Exploitation du logiciel de traçabilité TDOC® pour le calcul

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Exploitation du logiciel de traçabilité TDOC® pour le calcul
Z e n tr Steril 2010; 18 (F3): 75–85
Mots clés
••stérilisation
••évaluation des coûts
••produit
••traçabilité informatisée
STERILISATION
3
Exploitation du logiciel
de traçabilité TDOC® pour le calcul
des coûts en stérilisation
S. Caquas*1, C. Chapirot1, A. Coquard1, B. Dieu1
Summary:
Using the traceability software T-DOC® for
sterilization cost calculation
News strategy of subcontracting, single-use
material development and expansion of the
new governance make knowledge of sterilization cost essential. At the Universitary
Hospital of Rouen a complete sterilization
process traceability is implemented and
operates with an instrumentation traceability by the software T-DOC®. With its calculation cost functionality, and after essential
parameter definition, it is possible to determine specific production costs of each
kind of surgical material. Cost is divided
into four types: use, cleaning, sterilization,
treatment and packaging. The number of
surgical instruments per box and sterilizer
volume are the main cause of cost variation.
For example, the cost of the total sterilization process of the box ”Abdomen“ and
”Paroi“ of the uro-digestive OT has been
estimated at 16 E and 8 E exclusive of taxes.
Knowledge of costs, both per product and
per activity process, is not only a steering
tool for sterilization, but also offers a real
prospect for optimisation of the customersupplier relationship.
Keywords: sterilization, cost calculation,
product, computerized traceability
Résumé:
Nouvelles stratégies de sous-traitance, développement de matériel à usage unique,
et déploiement de la nouvelle gouvernance
ont rendu indispensable la connaissance du
coût des prestations de stérilisation. Le CHU
de Rouen assure une traçabilité complète du
processus de stérilisation associée à une traçabilité à l’instrument via le logiciel T-DOC®.
Par ses fonctionnalités de calcul de coût,
il permet, après définition de paramètres
essentiels, de déterminer des coûts de production spécifiques de chaque type de matériel chirurgical. Le coût y est décomposé
en 4 types : utilisation, lavage, stérilisation,
traitement et emballage. Le nombre d’instrument par boites et le volume occupé dans
l’autoclave sont les principaux inducteurs de
variation du coût. Pour exemple, les coûts
du processus total de stérilisation des boites
Abdomen et Paroi du bloc urodigestif ont pu
être évalué à environ 16 E et 8 E hors taxes.
Cette double évaluation des coûts, par produit et par étapes du processus, constitue
non seulement un outil de pilotage de l’activité de stérilisation, mais s’inscrit également
dans une perspective d’optimisation des
relations « client fournisseur ».
Introduction
Les nouvelles stratégies de sous-traitance, à
la fois privée (2) et entre établissements de
santé (6), associées au développement de
matériel à usage unique, ont rendu indispensable la connaissance du coût des prestations
de stérilisation. Parallèlement, l’évolution
du système de santé avec le déploiement de
la nouvelle gouvernance (8) et l’incitation à
la contractualisation entre pôles, a renforcé
la nécessité pour chaque établissement de
connaître le coût des activités qu’il génère.
Pour les pôles à activité chirurgicale, cette
contractualisation est d’autant plus importante qu’il faut prendre en compte les
coûts de la stérilisation. Face à toutes ces
problématiques, la direction hospitalière doit
donc étudier en permanence le bien fondé de
conserver l’activité de stérilisation in situ., et
pour cela disposer d’une connaissance du
coût de ses prestations (19, 20).
Concernant le CHU de ROUEN, une première analyse des coûts de fonctionnement
de la stérilisation, l’a conduit a maintenir
cette activité après obligation de mise en
conformité. En parallèle, en février 2005
une traçabilité complète du processus de
75
stérilisation associée à une traçabilité à l’instrument via le logiciel T-DOC® ont été mises
en place afin de répondre aux exigences réglementaires de sécurité sanitaire (3), mais
aussi afin d’être un véritable outil de gestion
de l’activité quotidienne.
L’objectif principal de cette étude consiste
en l’évaluation des coûts de stérilisation et
notamment en la détermination de coûts
de production spécifique de chaque type de
matériel chirurgical, ou « produit », qu’il soit
sous forme de boîte d’instrumentation ou
sous forme d’instrument en individuel, au
moyen des fonctionnalités de calcul de coût
proposées par le logiciel T-DOC. Ces coûts
spécifiques de chaque produit permettront
d’avoir un reflet précis du coût représenté
par la stérilisation et de l’activité d’un bloc
opératoire pendant une période donnée. Par
ailleurs, après analyse de l’origine et de la
structure des coûts de production, une méthode de calcul de coût simplifiée pourra en
être extrapolée.
Presentation de l’activite de sterilisation
au CHU de Rouen
Le CHU de Rouen comporte 2400 lits dont
25% de chirurgie. Toutes les spécialités y sont
réunies en 11 blocs opératoires et 2 salles
d’interventions répartis sur 30 salles d’opérations. 24 000 interventions chirurgicales ont
* Sophie CAQUAS, (1) Pole Pharmacie – Secteur Stérilisation – CHU de ROUEN – 1 rue
de Germont 76000 ROUEN, France
35 rue des trois rois, 68100 Mulhouse,
France. E-mail: [email protected]
ZENTRALSTERILISATION
Année 18 2010
S. Caquas et al.
STERILISATION
3
Fig. 1 : Scannage des instruments
été pratiquées en 2007. La stérilisation est
ouverte 7 jours/7 de 7h à 20h30 en semaine
et de 9h à 17h le week-end. La production est
assurée par 6 infirmières (Infirmier diplomé
d’état [IDE] et Infirmier diplomé d’état de bloc
opératoire [IBODE]) et 36 agents pour un
volume total stérilisé en 2008 de 4785m3
dont 193 740 unités tracées informatiquement. Le matériel, pré-désinfecté par les
blocs opératoires, est réceptionné en zone de
lavage, équipée de 9 laveurs désinfecteurs
d’instruments de 16 paniers et d’une cabine
de lavage d’une capacité de 40 paniers. La
stérilisation est assurée grâce à un parc de
6 autoclaves (trois autoclaves respectivement de 10, 6 et 4 paniers et 3 autoclaves
de 8 paniers). Une sonde de métrologie est
placée dans chacune des charges réalisées.
