universite paris-val-de-marne faculte de medecine de creteil

!
%"
"#
'"( ) ' *+' +( ) +, -+ .
/
(
&%1
"
!
$" "%&
'
0 )
&+% '
2* '*,% 3452/ &%
1
6
1
7
8
!
* ' +%
*9&. #
$ &'+% #+
1 1
6
& 9 '# &
, , *'9:-+
% ' +%# '9:
+ ; % '& %
-2-
Sincères remerciements
Aux
Professeur Lagrue,
Docteur Motteau,
Docteur Ahssaini Mohamed,
Docteur Bienvenu Fabrice,
Virginie, Bechou, JP et son modem
et tous ceux qui m’ont soutenu pendant la rédaction de cette thèse.
2
-3-
REMERCIEMENTS
02
PLAN DE LA THESE
03
INTRODUCTION
06
A/ LE TABAC – POURQUOI COMMENT ?
06
I HISTOIRE DU TABAGISME
06
II LA CIGARETTE
07
1 HISTORIQUE ET COMPOSITION
07
2 MECANISMES DE LA DEPENDANCE
08
3 EPIDEMIOLOGIE EN France
12
III LES OUTILS DU SEVRAGE
14
1 L’EVALUATION DU TABAGISME
15
2 SUBSTITUTS NICOTINIQUES
18
3 SUBSTITUTS MEDICAMENTEUX
19
4 THERAPIE COMPORTEMENTALE
20
5 AUTRES
21
6 THERAPEUTIQUES NON RECOMMANDEES
22
7 APRES LE SEVRAGE…
22
8 LES DISPOSITIFS DE SOINS
23
B/ OBSERVATION DES PATIENTS DE MEDECINE GENERALE
23
I ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR LES FACTEURS PRONOSTIQUES
DU SEVRAGE TABAGIQUE.
24
1 SEXE
24
2 AGE
25
3 PATHOLOGIES LIEES AU TABAGISME
25
4 PRISE DE POIDS
26
5 CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE ET CONTEXTE SOCIAL
26
6 CARACTERISTIQUES DU FUMEUR (âge initiation, durée du tabagisme)
27
7 ARRET ANTERIEUR
27
8 ENTOURAGE ET STATUT MARITAL DU FUMEUR
28
9 COADDICTION CAFE ALCOOL STUPEFIANTS
28
10 DATE D’ARRET PREVUE (stade de maturation de prochaska)
30
3
-4-
11 LE DEGRE DE CONFIANCE EN SOI A L’ARRET
30
12 DEGRE DE MOTIVATION A L ARRET
30
13 DEGRE DE DEPENDANCE NICOTINIQUE
30
14 LA GENETIQUE
31
II METHODOLOGIE DE L’ENQUETE
32
1 POPULATION
32
2 LE QUESTIONNAIRE
32
3 RECUEIL DE DONNEES
33
III RESULTATS
34
1 STATUT TABAGIQUE DES PATIENTS
34
2 CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES DE L’ECHANTILLON
35
3 OBSERVATIONS EN FONCTION DU DEGRE DE MOTIVATION
43
4 OBSERVATIONS EN FONCTION DU DEGRE DE DEPENDANCE
45
IV DISCUSSION
47
1 LES LIMITES DE L’ETUDE
47
2 TENDANCES GENERALES
47
3 QUELLES DIFFICULTES SONT A PREVOIR
48
4 QUELLES SOLUTIONS A ENVISAGER
52
5 CONCLUSION
52
BIBLIOGRAPHIE
54
ANNEXES
60
4
-5-
INTRODUCTION
L’aide à l’arrêt du tabac revêt une importance majeure en santé publique. Tous les
professionnels de santé doivent intervenir et surtout le médecin généraliste puis qu’il est (et
c’est d’autant plus vrai depuis la reforme de la sécurité sociale du 01 janvier 2005)
l’interlocuteur privilégié du fumeur.
Il y a en France plus de 5 000 000 de fumeurs à 20 cigarettes par jour et plus ; ils sont
dépendants, à haut risque et les complications de cette consommation ont un coût élevé pour
la collectivité.
De nouvelles stratégies d’aide à l’arrêt ont pu être élaboré récemment par l’agence française
de sécurité sanitaire des produits de santé en mai 2003 (AFSSPS).
Il est important d’élucider au plan pratique comment ces recommandations peuvent être
appliquées en pratique de médecine générale.
Apres un tour d’horizon sur certains aspects du tabac et du tabagisme ainsi que sur les moyens
de la prise en charge de l’aide au sevrage, nous étudierons chez un échantillon de patients
envisageant un sevrage : leur degré de motivation, l’importance de leur dépendance, le rôle
des troubles anxio dépressifs associés et enfin la nécessité ou non d’un suivi et d’un
accompagnement thérapeutique.
Ces patients, quelque soit leurs degrés de représentativité, sont demandeurs d’une aide qui
doit se traduire au minimum par un conseil. Ces éléments ne peuvent leur être apportés que
dans la mesure où tous les facteurs influençant la réussite ou l’échec du sevrage sont connus
et si les moyens thérapeutiques dont ils ont besoin sont disponibles.
5
-6-
A/ LE TABAC-POURQUOI-COMMENT ?
Tabac : [taba] n.m (mot haïtien). Plante annuelle de la famille des Solanacées dont les feuilles
diversement préparées, se fument, se prisent ou se mâchent [55].
Dans cette famille des Solanacées on retrouve également la belladone, le poivron, la pomme
de terre, l’aubergine, la tomate.
Tabagisme : intoxication aiguë ou chronique dûe à la consommation de tabac [55].
I HISTOIRE DU TABAGISME
Les nicotianées sont des plantes américaines et australiennes et c’est donc sur le nouveau
continent, il y a environ 11 000 ans [71] que les amérindiens auraient découvert cette plante
sauvage qu’ils finirons par cultiver.
Lorsqu’en 1492 Christophe Colomb (Fig 2) et ses compagnons débarquent sur le nouveau
monde, ils reçoivent du tabac en cadeau mais, ils ne comprennent pas de suite l’utilisation que
les indiens font de cette plante [12] (usage médicinal et rites shamaniques [73]). Par la suite,
initiés par les Indiens, les marins commencèrent à consommer du tabac pour l’apparent
confort que sa consommation semble procurer. De retour en Espagne, ils rapportèrent celle
qu’ils nomment «tabacco », et sa diffusion à travers l’Europe, l’Afrique, l’Amérique du sud
…ne tarda pas, seulement quelques décennies après sa découverte auprès des indiens
d’Amérique [48]. En France, Jean Nicot, ambassadeur de France au Portugal fit parvenir à la
reine, dés 1561, de la poudre de tabac pour soigner ses migraines. Sans que l’on sache
vraiment si l’effet fut radical, la demande de
la cour de France au vue de ses vertus
médicinales fut croissante (le tabac était alors réputé pour traiter nausées, plaies, ulcères,
dermatose prurigineuse, rhumatismes…). Les premières monographies sur l’usage médicinal
du tabac apparaissent [09]. Le dix-neuvième siècle marque un tournant dans les habitudes de
prises, le tabac chaud (cigarette, cigare, pipe) prend le dessus sur le tabac froid (chique, prise
nasale). Les campagnes Napoléoniennes n’y sont sans doute pas étrangères [56] ; le tabac a
toujours fait partie de la ration du soldat ; il trompe l’ennui, entretient la convivialité, atténue
l’anxiété et maintient alerte et éveillé…
6
-7-
II- LA CIGARETTE
1-HISTORIQUE ET COMPOSITION
a/ historique
Très rudimentaires au début du fait de leur fabrication manuelle, elles comportent un petit
tampon de coton à chaque extrémité pour empêcher le tabac de s’échapper. Cet usage d’abord
limité va croître rapidement et ne sera rapporté en France qu’après 1809 par les troupes
napoléoniennes. En 1842 fut construite la première manufacture, et en 1843, le
«cigarettotype », la première machine à rouler des cigarettes vit le jour
En 1878, la Susini-Durand est la
première machine capable d‘assurer une production
industrielle de cigarette (3600 unités/heures). Cette augmentation de la production fait baisser
les prix et donc permet l’augmentation de la consommation. En 1900, on produit 1 000 000 de
cigarettes, en 1923 dix milliards, en 1939 près de vingt milliards (à titre de comparaison, une
machine actuelle en fabrique 12 000/minutes). Outre l’industrialisation et la baisse des prix,
les guerres (notamment 1914-1918) ont permis son développement puisque le tabac fait
toujours partie de la ration du soldat [33]. La prise et la chique ne sont guère utilisées que
lorsqu’il est impossible de fumer par risque d’explosion ou d’incendie (sous–mariniers ). Par
la suite et dès les années 1930, les fabriques « modernes » produisent des cigarettes à filtres
qui vont composer une grande part du marché. Puis la poursuite de l’industrialisation permet
l’empaquetage de la cigarette et ainsi permet de soigner sa présentation, ce qui a
probablement permis de séduire de plus en plus un public féminin qui on le sait aujourd’hui
est en passe de rattraper en terme de consommation le public masculin.
b/ composition
On retrouve dans une cigarette : le tabac (brun, burley, viriginie, orient), les additifs (miel,
caramel, ammoniaque, cacao, café…), le papier à cigarette (contenant : chlore, carbonate de
calcium, citrate ou acétate de sodium et/ou de potassium [57]) et le filtre (en ouate ou acétate
de cellulose). La combustion de ces éléments produit la fumée. On a réussi à identifier 4000
substances dans la fumée de cigarette dont les concentrations varient. Parmi elle, on en à
identifier plus d’une vingtaine qui sont cancérigènes, plus des gaz et des métaux lourds [02].
Il faut indiquer que la composition et la structure du filtre et du papier à cigarette ont un rôle
important dans la ventilation de la cigarette (ce qui permet theoriquement de réduire les
rendements en nicotine et en goudrons [30]).
7
-8-
Notons toutefois que chaque fumeur a sa façon personnelle de fumer qui peut varier d’une
cigarette à l’autre (il peut tirer des bouffées plus ou moins nombreuses et profonde, fumer
totalement ou partiellement sa cigarette, boucher plus ou moins avec ses doigts les orifices de
ventilation du filtre…).
2-MECANISME DE LA DEPENDANCE :
La dépendance se définit comme le besoin impérieux de continuer d’absorber certaines
drogues afin de chasser un état de malaise somatique ou psychique dû au sevrage.
Une définition de l’OMS en 1975 va dans le même sens avec quelques précisions :
« c’est un état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme
vivant et une substance, caractérisé par des réponses comportementales ou autres, avec
toujours une compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique pour
ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence (sevrage). La
tolérance (c’est à dire la nécessité d’augmenter progressivement les doses) peut ou non être
présente ».
Bien qu’il ne faille pas négliger tous les facteurs environnementaux, affectifs et
psychologiques qui poussent l’individu à fumer, il existe un support pharmacologique certain
au tabagisme (les différents substituts au tabac essayés pendant la guerre, eucalyptus,
armoise …, eux n’ont pas perduré).
Certaines hypothèses cherchant à expliquer la dépendance à une substance, suggèrent que le
consommateur cherche à maintenir un taux de drogue suffisant dans l’organisme pour à la fois
ressentir le plaisir procuré par celle- ci (renforçateurs positifs) mais aussi pour éviter
l’inconfort de l’abstinence (renforçateurs négatifs).
Chez les tabagiques, passé le stade de l’initiation (le plus souvent liée à la pression sociale
chez le sujet jeune), où les effets sont le plus souvent désagréables (nausées, vertiges, maux
de tête, palpitations…), la consommation de tabac laisse place à des sensations qu’il ressent
comme plaisantes et qui vont le pousser à renouveler cette expérience (détente, relaxation,
plaisir, éveil intellectuel, effet coupe faim …). Le fumeur est alors dépendant
psychologiquement. Puis chez une certaine proportion de consommateurs la privation de
tabac pendant quelques heures provoque des symptômes désagréables que seul une reprise de
la consommation de tabac permet d’éviter. Le fumeur devient également dépendant
8
-9-
physiquement. Il s’installe alors un cercle vicieux poussant l’individu à poursuivre la
consommation de la substance addictive.
Notons que chaque fumeur a sa façon personnelle de fumer qui peut varier d’une cigarette à
l’autre ; il peut tirer des bouffées plus ou moins nombreuses et profonde, il peut également
fumer totalement ou partiellement sa cigarette. De plus, il existe des variations individuelles
du métabolisme de la nicotine et de la cotinine.
Les processus pharmacologiques et comportementaux qui déterminent la dépendance au tabac
sont semblables à ceux responsables des dépendances aux drogues dites «dure », tel la
cocaïne, l’héroïne…, puisqu’il font appel au système meso-cortico-limbique (voie qui fait
partie du système de récompense, notamment étudié par James Old et Peter Miller en 1954
lors d’expériences d’autostimulation intracrânienne sur des rats). Ce système est impliqué
dans la recherche de sensation de plaisir, mais aussi dans la sélection intentionnelle de stimuli
qui ont une dimension de plaisir. C’est un système dont le principal neuromédiateur est la
dopamine.
Les structures majeures de ce système sont représentées par : l’aire tegmentale ventrale
(ATV) qui est originaire d’une petite région cérébrale postérieure et ventrale , et le système
limbique sur lequel l’ATV projette ses neurones dopaminergique.
Le système limbidique à lui-même plusieurs structures :
- Le noyau accubens -ACC- (situé dans une zone en avant du cerveau dans le striatum
ventral) ; c’est sans doute la structure pivot du système hedonique. Il est entièrement constitué
de neurone GABAergique (acide aminé inhibiteur). Il est régulé à la fois par les terminaisons
dopaminergiques provenant de l’ATV mais aussi par des terminaisons excitatrices à glutamate
(provenant de région corticale et sous-corticale tel que le cortex préfrontal et l’amygdale). En
simplifiant à l’extrême, on peut dire que la stimulation de l’ACC provoque une sensation de
plaisir.
- les tubercules olfactifs
- L’amygdale : dont le rôle est d’organiser la mémoire émotionnelle (capacité à attribuer une
valeur affective aux événements de son histoire personnelle).
- L’hippocampe : qui joue comme l’amygdale (boucle cingulaire) un rôle dans l’organisation
mnésique (mémoire déclarative). Le rappel de stimuli environnants caractérisés par une
dimension de plaisir et la capacité à les retrouver est un des rôles de la boucle cingulaire.
- le cortex prefrontal, qui intervient dans les stratégies comportementales, l’anticipation et la
mémoire
9
- 10 -
- le septum .
Il faut principalement retenir que le système limbique intervient dans la régulation de
l’humeur, des émotions, la valeur hédonique des stimuli (plaisir), l’éveil, l’attention, l’activité
cognitive et la mémoire.
