela freine sensiblement l’entrée sur le marché des fournisseurs
à bas prix d’Inde ou de Chine. On nous explique aussi que, pour des raisons relevant du
droit des cartels, on ne peut s’entendre avec
les concurrents et qu’on apprend donc trop
tard s’ils se voient confrontés à un manque de
vaccin. Il est donc très difficile d’estimer
quelle quantité d’un vaccin sera nécessaire
36
dans deux (temps de production d’un vaccin)
ou dans huit ans (nouvelle unité de production).
En cas de pénurie, GSK évalue où le besoin de
vaccin est le plus urgent, en d’autres termes
où une pénurie met en danger le plus grand
nombre d’enfants. Le prix payé par le client
ne joue dans ce cas aucun rôle.
Actuellement la demande en Suisse, et mondiale, peut être satisfaite mais des problèmes
peuvent survenir s’il y a des ennuis de livraison (p. ex. accident d’un camion). L’objectif
est de constituer en Suisse dès 2017 des réserves obligatoires pour vaccins. En raison
des limites de conservation (1–1 ½ ans après
la fin de confection) elles ne peuvent pas être
très importantes; sont prévus des stocks pour
4–5 mois.
J’ai tiré de ce voyage les enseignements
suivants:
• Le temps de réaction à une situation critique est, en raison du processus de fabrication, très long.
• Il est presqu’impossible de corriger de
mauvaises prévisions.
• Il n’y a actuellement pas de (grandes) réserves de vaccin contenant l’antigène Pa.
• Il n’est pas possible de constituer des
stocks obligatoires de vaccins très importants en raison des limites d’utilisation; ils
seront sont donc, vu les longs temps de
réaction, toujours justes.
• Des contrôles sévères par les autorités sont
nécessaires et acceptés par l’industrie,
mais il n’est pas nécessaire que chaque
pays édicte et contrôle ses propres dispositions.
Correspondance
[email protected]
Informations
Vol. 27 No. 3 2016
Prix de néonatologie
Matthias Roth-Kleiner, Lausanne, Président de la Société Suisse de Néonatologie
Le Prix Milupa sera attribué à une chercheuse/clinicienne ou un chercheur/clinicien
qui aura effectué un travail scientifique excellent dans le domaine de la néonatologie et
qui se prépare à un séjour de recherche à
l’étranger. Ce prix, fondé par Milupa Suisse
SA et se monte à Fr. 10'000.– contribuera à
couvrir les frais de voyage et de vie durant ce
séjour.
Suite à une réorganisation de l’attribution du
Prix Milupa, le délai pour la soumission des
candidatures est fixé cette année au 31 août
2016.
Les candidats devront faire parvenir un plan
pour un séjour de recherche avec les informations suivantes:
•But et durée du séjour
•Curriculum vitae
•Travaux et publications (au minimum un
travail publié/accepté dans un journal
après peer review)
•Lettre de confirmation de l’institution où se
fera ce séjour quant au soutien et concernant l’utilisation de l’infrastructure nécessaire à la recherche
Ce plan de séjour de recherche doit être envoyé par email en format pdf d’ici fin août au
secrétariat général ([email protected]).
La remise du prix aura lieu lors du Congrès
annuel de la Société Suisse de Néonatologie
en date du 10 janvier 2017 à l’Hôpital Universitaire de Zurich.
37
Varia
Vol. 27 No. 3 2016
Paediatrica – Instructions aux auteurs
Soumission des manuscrits (article et cas clinique)
commentaire, de préférence dans deux langues (français et allemand), doit
être précédé par le résumé de l’article avec la référence complète. Les commentaires seront au maximum de 1/2 page (2500 signes). Le texte sera soumis
à la rédaction pour analyse et approbation avant publication.
Les manuscrits complets seront soumis à la rédaction, si possible par
e-mail: [email protected]
Adresse postale: Prof. R. Tabin, Rédacteur en chef de Paediatrica
Av. Général Guisan 30, Case postale 942, CH-3960 Sierre