La traçabilité à l’instrument est effective à
la recomposition/conditionnement. A cette
étape chaque instrument est scanné un à un
pour assurer sa traçabilité (Figure 1).
L’interfaçage avec le logiciel de gestion
du dossier patient permet de relier chaque
matériel à un patient pour une intervention définie et ainsi de réaliser une boucle
complète de traçabilité des blocs opératoires
jusqu’au service de stérilisation.
sons. Une des premières en a été la diversité
de l’instrumentation, de par un nombre important de types d’individuels, la présence
d’instruments de coeliochirurgie ou encore
de boîtes de complexité variable. Par ailleurs,
l’expérience de la détermination des coûts
de production de ce type de matériel pourra
être utile en cas de sous-traitance d’établissements de taille moyenne, souvent à forte
activité de chirurgie uro-digestive.
L’ensemble du matériel du bloc uro-digestif stérilisé à la vapeur d’eau a donc été
choisi comme pilote de la méthode de calcul
des coûts. Il correspond aux unités d’œuvres
suivantes: 104 types de boites en non tissé
double, 15 types de boites en conteneurs et
275 types d’instruments en individuels.
Par ailleurs ne seront évalués dans cette
étude que les couts liés au fonctionnement
de l’unité de stérilisation. La pré-désinfection, le transport et le stockage du matériel
chirurgical étant assurés par le personnel des
blocs opératoires, le coût associé à ces activités pourra faire l’objet d’une étude complémentaire dans une démarche d’évaluation
globale des coûts de stérilisation à l’échelle
de l’établissement.
Enfin, il faut préciser au préalable que
tous les aspects concernant le paramétrage
et la mise en place informatique dans T-DOC
ne seront pas abordés dans cet article car
trop complexes. Les données ont été saisies
dans T-DOC de mai à août 2009.
Calcul de cout de sterilisation a l’aide du
logiciel de traçabilite T-DOC
La méthode de calcul T-DOC décompose le
coût de chaque produit en cinq types, utilisation, stérilisation, lavage, emballage et
Methodologie
Perimetre de l’etude
L’échelle de travail de cette étude a été celle
du bloc opératoire afin d’une part, de couvrir une large gamme de produits en terme
d’emballage et d’instrumentation et d’autre
part de disposer d’une base de test homogène pour la facturation. Parmi les 11 blocs
opératoires, le choix du bloc test s’est porté
vers le bloc uro-digestif pour diverses raiZENTRALSTERILISATION
Année 18 2010
Fig. 2 : Fenêtre produit – onglet prix
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traitement. Six champs correspondant aux
cinq types de coût plus un champ « total »
seront renseignés automatiquement à partir
de données paramétrées dans le logiciel pour
chaque type de coût et de produit (Figure 2).
Cout d’utilisation
Il s’agit de prendre en compte l’amortissement du coût de l’instrumentation chirurgicale. Au CHU de Rouen, ce coût reste imputé
sur les comptes budgétaires des blocs opératoires, rendant ainsi inapplicable en partie à
ce jour, le calcul du coût d’utilisation.
Les utilisations possibles de cette rubrique du logiciel T-DOC concernent le matériel à usage unique. En effet, il est possible
d’imputer à chaque cycle de stérilisation, le
prix de tout matériel à usage unique stérilisable entrant dans la composition d’une
boîte.
Cout de sterilisation
Il est caculé en « répartissant » le coût du
cycle de stérilisation sur chacun des produits
qui en composent la charge. Ce coût est donc
spécifique à chaque produit selon le volume
que celui ci occupe dans un autoclave. Ce
calcul repose sur la détermination de 3 paramètres:
–– Coût du cycle de stérilisation
–– Capacité en panier des autoclaves
–– Volume de chaque produit exprimé en
« indice volume stérilisateur » égal à :
1/nombre de paniers occupes par le produit
Le coût de stérilisation d’un produit est ensuite calculé par T-DOC selon la formule
suivante:
C a l cul des coût s en stérilisation
STERILISATION
3
[Cout du cycle de sterilisation de l’autoclave /
capacite en panier de l’autoclave ] /
indice volume sterilisateur du produit
Cout de lavage
Il est établi selon la même logique que celle
pratiquée pour le coût de stérilisation.
Cout d’emballage
Il est défini à partir du type d’emballage
utilisé pour chaque produit, et des consommables associés.
Cout de traitement
Il reflète le coût en personnel calculé à partir
de 2 paramètres : le temps de traitement, soit
le temps de prise en charge du matériel par le
personnel de stérilisation, et le coût horaire
du personnel.
Recueil des données
Données relatives au coût d’utilisation
Elles concernent la facturation des consommables à usage unique entrant dans la
composition des boîtes d’instrumentation.
Ce mode de facturation a été restreint aux
cupules aluminium. Les autres consommables ont été négligés du fait d’un coût
moindre par rapport à la quantité de travail
nécessaire pour appliquer leur facturation
individualisée.
Données relatives au coût de stérilisation
Détermination du coût moyen d’un cycle
de stérilisation :
Le coût de fonctionnement d’un cycle d’autoclave a été décomposé en :
–– un coût en fluides : électricité, eau osmosée et eau adoucie consommées pour
1 cycle,
–– un coût en consommables: feuilles de
papier crêpe utilisées pour éviter que la
charge ne soit mouillée (forfait de 20
feuilles),
–– un coût d’investissement: amortissement annuel des autoclaves rapporté au
nombre de cycles annuels,
–– un coût en maintenance et qualification
rapporté au nombre de cycles annuels
(hors coût en main d’œuvre des Services
Techniques).
Détermination de la capacité des autoclaves :
Le volume de chargement total est exprimé
en paniers normalisés (30 u 30 u 60 cm,
54 litres).
