ANA-E0.DGG.252.BQ – V1

ENREGISTREMENT
Document général de gestion : DGG
15-Amiante
FICHE DE DEMANDE D'ESSAIS - AMIANTE DANS LES BITUMES OU DANS LES
ROCHES
N° document : ANA-E0.DGG.252.BQ
CLIENT
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Version : 1.0
N° DOSSIER LABOCEA (à compléter par le laboratoire)
Code client (à compléter par le laboratoire) :
NOM :
Adresse postale :
Références de votre Commande
Envoyer les résultats à cette adresse ?
Oui
Non
Tél / Fax :
Mail :
CONTACT / RÉFÉRENT CLIENT :
→ Personne que Labocea peut contacter si nécessaire au sujet de la
présente demande d’analyses :
Nom – prénom :
Fonction :
Tél / Fax :
Mail :
Envoyer les résultats à cette adresse ?
PAYEUR (Adresse de facturation)
NOM :
Votre N° de Devis / Contrat LABOCEA ? : ……………………
Votre N° de Bon Commande ? : ……………………………….
Intervention Technicien LABOCEA (à compléter par le laboratoire)
Durée / Frais d’intervention :
CONDITIONS DE PRELEVEMENT
Date :
…. / …. / ….
Nom du préleveur :
Oui
Non
…………..
………………………………..………
Flaconnage fourni par LABOCEA ? Oui
Non
CONDITIONS D’ENVOI / DÉPÔT ECHANTILLON(S)
Par :
Client
Transporteur
la Poste
Navette LABOCEA
Préleveur LABOCEA
Autre : ………………………………………………………..
Date d’envoi (ou dépôt) au Laboratoire : …. / …. / ….
Adresse postale :
Envoyer les résultats à cette adresse ?
Oui
Tél / Fax :
Mail :
AUTRES DESTINATAIRES DU RAPPORT :
Heure :
Non
RÉCEPTION (à compléter par le laboratoire)
Date :
…. / …. / ….
Heure :
…………..
Remarque :
CONDITIONS DE PRÉLÈVEMENT, D’EMBALLAGE ET DE CONSERVATION DES ÉCHANTILLONS JUSQU’AU LABORATOIRE
3
- PRÉLEVER une quantité d'échantillon équivalente à environ 5 à 10 cm (30g si HAP demandés), ou une carotte de bitume
(dimensions indicatives : maximum 4 cm de diamètre, 10 cm de hauteur)
- CONDITIONNER CHAQUE échantillon en DOUBLE EMBALLAGE FERMÉ, à l’aide de 2 sacs plastiques transparents incolores
er
ème
avec fermeture à zip. Pour cela, déposer l’échantillon dans un 1 sac. Le fermer hermétiquement puis l’introduire dans un 2
sac.
Le fermer à son tour hermétiquement. Le nécessaire de conditionnement est fourni par le Laboratoire.
! Attention : s’il n’y a pas de double emballage hermétique, l’échantillon sera refusé
- La présente fiche ne doit pas être au contact des prélèvements
MÉTHODE : recherche d'amiante dans les matériaux selon la norme NF X 43-050 (parties pertinentes) et le guide HSG
248 (préparation d'échantillon).
DÉLAI HABITUEL DE RÉALISATION DE L'ANALYSE → se référer au devis :
Analyse en Urgence
⇒ Dans les 2 cas, contacter le laboratoire au préalable pour s’assurer de la faisabilité.
AMIANTE : Urgence « 48h »
HAP : Urgence « 72h »
A réception sur Brest, sinon 24h supplémentaire
En cochant cette case, le client s’engage à accepter les conditions d’analyses « urgentes » (horaires de réception des
échantillons, délais et tarifs), préalablement communiquées et/ou indiquées sur les devis établis par le laboratoire.
Pour tout renseignement complémentaire, merci de contacter M. Allan MOUNAVARALY, chef de service Amiante, par tél. au
02.98.10.28.88 ou par mail : [email protected]
Document ne pouvant être reproduit sans l'accord du GIP « LABOCEA »
Site de QUIMPER Tél. : 02-98-10-28-88 Fax. : 02-98-10-28-60 ou Site de BREST Tél. : 02-98-34-11-00 Fax. : 02-98-34-11-01
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ROCHES
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Version : 1.0
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IDENTIFICATION DES PRÉLÈVEMENTS
Site de prélèvement : …………………………………………………………………………………………….
Point de prélèvement
et/ou N° de référence
client
Couche à analyser (*)
Nature de l'échantillon
(veuillez préciser)
Cocher
(faire des marques de
si HAP
repère et numéroter au
demandés
préalable les différentes (NF EN 15527)
couches sur l’échantillon)
N° échantillon
(à compléter par le
Laboratoire)
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : ………………….
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : …………………
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : …………………
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : …………………
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : …………………
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : …………………
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : …………………
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : …………………
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : …………………
Carotte
Agrégat
Roche
Autre : …………………
(*) : En cas de carottes présentant plusieurs couches de bitume : veuillez préciser les couches à analyser. → Remplir une ligne du
tableau par couche à analyser. Par défaut, en l'absence de précision de votre part, seule une zone aléatoire de l’échantillon sera
analysée.
COMMENTAIRES / OBSERVATIONS :
BON POUR ANALYSES DU DÉPOSANT (Signature) :
(La réception des échantillons au Laboratoire vaut pour accord)
Pour toute autre demande et pour tous renseignements relatifs aux paramètres, méthodes, exigences analytiques ou aux tarifs, veuillez nous consulter au préalable ou vous
reporter à notre Catalogue Général des Prestations de l'année en cours, disponible sur demande.
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Site de QUIMPER Tél. : 02-98-10-28-88 Fax. : 02-98-10-28-60 ou Site de BREST Tél. : 02-98-34-11-00 Fax. : 02-98-34-11-01