Nodule pulmonaire solitaire CONDUITE A TENIR

Nodule pulmonaire solitaire CONDUITE A TENIR

Nodule pulmonaire solitaire
CONDUITE A TENIR
Dr. Sanziana CORHUT
Service Pneumologie
CHU Nancy
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Pourquoi?
• Problème souvent rencontré
• Challenge pour le clinicien car…
- le spectre du cancer
- stratégie de prise en charge parfois difficile
 ne pas retarder l’exérèse d’un cancer bronchique
 éviter procédures diagnostiques invasives pour une lésion bénigne
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1070%
Carcinome bronchique primitif
Métastase solitaire
TU carcinoïdes pulmonaires
Lymphome pulmonaire
Tu bénignes
Hamartome (10%)
Chondrome
Étiologie infectieuse
Granulomes (tuberculeux, fongique) (80%)
Infection Nocardia, Actinomyces
Pneumonie chronique
Abcès
Parasitose (Dirofilaria immitis)
Inflammatoire
Arthrite rhumatoïde
Granulomatose Wegener
Sarcoïdose
Pneumonie lipoïdique
Vasculaire
MF artério-veineuse
Infarctus, hématome
Maladie de Behçet
Varice pulmonaire
Anévrisme artériel pulmonaire
Congénital
Atrésie bronchique, Kyste bronchogénique
Séquestration intralobaire
Autres
Granulomes à plasmocytes
Amylose
Fibrose progressive de la silicose
Pneumonie lipidique
Atélectasie ronde
Ganglion intrapulmonaire
Impaction mucoïde, mucocèle
Lés pleurale,osseuse, pariétale
Néoplasie
Étiologie des NPS
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Nodule pulmonaire solitaire
=
Lésion plus ou moins sphérique
siégeant en plein parenchyme pulmonaire,
dont le plus grand diamètre est < 3 cm
Ø adénopathie, atélectasie/pneumonie
associée
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Détection des NPS
La plus part du temps…FORTUITE
Scanner volumique monocoupe
méthode reconnue pour détection des nodules (> RP et TDM conventionnel)
Scanner volumique multicoupe hélicoïdal
impose lecture rapide sur console
Reconstruction MIP (maximum intensity projection)
but: dissocier le nodule de son environnement vasculaire
Scanner à faible dose
réduire l’irradiation; irradiation 10x <scanner normal
méthode de référence pour la détection des nodules parenchymateux
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Détection NPS
Étude ELCAP (Early Lung Cancer Action Project) 1999
impact du scanner à faible dose dans une population à risque de cancer
1000 sujets fumeurs de ≥ 60 ans
exploration par scanner spiralé à faible dose
résultats
 23% sujets 1/plusieurs nodules nonCa
 58% des nodules étaient < 5 mm
incidence de la malignité




nodules ≤ 5 mm: 1%
nodules 6-10 mm: 24%
nodules 11-20 mm: 33%
nodules > 20 mm: 80%
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Caractérisation d’un Nodule Pulmonaire
CRITÉRES CLINIQUES

Âge

Tabagisme (taux mortalité 11/1 gr. contrôle)

Exposition à des carcinogènes, stt amiante (taux mortalit 5/1) (fumeur

Antécédents de cancer (pulmonaire, extrapulmonaire), fibrose pulmonaire,
immunodépression