S’il est établi que le tabac induit une dépendance (La plupart des fumeurs sont conscients des
dangers auxquels ils s'
exposent pourtant ils poursuivent
leur intoxication ), on peut
s’interroger sur l’identité de la ou des substances addictives qui la provoque.
La nicotine est le candidat le plus étudié, mais certains éléments peuvent faire douter de son
caractère addictif unique :
- il n‘existe pas de toxicomanie à la nicotine,
- il n’y a pas de dépendance aux substituts nicotiniques tels que patch et gommes,
- certaines études indiquent que le fumeur pourrait rechercher quelque chose
provenant plutôt des goudrons (peut-être les arômes ?) : Woodman [74] a révélé dans son
étude que l’inhalation de la fumée d’une cigarette diminue si on augmente le rendement en
nicotine mais qu’elle augmente lorsqu’on élève le rendement en goudrons de cette cigarette.
- les effets de la nicotine sur la transmission dopaminergique de l’ACC sont faibles
comparés à ceux produits par la cocaïne ou les amphétamines. Cette faible efficacité de la
nicotine explique peut-être pourquoi ses effets affectifs positifs sont faibles par rapport aux
effets intenses provoqués par les autres drogues. Ces observations suggèrent que les effets
primaires de la nicotine ne suffisent pas à expliquer la dépendance au tabac.
Il est possible que la dépendance résulte de l’action d’autres alcaloïdes du tabac encore mal
connus. D’autres substances telles l’harmane et le norharmane (qui sont des IMAO)
récemment découvertes dans la fumée, pourraient expliquer en partie l’attachement au tabac
puisqu’il est fréquent que des syndromes dépressifs se manifestent lors du sevrage (le
tabagisme serait-il une automédication chez certains déprimés ?)[67].
Néanmoins, la nicotine semble être un des principaux éléments responsables de la
dépendance. Deux arguments vont dans ce sens [33] :
•
lors du sevrage tabagique, les substituts nicotiniques doublent les chances de succès par
rapport à un placebo
•
le fumeur modifie sa façon de fumer pour obtenir la délivrance de la même dose de
nicotine si celle ci diminue dans la fumée (on observe ce phénomène lors : de la
10
- 11 -
consommation de cigarette dit légère, de la diminution du nombre de cigarettes
quotidiennes, ou encore en augmentant l’élimination de la nicotine par les urines lors de
l’acidification de celles-ci).
Au niveau cérébral, la nicotine, agoniste de la transmission cholinergique périphérique
et centrale, passe très facilement la barrière hémato-encéphalique (26,54). Elle est, quelques
secondes après inhalation ,distribuée dans l'
ensemble du cerveau avec des concentrations plus
élevées dans l'
hypothalamus, l'
hippocampe, le thalamus, le mésencéphale, le tronc cérébral et
certaines aires corticales [13,42]. La nicotine se lie aussi aux neurones dopaminergiques
mésolimbiques (décrits précédemment) et de la voie nigro-striée [11] (système intervenant
dans la motricité extrapyramidal ). La stimulation de ces récepteurs par la nicotine provoque
une entrée massive de calcium dans la terminaison axonale et facilite la libération du
neurotransmetteur ou du neuromodulateur dans l’espace synaptique(ou extra synaptique)[16]
Les sites d’action de la nicotine sont localisés au niveau de l’ATV [14] mais aussi au niveau
de l’ACC [50].
Dans le système mesocorticolimbique, la nicotine active les neurones dopaminergiques (DA
A10) de l’aire tegmentale ventrale (ATV) en agissant à la fois sur les récepteurs nicotinique
(alpha-4 bêta 2) des membranes somato dendritique des neurones de l’ATV ainsi qu’en
agissant sur les récepteurs alpha 7 des terminaisons glumaternergiques qui se projettent sur
l’ATV.
Cette activation augmente de façon aiguë la quantité de dopamine dans le striatum ventral
notamment dans les espaces extracellullaires de l’ACC. Chez l’homme comme chez l’animal,
les effets stimulants et euphoriques de la nicotine semblent donc résulter en grande partie
d’une facilitation de la transmission dopaminergique de l’ACC.
Hormis l’action de la nicotine sur le système hedonique, citons également d’autres effets
périphériques de la nicotine qui peuvent peut-être aussi pousser certains individus à
poursuivre leur intoxication.
- L’effet «calmant » lié à la stimulation nicotinique de l’interneurone de renshaw, qui
inhibe le motoneurone α ce qui provoque une relaxation musculaire.
- Effet sédatif lié à la libération de bêta endorphine (opioïde endogène) après la
scission d’une préhormone (la proopiomelanocortine) par la nicotine.
- Effet anxiolytique, bien que paradoxal du fait que la nicotine stimule les récepteurs
post ganglionnaires sympathiques et de la médullosurenale en libérant des cathécolamines
(paradoxe de nesbitt) ; cet effet pourrait être lié à une accoutumance aux cathécolamines du
11
- 12 -
fait d’une imprégnation quasi permanente (hypothèse). La répercussion d’un stress sur
l’individu en serait ainsi réduit.
L’inhibition des récepteurs 5-HT1A somato-dendritiques (inhibition de l’activité des neurones
sérotoninergique ) par la nicotine est une autre voie expliquant l’effet anxiolytique.
- Effet «amaigrissant » que le fumeur constate lors du sevrage par la prise de poids
corporel [25]. Ces modifications semblent liées à des changements du métabolisme
énergétique notamment sur celui des lipides sur lequel interviendrait la nicotine [29]
(inhibition de la lipoproteine-lipase et stimulation du système sympathique avec majoration
de la production de cathécolamines ) ainsi que sur des changements de la prise alimentaire
(pulsion sucrée par stimulation de la sécrétion de sérotonine).
- quant aux effets dit psycoactifs que les fumeurs vantent souvent, bien que plusieurs
études aient montré que la nicotine améliore les performances dans un large éventail de tâches
(testant : l’attention sélective ou soutenue, la distraction, l’apprentissage, la mémoire et le
contrôle moteur) [64] la méthodologie de ces études limite la pertinence de ces résultats, et il
semblerait même qu’il n’existerait pas de différence de performance sur l’attention et la
mémoire entre fumeur, non-fumeur et fumeur en cours de sevrage (voir travaux du Pr
Molinmard).
3- EPIDEMIOLOGIE EN FRANCE
Commençons par quelques chiffres clés :
- 60 milliards de francs par an : c'
est ce que le tabac rapporte.
- 52 millions de francs : c'
est ce que le ministère de la Santé a dépensé dans la lutte antitabac
en 1999.
- 60 000 décès chaque année imputables au tabac (environ 55 000 chez l’homme et 5 000
chez la femme) soit tous âges confondus 21% de la mortalité masculine et 1% de la mortalité
féminine (Graphique 1).
Graphique 1 : Nombres des décès attribuables au tabac, par sexe, pour les principales maladies lies au tabac en
France en 1999 (source CepriDc-Inserm)
chez la femme
chez l'homme
Autres 8300
K poumons
19000
Appareil
respiratoire
8300
Maladies
cardio
vasculaire
10500
autres K*
6700
K VADS+
œsophage
5900
Autres 1300
K poumons
1900
K VADS+
œsophage
300
Appareil
respiratoire
2200
M cardio
vasculaire
1500
autres K* 300
12
- 13 -
- plus du tiers des cancers est imputable au tabac.
- 165 000 décès prévus en 2025.
- 15 millions de Français fument régulièrement dont 5 millions plus d'
un paquet.
!
Parmi ces pathologies, la fraction attribuable au tabac représente respectivement chez
l’homme et chez la femme :
* 85 % et 19 % pour l'
ensemble des cancers du poumon, des bronches et de la trachée
* 50 % et 13 % pour celui de la vessie
* 42 % et 2 %pour les arrêts cardiaques
* 43 % et 11 % pour les cardiopathies ischémiques survenant avant 65 ans
* 63 % et 11 %pour l'
anévrisme de l'
aorte [27].
On observe d’après ces chiffres, que la part du tabac dans la mortalité féminine était encore
peu importante en 1995 mais il est à craindre que celle ci augmente dans les années à venir.
Depuis 1985, on constate une baisse de la consommation totale (Figure 1), mais cette baisse
ne concerne ni les jeunes, ni les femmes (Les femmes françaises sont entrées dans le
tabagisme durant les années 60, bien plus tard que les femmes nord-américaines, de plus
actuellement les jeunes filles fument plus que les garçons).
Actuellement, la population française se répartit en : 40 % de fumeurs actuels, 20 % d'
exfumeurs, 40 % de non-fumeurs (INSEE 2001).
45% des hommes et 33 % des femmes sont fumeurs. Au sein de la population, on constate
également une disparité en fonction de la catégorie socioprofessionnelle ; chez les hommes
13
- 14 -
fumeurs réguliers, 31% appartiennent aux cadres et professions intellectuelles alors que 41%
sont ouvriers.
Le tabac est essentiellement consommé sous forme de cigarettes (cigares 4 %, pipe 2,5 %).
10% des fumeurs environ roulent leurs cigarettes.
Parmi cette population, une donnée importante est à retenir, c’est que tous les fumeurs ne sont
pas dépendants. C’est cette notion que révèle plusieurs études à l’étranger notamment aux
Etat Unis [03]. En France, la dépendance au tabac a été mesurée chez les jeunes dans le
baromètre santé avec le fagerström simplifié (22% de dépendance moyenne et 5 % de
dépendance forte).
En revanche, concernant les chiffres relatifs à l’arrêt de la consommation de tabac, peu
d’études sont disponibles. D’après les chiffres disponibles, 60% des fumeurs actuels (15 ans
et plus) disent avoir tenté un sevrage (1 fois pour 32% d’entre eux, 2 fois pour 23% et 5 fois
ou plus pour 13%). Pour 29 %, l’arrêt ne dépasse pas 1 mois et seulement 25% ont réussi au
moins 1 an [53]. On sait en pratique, que le taux d'
abstinence à un an dépend de l'
importance
du suivi, donc de la qualité de la relation entre le fumeur et l'
aidant. A un an, la moyenne
d'
arrêt est de 25 %, mais le taux d'
arrêt est de 10 % lorsque les sujets ont été vus moins de 3
fois, de 40 % s'
ils sont suivis pendant trois mois, de 50% si le suivi dure six mois et de 70 %
pour un suivi d'
au moins neuf mois.
Un sevrage total et définitif ne pouvant jamais être acquis avec certitude, les risques de
rechute étant réels et le sevrage définitif est souvent le résultat de plusieurs tentatives
infructueuses.
III- LES OUTILS DU SEVRAGE
L’AFSSAPS a établi des recommandations de bonne pratique concernant les stratégies
médicamenteuses et non médicamenteuses dans l’aide à l ’arrêt du tabac et préconise 3
étapes à suivre pour atteindre cet objectif : [35]
*Evaluation de la motivation à l’arrêt et le renforcement de celle ci
*Evaluation de la dépendance des comorbiditées et des coaddiction puis mise en place de
l’aide au sevrage proprement dit
*Le suivi et l’accompagnement au long cours pour prévenir les rechutes.
14
- 15 -
Pour cela le praticien dispose de plusieurs outils de diagnostic et d’accompagnement
thérapeutique qu’il peut employer selon un arbre décisionnel figurant en annexe 1 [35] :
1-L’EVALUATION DU TABAGISME
Selon Prochaska, le fumeur passe par plusieurs phases (Figure 2)[58] : au cours de la
première, plus ou moins longue, le fumeur est heureux et il trouve un plaisir, une détente
dans le fait de fumer. Durant cette période, il n’a aucune envie de s’arrêter et est réfractaire à
toute tentative de sensibilisation aux risques. Puis, il entre dans une phase de maturation
(stade 2 et 3) durant laquelle, il envisage de s’arrêter (mais il ne faut pas précipiter le sevrage
à ce stade). Enfin, le fumeur décide de s’arrêter et va essayer de le faire avec ou sans aide
(stade 4). Le sevrage va alors, dans l’idéal perdurer ou alors survient une rechute (stade 5).
La conduite du sevrage tabagique sera différente selon la phase dans laquelle se trouve le
fumeur selon sa motivation et selon sa dépendance appréciée par le test de Fagerström.
"
#$%
&
'
a/ évaluation de la motivation
Une des meilleures façons de situer le patient par rapport au stade de prochaska est de lui
demander : « souhaitez-vous vous arrêter de fumer ? ». S’il est au stade d’indétermination ou
d’intention d’arrêter, on peut lui proposer de renforcer sa motivation (c’est le rôle et l’intérêt
des entretiens motivationnels [41]) pour passer ensuite à l’arrêt.
15
- 16 -
Néanmoins, le patient peut face au praticien lui donner une réponse de complaisance, c’est la
raison pour laquelle ces tests peuvent être utilisés pour évaluer cette motivation.
Les questionnaires sont peu nombreux citons le test de Richmond (plutôt basé sur l’évaluation
du stade de changement) (annexe 2) et le test de Lagrue -Légeron [36] qui sert actuellement
de référence en consultation de tabacologie (test Q.Mat) (cf. Annexe 2 bis).
En fonction du score obtenu, on se propose d’informer le patient (remise brochure …) sur les
possibilités de prise en charge puis de renforcer sa motivation afin d’éviter un sevrage
prématuré, ou bien de le prendre en charge immédiatement si sa motivation est suffisante.
b/ Fagerström
Plusieurs tests ont été proposés pour mesurer la dépendance tabagique (CDS /Cigarette
Dependence Scale : récemment
validé ; NDSS/Nicotine Dependence Syndrome Scale ;
HONC/Hoocked On Nicotine Checklist ) mais seul le FNDT (Fagerström test for nicotine
dependance) est universellement reconnu pour la mesure du degré de dépendance à la
nicotine.
Le test est détaillé en annexe 3. Le score (de 0 à 10 ) obtenu permet au praticien d’adapter sa
stratégie.
Score de 0 à 2 : le sujet n’est pas dépendant à la nicotine. Il peut arrêter de fumer sans avoir
recours à des substituts nicotiniques. Si toutefois le sujet redoute cet arrêt, les professionnels
de santé peuvent lui apporter des conseils utiles.
Score de 3 à 4 : le sujet est faiblement dépendant à la nicotine. L’automédication (TNS) peut
être utile.
Score de 5 à 6 : le sujet est moyennement dépendant. L’utilisation des traitements
pharmacologiques de substitution nicotiniques va augmenter ses chances de réussite. Le
conseil du médecin ou du pharmacien sera utile pour l’aider à choisir la galénique la plus
adaptée à son cas.
Score de 7 à 10 : le sujet est fortement ou très fortement dépendant à la nicotine. L’utilisation
de traitements pharmacologiques est recommandée (Traitement nicotinique de substitution ou
bupropion L.P). Ce traitement doit être utilisé à dose suffisante et adaptée. En cas de
difficulté, orienter le patient vers une consultation spécialisée.
c/ marqueurs biologiques
•
Cotinine sanguine urinaire et salivaire : Elle reflète la consommation sur les 2-3 derniers
jours. Son dosage n’est réservé pour l’instant qu’aux centres hospitaliers et spécialisés.
