BTS

Dossier d’inscription 2015/2016
Groupe scolaire Jeanne d'Arc - Saint Anselme de Bernay
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Lycée – Section Technicien Supérieur
Classe demandée (Enseignement Supérieur) :
 BTS ESF Première année
 BTS ESF Deuxième année
 Autre (préciser) : ............................
 Redoublement
Nom : ......................................................................
Prénom : .................................................................
 (Demande d’Hébergement le soir : internat)
Date de naissance :
Au moment de la rencontre avec le chef d’établissement, la famille (le responsable légal de l’élève) aura
pris soin de renseigner la Fiche de Préinscription. Cette fiche constitue la première pièce du dossier de
préinscription. L’inscription devient effective quand le dossier est retourné complet, que le chef
d’établissement a donné un avis définitivement favorable et que le contrat de scolarisation est cosigné
par la famille (ou le responsable légal de l’élève) et le chef d’établissement.
Pour être exploité ; ce Dossier-chemise est à renseigner et à rendre rapidement (avec les p.j. à jour) :
- Volet Vie scolaire et autorisations de sorties ........................................................................................ 
- Volet Santé et Urgence + copies Vaccins Carnet Santé  Attestation Carte vitale  Mutuelle  .............. 
- Volet Religion, Volet Droit à l’image, etc............................................................................................. 
- Engagement relatif au Règlement intérieur .......................................................................................... 
- Contrat de scolarisation/Convention financière + Mandat de prélèvement  avec IBAN (RIB)  ........ 
- Signatures générales .............................................................................................................................. 
- Chèque de 50€/ordre : OGEC Jeanne d'Arc St Anselme (acompte déductible de la facture annuelle) ....... 
- Photo d’identité récente (école ou collège) ou 2 Photos d’identité récentes (lycée) ........................ 
- Photocopies :
 de la carte nationale d’identité ou du passeport (en cours de validité) ........................ 
 du livret de famille ....................................................................................................... 
 autorité parentale : extrait du jugement de divorce (le cas échéant) ........................... 
 bulletins trimestriels 1°/Terminale (ou année en cours et année précédente) ................ 
Eléments à rendre début juillet/photocopies (ou au fur et à mesure) :
- Relevé de notes réussite au Bac, du BTS si redouble ......
- Dernier(s) bulletin(s) de l’année scolaire .......................
- Relevés de notes des examens passés ...........................
- EXEAT (Certification de radiation) .....................................
- Livret ou Fiche livret scolaire de l’élève .........................
Volet « Vie Scolaire », à cocher :
 Usager régulier du Restaurant Scolaire le midi
Sous contrat
d’association avec :
Eléments à télécharger (à garder) :
- convention financière
- règlement intérieur
- projet éducatif
Tous ces éléments peuvent être
demandés au secrétariat
 Usager occasionnel du Restaurant scolaire le midi
[email protected]
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Rappel du Nom et Prénom de l’élève : .........................................................................................
Coordonnées familiales (responsable) : M - Mme ……………………………………………………….............
fixe :
Téléphone
(M.)
 Liste rouge
mobile :
professionnel :
@
Adresse électronique :
fixe :
Téléphone
(Mme)
 Liste rouge
mobile :
professionnel :
@
Adresse électronique :
Coordonnées de l’élève :
Téléphone mobile :
 Liste rouge
@
Adresse électronique :
Autre personne à contacter :
(susceptible de prévenir la famille) M……………………………………….
Volet « Santé1 », à renseigner lors de l’inscription (cf. la phrase relative aux prochaines années scolaires) :
Un responsable autorise le service administratif et/ou le responsable de la Vie Scolaire à délivrer :
 un Doliprane en cas de douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles
 un Spasfon-Lyoc en cas de douleurs d’intensité légère à modérée (maux de ventre)
Le responsable certifie que les vaccinations1 (BCG, Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite) et (Hépatite B2) sont à jour.
Observations que le responsable estime utiles de porter à la connaissance de l’établissement (allergies,
traitements en cours, suivi médical ou psychologique, précautions particulières, régime alimentaire) :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
 Le responsable s’engage à informer le lycée en cas de modification des données relatives à la santé de l’élève au
cours des prochaines années de scolarité.
 Dispense d’Éducation Physique et Sportive : copie certificat dispense médicale d’EPS, si concerné
Notes :
1 : joindre les copies du Carnet de santé, de l’attestation Carte Vitale, de l’attestation Mutuelle (en cours de validité)
2 : le vaccin lié à l’Hépatite B est obligatoire en filière ASSP, conseillé en filière ST2S et BTS ESF
Volet « Urgence », à renseigner :
Sécurité Sociale :
Numéro du responsable :
Centre de Sécurité Sociale : ......................................................................
Numéro de l’élève :
Centre de Sécurité Sociale : ......................................................................
Compagnie d’Assurance Scolaire : ...............................................................................................
Numéro de l’Assurance Scolaire : ................................................................................................
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides.
En cas d’urgence, un élève malade ou accidenté est orienté et transporté vers les services de
secours (hôpital). La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut
sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.
Sous contrat
d’association avec :
[email protected]
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Volet « Religion », à cocher/compléter (facultatif) :
 Baptême reçu
 Première communion effectuée
 Confirmation effectuée
 Profession de foi effectuée
 Appartenance à une autre confession chrétienne : (préciser) ......................................................................
 Appartenance à une autre confession: (préciser) ......................................................................................
