dossier inscription pologne

DOSSIERD’INSCRIPTION
STAGEESCRIME/HANDBALL
WEGIERSKAGORKA– POLOGNE
DU30JUILLETAU13AOUT2017
Lieudustage:WEGIERSKAGORKA34-350POLOGNE
Date:Du30Juilletau13Août2017
Trajet/lesdatesethoraires:(voyagedenuit)
ALLER:
Départ:30Juillet2017DUNKERQUE(parkingSalled’ArmesJeanBart,collègeGaspardMalo)
RDV45minutesavantledépart(l’heurededépartvousseracommuniquée1moisavant)
Arrivée:31Juillet2017àWEGIERSKA-GORKA
RETOUR:
Départ:12Août2017à10H00WEGIERSKAGORKA
Arrivée:13Aoûtvers8H00àDUNKERQUE
Modalités:StageuniquementréservéauxlicenciésFFE,FBE,FIE,FFHB.
Tarif:
659€ DépartdeDUNKERQUE
+30€ DépartdePOITIER
Annulation: l’annulationdustagenepeutêtrevalidéequepourdesraisonsmédicalesetsurprésentationd’un
certificatmédical.(médecinedusport)
Encasd’annulation+de30joursavantledébutduséjour,lasommede199€ resteraitacquiseparl’organisateurdustage.
Encasd’annulation– de30joursavantledébutduséjour,latotalitédessommesverséesseraencaisséeparl’organisateurdustage.
FICHEDERENSEIGNEMENTSSTAGIAIRE
NOM:
PRENOM:
SPORT: Handball
CLUB:
Escrime
FleuretSabre
N° DELICENCES:
Nomettéléphonedela/despersonnesàprévenirencasd’accidentoudemaladie:
Assuranceresponsabilitécivile/N° depolice: (attestationàfournir)
Numérodesécuritésociale:
Adresse:
Adressemail:
Téléphone:
PHOTO
AUTORISATION PARENTALE
Jesoussigné,monsieur,madame,mademoiselle
…............................................................................................................................................................................
Autorisemonfils/mafille......................................................................àparticiperaustageEscrime/Handball
OrganiséparlaSalled’ArmesJeanBartàWERGIERSKAGORKAdu30Juillet2017au13Août2017.
Signatureprécédéedelamention« luetapprouvé »
TRANSPORT
LetrajetDUNKERQUE/WEGIERSKAGORKA/DUNKERQUEestorganisédansungrandbus51placesavecdeuxchauffeurs
(voyagedenuit).
Chaquestagiaireestamenéaêtrevéhiculédurantlestage enPOLOGNE.Eneffet,destrajetsenbuseffectuéspardes
Compagniesprivéessontprévuspourserendresurdesinstallationssportivesouculturelles.Demême,levéhiculepersonnel
del’undesorganisateurspeutêtreutiliséoccasionnellement(ex:pourallerchezlemédecinencasd’incident…)
Jesoussigné,monsieur,madame,mademoiselle
…............................................................................................................................................................................
Autorisemonfils/mafille......................................................................àêtrevéhiculépardesmoyensdetransportspubliquesouprivées
(bus/voiturepersonnelle)lorsdu stageEscrime/Handball
OrganiséparlaSalled’ArmesJeanBartàWERGIERSKAGORKAdu30Juillet2017au13Août2017.
Signatureprécédéedelamention« bonpourautorisation »
DROIT AL’IMAGE
Chaquestagiairepourraêtreprisenphotooufilmélorsdesdifférentesactivitéssportivesetculturelleduranttouteladurée duséjour.
Parlesorganisateursdustage(CDsouvenir,analysevidéodel’activité…)ouparunetiercepersonne(presselocale,TV...)
Jesoussigné,monsieur,madame,mademoiselle
…............................................................................................................................................................................
Père,mère,tuteurde(nometprénomdel’enfant)......................................................................Autoriselesorganisateursdustage
Escrime/HandballorganiséparlaSalled’ArmesJeanBartàWERGIERSKAGORKAdu30Juillet2017au13Août2017.
Àdiffuserlesdocumentsphotographiqueset/ouvidéosoupourraitfigurermonenfant
(presse,siteinternetdel’association,CDsouvenir…)
Signatureprécédéedelamention« bonpourautorisation »
Dossierànousrenvoyercomplet àl’adressecidessous:
Chèqueàl’ordredePLKSTAGES
PLKSTAGES
175BoulevardJean BaptisteTRISTRAN
59495LEFFRINCKOUCKE