16
- 17 -
C’est une mesure fiable qui permet d’évaluer au mieux la quantité de nicotine absorbée
par la fumée et donc d’adapter au mieux le dosage du traitement substitutif. (100
nanogrammes de cotinine salivaire ou sérique correspond à 10 mg de nicotine inhalée).
•
CO expiré : mesurable très simplement par un testeur de CO , le taux de CO expiré du
fumeur augmente en fonction de sa dépendance (plus le fumeur est dépendant, plus il tire
sur sa cigarette et plus il augmente son taux de CO) . Néanmoins du fait des variations
individuelles de l’inhalation de la fumée du tabac, le taux de CO expiré n’est pas un
moyen pertinent pour déterminer le dosage du TNS (NB :la prise de TNS ne modifie pas
le taux de CO ).
•
Les thyocyanates :l’acide cyanhydrique et l’anion thyocyanate sont éliminés par la salive,
le sérum et les urines. Grâce à leur demi-vie (14 jours), le dosage par colorimétrie (et plus
particulièrement le rapport thyocynates urinaires en micromol/l sur créatinine en mmol/l)
apporte un reflet du tabagisme des 2 ou 3 derniers semaines du patient. Ce dosage dépiste
également le tabagisme intermittent ou permanent.
•
Le Cadminum contenu dans la cigarette (1 microgramme par cigarette ) s’accumule dans
les reins et le foie. Son dosage peut se faire par spectrophotométrie d’absorption atomique
mais n’est pas employé en routine.
d/ test HAD (annexe 4) et test de Beck (annexe 5)
Le sevrage tabagique peut déclencher ou renforcer une dépression sous-jacente, c’est la raison
pour laquelle il est parfois important pour le praticien de s’aider de ces tests dont l’intérêt
pratique est attesté afin de dépister et traiter si besoin un trouble anxio-dépressif
(psychotropes particulièrement les IRS, accompagnement psychologique ).
A noter que la logique voudrait que l’on traite un trouble anxio-dépressif avant tout sevrage
tabagique, mais chez un patient souhaitant s’arrêter, un report de sa prise en charge tabagique
(pouvant être perçu comme un refus ) peut entraîner un sentiment d’échec et aggraver ses
troubles psychologiques. Bien que sensible à proposer à un fumeur, la prise en charge
psychologique doit donc souvent faire partie intégrante du sevrage tabagique.
e/ les autres tests
Citons le DSM-III-R ,le DSM IV et le CIM 10 ( tous les 3 pour évaluation de la dépendance
psychique), le test de HORN (évaluation des habitudes tabagiques – cf ANNEXE 6- ),le
Prochaska & Di Clemente (processus de changement) ou encore le Demaria & Grimaldi
17
- 18 -
(auto évaluation des chances de réussite – cf ANNEXE 7-). Ils ne sont en pratique utilisés
qu’en centre spécialisé.
2-SUBSTITUTS NICOTINIQUE (TNS)
Ils représentent sans conteste une grande avancée dans les techniques de sevrage tabagique
puisque les méta-analyses révèlent une efficacité supérieure du substitut nicotinique par
rapport au placebo. L’usage combiné des patchs et de la gomme a également été étudié, cette
dernière permettant un ajustement plus fin du taux de la nicotinémie.
Ils sont disponibles en France depuis dix-neuf ans et le choix est aujourd’hui vaste :
•
15 patchs : Selon la dépendance, les patchs 7, 14 ou 21 mg (Nicotinell , Nicopatch
,
Niquitin , Niquitin clear ) peuvent être utilisés sur 24h ou les patchs 5,10 ou 15 mg sur
16h (Nicorette ). L’avantage des patchs 16 h est de permettre une nuit sans nicotine avec
un sommeil plus facile. L’inconvénient est que la montée lente de la concentration en
nicotine se répète tous les jours et le manque de nicotine peut se faire ressentir au petit
matin.
•
9 gommes : 3 sont dosées à 2 mg (Nicorette
Nicogum
; Ncotinell
original ; nicotinell
goût original, menthe ou orange ;
goût menthe ou fruits) et 2 à 4 mg ( Nicorette
goût menthe et
goût menthe).Lorsque la dépendance est importante, la gomme à 4
mg est préférable. Ces gommes doivent être employées correctement sous peine de
manifestations d’intolérance digestive notamment. Elle doit être mâchée très lentement
toutes les 2mn environ et une gomme doit durer 30mn environ. En pratique, si le test de
Fagerström est < 6 on préconise une gomme à 2 mg pour 2 cigarettes. Si le test est > 6, on
préconise une gomme de 4 mg pour 3 à 4 cigarettes.
•
2 comprimée à sucer : Niquitin
•
3 pastilles ou tablettes Nicorette Microtabs
2 et 4 mg.
2 mg ; Nicopass
1.5 mg ; Nicotinell
tablettes 2 mg . Les pastilles sub-linguales (microtabs) permettent une cinétique de la
nicotine proche de celle du patch avec des résultats similaires. Elles remplacent
avantageusement les gommes chez les sujets ayant un dentier ou ne souhaitant pas
«mâchonner ».
•
1 inhalateur (Nicorette inhalateur cartouche) désormais disponible en France. Il entraîne
un soulagement du manque plus rapide qu’avec le patch (auquel il peut être associé).
18
- 19 -
La durée de traitement habituelle par les TNS est habituellement de 3 mois (mais c’est un
schéma théorique à adapter à chaque patient). Bien qu’il n’existe pas de dépendance aux TNS
(pas d’effet « shoot » avec les TNS dont l’absorption de la nicotine par le cerveau est plus
lente par rapport à la fumée), on pratique une réduction progressive des doses .
Signalons que les TNS ne sont plus indiqués uniquement dans l’aide à l’arrêt définitif du
tabac, mais aussi dans l’arrêt temporaire et dans la réduction du tabagisme.
La durée de traitement recommandée en phase initiale de sevrage est de 6 semaines minimum
à 6 mois maximum [35].
3-SUBSTITUTS MEDICAMENTEUX
a/ bupropion [35,38]
Le bupropion (Zyban ) est utilisé comme antidépresseur depuis plus de 10 ans à l’étranger,
mais en France ce médicament n’a d’indication que pour l’aide au sevrage tabagique.
Il inhibe la recapture neuronale des catécholamines (noradrénaline, dopamine). Il est utilisé à
la dose de 150mg/j pendant 6 jours puis 300mg/j. La date de sevrage est fixée à une à deux
semaines après le début du traitement afin d’obtenir des taux sanguins stables. La durée totale
du traitement est en principe de 7 à 9 semaines. L’effet secondaire le plus courant est la
sensation de bouche sèche. L’insomnie vient en 2ème lieu. Une surveillance de la tension
artérielle est recommandée notamment lorsque ce médicament est donné en association avec
des substituts nicotiniques. Enfin, les convulsions représentent l’effet secondaire le plus grave
et a été observé chez 0,1% des patients qui utilisaient ce produit comme antidépresseur. Il est
donc contre indiqué chez les sujets ayant des antécédents d’épilepsie ou de tumeur du SNC
ainsi qu’en association aux IMAO. Il est également déconseillé chez la femme enceinte.
Son efficacité pour le sevrage est comparable à celle des TSN, mais il n’existe pas de preuves
formelles que l’association bupropion/TNS soit plus efficace que chacun des produits utilisés
seul.
b/ le rimonabant
Produit dont la commercialisation semble prévue en 2006 (sous le nom d’Acomplia®), il fait
partie d’une nouvelle classe thérapeutique : les inhibiteurs des récepteurs endocannabinoïdes
CB1. Les essais randomisés montrent un taux de sevrage voisin de celui des TNS ainsi qu’une
bonne tolérance.
L’intérêt de cette molécule est surtout lié à son action sur le poids des patients (perte de poids
chez les obèses, stabilité chez les sujets à poids normaux ) [19].
19
- 20 -
c/ la varenicline
Traitement également en cours d’étude (commercialisation en 2007), c’est un inhibiteur
partiel des récepteurs nicotiniques α4-β2, dont les premiers résultats suggèrent une efficacité
supérieure au bupropion et l’absence d’effets secondaire sérieux [19]. A suivre….
4-THERAPIE COMPORTEMENTALE
Les
thérapeutiques
cognitivo-comportementales
sont
des
techniques
validées
et
recommandées pour le sevrage. Elles permettent de multiplier par 2 le taux d’abstinence
tabagique à 6 mois [51]. Elles peuvent être utilisées en première intention mais aussi en
complément de la prise en charge pharmacologique mais elles sont rarement utilisées en
France par manque de praticiens formés.
Le but de cette pratique est d’aider le patient par l’apprentissage à changer certains éléments
de son comportement de son environnement et de ses émotions (plus que de chercher la cause
de ce comportement dans la passé.) .C’est un processus dont le succès ou l’échec
est
dépendant en partie de la relation qui va s’établir avec le fumeur. Elles peuvent être
individuelles ou collectives, les 2 ayant fait preuve de leur efficacité sous condition que la
durée de prise en charge soit suffisante [22]
Elles sont utilisables à tous les stades de l’arrêt du tabac (préparation, sevrage, prévention de
la rechute) et elles reposent sur plusieurs méthodes qui doivent être utilisées ensemble pour
une efficacité optimale :
Technique aversive : permet de réduire les renforçateurs positifs du tabac en associant le
tabac à un
stimuli désagréable (entraînant une réponse conditionnée négative à la
consommation de cigarette). Largement employée outre atlantique dans les années 70,
l’aversion
pouvait
être
physique (choc
électrique,
fumée
chaude
sur
visage),
pharmacologique (disulfiram acétate d’argent ), comportementale (surconsommation de tabac,
rétention de fumée ou encore technique d’inhalation rapide, la seule qui présente en l’absence
de contre-indications, un intérêt actuellement). Cette technique sert lors de l’initiation de
l’arrêt.
Contrôle du stimulus : cette technique présente habituellement une première phase d’autoobservation (note dans un agenda par exemple) permettant l’identification du stimuli
(environnemental ou émotionnel) puis d’éviter ou supprimer la situation à risque (les soirées
20
- 21 -
enfumées, jeter les briquets, les cendriers…). Par la suite le stimuli induira moins fortement la
réponse comportementale.
Exercice physique et régime :il est fortement conseillé et semble favoriser l’abstention. La
prise de poids est un des freins les plus importants à l’arrêt du tabagisme notamment chez les
femmes, ce moyen peut donc quand il est suivi renforcer la motivation. De plus, la pratique du
sport permet la sécrétion d’endorphine qui procure une sensation de bien être, ce qui, selon le
Pr Lagrue, peut remplacer le plaisir de la cigarette lorsqu’on pratique cette activité avec plaisir
sans esprit de compétition.
Apprentissage de stratégies de résistance à la pulsion de fumer et développement d’activités
plaisantes (sport, musique, jardinage…)
Diminution du nombre de cigarette ou taux de nicotine : limitée par le phénomène d’auto
titration, cela peu être utile à la préparation à l’arrêt chez un grand fumeur [51].
Approche cognitive : utile pour rechercher et gérer les pensées négatives et l’anxiété liées au
sevrage en permettant de les remplacer par des pensées plus positives [07].
Technique d’ajustement et prévention de la rechute : peuvent être utilisées : les stratégies
d’ajustement du comportement (coping), la méthode de résolution de problème,
l’apprentissage d’habiletés nouvelles et les techniques de gestion du stress. Elles ont pour but
d’anticiper les diverses situations qui risquent d’entraîner une pulsion à fumer ou un faux pas.
Technique de relaxation : alternative à la gestion du stress, du syndrome de manque ou de
pensées négatives.
Entretien motivationnel : particulièrement utile au stade de préparation mais également lors
du suivi, le thérapeute cherche à augmenter et soutenir la motivation de son patient [41].
Mobilisation de l’entourage : Le soutient social est important (bien que difficile)à obtenir
puisqu’il est un facteur prédictif de la rechute.
5-AUTRES
a/ Dextrose (Habitrol Stop-Envie®)
La prise de sucre peut diminuer les pulsions à fumer [68]. Des tablettes de dextrose ont été
évaluées dans le cadre du sevrage tabagique [69]. Les résultats actuellement disponibles
montrent une augmentation faible mais significative des taux d’abstinence tabagique. Ces
tablettes présentent une excellente tolérance et ne favorisent pas la prise de poids. Ainsi, le
rapport bénéfice-risque semble particulièrement intéressant. La vitamine C semble jouer un
rôle semblable.
21
- 22 -
Néanmoins, ces traitements ne doivent être envisagés qu’en appoint d’un traitement validé.
b/ les psychotropes
Ils sont indispensables en cas d’état anxio-dépressif. Les inhibiteurs de recapture de la
sérotonine par exemple, permettent d’obtenir un sevrage en association avec les TNS là où le
TNS prescrit seul échoue ou permet seulement un arrêt transitoire [37].
c/ vaccin antiniccotine
Là encore, il s’agit d’une voie en cours d’exploration puisqu’un vaccin anti nicotine
(NicVax) devrait être proposé à l’horizon 2009 si les essais cliniques confirment son intérêt
dans l’arrêt (bloquer l’effet central de la nicotine en la piégeant dans le sang via la production
d’anticorps antinicotine ). Pour l’instant, la vaccinothérapie ne fait pas partie des
thérapeutiques recommandées par l’afssaps [35].
6-LES THERAPEUTIQUES NON RECOMMANDEES [35]
-
Clonidine, antidépresseurs tricycliques, buspirone, inhibiteur de la monoamine oxydase
(IMAO), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS).
-
Anorexigènes, bêta-bloquants, Nicoprive®, caféine/éphédrine, cimétidine, lobeline,
médicaments homéopathiques, méprobamate, benzodiazépines, ondansétron, acétate d'
argent.
- Acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie, cigarettes sans tabac, hypnose, laser.
7- APRES LE SEVRAGE
Par convention on définit trois stades d’arrêt : Arrêt à 6 mois : arrêt récent ; Arrêt à 12 mois :
arrêt persistant ; Arrêt à 24 mois : arrêt confirmé.
En l’absence de suivi prolongé, 80 % des patients sevrés rechutent dans l’année (apparition
d’un syndrome dépressif, prise de poids, stress, perte de motivation…) d’où la nécessité de
poursuivre la prise en charge de ses patients bien au-delà de la fin de la prescription des
traitements substitutifs afin de prévenir et de traiter les risques de rechutes. Il faut néanmoins
signaler qu’une éventuelle rechute ne doit pas être considérée comme un échec mais comme
une nouvelle étape dans la maturation du patient vis-à-vis de sa dépendance. C’est par cet
apprentissage que chaque nouvelle tentative devrait permettre au patient de se sentir un peu
plus proche du succès définitif.
