Rédaction de certificats médicaux

Rédaction de certificats médicaux
Il suppose un interrogatoire et un examen clinique du patient. Il engage la
responsabilité du médecin qui le signe.
Rédaction
Rédaction claire, lisible, sur papier libre, en double
exemplaire comprenant :
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identité et qualité du médecin signataire,
date, heure et lieu de l'examen,
identité, date de naissance, adresse, éventuellement la
profession de l'intéressé,
déclarations du demandeur entre guillemets après les
avoir fait précéder de la formule : " le patient m'a
déclaré ",
description systématique des symptômes et lésions
constatées, même bénins (topographie, nombre,
dimension, aspect, état antérieur pathologique...),
examens complémentaires et leur résultat, et le le
traitement envisagé,
durée d'une éventuelle ITT (Incapacité Temporaire
Totale),
mention de la remise en mains propres,
date et lieu de rédaction,
signature manuscrite du médecin (obligatoire).
Objectif
Permet d’authentifier, ou d’ exclure, des situations de santé
normales ou pathologiques, ceci au bénéfice du patient qui
en est le demandeur.
Utilité pour…
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justice (coups et blessures volontaires, coups et blessures
involontaires),
état Civil (certificat de naissance, de décès, prénuptial...),
Sécurité Sociale (AT, maladies professionnelles,
grossesse...),
Certificats obligatoires pour l'internement (HDT - HO),
pour les vaccinations, I'IVG thérapeutique, les maladies
contagieuses à déclaration obligatoire. les maladies
vénériennes.
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Les incapables majeurs, l'injonction thérapeutique des
toxicomanes...
Certificat de bonne santé, de non-contagion, d'aide
sociale, de pensionné pour victimes de guerre,
d'hospitalisation d'urgence, d'aptitude ou d'inaptitude à
des activités sportives, de station debout pénible, de
permis de conduire (poids lourds).
Attention
Secret médical…
Concerne les médecins et tous ceux qui, par état, profession,
fonction temporaire ou permanente, sont dépositaires de secrets
qu'on leur confie (secrétaire, IDE, AS, ASH...)
Pourquoi ?
Intérêt du malade.
Comment ?
Général et absolu.
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Ne pas violer le secret professionnel hormis les dérogations légales:
naissance, décès, maladies infectieuses à déclaration obligatoire,
vénériennes, internement, incapable majeur, alcoolique dangereux,
accident du travail, maladie professionnelle, pension militaire,
avortement.
Toujours remettre les certificats en mains propres au patient, ou à son
tuteur légal (mineur ou incapable majeur).
Le secret n'existe pas entre le médecin et son malade, il doit profiter à
ce dernier
Il appartient au médecin d'informer le patient sur les conséquences
positives ou négatives à communiquer certaines informations médicales
:
Dire tout ce qui est nécessaire, mais ne dire que ce qui est nécessaire
Conserver un double de tout certificat.
Il n'est pas nécessaire d'écrire un diagnostic précis justificatif (sauf
demande du patient).
Il faut savoir parfois rester " incomplet " si le patient ignore la gravité
de la pathologie dont il est atteint
Ne jamais remettre à un mari ou à une femme un certificat concernant
son conjoint
En cas de coma : nécessité de mesure de tutelle puis remise de
certificats au tuteur.
En cas de sollicitation par un tiers :
si la personne concernée est vivante :
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pour la justice : à ne remettre que sur réquisition en répondant
uniquement et strictement aux questions posées par la réquisition
…toxicomane (sous l'emprise de...), coups et blessures volontaires
(descriptif et ITT), avis psychiatrique (troubles comportementaux),
compatibilité de l'état avec la garde à vue,
pour les assurances : ne jamais donner le certificat aux assurances…
toujours remettre en mains propres le certificat au patient
pension militaire d'invalidité : possibilité de transmission directe de tout
renseignement médical concernant l'instruction d'une demande de
pension militaire d'invalidité ;
si la personne concernée est décédée
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certificat de décès : jamais de certificat aux assurances (hormis si les
ayants droit peuvent en bénéficier …décès par accident tel l'AVP)….à
remettre aux ayants droit.
Ne jamais donner la date du début d'une affection ou la cause de la mort
en AT et maladie professionnelle : du fait de la déclaration préalable
faite pour l'ouverture des droits, il n'y a plus de secret. Il est donc
possible d'établir un certificat pour les ayants droit indiquant que le
décès est en relation avec la maladie professionnelle ou l'accident
pour les pensions militaires, le médecin est tenu, lorsque le décès est
consécutif à l'infirmité ayant ouvert droit à pension, de délivrer non
seulement un certificat médical mais un véritable rapport indiquant la
relation de cause à effet.