Fig. 3 : Volumes de chargement
Détermination des indices volume stérilisateur :
Elle s’est faite en deux temps : la détermination du volume « absolu » de la boîte, puis
la mesure d’un facteur de correction, tel détaillé et expliqué ci-après.
Le volume absolu a été déterminé au bloc
uro-digestif par la mesure des 3 dimensions
de chaque produit conditionné. Pour les individuels, les mesures tiennent compte de la
taille des sachets ou gaines utilisés, majorés
d’un cm en hauteur pour tenir compte de
l’espace nécessaire au passage de la vapeur.
De manière plus générale, le matériel
doit être disposé de façon à permettre une
bonne pénétration de vapeur. Le volume
de chargement « utile » ou réel est donc
inférieur au volume de chargement total
exprimé en paniers normalisés (Figure 3).
L’utilisation du volume absolu des produits pour en calculer les indices volumes entraînera donc une sous-estimation du coût
de stérilisation. Pour y remédier, l’encombrement des produits sera donc exprimé en
volume « corrigé », à savoir le volume absolu
supplémenté d’un volume de « correction ».
Ce volume ou facteur de correction a été
évalué lors du chargement des autoclaves,
par la mesure du volume non occupé par du
matériel, rapporté au nombre d’unités de la
charge. Cette mesure a été effectuée sur 10
charges pleines.
décidé d’imputer à chaque unité stérilisée le
coût du lavage sur la base d’un forfait, issu
de la formule suivante :
[Nombre de cycles de lavage annuels realisés
u Coût moyen d’un cycle de lavage] / nombre
d’unités stérilisées et tracées informatiquement
Le coût moyen d’un cycle de lavage résultera de la moyenne pondéree par le nombre
d’équipements des coûts de cycle des laveurs
désinfecteurs instruments et de la cabine de
lavage.
Le coût de fonctionnement d’un cycle de
lavage comprend:
–– un coût en fluides : électricité, eau osmosée et eau adoucie consommées pour
1 cycle,
–– un coût en consommables : détergents
et produits de rinçages consommés pour
1 cycle,
–– un coût d’investissement : amortissement des laveurs rapportés au nombre
de cycles annuels,
–– un coût en maintenance et qualification
des laveurs et de l’osmoseur rapporté au
nombre de cycles annuels.
Données relatives a la rubrique emballage
Il s’agit d’imputer le coût des consommables
associés aux différents type d’emballage. Les
étapes de construction en ont été :
Données relatives au coût de lavage
1. Identification des types d’emballages et
des consommables associés
Sa mise en œuvre telle que prévue initialement n’est pas réalisable à ce jour au CHU de
Rouen, du fait d’une traçabilité informatisée
incomplète du lavage entrainant des problémes informatiques sur T-DOC. Il a donc été
2. Imputation du coût des rubans indicateur
de passage et adhésif par un forfait : facturation de l’indicateur de passage sur une
base de 15 cm, et de 2 m pour le ruban
adhésif.
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ZENTRALSTERILISATION
Année 18 2010
S. Caquas et al.
STERILISATION
3
3. Détermination des tailles de papier non
tissé utilisés pour chaque boîte : déterminé à partir de la dimension de chaque
type de boite (1 type de boite = 1 taille de
NT).
4. Concernant le double emballage papierplastique: Au vu du nombre important
de références utilisées et de contraintes
techniques liées au logiciel, il a été nécessaire de faire certains choix de facturation
pour réduire au maximum les types de
consommables utilisés. Pour cela il a été
pris en compte un mode unique d’emballage, les gaines d’emballage papier-plastique et une taille identique de gaine pour
l’emballage intérieur et extérieur, ainsi
que la création d’intervalles de longueurs
et de largeurs.
5. Détermination du coût d’une thermosoudure décomposé en :
•• un coût d’investissement : amortissement annuel rapporté au nombre
d’instruments individuels produits
sur 1 an
•• un coût de maintenance annuelle
rapporté au nombre de sachets individuels produits sur 1 an
•• un coût en fluides : électricité consommée pour une soudure
6. Concernant l’emballage en conteneur :
L’amortissement de l’achat du conteneur
ainsi que les coûts en maintenance et en
entretien n’ont pas été pris en charge,
car imputé sur le budget des blocs opératoires.
BOÎTES
Non Tissé Double
Individuels
CONTENEURS
Temps de recomposition du produit +
Temps d’emballage en NT D
Temps de mise en conteneurs
Temps d’emballage
en double gaine papier
plastique
Tab. I : Activités et temps spécifiques par catégories
Nombre de
mesures à réaliser
Nombre d’agents
minimum
à chronométrer
Clé de répartition
par unités
Réception – Lavage
15
5
Nombre de paniers de
lavage
Validation des paramètres
cycle de lavage
20
5
Activités
Nombre de paniers de
lavage
Déchargement d‘une charge
de laveur
15
3
Préparation de la charge
stérilisateur
15
3
Nombre d’unités présentes dans la charge
Validation des paramètres
cycle stérilisation et
Distribution
15
Emballage des conteneurs
15
3
–
Emballage des boîtes
50
5
–
Emballage des individuels
50
5
–
Données relatives au coût de traitement
Définition du coût horaire moyen:
Il a été défini comme la moyenne des coûts
horaires de chaque catégorie professionnelle, personnel d’entretien et encadrement
compris, pondérée par le nombre d’Equivalents Temps Plein (ETP) de chacune de ces
catégories. Le coût horaire d’1 ETP a été calculé à partir du coût salarial rapporté aux
heures réellement travaillées.