22
- 23 -
8-LES DISPOSITIFS DE SOINS EN FRANCE
Nous y reviendrons plus en détail par la suite, mais citons dés à présent les principales formes
de structures disponibles pour les fumeurs désirant s’arrêter de fumer:
- les consultations et centre de tabacologie,
- les structures hospitalières,
- les aides en lignes type « tabac info service » « help tabac »,
- les médecins généralistes et gynécologues,
- les officines ,
- les sages femmes et les infirmières.
B/ OBSERVATION DES PATIENTS DE MEDECINE GENERALE
En médecine générale, les fumeurs sont très nombreux à consulter. On estime que 70 % des
fumeurs consulte au moins une fois par an.
De plus, selon une étude réalisé en 2003, 71 % des fumeurs réguliers souhaiteraient s’arrêter
de fumer (Enquête IPSOS/INPES réalisée auprès d’un échantillon national représentatif de
3088 individus âgés de 15 à 75 ans résidant dans des foyers ordinaires au sens de
l’INSEE ;interviews réalisées par téléphone du 21 novembre 2003 au 24 décembre 2003].
Les occasions de présenter aux fumeurs un discours préventif ou la possibilité d’une aide au
sevrage sont donc fréquentes et le rôle du généraliste dans la lutte anti tabac parait
difficilement contestable.
L’AFSSAPS dans ses recommandations préconise de prendre en compte plusieurs facteurs
afin de mettre en place une stratégie d’arrêt adaptée à chaque patient.
Ces facteurs (et d’autres) que nous allons observer conditionnent également le pronostic du
sevrage.
Il existe une multitude de facteurs conditionnant le pronostic d’arrêt mais il ne sont pas tous
toujours clairement établis. En 2004, dans son expertise collective sur la dépendance
tabagique, l’INSERM cite le travail effectué sur huit études longitudinales portant sur la
population
générale
(Hennrikus
et
coll..,1995 ;Tillgren
et
coll.,1995 ;Dalack
et
coll.,1996 ;Tillgren et coll.,1996 ;Hymowitz et coll.,1997 ;Osler et coll.,1998 et 1999 ;
23
- 24 -
Godtfredsen et coll.,2001 ; West et coll.,2001),qui a permis d’établir une liaison positive
certaine entre certains facteurs et l’arrêt du tabac. Ces résultats révèlent qu’un haut niveau
socio-économique ou d’éducation, une faible consommation de cigarette, un entourage non
fumeur, une faible consommation d’alcool, un âge de début du tabagisme tardif, une durée de
tabagisme brève, un délai important entre le réveil et la prise de la première cigarette, ainsi
qu’une forte motivation semblent être des facteurs prédictif positif du succès de l’arrêt du
tabac.
L’âge (plus important), le sexe (homme>femme), la vie en couple (>célibat), l’indice de
masse corporelle et l’existence de patrologies liées au tabac sont des facteurs dont la liaison
positive avec l’arrêt du tabac n’a pas été établie aussi clairement par l’ensemble de ces études.
D’autres études, comme nous le verrons plus loin, ont néanmoins permis d’établir une liaison
entre ces facteurs et le sevrage. Il parait donc indispensable de tenir compte de tous ces
facteurs en vu de la préparation à l ‘arrêt.
Afin d’observer quel pouvait être l’impact de plusieurs de ces facteurs dans la prise en charge
pratique des patients en médecine générale, nous avons observé pendant un mois les habitudes
tabagiques de nos patients et nous nous sommes tous particulièrement intéressés aux fumeurs
envisageant dans un avenir plus ou moins proche un sevrage tabagique.
I /ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR LES FACTEURS
PRONOSTIQUES DU SEVRAGE TABAGIQUE.
Avant d’aborder les résultats et la discussion, il m’a paru utile de faire une brève revue de la
littérature sur la valeur pronostique que jouent les facteurs que nous avons observer sur les
chances de succès (ou d’échec) du sevrage.
1 SEXE
Dans le cadre de la prise en charge individuelle du sevrage, il semble important de tenir
compte du sexe du patient.
Plusieurs études mettent en évidence une plus grande difficulté pour les femmes à se sevrer et
à maintenir ce sevrage [08,21,49]. Différentes causes peuvent être mises en avant pour
l’expliquer : les femmes semblent présenter une fréquence plus importante de troubles anxiodépressifs (troubles qui rendent l’arrêt plus délicat ). On a également constaté que chez la
femme, la prise de poids est particulièrement redoutée et en moyenne plus forte que chez
24
- 25 -
l’homme. Cela peut affaiblir la motivation à débuter un sevrage mais aussi à maintenir
l’abstinence après le sevrage (suite à une reprise de poids).
Dernier point, le temps de maturation précédant la tentative victorieuse, qui paraît selon
certains auteurs plus long chez la femme ; Elle aurait besoin d’un nombre de tentatives
d’arrêts supérieurs à l’homme avant réussite.
2 AGE
Chez le sujet jeune (avant 25 ans) les dépendances
pharmacologiques et psyco-
comportementales s’installent assez rapidement alors que maturation et motivation semblent
évoluer plus progressivement.
Selon une étude téléphonique américaine [32] (ville de Chicago) portant sur 1644 fumeurs, les
risques que le tabagisme peut engendrer pour la santé semble moins bien perçus par les jeunes
(18-29 ans). Dans cette même étude, la majorité des fumeurs jeunes (< 49 ans) sont au stade
de contemplation alors que la majorité des plus de 50 ans sont au stade de préparation.
L’étude prospective de Framingham (sur 2684 patients suivis pendant 32 ans à partir de 1950)
[24] retrouve également l’âge comme facteur prédictif d’un sevrage prolongé.
D’autres études vont aussi en ce sens [49,08,70].
La décision d’arrêt et le succès du sevrage paraissent donc plus difficiles chez les jeunes.
Dans ce cas, les entretiens motivationnels semblent très intéressant a proposer.
Le tabagisme débute dans plus de 95% des cas avant 20 ans dans la population générale, la
prise en charge dès l’adolescence est donc cruciale, en terme de soins primaires.
3 PATHOLOGIES LIEES AU TABAGISME
Contrairement aux idées reçues, la connaissance des risques encourus du fait de la persistance
de leur intoxication tabagique, l’existence ou même la découverte brutale de pathologies
(cardio-vaculaire, pulmonaire …. ) imputables à la consommation de tabac ne constituent pas
un facteur favorisant le sevrage tabagique. Des antécédents de maladies respiratoires
imputables au tabac (néoplasies exclues) semblent même des obstacles au succès du sevrage
[49]. On peut avancer comme hypothèse à ce phénomène le fait que l’on a constaté chez les
patients porteurs d’affection d’installation progressive (Artérite Oblitérante des Membres
Inférieurs, insuffisance respiratoire, etc) que la dépendance tabagique est souvent élevée, donc
une fois de plus potentiellement source de difficultés au sevrage. En fait, même si une
25
- 26 -
affection d’expression brutale (IDM, décompensation d’une BPCO …) paraît plus favorable à
un arrêt immédiat (sidération de la pulsion tabagique le temps de l’hospitalisation ?,
progression plus rapide dans le cycle de Prochaska ? ) il en est autrement du maintien du
sevrage. Plus de 50 % des tabagiques ayant développée un IDM refument dans les semaines
qui suivent la sortie de l’hôpital.(Plusieurs études sont concordantes pour retrouver la sévérité
de l’atteinte myocardique comme facteurs prédictif de succès au sevrage [47,52,65] ).
« Jamais la connaissance d’un risque n’a suffit à elle seule à modifier un comportement »
Enfin rappelons à nouveau que la présence de troubles psycho-pathologiques sont
fréquemment source d’échec et de rechutes, d’ou la nécessité d’un accompagnement
psychologique qui va majorer les chances de succès en association aux TNS [23].
4 PRISE DE POIDS
Le désir de perdre ou de stabiliser son poids pouvant être un inducteur à l’initiation ou la
poursuite du tabagisme (surtout chez les femmes), l’aide qu’apporte le thérapeute doit donc
également prévenir ces écarts de poids
par la communication de conseils pratiques(
diététique, exercice physique et même stratégies comportementales et cognitives en cas de
trouble du comportement alimentaire).
L’étude de Williamson (suivi d’un millier de patients pendant plus de 10 ans) révèle que 1/3
des patients ne prennent pas de poids lors du sevrage. Pour les autres, il s’agit plus d’un retour
au poids normal (gain moyen de 2.8 kg chez l’homme et 3.8 kg chez la femme) que d’une
prise de poids (récupération du poids qu’ils auraient eu si ils n’avaient pas fumé) [72].
5 CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE ET CONTEXTE SOCIAL
Ils interviennent donc à la fois comme facteur prédictif de l’arrêt du tabac (Un haut niveau
d’éducation ou socio-économique sont des facteurs prédictifs de succès de l’arrêt du tabac)
mais aussi comme facteur favorisant l’initiation du tabac avec le risque de développer plus
facilement une dépendance tabagique élevée (c’est le cas des sans emploi, des faibles niveaux
socio-économiques).
La consommation apparaît inégale chez les adultes en fonction de la catégorie
socioprofessionnelle puisque plusieurs analyses ( Aliaga, 2001 ; Brixi et Lang,2000) laissent
apparaître une prévalance de fumeurs réguliers plus importante chez les ouvriers par rapport
26
- 27 -
aux professions intellectuelles supérieures ; les sans-emploi ont un risque 1.8 fois plus élevé
de présenter une dépendance au tabac que les travailleurs ( Anthony et Coll 1994)
Il semblerait également, que certaines professions de nuit rendent la tentative de sevrage plus
difficile (probablement du fait de l’efficience cognitive, de phases d’attente, ou encore du
contexte anxiogène).
Pourtant en Angleterre, on a pu observer que l’augmentation des prix du tabac était un
incitateur important de sortie du tabagisme chez les populations de classes socio-économiques
faibles ; alors que les populations de classes socio-économiques élevées étaient davantage
sensibles aux campagnes d’information [63].Cette tendance n’a pas été retrouvée dans l’étude
publiée en 2004 par le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) sur l’évolution de la
consommation de tabac en France mais l’étude ne semblait pas intégrer les population les plus
pauvres [04], des travaux supplémentaires paraissent donc nécessaires pour statuer….
6 CARACTERISTIQUES DU FUMEUR
a/ âge d’initiation
Dans la population générale, les sujet fortement dépendants débutent généralement leur
tabagisme très précocement. De plus, cette initiation précoce est généralement associée à une
moindre confiance en soi dans sa capacité de s’arrêter et un risque accru de maladies et
d’hospitalisation [39].
La faible capacité de s’arrêter de fumer par les patients ayant un âge d’initiation précoce est
confirmée par plusieurs études [15,46,70].
b/ durée du tabagisme
Les données semblent contradictoires puisque selon les études, le risque de reprise de la
consommation tabagique après un sevrage se réduit tantôt lorsque le nombre d’années de
tabagisme augmente, et tantôt lorsque le nombre d’années de tabagisme est faible …
7 ARRET ANTERIEUR
Plusieurs études mettent en évidence que l’augmentation du nombre de tentatives de sevrage
(d’autant qu’elles présentent une période d’abstinence longue) apparaît comme un facteur
prédictif du taux de réussite du sevrage [08,32,70,15,05].
27
- 28 -
8 ENTOURAGE ET STATUT MARITAL DU FUMEUR
Un environnement non fumeur est un facteur prédictif de succès d’un arrêt persistant [45].
Pour l’ex-fumeur, un conjoint qui fume, un lieu de travail enfumé, mais aussi l’exposition
occasionnelle au cours d’une fête peuvent être une cause de rechute, des mois ou des années
après l’arrêt (résurgence brutale de l’envie).
Il est donc important d’encourager l’entourage à arrêter de fumer ou du moins à apporter un
soutien aux fumeurs en cours de sevrage. Afin d’obtenir ce soutien, certains programmes
américain proposent l’envoi de courrier aux proches (en leur proposant également un sevrage)
ou l’usage de vidéo (pour expliquer comment modifier un lieu en un espace non fumeur).
En France, en dehors du cadre de sa consultation, le praticien n’a pas les moyens d’intervenir
sur l’entourage du fumeur, et c’est donc souvent au fumeur lui même de trouver le moyen
d’obtenir le soutien de son entourage. L’aide au sevrage devrait dépasser les portes du cabinet
afin d’atteindre l’entourage, mais celui ci n’est peut être pas encore suffisamment sensibilisé
ou informé du rôle qu’il peut jouer dans ce sevrage. Les mentalités ont certainement encore
besoin d’évoluer à ce sujet ; preuve en est que, les fumeurs demandant un sevrage consultent
souvent seuls….
9 COADDICTION CAFE ALCOOL STUPEFIANT
L’alcool et le café (au même titre que la tabac) sont souvent identifiés à un sentiment de
plaisir, de convivialité et d’adhésion sociale. La caféine tout comme le tabac stimule l’éveil, la
vigilance, la facilité de concentration.
L’étude de Framingham a révélé une corrélation extrêmement forte (r=0.99) entre le nombre
de cigarettes fumées et le nombre de tasses de café consommées. Les raison de l’association
ne sont pas encore connues avec certitude, mais il semblerait que la consommation de café
renforce celle du tabac sans que l’on puisse imputer ce phénomène à la caféine (le phénomène
est identique chez les buveurs de décaféiné et l’étude de Framingham n’a pas retrouvé de
corrélation entre consommation de thé - qui apporte beaucoup de caféine - et consommation
de tabac).Il existerait donc dans le café des facteurs qui stimulent la consommation de
tabac ,facteurs autres que la caféine (qui aurait même plutôt tendance à la limiter [31,66]).
28
- 29 -
Pour l’alcool, là encore, il existe une corrélation forte entre consommation d’alcool et de
tabac. Les grands alcoolo-dépendants fument plus que les petits buveurs et les grands tabacodépendants boivent plus que les « petits » fumeurs. Cette interaction est multifactorielle :action synergique de l’alcool et du tabac sur le système dopaminergique corticoméso-limbique, facteurs culturels, sociologiques, environnementaux, psychologiques, et
génétiques.
Une réduction significative des excitants (café, alcool) est donc conseillée ou du moins en ce
qui concerne le café, une dissociation du geste café/ cigarette.
Lorsque l’on est confronté à un patient fortement alcoolo-dépendant, une prise en charge en
alcoologie conjointement à la prise en charge du sevrage tabagique est réalisable, mais en
médecine de ville, la prise en charge du sevrage alcoolique paraît préférable avant le sevrage
tabagique. Néanmoins, il n’existe pas à ce jour de données scientifiques déterminantes, il
conviendrait donc de suivre avant tout la préférence du patient lorsqu’elle se manifeste [06].
Enfin pour être complet, même si elles sont moins fréquentes, citons les coaddictions aux
stupéfiants et tout particulièrement au cannabis (entre 15 et 75 ans, plus d’un français sur cinq
a déjà consommé du cannabis au cours de sa vie).