Symptômes
cigarettes+amiante 53/1)
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Caractérisation d’un Nodule Pulmonaire
RADIOLOGIQUE
Acquisition spiralée en coupes fines et mode haute résolution
 Dimensions
 Contours
 Caractéristiques internes
 Évolution dans le temps
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Caractérisation radiologique d’un NPS
DIMENSIONS
• petit volume  forte probabilité pour une lésion Bénigne
80% des nodules Bénignes < 2 cm
mais…
• parmi les nodules Malins
15%
< 1 cm
42%
< 2 cm
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Caractérisation radiologique d’un NPS
CONTOURS
• spiculé  forte probabilité de malignité VPP 90% (extension le long des septas
interlobulaires, ly, vaisseaux sanguins, bronchioles) VPP 90%
• lobulé  témoin taux croissance inégaux  40% nodules malins
• festonné  probabilité intermédiaire pour malignité
• signe "corona radiata“ par distorsion des vaisseaux adjacents
• contours réguliers, limites nettes  lés. Bénigne (21% des nodules malins)
• nodules satellites  évoque plutôt une lés bénigne (10% nodules malins)
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Caractérisation radiologique d’un NPS
CARACTÉRISTIQUES INTERNES
 Homogénéité
(55% des nodules M, 20% des lésions B)
 Densité aérique (interne, en périphérie)
CCBA
adénoK
 Bronchogramme aérique
lymphome…
POC
 Cavitation (nodules M: parois épaisses, irréguliers >16 mm); pseudocavitation = reg de faible
atténuation focale au sein/autour de la périphérie)  15% des néoplasies
 Verre dépoli ( associé à des éléments de densité solide  adénoK)
 Densité graisseuse ( < 50 UH hamartochondrome dans 50% de cas)
 Calcifications (diffuses, lamellaires, centralesgranulomes; pop-cornhamartochondromes)
(excentrées/spumeuses)
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hamartochondrome
granulome
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Caractérisation radiologique d’un NPS
ÉVOLUTIVITÉ DANS LE TEMPS
• temps de doublement lés. Malignes: 30-400 jours
• stabilité dans le temps  bénignité
–
stt sur une per. de 2 ans = temps de doublement de 730 j
• remise en cause du concept pour lés. < 1cm
–
–
VPP pour lés.benigne 65% si le nodule est stable sur 2 ans
ex. nodule 5 mm, doublement volume =  de 1,25 mm du diamètre  difficile à affirmer
Limites évaluation croissance:
-processus inflammatoires, atélectasie
-changements internes: nécrose,
hémorragie, cavitation
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Au terme de l’évaluation initiale
NODULES BÉNINS
• Foyer densité graisseuse (< 50 UH)
• Calcifications
– Centrales
– Diffuses: lamellaires/pop-corn
• Stabilité dans le temps (2 exams
successifs à ≥ 2 ans  volume
inchangé)
• Nodules satellites
NODULES MALINS
• Contours
– Spiculés
– Lobulés
• Calcifications
– Excentrées,
– Spumeuses
• Croissance sur 2 exam > 30 jrs
• Bronchogramme aérique/Densités
aériques
• Verre dépoli
• Pseudocavitations
• Corona radiata
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Nodules indéterminés…
Tous les autres…70 à 75% des nodules
Approche Bayésienne
•
basée sur les principes de l’analyse décisionnelle
•
calcul des rapports de vraisemblance pour estimer la
probabilité de malignité d’un NPS, pour chacun des critères,
cliniques et radiologiques
•
•
élém cliniques: age, tabagisme, atcds de néoplasie
élém radiol: taille nodule, caract. morphologiques
fort risque de M: chir d’emblée
CAT
risque intermediaire: biopsie
faible risque de M: suivi radiologique
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Caractérisation d’un NPS
ANGIOSCANNER
• Concept: différences de vascularisation lés.Bénignes/les.Malignes
mesure de densité après injection produit de contraste iodé
• Bonne Se pour affirmer Bénignité
Pas de rehaussement ou <15 UH
VPN ≈ 100%
• Médiocre VPP  recours à une étude cytologique/histologique
diamètre lésions < 1cm
• Désavantagé
– mesure densité difficile
nodule hétérogène
16
23 UH
avant
38 UH
40 UH
1 MIN
2 MIN
48 UH
56 UH
3 MIN
4 MIN
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Caractérisation d’un NPS
Morpho-TEP
Cartographie fonctionnelle in vivo de la fixation 2-18 fluoro-deoxyGlucose
Pour dg de malignité
Se 90% Sp 83,2% VPP 91,9% VPN 89,6%
Faux négatifs
adénoK de bas grade de malignité
carcinomes bronchoalvéolaires
tu carcinoïdes
lésions < 1cm
Faux positifs
processus infectieux ou inflammatoires
maladies granulomateuses: Wegener, sarcoïdose
 TEP seule plus performante que le modèle Bayesien
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Comparaison morpho-TEP et ponction sous scanner
Morpho-TEP
Ponction
transthoracique