 Sans confession
 Membre d’un groupe (Scouts, autre, à préciser) : .........................................................................................
 Disposé(e) à participer à un groupe de réflexion spirituelle
 Autre situation à préciser : .............................................................................................................................
Volet « Droit à l’image », à cocher :
 Nous acceptons que l’établissement, dans le cadre exclusif des activités
pédagogiques et éducatives, pour l’année scolaire 2015/2016, filme et
photographie notre enfant, reproduise, diffuse et publie son image dans les
journaux de l’école, du collège, du lycée, site internet, intranet (supports
nécessaires pour faire connaître l’établissement). Les données diffusées en
ligne seront téléchargeables, mais protégées et sécurisées contre les
manipulations sur le support.
 Nous refusons que
l’établissement, pour
l’année scolaire 2015/2016,
utilise des supports de
communication (photos,
films) de notre enfant, quel
qu’en soit le but.
Volet « Association Sportive et UNSS », à cocher :
 nous autorisons notre enfant à faire partie de l’Association Sportive (AS) de l’établissement
(l’engagement est environ de 16€ pour l’année scolaire ; voir auprès du professeur d’EPS).
 nous acceptons que les responsables de l’AS et de l’UNSS autorisent en notre nom une intervention
médicale ou chirurgicale en cas de besoin.
Volet « Règlement Intérieur », à compléter et signer :
Le texte du Règlement Intérieur est à consulter sur Internet à l’adresse :
http://jeannedarcsaintanselme.com/RI
Monsieur et /ou Madame...................................................................................................., responsable(s) de
l’élève .................................................................................................................................. déclarent avoir
pris connaissance du règlement intérieur du lycée (groupe scolaire Jeanne d'Arc - Saint Anselme de Bernay).
Ils déclarent en accepter les termes sans réserve pour l’année scolaire 2015/2016.
Remarque : les administrateurs du Groupe Scolaire se réservent le droit de contrôler toutes les données et
documents (audio, photo, vidéo, texte…) stockés par l’élève dans son répertoire mis à disposition sur le
serveur de l’Etablissement.
Date : ........................................
Signatures du/des parents /du(es) responsable(s) légal(aux) : Signature de l’élève :
Lu et approuvé
Lu et approuvé
Sous contrat
d’association avec :
[email protected]
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Lycée – Section Technicien Supérieur
A/ Contribution des familles :
9 mensualités de
B/ Internat * :
9 mensualités de
C/ demi-pension :
Prix des repas
121€
par prélèvement
automatique
454€ (avec repas)
par prélèvement
automatique
Cafétéria/Self
Carte magnétique
rechargeable
123€
autres modes
de paiement
A : externe
A+B : interne
A+C : ½ pension
(Les tarifs ci-contre 2014-15
peuvent être très légèrement
modifiés tous les ans.)
* Demande d’Hébergement : étudiée avec le Chef d’Etablissement. La partie location de la chambre Int. 280 € peut
donner droit à l’ALS (idem APL, voir pour votre demande).
(Réductions accordées aux familles si : 2 enfants scolarisés  -15% ; 3 enfants  - 30% ; 4 enfants  - 50% )
Contributions volontaires liées à l’enseignement :
APEL/Famille Éducation  22€ ; UNSS  16€ ; Assurance des élèves : 9€
Certaines contributions sont du même montant depuis 2011/2012
Contrat de Scolarisation (pour acceptation de la convention financière) :
Monsieur et/ou Madame .............................................................................. , responsable(s) de
l’élève ............................................................................................................ déclare(nt) avoir pris
connaissance du projet éducatif du groupe scolaire Jeanne d'Arc - Saint Anselme de Bernay dont une copie
est téléchargeable (http://jeannedarcsaintanselme.com/projets.pdf).
Il(s)/Elle déclare(nt) les accepter sans réserve et inscrire leur enfant dans l’établissement à la rentrée
scolaire 2015/2016.
L’élève sera scolarisé(e) en classe de ....................................................... .
L’établissement, représenté par M. J-J. MUGNIER, chef d’établissement, s’engage à assurer cette
scolarisation.
En contrepartie de cette scolarisation, le(s) responsable(s) de l’élève s’engage(nt) à acquitter la
contribution des familles au fonctionnement de l’établissement ainsi que toutes dépenses pour autres
services (demi-pension, hébergement, activités culturelles et sportives) dont leur enfant aura bénéficié et
dont les tarifs figurent dans la convention financière (dont le texte intégral est disponible au secrétariat et
téléchargeable sur le site internet : http://jeannedarcsaintanselme.com/convfin/convfin.pdf).
Pour marquer leur accord, le(s) responsable(s) verse(nt) un acompte de 50 € qui constituera une avance,
laquelle sera déduite de la facture annuelle.
Date : ..................................................................
Date : .......................................................
Signatures du/des parents /du(es) responsable(s) légal(aux) : Signature du chef d’établissement :
Pour acceptation du contrat de scolarisation
Pour acceptation du contrat de scolarisation
et de la convention financière
et de la convention financière
À Remplir : la Fiche autorisation Mandat
de prélèvement avec un IBAN (RIB).
Demandes de Bourses : CROUS, Mairie.
Etablissement fréquenté l’année précédente :
Nom : .............................................................................................
Ville : .............................................................................................
Département : ..............................................................................
 Enseignement privé catholique
 Enseignement public
Tous les liens hypertextes sont accessibles à partir du site : www.jeannedarcsaintanselme.com/liens
Sous contrat
d’association avec :
[email protected]
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