Dans la population générale, toutes les drogues (opiacés, cocaïne, héroïne, ectasy, LSD,
amphétamines, benzodiazépines, cannabis…) sont fréquemment associées au tabac
(prévalence évaluée à 75% [40]) avec une forte dépendance nicotinique. Ce sont fréquemment
des sujets présentant de grands risques de manifestations dépressives ou psychiatriques, ce qui
complique un peu plus la prise en charge du sevrage tabagique.
En ce qui concerne le cannabis dont la consommation de nos jours est de plus en plus
banalisée par les adolescents et les adultes jeunes, elle est une fois sur deux associée à la
consommation de tabac (en plus de celui utilisé avec la résine de cannabis –le haschich- pour
la constitution du joint).
On sait également que la consommation de cannabis renforce et accélère l’évolution de la
dépendance tabagique tout en augmentant l’intensité du syndrome de sevrage ce qui une fois
de plus rend le sevrage tabagique délicat chez ces patients (qui envisage d’ailleurs souvent le
sevrage tabagique sans le sevrage aux cabanoides).
Là encore une prise en charge conjointe des deux dépendances est nécessaire quelle qu’en soit
l’importance.
29
- 30 -
10 DATE D’ARRET PREVUE
En fonction de la date d’arrêt prévue, on peut faire un parallèle avec le stade de maturation de
Prochaska (Cf chapitre A/III-1) .
Au stade de pré-contemplation, le fumeur est heureux ;il n’envisage pas de s’arrêter(fumeur
consonant) ou il n’a pas choisi d’échéance pour le faire.
Au stade de contemplation (phase d’indécision, fumeur dissonant), le fumeur envisage un
sevrage dans un délai de 6 mois.
Au stade de préparation, sa décision de sevrage est aboutie et l’arrêt est programmé dans les
30 jours. Viennent ensuite les stades d’action et de maintien.
Un fumeur en stade de contemplation a 75% de probabilité en plus d’arrêt à long terme qu’un
fumeur en pré contemplation. Un fumeur en phase de préparation aura 3 fois plus de chance
de se sevrer [59].
Mais l’arrêt réel survient bien souvent de façon tout à fait imprévue, le choix d’une échéance
trop « solennelle » pouvant à posteriori être perçue comme culpabilisante par le patient en cas
d’échec de son sevrage.
« il n’existe pas de bonne période pour s’arrêter si ce n’est celle qu’a choisi le patient »
11 LE DEGRE DE CONFIANCE EN SOI A L’ARRET
Le fait de présenter une bonne confiance dans sa capacité à s’arrêter multiplie les probabilités
de succès de sevrage quelle que soit la tranche d’âge (abstinence à 3 mois multipliée par 2.22
pour les 18-29 ans et multipliée par 2.85 pour les plus de 50 ans)[32].
12 DEGRE DE MOTIVATION A L’ARRET
Plusieurs études ont permis de constater que plus la motivation à arrêter le tabac est forte et
plus grands sont les taux d’abstinence tabagique[28,60].
13 DEGRE DE DEPENDANCE NICOTINIQUE [5,17,20,49,70]
Il s’agit là d’un des facteurs prédictifs les plus puissants du sevrage tabagique [28]. Le
nombre de cigarettes quotidiennes et l’intervalle de temps entre le lever et la première
30
- 31 -
cigarette sont 2 des 6 items du test de Fagerström qui examinent le plus fortement la
dépendance nicotinique.
Plus le Fagerström est élevé, moins les chances de maintien de l’abstinence tabagique sont
grandes, à court et long terme.
14 FACTEURS GENETIQUES [1]
Bien qu’il s’agisse ici d’un facteur inobservable en médecine ambulatoire, certaines
découvertes peuvent laisser supposer que c’est un domaine qui pourrait à l’avenir, prendre
une sérieuse place dans le sevrage tabagique y compris en médecine générale.
On sait déjà que l’addition au tabac est complexe et multifactorielle, mais plusieurs études ont
été consacrées au déterminisme génétique de la dépendance à la nicotine et plusieurs gènes
ont été proposés comme en étant le support. Les gènes candidats semblent impliqués dans le
métabolisme de la nicotine (cytochrome P450 2A6, CYP2E1, UGT ), les récepteurs
nicotiniques et même différents éléments du système cérébral de récompense (récepteurs et
transporteurs dopaminergiques ou sérotoninergiques, enzymes intervenant dans la synthèse
des neurotransmetteurs).
Ces éléments modulent l’action de la nicotine et donc le comportement tabagique.
Il semblerait donc que les fumeurs ne sont pas égaux devant le risque de développer une
dépendance nicotinique et il y aurait bien pour certains patients, une prédisposition à fumer et
donc à avoir des difficultés à se sevrer.
Ce sont là des éléments récents de la compréhension de la dépendance tabagique qui devrait
principalement trouver application dans le développement de nouvelles molécules destinées
au sevrage ou à l’adaptation de la prise en charge en fonction du profil génétique du patient.
En pratique, si cette détermination est un jour disponible, notons qu’il faudra rester vigilant
envers les patients car il pourrait y avoir un danger pour les sujets à risques théoriques faibles
de se sentir encouragés à fumer « sans risques ». Comme le développement de la dépendance
parait répondre à un polymorphisme génétique, il n’y a de toute façon pas de risque nul pour
les fumeurs.
31
- 32 -
II / METHODOLOGIE DE L’ENQUETE
1/ POPULATION
Ce sondage a été réalisé auprès de 309 patients de 16 ans et plus consultant en médecine
général dans un cabinet du Val de Marne (94420) pendant une période d’un 1 mois entre
février et mars 2005 .
Il a été quotidiennement demandé à tous les patients de plus de 16 ans se présentant à la
consultation, s’il est fumeur ou non fumeur.
Chaque patient est réparti en fonction de son statut tabagique : non-fumeur, ex-fumeur ou
fumeur.
Puis à chaque patient fumeur, on demande s’ils envisagent maintenant ou plus tard un
sevrage tabagique ? »(conseil minimal).
Lorsqu’ils ont répondu par l’affirmative il leur est proposé de remplir le questionnaire.
NON
Fumeur ?
OUI
Envisagez vous un
sevrage ?
NON
OUI
questionnaire
2/ LE QUESTIONNAIRE (ANNEXE 8)
L’élaboration de ce questionnaire devait répondre à deux impératifs :d’une part, permettre
d’observer les différents facteurs impliqués dans la prise en charge du sevrage tabagique (âge,
sexe, codépendance, problèmes de poids, arrêts antérieurs, motivation dépendance
nicotinique….), et d’autre part, être suffisamment court et synthétique pour pouvoir être
rempli par les patients au cours de la consultation (environs 20 min/consultant, en rappelant
que pour ces patients, le motif de consultation n’était pas forcement d’aborder le sevrage
tabagique).
32
- 33 -
Initialement, le questionnaire comportait un test HAD afin d’évaluer les troubles anxiodépressifs associés mais les premiers questionnaires recueillis ne permettaient pas
l’exploitation de ce test (réponses incomplètes ou plusieurs réponses par item, de plus ce test
est trop long pour être rempli au cours d’une consultation dont le sevrage tabagique n’était pas
le motif légitime de consultation du patient). Le HAD a donc été remplacé par trois items
sous forme d’échelle visuelle (identique aux échelles de cotation de la douleur).
La totalité de ce questionnaire est largement inspiré de celui rempli par les patients en
consultation au centre de tabacologie de l’Hôpital Albert Chenevier de Créteil (94500).
3/ LE RECUEIL DES DONNEES
a/ définition des termes employés
On considère comme fumeur un patient qui fume quotidiennement ou occasionnellement,
dont la dernière cigarette remonte à moins d’un mois et qui n’est pas en cours de sevrage. Un
non-fumeur est un patient qui n’a jamais fumé. Un ex fumeur est un patient en cours de
sevrage ou un patient qui ne fume plus depuis plus de 6 mois au moins.
b/ préparation des données
Pour permettre l’analyse de certaines réponses compte tenu d’un nombre de réponses
relativement faible, certaines variables ont été regroupées en catégories :
- Pour le poids et la taille : calcul du BMI (= IMC=indice de Quételet =P/T2) et répartition en
3 catégories : BMI < 19 (dénutrition), BMI entre 19 et 25 (normal), BMI > 25 (surcharge
pondérale)
- Les antécédents médicaux ont été rapportés à 5 catégories : pathologies et facteurs de risque
cardio-vasculaires (diabète, dyslipidemie..), pathologies respiratoires, maladie psychiatrique
(dépression, angoisse, névrose…), autres antécédents et pas d’antécédents.
- consommation de café et alcool :3 catégories 0, 1 à 3 par jour et plus de 4 tasses ou verres
par jour
- Pour les échelles visuelles : anxiété, moral actuel, et degré de confiance en soi pour l’arrêt
du tabac, on considérera que : de 0 a 3.5 (inclus) l’item est faible voir nul, de > 3.5 à 6.5
(inclus) il est moyen et de > 6.5 à 10 il est fort à très fort.
- date prévue de l’arrêt du tabac : moins de 1 mois (stade de préparation de prochaska), de 1
mois à plusieurs mois ( stade de contemplation) et pas de date prévue d’arrêt (stade de précontemplation).
33
- 34 -
- Le test à la motivation Q mat permet lui une répartition en fonction du score obtenu soit 3
catégories : patient avec motivation insuffisante (score de 0 à 6), patient avec une motivation
moyenne (7 à 12) et patient avec une motivation bonne à très bonne (13 à 20).
- grâce aux réponses du Fagerström , les patients ont tous naturellement été répartis en
fumeur non dépendant (0 à 2), faiblement (3 à 4), moyennement (5 à 6)ou très dépendant (7 à
10).
c/ analyse statistique
Compte tenu du petit nombre de l’échantillon dans la majorité des cas nous nous sommes
contentés de dégager la principale tendance pour chaque item chez cette population plutôt que
d’effectuer des comparaisons et des tests qui ne présenteraient pas de sens statistiquement.
Les quelques comparaisons de pourcentages et de moyennes ont été réalisées par le test de
signification calculé par l’
) (comparaison % observé / %
théorique) ;
(comparaison % observé / % observé) ;
(comparaison de moyennes observées) en retenant comme seuil de
signification statistique
"1.96, la différence est significative, lorsqu’il est #1.96
!
alors la différence est non significative ).
III RESULTATS
1/ STATUTS TABAGIQUES DES PATIENTS.
En réponse à la première question : est ce que vous fumez ?
Sur les 309 patients interrogés (177 femmes et 132 hommes), 84 sont des fumeurs (soit
27.2% de l’ensemble des patients interrogés reparti en 46 femmes et 38 hommes ) , 163 sont
non fumeurs (52.8% de l’échantillon ; 99 femmes et 64 hommes ) et 62 sont ex fumeurs
(20% ; 32 femmes et 30 hommes) (Graphique 2).
statut tabagique des patients interogées
27,2%
20%
fumeurs
non fumeurs
Graphique 2
ex fumeurs
52,8%
34
- 35 -
Notre échantillon n’apparaît pas représentatif puisque l’on retrouve plus de non fumeur et
moins de fumeurs que dans la population générale. La sur-représentation par une population
féminine de 35 ans ou plus au moment du sondage en est l’explication la plus plausible. En
effet, on sait d’après les chiffres du baromètre santé 2000 que tous âges confondues, les
femmes sont moins nombreuses à fumer que les hommes et il est établi également que le
pourcentage de fumeurs réguliers est particulièrement élevé pour les moins de 35 ans puis
décroît ensuite régulièrement avec l’âge.
A la question : envisagez vous maintenant ou plus tard de vous arrêter de fumer ?, Sur les 84
fumeurs de notre échantillon, 58.3 % des fumeurs de notre échantillon envisagent un sevrage
(49 patients : 27 femmes et 22 hommes ) et 41.7 % des fumeurs ne l’envisagent pas (35
patients : 19 femmes et 16 hommes ) (ce sont des fumeurs heureux consonant).
Le taux de participation à été de 96% (49 questionnaires proposés aux patients , 2 patientes
n’acceptant pas de le remplir) soit 47 questionnaires exploitables.
Pour la suite de notre analyse, nous ne nous intéressons donc plus qu’à ces 47 fumeurs
envisageant un sevrage (ceux qui se sont vu proposé le questionnaire).
Le résultat individuel des questionnaires est détaillé en annexe 9 et 9bis.
2/ CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES DE L’ECHANTILLON DE
FUMEURS ENVISAGEANT UN SEVRAGE
a/ sexe
Parmi les 49 fumeurs envisageant un sevrage (Graphique 3), on retrouve 22 hommes sur 38
fumeurs
(soit
57.8% des fumeurs) et 27 femmes sur 46 fumeuses (soit 58.69% des
fumeuses).
repartition des patients par sexe
(fumeurs envisageant sevrage)
44,8%
hom m es
fem m es
Graphique 3
55,2%
La proportion de fumeurs réguliers envisageant un sevrage dans cet échantillon est
équivalente quelque soit le sexe.
35
- 36 -
Rappelons que 2 femmes ont refusée de remplir le questionnaire, les résultats qui suivent
n’inclus donc que 47 patients.
b/ âge (Graphique 4)
L’âge des consultants envisageant un sevrage varie de 16 à 59 ans (35.5 ans en moyenne)
(39.22 ans en moyenne pour les hommes, Minimum: 21ans, Max: 59 ans et 32.24 ans en
moyenne chez les femmes, Min:16 ans, Max: 59 ans soit une différence significative avec p <
0.05).
nombre de fumeurs envisageant sevrage selon l'age
et le sexe
20
15
hommes
10
femmes
total
5
>75 ans
65-74 ans
55-64 ans
45-54 ans
35-44 ans
25-34 ans
16-24 ans
0
Graphique 4
Tabagisme
16-34 ans
35 –54 ans
> 55 ans
total
Hommes
10/22 (45.45%)
10/22 (45.45%)
2/22 (9.09%)
22 (100%)
femmes
17/25 (68%)
6/25(24%)
2/25(8%)
25 (100%)
total
27/47 (57.44 %)
16/47 (34.04 %)
4/47 (8.52 %)
47(100 %)
Lorsque on regroupe les tranches d’âge de cette population (Tableau 1) de la même façon
qu’elle que dans le baromètre santé 2000, on constate un pic de pourcentage de fumeurs
envisageant un sevrage entre 16 et 34 ans ( c’est dans la tranche 18-34 ans qu’il existe d’après
le baromètre santé 2000 la plus grande proportion de fumeurs réguliers).
c/ ancienneté du tabagisme
- La durée de l’intoxication tabagique des patients envisageant un sevrage varie de 2 à 41 ans.