Courrier des lecteurs/Cactus: La rédaction se réserve le droit de choisir
ou d’abréger le courrier des lecteurs et les articles fournis pour la rubrique
cactus (informations percutantes ou surprenantes). Plus la lettre/ou le texte
seront courts, mieux ils réussiront à être publiés. Le texte ne devra pas
dépasser 2500 signes, références éventuelles incluses.
Qualité d’auteur, contributions financières
Tout médecin en charge de la santé des enfants est habilité à soumettre
pour publication, à la rédaction de Paediatrica, un cas clinique intéressant
et original, en joignant le consentement parental écrit. Chaque signataire
de l’article doit avoir étroitement collaboré à l’élaboration du travail. Il doit
obligatoirement déclarer ses conflits d’intérêt. Les contributions financières
externes ainsi que des relations financières ou personnelles sont à mentionner dans une annotation. Des articles à visée publicitaire (articles de relations
publiques) ne seront pas publiés (sauf sous la forme d’encarts publicitaires
clairement reconnaissables).
Congrès et cours de formation continue: Paediatrica ne publie plus
d’articles sous cette rubrique, les annonces de congrès et de cours de formation continue étant publiés gratuitement sur le site internet de la SSP. Des
annonces de congrès payantes peuvent toutefois être publiées.
Orthographe et présentation du manuscrit
Page de titre
• Titre précis et concis, sans abréviations
• Prénom et nom de chaque auteur, sans abréviations,
institution et adresse
• Adresse de correspondance
Rubriques
Politique professionnelle: Cette rubrique a pour but d’informer les
membres de la SSP sur la politique professionnelle. Les contributions y sont
apportées par les membres du comité et des divers groupements de la SSP,
elles sont organisées et approuvées par la rédaction.
Cas particulier du cas clinique: Cette contribution peut inclure une brève
anamnèse, une imagerie de grande qualité, une discussion concise et un
maximum de 10 références. En principe le texte ne doit pas dépasser une
page (5000 signes). Les illustrations doivent être présentées en format JPEG/
TIFF (300 lpi) (maximum 2MB) et envoyées séparément au texte. La publication se fera en anglais et/ou en allemand, et/ou en français et/ou en italien.
Rapports annuels: Cette rubrique vise à informer les membres de la SSP
sur l’activité de ses divers groupements. Le texte doit être fourni dans les
deux langues (français et allemand) et ne pas dépasser une page de journal
(5000 signes).
Abréviations: Les abréviations courantes (p.ex. EEG, BCG) sont admises si
elles sont conformes aux normes internationales. Toutes les autres abréviations devront être employées de manière restrictive; elles sont à expliciter
dans une liste alphabétique. Elles sont reprises systématiquement et sous
la même forme dans l’ensemble de l’article. Par principe, n’employer que
les unités (SI). Pour les médicaments, on utilisera les noms génériques. En
général, les noms des spécialités correspondantes peuvent être mentionnés
entre parenthèses.
Recommandations: Sous cette rubrique sont publiées des recommandations officielles de la SSP ou de ses groupements de sous-spécialistes
(formations approfondies). Les articles peuvent y être présentés de façon
très libre, en faisant usage de graphiques et d’images en noir-blanc (exceptionnellement en couleur). En principe, l’article ne dépassera pas 4 pages
de journal d’environ 5000 signes (des contributions plus longues peuvent
être publiées sur le site de la SSP, avec un résumé dans Paediatrica). La
publication de l’article se fera en français et en allemand. Les auteurs nous
fourniront la traduction de leur article dans l’autre langue.
Sous-titres: Afin d’améliorer la lisibilité de l’article, des sous-titres seront