Pour cela les données à recueillir ont été :
Tab. II : Activités chronométrées et clés de répartition
[365 jours – 104 jours (Week-End) – 10 jours
(Fériés) – 25 jours (Congés payés) – absentéisme]
u base horaire journalière
1. La liste détaillée du personnel : catégorie
professionnelle et nombre d’ETP affectés,
3. Le coût salarial annuel de chaque catégorie professionnelle (salaire brut + charges
patronales)
2. Les heures réellement travaillées pour 1
ETP personnel soignant (7h30/j, absentéisme moyen au CHU 20 jours) et 1ETP
personnel médical (8h/j, absentéisme
considéré comme nul) selon le calcul
suivant :
Concernant le personnel médical, le coût
salarial est un coût moyen national. Concernant le personnel soignant, le coût salarial
de chaque catégorie professionnelle sera calculé selon son « indice moyen majoré » du
mois de janvier. Cet indice permet, à l’inté-
ZENTRALSTERILISATION
Année 18 2010
78
rieur d’une même catégorie professionnelle,
de s’abstenir des différences d’échelon pouvant exister parmi le personnel et évite ainsi
l’effet « pyramide des âges ».
Détermination du temps de traitement par produit :
La seule étape variable dans le processus en
fonction des produits est la recomposition
des boîtes. Le temps de traitement a donc été
scindé en un temps « commun », identique
quel que soit le produit et un temps « spécifique » lié à la recomposition des boîtes et au
type d’emballage des produits (Tableau I).
C a l cul des coût s en stérilisation
STERILISATION
3
COUT D’ INVESTISSEMENT
Amortissement annuel (autoclaves+ 6 sondes embarquées)
6 autoclaves (durée d’amortissement 10 ans)
6 sondes embarquées Valivacq® (durée d’amortissement 5 ans)
Nombre de cycles de stérilisation réalisés en 2008
350 Litres
20 Litres
40kWh u 1h30
3,52 E
21,30 E
Données relatives aux coûts transversaux
70 790 E
5166 E
8847
8,58 E
COUT DE MAINTENANCE
Maintenance (pièces détachées, hors main d’œuvre services techniques)
Qualifications opérationnelles annuelles
Nombre de cycle de stérilisation réalisés en 2008
COUT DES FLUIDES
Eau adoucie
Eau osmosée
Electricité
Le temps commun reflète les activités de réception, lavage, stérilisation, distribution,
réalisation du test de Bowie Dick et entretien des locaux. A cela, s’ajoute le temps
de traitement spécifique de chaque produit
déterminé selon son type, boîte, instrument
individuel ou conteneur. Toutes les mesures
temporelles seront rapportées à une unité de
production.
Le temps de recomposition a été calculée
à l’aide du logiciel T-DOC (moyenne de 30
unités pour chaque type de boites), tandis
que le temps consacré aux autres activités
a fait l’objet de chronométrages réalisés par
l’interne avec recueil anonymisé et effectués
sur l’ensemble de la production tous blocs
confondus (Tableau II).
29930 E
6000 E
8847
4,06 E
Coût au m3 : 2 E
Coût au m3 : 3,5 E
Coût kWh : 7,.29 cts E
COUT DES CONSOMMABLES
Feuilles de papier crêpe (forfait 20 feuilles)
COUT TOTAL
0,70 E
0,07 E
4,37 E
5,14 E
Tab. III : Coût moyen d’un cycle de stérilisateur
Nom du produit
(nombre d’instruments)
Long
(cm)
Larg Haut
(cm) (cm)
Vol.
Vol.
Volume
Coût de
Indice vol.
abs. corr. (nombre de
stérilisation
stérilisateur
(Litre) (Litre)
paniers)
(E)
Paroi (17) (NT)
24
14
4,5
1,51
3,96
0,07
13,63
0,25
Panier optique coelio
(2) (NT)
46
8
6
2,21
4,66
0,09
11,59
0,29
Abdo (78) (conteneur)
60
30
16
28,8
31,25
0,58
1,73
1,97
Cœlio (41) (conteneur)
60
30
13.5
24,3
26,75
0,50
2,02
1,69
Ecarteur à foie (indiv.)
81
16
4,5
5,83
8,28
0,15
6,52
0,52
Ciseaux de Mayo
courbe 17 cm (indiv.)
40
12
2,5
1,2
3,65
0,07
14,79
0,23
Tab. IV : Exemples de coûts de stérilisation
Activités
Temps par unité
Temps de traitement commun
Réception – Lavage
Certains coûts correspondants à des charges
indirectes et transversales restent encore à
prendre en compte, néanmoins la majorité
sont négligeables lorsque rapportés à l’unité.
Ainsi, il a été choisi de ne prendre en compte
que les charges affectées à l’achat du logiciel
T-DOC et celles relatives aux charges communes, sur la base de l’amortissement annuel rapporté au nombre d’unités annuelles,
stérilisées et tracées informatiquement.
En effet, concernant les frais de logiciel,
au vu des sommes mises en jeu et malgré un
amortissement achevé de 3 ans entre 2004
et 2006, il a été décidé sur les conseils du
contrôle de gestion d’inclure ce coût dans le
coût de production. Les charges communes
comprennent l’amortissement des locaux,
du mobilier ainsi que les coûts des travaux
de mise en conformité.
2 min 47s
Validation des paramètres du cycle de lavage
3s
Resultats
Déchargement d‘un rack de laveur
46 s
Resultats du recueil de données
Préparation de la charge de stérilisateur
38 s
Distribution
48 s
Entretien
34 s
Réalisation du test de Bowie-Dick
3s
Il faut préciser au préalable que toutes les
données de coûts sont Hors Taxes.
Concernant le coût d’utilisation, il correspondra à un multiple de 0,04 E , coût
unitaire d’une cupule aluminium.
Concernant le coût de stérilisation, son
paramètre principal à savoir le coût moyen
d’un cycle d’autoclave a pu être estimé à
21,30 E. La décomposition de ce coût est
présentée tableau III. Des exemples de coût
de stérilisation en fonction des produits sont
illustrés tableau IV.