- L’âge moyen de début du tabagisme est de 16.5 ans (hommes :16.5 ans/ femmes :16.5 ans )
36
- 37 -
- 19 patients fument depuis moins de 10 ans (40.43%)
9 patients fument depuis 10 à 20 ans (19.14%)
19 patients fument depuis plus de 20 ans (40.43%)
- Dans la tranche 16-34 ans, la durée moyenne de l’intoxication tabagique est de 10 ans, prés
de 29 ans pour les 35-54 ans, et 40.5 ans pour les plus de 55 ans.
On voit bien que même pour une population relativement jeune, la durée de l’intoxication
tabagique est déjà très importante. Ces résultats s’expliquent bien sûr par un début du
tabagisme au cours de l’adolescence d’où l’importance d’une prise en charge précoce, car ces
jeunes patients sont à haut risque de développer des complications liées au tabac dans les
années à venir s’ils ne sont pas pris en charge.
d/ les antécédents et les pathologies concomitantes au sevrage
5 patients (sur 47) soit 10.63 % déclarent avoir des antécédents cardio-vasculaires (hommes :
4 /femmes :1).
4 patients citent une pathologie respiratoire chronique (H :2/F : 2)(soit 8.51%).
7 patients (15%) ont des antécédents de maladies psychiatriques (dépression, anxiété ) ou ont
un traitement en cours (H :4/F :3).
6 citent d’autres antécédents (H :3 dont un cas de toxicomanie aux opiacés et un cas de
gengivite à répétition pour mauvais état bucco-dentaire/F :3).
30 patients n’ont pas signalé d’antécédent médicaux (H :13/F :17) (63.8%).
Sur les 27 femmes, 16 (59.25%) déclarent prendre un traitement de type oestroprogestatif.
e/les patients et leur poids
bmi des patients
40
30
20
10
0
hommes
femmes
i<
bm 25
i>
25
bm
bm
19
<
i<
19
total
Graphique 5
37
- 38 -
$
&
$
& ( &'$
&& &&$
&& &&$
!
%
&
( &! $
( ' %!$
% & ' $
!
$
! !&$
' !%$
) ' $
( ! $
!
)%
$
$
$
* *$
&
% ($
Dans notre échantillon les fumeurs ont globalement un poids normal (Graphique 5 et Tableau
2), avec un BMI moyen de 24.6 kg/m² (22 kg/m² pour les femmes et 23.45 kg/m² pour les
hommes).
Dans cet échantillon ,la surveillance du poids est donc une préoccupation essentiellement
féminine puisque 44% des femmes envisageant un sevrage tabagique, (quelque soit leur bmi)
doivent surveiller leur poids (contre 9.09% des hommes envisageant un sevrage) (Tableau 3).
La proportion de patients obligés de surveiller leur poids augmente conjointement au BMI
(Tableau 3).
f/ coaddiction café, alcool , stupéfiants
41 patients ont une consommation associé de café : 22 fumeurs (46.80% des fumeurs
envisageant un sevrage ) consomment de 1 à 3 tasses /jour et 19 (40.42% des fumeurs
envisageant un sevrage) 4 tasses ou plus/jour.
15 patients ont une consommation associée d’alcool :3 buveurs occasionnel, 10 de 1 à 3
verres/jour et 2 à plus de 3 verres/jour.
41 patients ont une consommation d’alcool ou de café (soit 87.23% des fumeurs envisageant
sevrage).
15 patients ont une consommation d’alcool et de café (soit 31.91% des fumeurs envisageant
un sevrage) ; (tous les patients buveurs occasionnels ou réguliers sont consommateurs de café)
Si la prise en charge conjointe d’un sevrage alcoolique n’apparaît pas nécessaire chez ces
patients, le caféisme de certains fumeurs tirerait certainement bénéfice de certaines techniques
de thérapie comportemento cognitive (contrôle du stimulus principalement).
38
- 39 -
g/ la consommation de tabac
Tabagisme
Total
hommes
femmes
1 à 9 cgs / jour
12/47 (25.54%)
2/22 (9.09%)
10/25 (40%)
10 à 20 cgs / jour
22/47 (46.8%)
9/22 (40.9%)
13/25 (52%)
20 et 39 cgs /j
11/47 (23.4%)
10/22 (45.45%)
1/25 (4%)
> 40 cgs / j
2/47 (4.26%)
1/22 (4.45%)
1/25 (4%)
47 (100%)
22 (100%)
25 (100%)
Total
Type
total
hommes
femmes
Cigarette blonde
44/47 (93.61%)
21/22 (95.45%)
23/25 (92%)
Cigarette brune
1/47 (2.12%)
0 (0%)
1/25 (4%)
Autres(cigards…)
2/47 (4.25%)
1/22 (4.55%)
1/25 (4%)
La consommation moyenne est de 14.8 cigarettes/j pour cet échantillon (11.84 cig/j pour les
femmes et 18.22 cig/j pour les hommes soit p< 0.01). On constate que la majorité des patients
consomment 10 cigarettes ou plus par jour. Les très gros fumeurs (>20 cig /j)) sont
essentiellement des hommes (tableau 4).
La grande majorité des fumeurs de la population générale fument des cigarettes blondes
manufacturées (hill et laplanche 2004) ce qui est également le cas dans notre échantillon
(93%) (Tableau 5). Cela n’a aucune incidence sur leur prise en charge, mais il paraît utile de
rappeler aux malades qu’une blonde n’est pas moins nocive qu’une brune.
Dans la population générale, 17% des fumeurs (principalement des hommes) utilisent du
tabac à rouler, 14% (toujours essentiellement des hommes) fument occasionnellement ou
régulièrement des cigares et 3% fument la pipe.
h/ arrêt antérieur
66% de nos patients envisageant un sevrage tabagique ont déjà effectué au moins une
tentative d’arrêt (31 patients ont tenté un arrêt antérieur : 15 hommes et 16 femmes).
Signalons également que sur les 31 patients qui ont déjà tenté un sevrage, à peine 1/3 (11
patients) ont choisi une date d’arrêt, 2/3 (20 patients) n’ont pas choisi.
39
- 40 -
i / l’environnement du fumeur
Prés de 64% des patients interrogés (30 patients :12 hommes et 18 femmes) déclarent être
quotidiennement exposés au tabagisme de l’entourage, (familial ou professionnel).
j/ date prévue de l’arrêt
≤ 1 mois
arrêt > 1 mois
Hommes
3 (13.62%)
4 (18.2%)
Pas de date d’arrêt
prévue
15 (68.18%]
Femmes
3 (12%)
6 (24%)
16 (64%)
5 (10.6%)
11 (23.4%)
31 (66%)
total
Tableau 6 :Date choisie par le patient pour débuter un sevrage
Nbre de
Patients
22
(100%)
25
(100%)
47
(100%)
La majorité des patients observés (66% ) quelque soit le sexe n’ont pas choisi de date pour
commencer leur sevrage (Tableau 6). Seule une minorité de patient (10.6%) envisage de
s’arrêter dans un délai proche (< 1mois / stade de préparation de prochaska).
Bonne à très bonne
motivation (13-20)
4/47 (8.5%)
Motivation
Moyenne (7-12)
1/47(2.1%)
Motivation
insuffisante (0-6)
0
5/47 (10.6%)
5/47 (10.6%)
1/47 (2.1%)
Pas de date d’arrêt
12/47 (25.5%)
13/47 (27.7%)
6/47 (12.8%)
total
21
19
7
Sevrage
≤ 1 mois
sevrage > 1 mois
total
5/47
(10.6%)
11/47
(23.4%)
31/47
(66%)
47
(100%)
Tableau 7 :Observation de la motivation (test Q Mat)des 47 patients en fonction de la date de début du sevrage
On constate malgré le faible effectif de l’échantillon que parmi les patients au stade de
préparation (sevrage < 1 mois), la
majorité ( 8.5%vs 2.1%) présente une excellente
motivation (Tableau 7).
En ce qui concerne les patients présentant une motivation insuffisante, plus de 85% (6
patients/7) n’ont pas encore choisi de date d’arrêt (stade de pré contemplation) (Tableau 7).
On constate également que dans le groupe « n’a pas choisi de date » que presque 1/3 des
patients ont une motivation bonne à très bonne. Il
pourrait être tentant de la part du
thérapeute d’utiliser cette opportunité pour débuter un sevrage immédiatement mais il ne faut
pas perdre de vue que quelle que soit la situation, c’est au fumeur de choisir cet période. Cette
40
- 41 -
décision n’appartient pas au thérapeute, il doit à ce stade uniquement déceler si la période
choisi par le patient ne présente pas de situation peu favorable au succès (dépression, stress,
échéance professionnelle, préparation d’examens …).
Sevrage
≤ 1 mois
sevrage
> 1 mois
Pas de date d’arrêt
Pas de
dépendance
1
Dépendance
faible
1
Dépendance
moyenne
1
Dépendance
forte
2
5 (10.66%)
6
1
4
0
11 (23.4%)
8
11
10
2
31 (65.96%)
15
13
15
4
47
total
total
Tableau 8 :Observation de la dépendance des 47 patients selon la date envisagée de début de sevrage
L’observation du tableau 8 nous permet de remarquer que tous les niveaux de dépendance
sont représentés quelle que soit le stade de prochaska. On observe également que quelque soit
le niveau de dépendance nicotinique, plus de la moitié des patients n’ont pas choisi de date
pour s’arrêter de fumer.
La mise en œuvre d’entretien motivationnel est indispensable pour faire évoluer ces fumeurs
« heureux » vers la préparation indépendamment de leur niveau de dépendance nicotinique.
k/ échelle visuelle et évaluation psychologique
* <&
*
<& ,
+ /
* <&
. *=
*
1*
/'%: ,*
* <&
*
*. .
..
*'&
#
( ) (!# *
#+ ) ! *
# )# ! *
Tableau 9 :Observation du degré de confiance en soi pour l’arrêt du tabac des 47 patients selon l’échelle
visuelle du questionnaire
Près de 19% des fumeurs envisageant un sevrage (9/47) ont un degré de confiance en soi pour
l’arrêt du tabac faible voir nul. Ils sont 55.3% (26/47) à avoir un degré moyen et seulement
25.5% (12/47) à présenter une bonne confiance en soi (Tableau 9)(il n’y a pas dans cet
échantillon de différence significative en fonction du sexe quelque soit le niveau de confiance
en soi).En moyenne le score de confiance en soi est de 5.36 (5.5 pour les femmes et 5 pour les
hommes).
Ici encore des techniques de thérapie cognitivo comportementale pourraient être réalisées
pour les patients présentant un degré de confiance en soi nul à moyen, et il serait souhaitable
41
- 42 -
de proposer à ces fumeurs de recourir à un travail d’affirmation de soi avant de débuter le
sevrage.
Anxiété nulle à faible
Anxiété moyenne
Anxiété forte
Hommes
9
4
9
Femmes
9
8
8
18 (38.3%)
12 (25.5%)
17 (36.2%)
total
Tableau 10 :Degré d’anxiété des 47 patients observés selon l’échelle visuelle du questionnaire
La mise en évidence d’une anxiété forte concerne plus du tiers de l’effectif (17 patients sur 47
soit 36.1%, dont 5 ont déjà un traitement) (Tableau 10).Bien qu’il ne soit pas formellement
démontré que l’anxiété joue un rôle prédictif sur le sevrage aussi important que les autres
psychopathologies (dépression, schizophrénie..), on sait qu’une forte anxiété est prédictive de
l’intensité des syndromes de manque la première semaine du sevrage [10], ce qui peut être
une cause de rechute avec besoin impérieux de fumer. L’anxiété moyenne est de 4.74 à l’EVA
(Femmes :4.64,Hommes :4.86).
Une action à visée anxiolytique peut donc être nécessaire.
Hommes
moral mauvais à faible
6
moral moyen
4
Moral fort à excellent
12
Femmes
2
12
11
8 (17%)
16 (34%)
23 (49%)
total
Tableau 11 :Moral des 47 patients observés selon l’échelle visuelle du questionnaire
Le score moral moyen des patient à l’EVA est de 6.36 (Hommes :6.13, Femmes :6.5).
17% des patients (8/47) estiment avoir un mauvais moral au moment du questionnaire contre
49% (23/47) qui pensent avoir un très bon moral (Tableau 11). Sur les 8 patients présentant un
mauvais moral, seulement 2 ont un traitement antidépresseur. Sans pouvoir conclure à un état
dépressif de ces 8 patients (un test HAD aurait ici toute son importance pour conclure), il est
fort probable que le sevrage soit plus difficile pour cette part de patients. Devant toute
suspicion de détresse psychologique du patient, l’accent doit être mis par le praticien sur le
diagnostic et le traitement d’un trouble dépressif sous jacent.
42
- 43 -
3/ OBSERVATION EN FONCTION DU DEGRE DE MOTIVATION
Si le niveau de dépendance va déterminer le choix de la stratégie thérapeutique, c’est bien
l’évaluation de la motivation qui va permettre d’estimer si le sujet est prêt ou non à se lancer
dans un sevrage.
La motivation moyenne est selon le score au test Q Mat de 11.78 pour l’ensemble des patients
observés (soit une motivation moyenne)
(12.04 pour les hommes et 11.56 pour les femmes ;il n’y a pas de différence significative
entre ces moyennes selon le sexe).
Globalement, la motivation des patients se répartit comme suit : 7 patients présentant une
motivation insuffisante (3 hommes et 4 femmes), 19 patients présentant une motivation
moyenne (10 hommes et 9 femmes) et 21 patients présentant une motivation forte (9 hommes
et 12 femmes) (Tableau 12).
Insuffisante
Moyenne
Bonne à très bonne
Hommes =22
3
10
09
Femmes =25
4
9
12
Total =47
7 (14. 9%)
19 (40.4%)
21 (44.7%)
Tableau 12 :Evaluation de la motivation des patients selon le test Q.Mat
On constate en observant l’ensemble des patients insuffisamment motivés de cet échantillon
(tableau 13) qu’il s’agit
majoritairement de sujets < 34 ans et/ou vivant dans un
environnement fumeur. Les autres facteurs ne semblent pas présenter de tendance prédictive
prépondérante (positive ou négative) au sevrage. Notons que le nombre de patients
insuffisamment motivés (7 patients ) dans cet échantillon est trop faible pour permettre une
quelconque comparaison avec les 2 autres groupes.
Le groupe de sujets à motivation moyenne (tableau 13) présentent lui comme tendance
principale :un âge
<34 ans (68.42%), aucune tentative de sevrage antérieur (57.8%),la
présence d’un environnement fumeur (78.9%), pas de problème de poids (68.4%),dont
l’ancienneté du tabagisme est de < 10 ans (42.1%), avec une anxiété moyenne à forte (68.4%),
un moral moyen (42%) à fort (42%) et une dépendance nicotinique faible à moyenne
(79%).(présence dans ce groupe de 4 facteurs prédictifs d’échec ayant un pourcentage >50 %
contre 2 facteurs prédictifs de réussite).