créés, introduisant les sujets traités dans le paragraphe concerné.
Formation continue: Les articles peuvent y être présentés de façon très
libre en faisant usage de graphiques et d’images en noir-blanc (exceptionnellement en couleur). Une contribution comprendra 3–4 pages d’environ 5000
signes et contiendra 15 références importantes au maximum. En principe,
la publication de l’article se fera en allemand et en français, exceptionnellement en anglais. Les auteurs nous fourniront si possible la traduction de leur
article dans l’autre langue. L’article sera soumis à la rédaction pour analyse
et approbation avant publication.
Tableaux, figures: Les tableaux et les figures doivent être numérotés en
chiffre arabe, commentés dans le texte et mentionnés dans le paragraphe
correspondant. Les légendes doivent être rédigées de manière à expliciter la
figure sans qu’un recours au texte ne s’impose. Lors d’utilisation de figures et
de tableaux provenant d’autres publications, leur source est à indiquer et le
consentement signé de la maison d’édition et des auteurs concernés doit être
envoyé avec le manuscrit. Les illustrations, envoyées séparément au texte,
doivent avoir le format JPEG/TIFF (300 lpi) (2 MB au maximum).
Informations: Les articles de cette rubrique visent à informer les lecteurs de
sujets variés concernant le domaine de la pédiatrie. Il s’agit d’articles courts
(1–3 pages, max. 10 000 signes), max. 10 références.
Références bibliographiques: L’index bibliographique doit suivre l’ordre
des citations dans le texte (et non l’ordre alphabétique) et doit être numéroté
de même manière. Le numéro correspondant doit figurer dans le texte entre
parenthèses. Les noms des auteurs ainsi que les titres complets de tous les
travaux cités doivent être indiqués. Les périodiques doivent être abrégés
selon l’index medicus.
Actualités des sous-spécialités pédiatriques: Cette rubrique donne des
informations concernant les activités professionnelles (réunions, examens,
réglementation etc…) et les manifestations scientifiques des sous-spécialités pédiatriques. Ces informations sont fournies dans les deux langues par
les comités respectifs, sous forme de texte ne dépassant pas une page au
maximum (5000 signes).
Epreuves: Après l’acceptation du manuscrit pour publication l’auteur principal recevra une copie pour le «bon à tirer». Il n’y a pas d’impression de tirés à
part, mais l’article sera disponible pour l’auteur au format pdf.
Quiz FMH: Cette rubrique reprend et commente les questions posées lors
de l’examen pour l’obtention du titre suisse de spécialiste en pédiatrie. Les
commentaires seront au maximum de 3 pages (15 000 signes), avec au plus
10 références.
Site internet: Les auteurs acceptent que leurs articles soient intégralement
publiés sur le site internet de la SSP: www.swiss-paediatrics.org/paediatrica.
Si souhaité et sur demande écrite, il est possible que cette publication ne
soit faite que dans la partie du site internet de la SSP réservée aux seuls
membres de la SSP: www.swiss-paediatrics.org/members et accessible
seulement avec mot de passe.
Recensions: Cette rubrique commente un livre d’intérêt pédiatrique général.
Une illustration de la couverture du livre doit être fournie pour reproduction,
avec mention des références complètes du livre, y-compris N°ISSN et prix
de vente public en Frs. Le commentaire ne dépassera pas 1/2 page de journal
(2500 signes).
Adresse de contact
[email protected]
Lu pour vous: Cette rubrique permet de proposer un commentaire d’un
certain nombre (4 à 6) d’articles récents concernant la pédiatrie. Chaque
38
ALIMENTATIONS SPÉCIALES EN CAS
d’allergie
aux protéines
du lait de vache
Althéra ®
et Alfam ®
ie
ino sont ins
En cas
malad
crits à la liste des spécialités (LS).
d’allergi
urance
s
s
’a
l
r
e aux prot
a