Le coût moyen d’un cycle de lavage a
pu être estimé à 11,23 E. En sachant que
12 038 cycles de lavages ont été réalisés en
Total
5 min 40 s
Temps de traitement spécifique
Emballage en conteneurs
1 min 30 s
Emballage en non tissé double
3 min 23 s
Emballage en individuel
1 min 07 s
Temps de recomposition de chaque
type de boîte
cf. Annexe 7
Tab. V : Temps de traitement commun et spécifiques
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ZENTRALSTERILISATION
Année 18 2010
S. Caquas et al.
STERILISATION
3
Produit (nombre d’instruments)
Temps de
traitement
Commun
Temps d’emballage
Temps de
recomposition
Paroi (NT) (17)
2 min 50 s
Panier optique coelio (NT) (2)
Coelio (41) (conteneur)
Abdo (78) (conteneur)
26 s
14 min 50 s
21 min 05 s
5 min 40s
NT
double
CONT
Indiv.
3 min 23 s
1 min 30 s
Individuels
Temps de
traitement total
Coût de
traitement
11 min 53 s
4,93 E
9 min 30 s
22 min 02 s
30 min 09 s
3,94 E
9,13 E
11,71 E
6 min 47 s
2,81 E
1 min 07 s
Tab. VI : Exemples de coûts de traitement
Amortissements annuels : (durée d’amortissement 10 ans)
Travaux de mise en conformité
31 229 E
Mobilier/Bâtiments
93 E/6371 E
Dotations IGAAC
71 285 E
COUT TOTAL
108 494 E
193 740
0,56 E
Nombre d’unités stérilisées et tracées informatiquement en 2008
COUT PAR UNITE
Tab. VII : Décomposition des charges communes
11,00
9,00
Coût total du processus de stérilisation
Par types de boites
Boites Parties molles
12,26€
Boite Coelio
12,67€
Boite Greffe rénale
10,78€
Boite Nephroscope
9,28€
Boite Vasculaire
greffe 10,17€
Boite Alène de redon
6,28€
Boite Abdo
1,98€
Boite Cupule poire
d'Ellick 1,88€
Boite Coelio
1,69€
1,50
Boite Greffe rénale
1,27€
1,00
Boite Complément
choledoscope 0,89€
Boite Microchir
1,05€
0,50
1 point = 1 type de boite (NT et CONT)
Fig. 4 : Coût total du processus de stérilisation par types de boites
Année 18 2010
2,00
0,00
1 point = 1 type de boite
ZENTRALSTERILISATION
A la différence des boîtes, le coût total des
individuels ne sera véritablement influencé
que par leurs volumes, le coût d’emballage
restant négligeable. La figure 7 construite
sur le même modèle que les précédentes, met
cette fois ci en exergue le fait que le coût
total du processus de stérilisation pour une
grande majorité d’individuels se situe aux
alentours de 5 E. Le coût de stérilisation de
tous les individuels pourrait ainsi etre fixé in-
2,50
7,00
5,00
Par types d’individuels
Le coût total du processus de stérilisation
pour chacun des types de boites en non tissé
double (104 types) et en conteneurs (15
types de boites) est illustré à l’aide du graphique en nuage de point présenté figure 4.
Chaque point sur le graphique correspond
à un type de boite, sa position sur le graphique est associé à son coût de stérilisation. Ce graphique met donc en exergue les
Boite Abdomen
15,54€
15,00
13,00
Concernant les coûts transversaux, les frais
de logiciel se montent à 0,54 E/unité, les
charges communes à 0,56 E/unité (tableau
VII).
Cout moyen de stérilisation (€)
Coût total du processus de stérilisation (€)
2008, le coût du forfait lavage se monte ainsi
à 0,69 E par unité.
Le coût d’emballage en non tissé double
est compris entre 0,48 E et 1,66 E selon
la taille de non tissé employé. Concernant
l’emballage papier plastique, le coût d’une
thermosoudure a été estimé à 0,014 E. Le
coût global de ce type d’emballage est compris entre 0,11 E et 0,50 E selon les tailles
employées. Enfin, le coût de l’emballage
conteneur se monte à 0,02 E.
Concernant le coût de traitement, le coût
horaire moyen du personnel est de 24,87 E.
Les temps de traitement communs et spécifiques sont présentés tableau V. Enfin, le tableau VI présente au regard de ces résultats
quelques exemples de coûts de traitement.
diversités de coût qui peuvent exister entre
les différents types de boites utilisées par le
bloc uro-digestif.
Les deux paramètres essentiels responsables de la variation du coût total du processus de stérilisation des boîtes sont d’une
part, leurs volumes, comme illustré figure
5, et d’autre part leurs temps de traitement,
lié au temps de recomposition et à la quantité d’instruments de chaque type de boîte,
illustré figure 6. Les figures 5, illustrant ici
les variations de coût entre les types de boites
selon leur coût de stérilisation uniquement,
et 6, illustrant les variations de coût dues
au nombre d’instrument de chaque boite,
sont construites sur le même principe que le
nuage de point de la figure 4.
Fig. 5 : Coût de stérilisation par types de boites
80
C a l cul des coût s en stérilisation
STERILISATION
3
14,00
Cout total du processus de
stérilisation (€)
7,00
Cout de traitement (€)
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
Valve de richard
6,00
5,50
5,00
4,50
2,00
0,00
Cupule inox
6,50
4,00
0
10
20
30
40
50
Nombre d'instruments par boites
60
70
1 point = 1 type d'individuel
80
Fig. 6 : Coût de traitement des boites selon leur nombre d’instrument
Produit (nombre d’instruments)
Coût
d’utilisation
Coût de
stérilisation
Paroi (NT) (17)
0,04 E
Panier optique coelio (NT) (2)
Coelio (41) (conteneur)
Abdo (78) (conteneur)
0,04 E
1,97 E
Ecarteur à foie (individuel)
0
Ciseau de Mayo courbe 17cm (indiv)
0
Fig. 7 : Coût total du processus de stérilisation par types d’individuels
Coût de
lavage
Coût
d’emballage
Coût de
traitement
0,25 E
0,48 E
4,93 E
0
0,29 E
0,96 E
3,94 E
0,04 E
1,69 E
0,02 E
9,13 E
0,02 E
11,71 E
0,52 E
0,29 E
2,81 E
5,41 E
0,23 E
0,12 E
2,81 E
4,95 E
0,69 E
Charges communes
+ Frais de logiciel
Coût total
7,49 E
6,98 E
0,56 E
+
0,54 E
12,67 E
15,53 E
Tab. VIII : Exemples de coût total du processus de stérilisation
différemmment à 5 E dans une démarche ultérieure de sous traitance ou de facturation.