43
- 44 -
Chez les patients fortement motivés à l’arrêt (tableau 13), on observe principalement : un âge
< 34 ans (47.6%), une à plusieurs tentatives de sevrage (90.5%), un environnement fumeur
(52%), pas de problème de poids (76.2%), un tabagisme > 20 ans (52.4%), un taux d’anxiété
nul à fort quasi équivalent (faible :38.1%,moyen :33.3%,fort :28.6%), un très bon moral
(52.4%) et une dépendance nicotinique nulle à faible (66.66%). (pourcentage >50% de 2
facteurs prédictifs d’échec contre 5 facteurs prédictifs de réussite).
Motivation
Motivation moyenne
Motivation bonne à
insuffisante
Hommes=22
Femmes=25
Total=47
Age
16-34 ans =27/47
35-54 ans =16/47
>55 ans =4/47
Arrêt antérieur
Oui =31/47
Non=16/47
Environnement fumeur
Oui=30/47
Non=17/47
Surveillance du poids
Oui=13/47
Non=34/47
Ancienneté du tabagisme
0 à 10 ans =19/47
10 à 20 ans =9/47
>20 ans =19/47
Degrés de confiance en soi
0 - 3.5 = 9/47
>3.5 - 6.5 =26/47
>6.5 – 10=12/47
Degrés d’anxiété
0 - 3.5 =18/47
>3.5 - 6.5 =12/47
>6.5 – 10 =17/47
Moral actuel
0 - 3.5 = 8/47
>3.5 - 6.5 = 16/47
>6.5 – 10 = 23/47
Fagerström
0-2
3-4
5-6
7-10
+,-. , & /0 , 11
très bonne
h
f
total
h
f
total
h
f
total
3
4
7
10
9
19
9
12
21
1
2
0
3
1
0
4 (57.1%)
3 (42.9%)
0 (0%)
4
5
1
9
0
0
13 (68.4%)
5 (26.3%)
1 (5.3%)
5
3
1
5
5
2
10 (47.6%)
8 (38.1%)
3 (14.3%)
3
0
1
3
4 (57.1%)
3 (42.9%)
5
5
3
6
8 (42.1%)
11 (57.9%)
7
2
12
0
19 (90.5%)
2 (9.5%)
2
1
2
2
4 (57.1%)
3 (42.9%)
7
3
8
1
15 (79%)
4 (21%)
3
6
8
4
11 (52.4%)
10 (47.6%)
0
3
2
2
2 (28.6%)
5 (71.4%)
1
9
5
4
6 (31.6%)
13 (68.4%)
1
8
4
8
5 (23.8%)
16 (76.2%)
0
0
3
3
1
0
3 (42.9%)
1 (14.2%)
3 (42.9%)
1
4
5
7
2
0
8 (42.1%)
6 (31.6%)
5 (26.3%)
3
2
4
5
0
7
8 (38.1%)
2 (9.5%)
11 (52.4%)
2
1
0
2
2
0
4 (57.1%)
3 (42.9%)
0 (0%)
1
8
1
0
6
3
1 (5.3%)
14 (73.7%)
4 (21%)
1
5
3
3
4
5
4 (19%)
9 (42.9%)
8 (38.1%)
1
0
2
3
0
1
4 (57.1%)
0 (0%)
3 (42.9%)
4
2
4
2
3
4
6 (31.6%)
5 (26.3%)
8 (42.1%)
4
2
3
4
5
3
8 (38.1%)
7 (33.3%)
6 (28.6%)
1
0
2
1
1
2
2 (28.6%)
1 (14.2%)
4 (57.1%)
3
2
5
0
6
3
3 (15.8%)
8 (42.1%)
8 (42.1%)
2
2
5
1
5
6
3 (14.3%)
7 (33.3%)
11 (52.4%)
1
0
1
1
1
2
1
0
2 (28.6%)
2 (28.6%)
2 (28.6%)
1 (14.2%)
)% ,1 1
1
4
5
0
2
3
2
4
0
4 (21%)
6 (31.6%)
9 (47.4%)
0 (0%)
1
.
3 6
3 2
2 2
1 2
13,1
9 (42.9%)
5 (23.8%)
4 (19%)
3 (14.3%)
Il semblerait qu’une tendance se dégage de l’observation de ces groupes en fonction de leur
motivation : plus la motivation est forte, plus les facteurs prédictifs de réussite sont présents
de façon importante.
44
- 45 -
En pratique, cette observation peut laisser supposer qu’une action doit absolument être menée
sur tous les facteurs impliqués dans le sevrage (en plus de l’utilisation des entretiens
motivationnels) afin de permettre aux patients de renforcer leur motivation.
4/ EVALUATION EN FONCTION DE LA DEPENDANCE NICOTINIQUE
La dépendance moyenne est de 3.61 au Fagerström (3.16 pour les femmes et 4.13 pour les
hommes soit une différence non significative p=0.08).
Pas de dépendance
Faiblement
Moyennement
Fortement
dépendant
dépendant
dépendant
Hommes=22
5
7
8
2
Femmes=25
10
6
7
2
Total=47
15 (31.9%)
13 (27.7%%)
15 (31.9%)
4 (8.5%)
Tableau 14 :Evaluation de la dépendance selon score de Fagerström abrégé
Près d’un tiers des patients (31.9%) (avec une prédominance féminine) présentent une
dépendance nicotinique nul (Tableau 14). Ce groupe de patient peut donc envisager une
tentative de sevrage sans avoir recours aux TNS ou à son médecin traitant dans la mesure où
chaque patient a reçu au décours d’une consultation les conseils adéquates (intérêt +++ du
conseil minimal en consultation pour « dépister » cette population, remise de brochure).
Le succès du sevrage de ce groupe paraît d’autant plus encourageant que la majorité (60%)
présente une très bonne motivation, un très bon moral (66.7%) et peu d’anxiété (46.7%).Il ont
également pour 80% d’entre eux déjà tenté un sevrage (Tableau 15).
8.5% des patients observés sont fortement dépendants à la nicotine (Tableau 14)(répartition
homogène en fonction du sexe). Le profil de ce groupe est également plutôt encourageant
puisque la motivation semble au rendez vous (75%) de même qu’un bon moral et peu
d’anxiété. Il n’y a que des anciens fumeurs (> 20 ans) ayant déjà tenté au moins un sevrage
Tableau 15). La très forte dépendance expose d’avantage ces patients à des difficultés lors du
sevrage, et il est possible que l’orientation vers un centre de tabacologie soit nécessaire pour
ce groupe de fumeurs.
Les patients présentant une dépendance faible à moyenne représentent la majorité des patients
observés (59.6%).C’est dans ce groupe que l’on rencontre la plus grande proportion de
patients anxieux, et/ou de patients ayant un mauvais moral .Les autres facteurs prédictifs de
réussite ou d’échec du sevrage sont tous représentés en proportion non négligeable (Tableau
15). Pour ce groupe dont la prise en charge devrait être principalement coordonnée par le
45
- 46 -
médecin généraliste, tous les moyens de prise en charge recommandés nécessiteraient d’être
employés
(entretien
motivationnel,
thérapie
comportemento
cognitive,
traitement
anxiolytique, TNS, ….).
Hommes=22
Femmes=25
Total
Dépendance nulle
(0-2)
h
f
total
Faible à moyenne
dépendance (3-6)
h f
total
Forte dépendance
(7-10)
h f
total
5
15 13
2
10
15
28
2
4
Age
16-34 ans
3
6
9 (60%)
7 11 18 (64.3%)
0 0
0 (0%)
35-54 ans
2
2
4 (26.7%) 6 2
8 (28.6%)
2 2
4 (100%)
>55 ans
0
2
2 (13.3%) 2 0
2 (7.1%)
0 0
0 (0%)
Ancienneté du tabagisme
0 à 10 ans
0
6
6 (40%)
4 9
13 (46.4%)
0 0
0 (0%)
10 à 20 ans
3
1
4 (26.7%) 3 2
5 (17.9%)
0 0
0 (0%)
>20 ans
2
3
5 (33.3%) 8 2
10 (35.7%)
2 2
4 (100%)
Arrêt antérieur
Oui
4
8
12 (80%)
9 6
15 (53.6%)
2 2
4 (100%)
non
1
2
3 (20%)
6 7
13 (46.4%)
0 0
0 (0%)
Consommation café
0 tasses/j
0
0
0 (0%)
0 6
6 (21.4%)
0 0
0 (0%)
1-3 tasses/j
3
7 10 (66.7%) 7 5
12 (42.9%)
0 1
1 (25%)
> ou = 4 tasses/j
2
3
5 (33.3%) 8 2
10 (35.7%)
2 1
3 (75%)
Consommation régulière d’alcool
(>ou = 1verrre/j)
Oui
3
2
5 (33.3%) 5 1
6 (21.4%)
1 0
1 (25%)
Non
2
8 10 (66.7%) 10 0
22 (78.6%)
1 2
3 (75%)
Degrés d’anxiété
0 - 3.5
2
5
7 (46.7%) 6 3
9 (31.1%)
1 1
2 (50%)
>3.5 - 6.5
0
3
3 (20%)
3 4
7 (25%)
1 1
2 (50%)
>6.5 - 10
3
2
5 (33.3%) 6 6
12 (42.9%)
0 0
0 (0%)
Moral actuel
0 - 3.5
1
1
2 (13.3%) 5 1
6 (21.4%)
0 0
0 (0%)
>3.5 - 6.5
1
2
3 (20%)
2 9
11 (39.3%)
1 1
2 (50%)
>6.5 - 10
3
7 10 (66.7%) 8 3
11 (39.3%)
1 1
2 (50%)
Degres de confiance en soi
0 - 3.5
1
1
2 (13.3%) 2 3
5 (17.9%)
1 1
2 (50%)
>3.5 - 6.5
4
4
8 (53.4%) 9 7
16 (57.1%)
1 1
2 (50%)
>6.5 - 10
0
5
5 (33.3%) 4 3
7 (25%)
0 0
0 (0%)
Test Motivation
0-6
1
1
2 (13.3%) 1 3
4 (14.3%)
1 0
1 (25%)
7-12
1
3
4 (26.7%) 9 6
15 (53.6%)
0 0
0 (0%)
13-20
3
6
9 (60%)
5 4
9 (32.1%)
1 2
3 (75%)
Tableau 15 :Répartition des principaux facteurs impliqués des 47 patients en fonction du score au fagerström
En résumé, cette observation pendant un mois nous permet de remarquer qu’une majorité des
fumeurs ayant consulté à ce cabinet de médecine générale envisagent un sevrage tabagique .
C’est une population plus particulièrement au stade de pré contemplation, masculine, jeune,
présentant des tentatives antérieures de sevrage soldées par un ou plusieurs échecs (faible taux
46
- 47 -
de réussite antérieur), avec une confiance en soi moyenne, un caféisme, une dépendance
nicotinique faible à moyenne et une motivation moyenne, qui représente principalement cet
échantillon.
IV DISCUSSION
1 LES LIMITES DE L’ETUDE
- le nombre de patients observés : 84 fumeurs observés sur un mois, dont 49 qui envisagent un
sevrage. Les chiffres n’ont donc que peu de valeur statistique car l’échantillon est trop petit
pour envisager toute extrapolation à la population générale (une étude plus longue prenant
également en compte le devenir des patients et sur une zone géographique plus étendue serait
nécessaire).
- la période de l’observation (février à mars 2005) incluant 2 semaines de vacances scolaires,
ce qui a pu exclure une partie de la population consultant habituellement dans ce cabinet.
- l’exactitude de certaines réponses, notamment concernant : l’âge de la première cigarette
(souvenir approximatif, effet de l’oubli), la date d’arrêt prévue du tabac (possible réponse de
complaisance face au praticien sans peut-être réelle intention de débuter un sevrage) et les
échelles visuelles analogiques (sous ou sur estimation des items).
2 TENDANCES GENERALES
A la vue des résultats obtenus, on constate que la typologie des fumeurs est entièrement
représentée quel que soit le facteur observé à l’exception du facteur « âge du patient » où la
tranche > 60 ans n’apparaît pas (ce facteur n’a pas d’incidence sur la stratégie thérapeutique à
adopter, mais seulement sur le pronostic du sevrage).
Rappelons que pour chaque fumeur, la maturation vers le déclenchement du sevrage ou bien
la prise en charge immédiate du sevrage, est une alchimie de chacun des facteurs observés.
Les chiffres obtenus révèlent plusieurs tendances importantes. Ces tendances nous rappellent
que pour l’ensemble des patients rencontrés en consultation, le médecin traitant a
constamment un rôle à jouer dans la lutte contre le tabagisme bien qu’il lui soit parfois
nécessaire de faire appel à des compétences extérieures :
47
- 48 -
- une majorité des fumeurs (58.3 %) ayant consulté au cabinet de médecine pendant ce mois,
envisagent prochainement un arrêt (dont près de 11 % se situent au stade de préparation de
Prochaska). L’intervention du médecin traitant afin de les orienter dans leur mode prise en
charge est donc indispensable et ce quel que soit le statut tabagique du patient. Pour les
41.7% de fumeurs qui ne sont pas disposés à envisager un sevrage,
l’intervention du
médecin par le biais du discours est également indispensable. On sait en effet, qu’un discours
de 10 secondes par malade multiplie par 4 l’incidence annuelle des arrêts spontanés et que la
diffusion systématique du conseil minimal (Fumez-vous ? Souhaitez-vous arrêter de fumer ?
) permettrait à au moins 2% des fumeurs de s’arrêter spontanément [61].
- Seul 31.9% des patients envisageant un sevrage peuvent espérer le faire sans l’aide de leur
médecin traitant (leur dépendance tabagique est nulle : score
2) dés qu’ils auront atteint un
fort niveau de motivation (si le fumeur redoute cet arrêt, par manque de motivation, troubles
du moral… les conseils du médecin peuvent s’avérer indispensables). Sur les 68.1% restants,
il y a 8.5% de fumeurs très dépendants (l’orientation vers un centre de tabacologie peut
s’avérer nécessaire en cas de difficultés) et 59.6% sont faiblement à moyennement
dépendants. Ces derniers représentent donc l’essentiel de la prise en charge ambulatoire en
ville.
- En pratique, une condition indispensable à la décision de faire une tentative de sevrage est
la motivation personnelle. Or, quel que soit le taux de dépendance tabagique, il y a 15 % de
patient peu motivés (test Q Mat
6) qui nécessitent en priorité le recours aux entretiens
motivationnels (technique de TCC). Seuls 44.7% des patients n’en auraient pas besoin (test Q
mat
13).
- Les forts taux de caféisme (40.42% des patients à > 4 tasses/j), de problèmes de poids (44%
des femmes), de forte anxiété (36.2% des patients >6.5 sur l’EVA), de manque de confiance
en soi (74.2% à avoir
6.5 sur l’EVA), de tabagie environnementale (64% des patients),
observés, sont également des facteurs qui pourraient largement bénéficier d’une approche en
TCC en préambule ou en complément d’un traitement pharmacologique.