oursés p
éines du lait de v
ache, ces aliments spéciaux sont remb
Pour les besoins nutritionnels
en cas d’allergie légère à modérée
aux protéines du lait de vache.
1
1007815
2
de
l’âge
qu’à
s
u
j
se
de ba
ois.
12 m
Pour les besoins nutritionnels
en cas d’allergie sévère à compliquée
(symptômes alarmants) aux protéines
du lait de vache.
● Efficacité de la thérapie nutritionnelle –
basée sur un hydrolysat de lactosérum
extensif
● Efficacité de la thérapie nutritionnelle –
exclusivement basée sur des acides aminés
libres
● Très bonne tolérance1 – goût agréable
et bonne compliance, aussi parfaitement
adapté à l’alimentation continue
● Très bonne tolérance2 – goût neutre et
bonne compliance, aussi parfaitement
adapté à l’alimentation continue
● Contient du lactose – favorise le développement de la flore intestinale et une
meilleure absorption du calcium, comme
une préparation classique pour nourrissons
● Acceptation et absorption – sans lactose,
faible osmolarité et profil lipidique unique
Niggemann B et al. (2007). Pediatr Allergy Immunol 19 (4): 348–35
Nowak–Wegrzyn A et al. (2013): Evaluation of hypoallergenicity of a new, amino-acid based formula, EAACI-WAO, Abstract 307
Nestlé Suisse S.A., Nestlé Health Science
Entre-Deux-Villes, 1800 Vevey
Infoline : 0848 000 303
[email protected]
www.nestlehealthscience.ch
Vorgeburtliches Problem mit Langzeitfolgen
SGA –
Mangelgeburt
Urs Eiholzer
SGA –
Mangelgeburt
Ursachen – Risiken – Therapien
Ursachen
Risiken
Therapien
Prof. Dr. med. Urs Eiholzer
KI16354
Dieses Buch erörtert leicht verständlich Herkunft, Entstehungsweise, Verlaufsform und mögliche Auswirkungen von
SGA (Small for Gestational Age) einschliesslich der Behandlungsmöglichkeiten.
Diese kompetente und umfassende Publikation ist ein Muss
für Kinderärzte, Neonatologen, Gynäkologen, Geburtshelfer
und Endokrinologen sowie alle anderen Fachkräfte, die an
Wachstumsstörungen, Adipositas, Diabetes und dem metabolischen Syndrom interessiert sind.
Urs Eiholzer (Zürich)
SGA – Mangelgeburt
XIV + 158 S., 77 Abb., 59 in Farbe, 5 Tab., 2016
CHF 42.00 / EUR 39.00 (broschiert)
ISBN 978-3-318-05862-8
Preisänderungen vorbehalten,
MwSt. nicht enthalten
EUR-Preis nur für Eurozone-Länder
www.karger.com/mangelgeburt
Publikationen des Pädiatrisch-Endokrinologischen Zentrums Zürich (PEZZ)
Urs Eiholzer
Urs Eiholzer
Urs Eiholzer
Kraft für Kids
Bettnässen
Bettnässen
Kinder brauchen
Bewegung
Was Ärzte und
interessierte Eltern
wissen sollen
Über das Bettnässen
und wie man es
los wird
2. Auflage
ISBN 978-3-9524109-0-5
Erhältlich in d/e/fr
2. Auflage
ISBN 978-3-9523892-9-4
1. Auflage
ISBN 978-3-909095-02-5
Urs Eiholzer
Udo Meinhardt
Zu klein –
zu gross
2. Auflage
ISBN 978-3-9524109-1-2
Endocrine Development
Editor: M.O. Savage
Vol. 3
Urs Eiholzer
Prader-Willi
Syndrome
Effects of Human Growth
Hormone Treatment
Urs Eiholzer
Endocrine Development
Vol. 3
Prader-Willi
Syndrome
Effects of Human
Growth Hormone
Treatment
1007802
ISBN 978-3-8055-7256-9
Weitere Publikationen des PEZZ: www.pezz.ch
«Überhaupt ist es enor m w icht i g , sich auch die
Freuden vor Augen zu ha lten, die man zusammen
m it seinem Kind erleben darf!»
Urs Eiholzer
Das
Pr a d e r-Wi l l i Syn d rom
Über den Umgang mit
Betroffenen
Urs Eiholzer
Das Prader-WilliSyndrom
Über den Umgang mit
Betroffenen
ISBN 3-8055-7845-8
Erhältlich in d/e/fr/i/sp

Edition complète - Société Suisse de Pédiatrie

Transcription

Documents pareils

CV-Jessica French

Circuit Protection de l`enfance

AQUÀTICA Adresse d`activité: Camping Rifort., E

La municipalité de Pont-à-Marcq organise pour la 5ème fois son

660 Floristik, Geographie, Systematik etc. cupé presque

Check-list du plongeur

GROUPE D`EXPLORATION SUBAQUATIQUE PONTISSALIEN

Communiqué de presse Bordeaux

Fiche Hôtel Club 3 ilets

Diapositive 1