Des exemples de coût total par type de
boîte ou par type d’instrument individuel
sont présentés dans le tableau VIII.
Exploitation des données
Les figures 8 et 9 présentent la répartition
du coût du processus de stérilisation par rubriques de coûts.
La prestation annuelle de stérilisation
réalisée pour le bloc uro-digestif a été estimée
à 412 252 E HT. Cette estimation est issue
du coût total des unités stérilisées durant une
0,1%
6,8%
8,6%
journée rapportée à 261 jours de production.
Un exemple de rapport de facturation est
illustré en figure 10.
Les paramétrages et la définition des
données ayant été réalisés pour le bloc urodigestif, le temps approximatif total nécessaire à la prise en charge d’un nouveau bloc
peut donc être estimé à 26 h 30. Il comprend 1 h 30 nécessaire à l’élaboration de
la liste du matériel, 6 h pour la mesure des
3 dimensions des produits, 7 h nécessaire
à la détermination du temps moyen de recomposition des boites, 5 h nécessaire au
traitement des données et enfin 7 h de saisie
7,0%
5,3%
Au regard des informations recueillies au
cours de l’étude, il est possible de dégager
une méthode simplifiée de calcul de coût
applicable en dehors de toute utilisation du
5%
Coût de stérilisation
14%
11%
Forfait lavage
utilisation
stérilisation
lavage
Frais de logiciel
frais de logiciel
Charges communes
charges communes
Coût d'emballage
65,4%
Proposition d’une méthode simplifiée de
calcul de coût
0%
Coût d'utilisation
6,7%
des données dans T-DOC. Par ailleurs afin de
pouvoir proposer un coût pour un matériel à
sous-traiter, il pourra être utilisé pour déterminer le temps de recomposition, une base
de 17 secondes par instrument. (moyenne
issue des données de l’ensemble du matériel
du bloc uro-digestif).
55%
Coût de traitement
Fig. 8 : Répartition du coût du processus de stérilisation des boites
4%
11%
emballage
traitement
Fig. 9 : Répartition du coût du processus de stérilisation des individuels
81
ZENTRALSTERILISATION
Année 18 2010
S. Caquas et al.
STERILISATION
3
logiciel T-DOC, ou encore de toute traçabilité informatisée des processus et ce, quelque soit le mode de traçabilité, pour une boîte ou
un instrument (Tableau IX).
Les principales approximations vont porter sur les coûts d’utilisation et d’emballage, qui pourront être imputés indifféremment à
chaque produit sous forme de forfait, les variations induites par ces
deux types de coût restant minimes.
Le coût de traitement et le volume stérilisateur, inducteurs d’importantes variations de coût, ne font l’objet aucune approximation.
La méthodologie à employer sera identique, avec néanmoins la
nécessité de déterminer le temps nécessaire à la recomposition d’un
instrument. Le temps de recomposition pouvant varier de manière
très importante, à la fois pour une même personne, ou entre des
personnes différentes, le nombre de mesures à effectuer devra être
au moins égal à 30.
Discussion
Intérêts
L’intérêt de cette méthode réside dans la détermination d’un coût
de stérilisation propre à chaque produit, en fonction de leur encombrement, du temps nécessaire à leur traitement, mais aussi
de leur type d’emballage. Au vu des résultats, la combinaison de
ces paramètres influence majoritairement le coût de production
des boîtes, variant entre 6,15 E et 14,79 E, celui des individuels
restant compris entre 4,82 E et 5,86 E. Pour ces derniers en effet,
le temps de traitement est fixe et les variations de coût induites par
leurs volumes, de 0,11 E à 1,09 E, et leurs tailles d’emballage, de
0,11 E à 0,39 E restent faibles.
La détermination d’un coût par produit prend tout son sens
pour les boîtes, les disparités en nombre d’instruments et en volume y étant importantes. Le temps de recomposition s’étale de 11
secondes pour un coût de 0,08 E à 21min05 secondes pour un coût
de 8,74 E. L’emballage est également un facteur à considérer, la
mise en conteneur abaissant largement le coût à la fois en terme de
matériau, 0,02 E par rapport à une fourchette de 0,48 E à 1,66 E
selon la taille de NT double employé, et en terme de manipulation
(90 secondes pour un coût de 0,62 E, en conteneur, et 203 secondes
pour un coût de 1,40 E, en non tissé).
Ainsi, au vu de toutes ces données, il apparaît pertinent d’apporter un coût de stérilisation par produit. En effet, le coût du m3
stérilisé issu des 4 groupes de dépenses de la comptabilité analytique
comporte de nombreuses limites, tant sur sa construction que sur
sa capacité à refléter fidèlement la complexité de l’ensemble du
processus de stérilisation (14). Les deux paramètres sur lesquels il
repose, sont sujets à de nombreux biais :
Le nombre de cycles annuels peut être surestimé par l’inclusion
des cycles quotidiens et obligatoires dédiés à la réalisation du test de
Bowie-Dick et de cycles de maintenance à vide. Ce nombre de cycles
annuels ne signifiera rien sans y associer la capacité des autoclaves,
sujette à biais selon son expression, volume total de la cuve en litres,
volume de chargement en paniers normalisés, ou volume utile.