Sensibilité
(%)
Spécificité
(%)
VPP
(%)
VPP
(%)
Exactitude
diagnostique
(%)
100
78
93
100
94
81
100
100
64
86
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IRM dynamique avec injection de produit de contraste
(IRM-DPC)
•
•
•
•
•
Diagnostic des NPS : différence de vascularisation entre tissu normal et Tu
Molécule de petit poids moléculaire
Cinétique du PC: pénétration dans la TU par les vaisseaux  diffusion vers l’espace
extracellulaire  stagnation dans l’espace extracellulaire
Vascularis tumorale
Paramètres mesurés = param indirects d’angiogenèse
–
–
–
•
Caractérisation tissulaire
–
–
–
•
Flux sanguin TU
Perméabilité capillaire
Volume sanguin tissulaire etc
% de rehaussement en fonction du temps
pente de la courbe de croissance de la prise de contraste
pente de la décroissance du signal rapporté au temps
Différencier un nodule B d’un nodule M
–
Se 96-100%, Spe 76-88%, VPP 72-90%, VPN 95-100%
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Comment étudier la vascularisation tumorale?
2 méthodes
–
–
Imagerie détection oxygénation tissulaire (BOLD Blood Oxygen Level Dependent)
Imagerie de suivi de bolus avec la cinétique de rehaussement tissulaire (IRM DPC)
IRM DPC
évalue le flux sanguin TU, la permeab capill, le Vol sanguin tissulaire, le volume de distrib tiss
Vascularisation TU ≠ Vascularisation Tissu normal/Lésion B
recrutement de str vasc pre(Ǝ)
developp néovasc stimulée par l’hypoxie
TU : vascularisation anarchique (zones hypoxie, zones nécrose, zones bien vascularisées)
Vaisseau TU
–
–
–
irrégulier en taille, en aspect
résistance  au flux sanguin
paroi vasc mal développée
1. Perméabilité vasc  aux
macromolécules
2. Hyperpression interstitielle
aux fluides
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MÉTHODES DE DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE/HISTOLOGIQUE
Biopsies bronchiques par fibroscopie bronchique/bronchoscopie
valeur dg  entre 20 à 80% en fonction de la taille
rentabilité pour lés proxim: < 10% pour lés= 15mm, 30-40% pour lés 20-30 mm
lumière bronchique visible au sein nodule:  70%
morbidité faible < 15% (pneumothorax, hémorragie)
Ponction-biopsie transthoracique
sous guidage scanographique
Se 84-97% Sp 95-100% Faux négatifs 5-15%
complic. principale: pneumothorax 20%
Thoracothomie
la plus invasive mais la plus efficace
mortalité opér. 3-7% pour lés. M, <1% pour lés. B
Thoracoscopie vidéoassistée
 morbidité péri opératoire,  durée hospitalisation
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EXAMENS ENDOSCOPIQUES GUIDÉS PAR L’IMAGERIE
Biopsie guidée par amplificateur de brillance
amplificateur  visualisation opacité, dirige endoscope et instrum prélèvts
repérage: en déplaçant le pat ou le tube de rayons X autour du patient
condition: lés visible de face et de profil, 20 à 30 mm minimum
Biopsie guidée par échoendoscopie
minisonde radiale + transducteur  KT qui prolonge canal opér fibroscope vers périf
diagn: 80%
TU< 30 mm: Se 89% contre 57% en fluoroscopie
limités: accès difficile aux LS, Se moyenne si sonde adjacente à la TU
Biopsie guidée par navigation électromagnétique
méthode analogue à un guidage GPS
cartographie de la TU et de son accès obtenu par TDM thor préenreg sur CD
patient en champ emg qui repère ds les 3 plans un capteur métallique extremit KT
KT est orientable en tout sens, repérable par l’ordinateur  déplacement ds l’image TDM pour
atteindre la cible
limites: pas de ponction en temps réel, variations respir, durée~1h
Biopsie guidée par scopie TDM
guidage en temps réel vers la cible par imagerie TDM
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Échoendoscopie
24
Navigation électromagnétique
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Évaluation NPS
(cf ACCP Guidelines 2007)
2 facteurs
• Risque de Néoplasie (estimer la proba pre test de néoplasie)
–
–
–
–
Âge
Statut tabagique
Atcds de cancer
Nodule : taille, morphologie, localisation
• Taille du nodule
26
27
ACCP Guidelines 2007
Techniques d’Imagerie
• Radiographie thoracique
-faux positifs et faux négatifs élevés
-20% des CNPC vus rétrospectivement sur la Rgr initiale interprétée comme normale
• Scanner (CT)
-coupes fines
• FDG-PET
-Se et Spécif élevées pour caractériser un nodule > 8-10 mm
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Algorithme surveillance nodules < 8 mm
Ø Facteurs de Risque
Facteurs de Risque
< 4 mm
4-<6 mm
6-<8 mm
< 4 mm
4-<6 mm
Suivi
optionnel
TDM 6-12 mois
TDM 6-12 mois
TDM 12 mois
TDM 6-12 mois
TDM 3-6 mois
Arrêt si ST
Puis 18-24 mois
si ST
Arrêt si ST
Puis 18-24 mois
Puis 9-12 mois
si ST
6-<8 mm
Puis 24 mois si ST
Facteurs de risque