Enfin, cette capacité ne renseigne en rien sur la constitution de la
charge en terme de produits, par exemple de nombreuses boîtes
d’ophtalmologie de petits volumes ou quelques boîtes d’orthopédie
de très gros volumes, ni sur la façon dont est réalisée cette charge,
autoclave plus ou moins rempli. Si l’on s’en tient au coût par m3 il
Fig. 10 : Exemple de rapport de facturation d’une journée de production
(page 1 et 5)
ZENTRALSTERILISATION
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82
C a l cul des coût s en stérilisation
STERILISATION
3
Types de coûts
Mode d’imputation
Coût d’utilisation
Forfait
· Détermination de la liste des consommables entrant dans la composition des boîtes
· Recherche des prix unitaires et des consommations annuelle
Coûts annuels/Nombre unités produites annuellement
Coût d’emballage
Forfait
· Détermination de la liste des consommables d‘emballages
· Recherche des prix unitaires et des consommations annuelles
Coûts annuels/Nombre unités produites annuellement
Coût de lavage
Forfait
· Détermination du coût moyen d‘un cycle de lavage
(Nombre de cycles de laveurs annuels u coût de cycle)/
Nombre unités produites
Coût de sterilisation
Selon le produit
Pour l‘ensemble des autoclaves :
· Détermination du coût de cycle moyen
· Détermination d‘une capacité moyenne en panier normalisé
· Détermination du facteur de correction
(Coût de cycle moyen/Capacité moyenne en panier normalisé)/
Indice volume stérilisateur
Pour chaque produit :
· Détermination de l‘indice volume stérilisateur
Coût de traitement
Selon le produit
· Détermination du coût horaire moyen
· Détermination du nombre d‘instrument pour chaque type de boîte
[(Nombre d‘instrument x temps recomposition) + autres temps
de traitement ] u coût horaire
Chronométrages :
· Détermination d‘un temps de recomposition par instrument
· Détermination des temps commun et spécifique
Charges transversales
Forfait
· A déterminer selon les particularités de l‘établissement
–
Tab. IX : Méthode simplifiée de calcul de coût
sera donc impossible pour le coût de stérilisation propre, de déterminer un coût par
produit, puisque celui-ci restera variable en
fonction des autres produits associés aléatoirement dans la même charge selon l’activité.
Pour finir, le coût du m3 ne reflète pas les
diversités liées à des activités essentielles et
qui peuvent influer significativement sur le
coût, à savoir le lavage, le conditionnement
mais aussi et surtout la recomposition. Ainsi,
cette évaluation des coûts à la fois spécifiques
de chaque produit et en prenant en considération les coûts au fur et à mesure de leur
genèse, à savoir par activités composant le
processus, se rapproche de méthodes récemment développées et tendant à être de plus
en plus utilisées au sein des établissements
hospitaliers, telle la méthodologie proposée
par Steriprocess (12), et la méthode ABC/
ABM « Activity Based Management/Activity
Based Costing » (1, 4, 7, 11, 16, 17).
Déterminer des coûts par produit paraît
donc plus approprié pour toute opération
de facturation, soit interne dans le cadre de
contractualisation (13), soit externe, dans le
cas de sous-traitance. En effet, les dépenses
de stérilisation sont à ce jour, imputées sous
forme de forfait global apparaissant indirectement dans le tableau de gestion des
pôles dans les lignes de prestations médicotechniques. Dans le cas de sous-traitance,
fournir des coûts par produit optimiserait la
relation client fournisseur. Il serait facturé
exactement ce qui a été stérilisé, et non pas
un forfait global au volume stérilisé (9). Par
ailleurs, il est important d’entrer dans cette
démarche d’évaluation des coûts par produit
afin de pouvoir répondre de manière satisfaisante aux exigences des appels d’offres
de sous traitance, formulés de plus en plus
en unités d’œuvre sachet, boîtes et types
de conteneurs, et concurrencer les offres
de sous-traitants privés dont la tendance
est déjà à la facturation unitaire (5). Enfin,
l’évaluation des coûts par produits permettra
d’affiner les nouvelles stratégies d’achat des
83
dipositifs médicaux usages unique versus
restérilisables, dans une perspective de substitution vers l’usage unique économiquement intéressante (15, 18).
Par ailleurs, cette double connaissance
des coûts, à la fois en terme de coût par
produit et en termes de coût par étapes du
processus, constitue pour le pharmacien
hospitalier un véritable outil de pilotage de
l’activité de stérilisation mais aussi des blocs
opératoires, en les sensibilisant plus efficacement aux coûts de stérilisation. L’amélioration de la gestion de leur budget constituerait
un argument pour certains axes d’optimisation : diminution de l’usage d’instruments en
individuels, homogénéisation de la composition des boîtes ou encore meilleure gestion
des périmés. Une majoration du coût pourrait également être envisagée pour la prise
en charge de matériels en urgence ou encore
dans le cas de non-conformités (instruments
mal pré-désinfectés, instruments manquants
lors de la recomposition…).. Cet outil de piloZENTRALSTERILISATION
Année 18 2010
S. Caquas et al.
STERILISATION
3
tage des coûts constitue donc également un
outil d’amélioration de la qualité et donc du
service rendu au patient.
Pour finir, il faut préciser que cette détermination des coûts par produit est fortement facilitée par le logiciel T-DOC. Celui-ci
apporte de nombreux avantages en termes
d’automatisation de calcul, de mise à jour
rapide des coûts et de mise à disposition de
rapports de facturation détaillés.
Limites
De manière générale, il faut préciser que le
processus de stérilisation regroupe un ensemble d’activités présentant chacune des
spécificités plus ou moins complexes et diverses. Leurs quantifications ont donc nécessité certaines approximations, mais qui ne
pourront jamais rendre compte totalement
de la diversité des pratiques. Celle-ci est en
partie liée à la grande variété du matériel
chirurgical à traiter et à une activité dépendante des blocs opératoires et donc sujette à
fluctuations.
De manière plus ciblée, les principales
limites de cette étude se situent au niveau de
l’imputation des coûts de lavage, de stérilisation et du temps de traitement. Concernant
le lavage, le forfait utilisé ne reflète pas la
réelle diversité des opérations réalisées. Appliqué indifféremment à tous les produits, il
nivelle le coût du lavage sur l’ensemble du
matériel. En effet, le coût de lavage d’une
boîte est largement supérieur à celui du lavage d’un instrument individuel. Le volume
occupé par un instrument individuel dans
un laveur est moindre par rapport à celui
des instruments d’une boîte qui peuvent
selon son type, être répartis dans plusieurs
paniers de lavage. Par ailleurs, selon le type
d’instrumentation et le type d’emballage de
la boîte, d’autres cycles de lavage doivent
être réalisés : lavage de la boîte, lavage du
conteneur et lavage de l’instrumentation
nécessitant une irrigation. Par ailleurs, le
lavage manuel ou encore certains compléments de lavage comme les ultra-sons, n’ont
pas été pris en compte.
Concernant le coût de stérilisation, son
principal biais repose sur l’attribution d’un
facteur de correction identique pour chaque
type de produit (individuels, boîtes en NT et
boîtes en conteneur). Le coût de stérilisation
des individuels est donc légèrement surestimé, tandis que celui des boîtes est sous-estimé. Néanmoins, l’application de différents
facteurs aurait rendu trop complexe la mise
en œuvre de l’étude.
ZENTRALSTERILISATION
Année 18 2010
Concernant le temps de traitement, il ne
prend en compte que le temps effectif de prise
en charge d’un produit, sans tenir compte
des « temps environnants », liés:
exprimé par la valeur de l’amortissement
annuel, représentant la valeur maximale
imputable.
–– à la résolution de problèmes divers: instrument à relaver, instrument manquant
lors de la recomposition, encadrement
de la production, pannes machines, coupures de courant…
Difficultés liées à la collecte des données
–– à l’interface avec les blocs opératoires.
Même s’ils ne sont pas négligeables, ces
temps sont difficiles à quantifier.
Pour finir, cette méthode, encore peu
développée, est à ce jour non appliquée. En
effet, le coût du métre cube stérilisé reste
l’unité d’œuvre de référence du calcul de
coût publié dans des référentiels externes tels
que la Base d’Angers et l’ENC.
Difficultés rencontrées
De la même manière, les difficultés techniques liées au logiciel ne seront pas abordées. Les autres difficultés rencontrées ont
été celles classiquement rencontrées dans
toutes les études de coût , à savoir celles
liées à la définition des données à prendre
en compte et aux limites d’intégration de
certains types de coûts (10).
Difficultés liées à la définition des paramètres
Le « temps de traitement » a suscité de nombreuses interrogations quant à sa définition
et à sa mesure. Différentes méthodes ont été
abordées mais rejetées car fournissant un
résultat considérable et incluant des temps
« morts » sans réelle prise en charge par du
personnel (boîte en attente de recomposition
sur une étagère, boîte en attente d’être emballée ou chargée ).
Concernant les charges transversales,
leur intégration dans l’étude a soulevé certaines questions : lesquelles doivent être prise
en compte dans le coût ? Où doit-on s’arrêter
dans l’imputation de ces charges ? Comment
retrouver des données précises au milieu des
comptes budgétaires de la comptabilité analytique, très éloignés de l’activité ?
Enfin, la question de l’amortissement
complet ou non des équipements s’est posée
pour la prise en compte des coûts d’investissements. Il a été choisi d’imputer pour les
équipements principaux (autoclaves, logiciels), amortis en totalité et donc n’apparaissant plus dans les retraitements comptables, de tenir compte de la conservation
d’une «valeur d’usage». Celle-ci a ici été
84
De manière générale, elle s’est avérée très
chronophage. Elle pose certaines questions
: qui détient la bonne information ? Où est
l’information source ? Quelle est la structure
de calcul des chiffres fournis ?
Perspectives
Il serait intéressant d’appliquer cette méthodologie à d’autres blocs opératoires, dont
les résultats permettraient d’apporter des
points de comparaison et d’analyse supplémentaires. Un système de facturation inclu
dans les contrats de pôles pourrait être mis
au point, puis dans un deuxième temps une
mise en œuvre de la facturation des prestations de stérilisation par patient et par intervention dans le cadre de la Tarification
à l’Activité (T2A). Par ailleurs, une autre
des perspectives mais aussi véritable enjeu
économique, serait d’utiliser cette méthode
pour définir des offres de prix au plus proche
du matériel à stériliser dans le cadre de marchés de sous-traitance.
Enfin, certains points techniques non
détaillés pourront faire l’objet d’évolutions
notamment la facturation du lavage, et les
rapports de facturation (ajout d’une ligne
de TVA, d’une ligne de frais financiers, d’intitulés divers…).
Conclusion
L’exploitation du logiciel de traçabilité TDOC a rendu possible la détermination de
coûts de stérilisation spécifiques de chaque
produit. Cette nouvelle approche de la structure des coûts apporte ainsi une image comptable plus juste de l’activité réelle de chaque
bloc opératoire, par rapport à celle fournie
par la comptabilité analytique. Pour le pharmacien hospitalier, cette connaissance des
coûts par produit et des coûts par étapes du
processus, constitue non seulement un outil
de pilotage des coûts mais aussi un véritable
outil d’amélioration de la qualité et par là
même du service rendu au patient. De nouvelles possibilités sont également ouvertes,
que ce soit dans le cadre de sous-traitance,
par la constitution d’un outil d’aide à la décision stratégique pour les directions, dans le
cadre de contractualisations internes, voire
C a l cul des coût s en stérilisation
STERILISATION
3
à échéance plus lointaine, dans le cadre
d’une facturation individualisée au patient
et à l’intervention.
Par ailleurs, l’aspect généralisable de
la méthode et son utilisation possible dans
d’autres établissements de santé permettrait
d’envisager la définition de nouveaux référentiels externes de comparaison des coûts
d’activités. En effet, à ce jour, la référence
employée dans l’Etude Nationale de Coût
et participant à l’élaboration des prix des
Groupes Homogènes de Séjour (GHS) reste
le coût du mètre cube, issu de la comptabilité
analytique et peu représentatif.
Pour finir, la connaissance des coûts par
produit apportée par cette méthode permettra de valoriser le processus de stérilisation
à la fois auprès des blocs opératoires mais
aussi auprès des instances de direction des
établissements de santé. i
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