Consommation tabac

Age avancé

Atcds néoplasie
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Prise en charge du NPS 8-30 mm chez les patients opérables
NPS 8-30 mm
Probabilité néoplasie
Faible (<5%)*
Probabilité néoplasie
Intermédiaire (5-60%)*
TDM 3,6, 12 et 24
mois
PETscanner, TDM, ponctionbiopsie transpariétale,
fibroscopie
*Proba basée sur fR (âge, statut
tabagique, atcds néo) et caract
nodule (dimens, morphol, localis)
Algorithme
probabilité
Faible/Haute
en fonction
résult
Haute Probabilité de
néoplasie (>60%)*
Résection atypique
±chirurgie d’exérèse
f(anapath extempor)
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TDM hélicoïdale: dépistage, caractérisation du (des) nodules,
mesure du plus grand diamètre équatorial
2- < 5 mm
5-10 mm
> 10 mm
Tomodensitométrie pour caractérisation
Arguments permettant de classer le nodule
“indéterminé"
TDM HR à
1an, 2 ans
Stabilité
Arguments
permettant
d’affirmer la
bénignité
TDM HR à 3 mois, 6
mois, 1an, 2 ans
Augmentation de
volume > 20%
STOP
Stabilité
Evaluation non invasive (angio-scanner, TEP) et/ou invasive (fibro, ponction, thoracoscopie, …)
selon la morphologie du nodule et les possibilités locales
31
32
Conclusions
• Hiérarchisation des examens sur arguments cliniques et radiologiques
• D’abord examens moins invasifs sauf si forte probabilité clinique de
Kbr
• La démarche dg et thérapeutique: perpétuelle évolution
• Intérêt et importance des études de dépistage pour mieux connaître
les étiologies et le potentiel évolutif des nodules pulmonaires
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N’ayez pas peur du Nodule Pulmonaire Solitaire !
34
;-)
35