3 QUELLES DIFFICULTES SONT A PREVOIR ?
a/l’évaluation des patients au cabinet
Aucun rallongement notable du temps de consultation avec les patients n’a été noté lors du
remplissage des questionnaires, malgré les questions et interrogations que le thème du tabac
ont pu appeler auprès de ces fumeurs.
48
- 49 -
Si ce questionnaire semble contenir comme nous l’avons déjà vu, les principales informations
nécessaires à la mise en route d’une stratégie thérapeutique, il ne paraît pas en pratique
totalement abouti, notamment pour l’évaluation des items par le biais d’une EVA (méthode
retenue dans le questionnaire en raison de sa rapidité à être complété).
En effet, il semble exister un manque de pertinence entre les résultats de l’évaluation de
l’anxiété par EVA et les traitements pris par les patients. A l’item « vous trouvez vous
anxieux », 36.2% des patients interrogés (17 patients) ont répondus avoir une anxiété très
forte (> 6.5 sur l’EVA). Malgré tout, à peine 30 % de ces patients (5 patients/17), pourtant
régulièrement suivis au cabinet, ont un traitement anxiolytique. On peut donc penser, soit que
ces troubles ont été ignorés jusqu’à ce jour (peu probable), soit qu’il existe une surestimation
de l’item et par conséquent, que l’évaluation procurée par l’EVA ne correspond pas à l’état
"réel" du patient. Il paraît donc préférable que l’évaluation psychologique du patient au
cabinet, dans le cadre du sevrage tabagique, soit complétée par des tests validés tels que le
HAD ou le Beck, comme cela est déjà le cas dans la plupart des centres de tabacologie.
La mise en application de cette pratique est une attitude simple à réaliser à condition de
disposer de suffisamment de temps à consacrer à cette évaluation. du patient. C’est une des
raisons pour laquelle le sevrage tabagique ne doit pas (et ne peut pas) être traité en quelques
minutes au cours de la consultation. Une à plusieurs consultations doivent y être entièrement
consacrées, avec pourquoi pas une rémunération spécifique (ce que réclament certains
tabacologues) y compris en médecine de ville.
Remarquons tout de même que, comme cela a été possible de le faire lors de cette étude, dans
un laps de temps relativement court, on peu explorer de nombreux facteurs impliqués dans la
prise en charge du sevrage.
Enfin concernant le taux de CO expiré, c’est une mesure simple et rapide à réaliser au cabinet,
pourtant l’absence de cette mesure en association au questionnaire ne nous empêche pas
d’estimer le type de stratégie, de traitement pharmacologique, ainsi que le dosage initial à
employer. L’Affsaps ne recommande d’ailleurs l’analyseur de CO en première intention que
pour les services hospitaliers, les médecins tabacologues et les centres de tabacologie.
b/ l’application de la prise en charge
Sur le plan médicamenteux, on a observé qu’une majorité de patients nécessiteraient d’avoir
recours aux TNS, et/ou à un traitement anxio-dépressif, parfois même au Bupropion. Ce sont
49
- 50 -
là des traitements qui ne devraient pas vraiment poser de problèmes aux médecins généralistes
dans la pratique (les TNS figurent d’ailleurs parmi les médicaments non remboursés les plus
prescrits en France).
En revanche, le problème semble plus complexe lorsqu’il est nécessaire d’adresser son patient
à un confrère pour compléter ou déléguer la prise en charge du sevrage.
- La profusion de centres de tabacologie en Ile de France par rapport à d’autres régions : 107
centres référencés dans l’annuaire de l’OFT (Office Français de prévention du Tabagisme ;
site Web: 444 21
5
2
en avril 2005, dont 15 dans le Val de Marne
(département de l’étude) et 3 en Seine et Marne (département limitrophe du cabinet de
l’étude) laisse présager que le recours à ces compétences ne devrait pas soulever de grandes
inquiétudes, d’autant que ces chiffres ne tiennent pas compte des médecins libéraux
compétents en tabacologie (DIU, capacité…). Pourtant, l’absence d’annuaire référençant ces
praticiens libéraux pose problème lorsque leur recours est requis pour sevrer un patient.
Préoccupants également, sont les résultats de l’enquête « une semaine donnée » menée par le
BEH depuis 1999. En 2001 il existait 261 centres de consultations de tabacologie recensés en
France (par l’OFT), implantés dans 251 établissements hospitaliers (+ 12 % de vacations
hospitalières entre 2000 et 2001). Le délai de prise en charge pour une première consultation
était alors de 19 jours à 6 mois (médiane à 37 jours en 2001) [43]. Entre 2001 et 2003, une
amélioration est perceptible en secteur hospitalier malgré une stagnation des lieux de
consultation (+ 30 % de vacations recensées avec une augmentation des plages horaires) [44].
En revanche, entre 2001 et 2003, le nombre des structures non hospitalières n’a pas progressé
(il a même légèrement diminué du fait de la disparition des consultations d’acuponcture ou
d’autres méthodes empiriques) [44]. La demande de sevrage de la part des malades était
évaluée en 2001 à 10 fois l’offre de soins [18]. Une estimation, certes simpliste, atteste encore
aujourd’hui de la nécessité de renforcer l’offre de soins : au 01/01/2004, il y avait 2058
médecins généralistes en activité régulière dans le Val de Marne (source : conseil national de
l’ordre des médecins), si on estime que chacun d’entre eux peut voir en consultation 3
patients/mois fortement dépendants à la nicotine et très motivés à l’arrêt (comme cela a été le
cas au cours de l’étude), on est face à une demande potentielle de soins de 6174 patients
mensuels…
Cette relative stagnation du nombre de consultations de tabacologie est également
préoccupante sur le reste du territoire lorsque l’on sait qu’il y a 49 départements
50
- 51 -
métropolitains ne référençant que de 1 à 3 centres / département (source OFT au
01/05/2005)).
- Il semble bien plus problématique encore d’orienter les patients qui pourraient (en grand
nombre dans notre étude) bénéficier d’une approche en thérapie comportemento-cognitive
(TCC). Là encore se pose le problème de l’identification des praticiens compétents dans cette
discipline puisque seule l’association française de thérapie comportemento-cognitive
(AFTCC/site Internet $,,,!
!
) édite sur son site un annuaire des membres de
l’association reconnus en tant que thérapeutes praticiens en TCC. Dans le Val de Marne, il y a
(au 01/05/05) 23 thérapeutes recensés (9 psychologues, 2 médecins, 11 psychiatres) et
seulement 9 membres en cours de formation ; dans la Seine et Marne, il y a 21 membres (7
psychiatres, 6 médecins,
5 psychologues, 1 infirmière, 1 ergothérapeute, 1 chirurgien
dentiste) et il paraît évident que tous n’ont pas fait du sevrage tabagique leur seule activité
thérapeutique. Pour le généraliste, le constat du manque de thérapeutes formés ainsi que des
difficultés d’identification de ceux en exercice soulève encore une fois des contraintes
pratiques liées au sevrage et risque d’obliger le médecin à se tourner vers les structures
hospitalières pour palier à ce manque.
c/ la formation est-elle suffisante pour le généraliste?
Le médecin généraliste a, nous l’avons vu, un rôle privilégié dans l’aide à l’arrêt du tabac
.Pourtant d’après une étude américaine, la proportion des médecins exerçant un rôle de
prévention est extrêmement faible : moins de 5 % [62]. D’autre part en France, 1 patient sur
2 dit ne jamais avoir reçu de conseil anti-tabac de la part de son médecin [61].
Est-ce parce que le médecin n’est pas convaincu du rôle qu’il a à jouer , ou est-ce parce que sa
formation ne lui permet pas d’avoir la capacité à identifier les difficultés que pose le sevrage
tabagique ? Il est probable que c’est un peu des deux.
La tabacologie apparaît certes aujourd’hui comme une discipline nouvelle dont les notions de
base sont encore peu connues (en formation initiale, la prise en charge du tabagisme n’occupe
que quelques heures lors du deuxième cycle des études médicales), pourtant à l’initiative de la
direction générale de la santé, de certains laboratoires pharmaceutiques (programme
nicomede), de certaines associations (ligue nationale contre le cancer)…, il devient de plus en
plus facile de parfaire ses connaissances dans le domaine.
51
- 52 -
Il est vrai qu’une formation plus complète permettrait en partie de ne pas avoir à solliciter
fréquemment d’autres praticiens ( TCC par exemple).
4 QUELLES SOLUTIONS A ENVISAGER ?
L’intervention du médecin généraliste auprès du fumeur apparaît comme étant multifactorielle mais aussi multi-disciplinaire. Si pour réussir au mieux son rôle en soins primaires,
il est souhaitable que la formation initiale et continue du généraliste soit renforcée d’autres
mesures pourraient l’aider dans sa tache :
- convaincre les généralistes par des campagnes d’informations de leur rôle privilégié dans la
lutte anti-tabac.
- augmenter les moyens et les structures thérapeutiques notamment en TCC et faciliter la
diffusion de ces moyens auprès des généralistes (informations, annuaires…)
- Pourquoi pas faire bénéficier les consultations d’aide au sevrage d’une rémunération
spécifique lorsque le praticien répond à toutes les compétences nécessaires.
- et surtout, cela me semble le point le plus important, mettre en œuvre de nouvelles formes de
collaboration et de coordination entre les différents partenaires du sevrage (au sein de réseaux
de soins, comme c’est déjà le cas dans les réseaux diabétiques par exemple).
Compte tenu du profil tabagique des patients rencontrés, je pense que c’est à ce prix que les
recommandations de l’AFSSAPS pourront être pleinement appliquées à ces fumeurs.
5 CONCLUSION
Bien que les résultats obtenus résultent de l’analyse d’un échantillon réduit et
géographiquement localisé, cet échantillon reflète le tout venant d’une population consultant
son médecin généraliste .
Les données qu’il nous apporte confirme nos connaissances concernant la prévention du
tabagisme et les moyens de la prise en charge en médecine générale dans un secteur du val de
marne : nécessitée fréquente de mobiliser plusieurs professionnels de santé lors d’un sevrage,
confrontée à un manque de moyens disponibles.
Une meilleur connaissance des facteurs pronostiques du sevrage ainsi que de l’évaluation des
patients, est une solutions permettant d’appréhender les nombreuses difficultés qui peuvent
accompagner l’aide à l’arrêt.
52
- 53 -
Alors que chaque patient n’est pas égal devant le risque de développer une dépendance et une
comorbidité face à son tabagisme, il est impératif que chaque patient bénéficie des mêmes
chances de disposer de tous les moyens et dispositifs thérapeutiques connues.
Espérons que tout soit mis en œuvre avant 2025, date à laquelle les estimations les plus
pessimistes parlent de 165000 décès par an imputables au tabac. L’évolution bien que
progressive des moyens est encourageant et, nous laisse espérer un avenir moins
catastrophique.
53
- 54 -
6 7689/ :;6<
1. Abrous N, Aubin JH, Berlin I, Junien C, Kaminski M, Le Foll B, Le Houzec J et al
(INSERM expertise collective 2004). Contribution des facteurs génétiques (chap.10) in.
Tabac :
comprendre
la
dépendance
pour
agir.
Document
en
ligne :
http://ist.inserm.fr/basisrapports/tabac2/tabac2_chap10.pdf , mai 2005 : 488
2. Abrous N, Aubin JH, Berlin I, Junien C, Kaminski M, Le Foll B, Le Houzec J et al
(INSERM expertise collective 2004). Composition chimique du tabac (chap.2) in. Tabac :
Comprendre
la
dépendance
pour
agir.
Document
en
ligne :
http://ist.inserm.fr/basisrapports/tabac2/tabac2_chap02.pdf , mai 2005 :488
3. Anthony JC, Warner LA, Kesser RC. Comparative epidemiologiy of dependence on
tabacco, alcool, controlled substances, and inhalants :basic findings from the national
comorbidity survery. Exp Clin Psycopharmacology.1994;2:244-268
4. Arwidson P, Leon C, Lydié N. Evolution récentes de la consommation de tabac en France.
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. juin 2004;22-23:95-96
5. Aubin HJ, Lebargy F, Berlin I, Bidaut-Mazel C, Chemali-Hudry J, Lagrue G. Efficacy of
bupropion and predictors of successful outcome in a sample of French smokers: a
randomized placebo-controlled trial. Addiction. 2004 Sep;99:1206-18.
6. Aubin HJ, Tilikete S, Roullet-Volmi. Interrelations entre les dépendances alcoolique et
tabagique. Alcoologie. 1995;17:281-286
7. Aubin HJ, Tilikete S, Lahmek P. Traitement cognitivo comportemental du tabagisme.
Alcoologie et addictologie.2000 ;22:277-424.
8. Bjornson W, Rand C, Connett JE, Lindgren P, Nides M, Pope F, Buist AS, Hoppe-Ryan
C, O'
Hara P. Gender differences in smoking cessation after 3 years in the Lung Health
Study. American Journal of Public Health. 1995 Feb;85:223-230.
9. Bowen WH. The earliest treatise on Tobacco: Jacques GOHORY'
s "Instruction sur l'
herbe
Petum", in: Isis 28, 1938 : 349-363.
10. Brown RA, Kahler CW, Zvolensky MJ, Lejuez CW, Ramsey SE. Anxiety sensitivity:
relationship to negative affect smoking and smoking cessation in smokers with past major
depressive disorder. Addictive Behaviors. 2001 Nov-Dec;26:887-99.
11. Clarke PB, Pert A. Autoradiographic evidence for nicotine receptors on nigrostriatal and
mesolimbic dopaminergic neurons. Brain Res. 1985 Dec 2;348:355-8.
12. Colombus C, Ife BW. Journal of the first voyage = Diario del primer viaje : 1492 /
Christopher Columbus.Warminster :Aris&Philips,1990:259
54
- 55 -
13. Comroe JH Jr. The pharmacological actions of nicotine. Ann N Y Acad Sci. 1960 Sep
27;90:48-51.
14. Corrigall WA, Coen KM, Adamson KL. Self-administered nicotine activates the
mesolimbic dopamine system through the ventral tegmental area. Brain Res. 1994 Aug
8;653:278-84.
15. Dale LC, Olsen DA, Patten CA, Schroeder DR, Croghan IT, Hurt RD, Offord KP, Wolter
TD. Predictors of smoking cessation among elderly smokers treated for nicotine
dependence. Tob Control. 1997 ;6:181-187.
16. Dani J. Overview of nicotinic receptors and their roles in the central nervous
system. Biological Psychiatry.2001 ;49:166-174
17. Daughton DM, Roberts D, Patil KD, Rennard SI. Smoking cessation in the workplace:
evaluation of relapse factors. Preventive Medecine. 1990 Mar;19:227-230.
18. Dautzenberg B. Evolution de l’activité des consultations non hospitalières de tabacologie
entre 2000 et 2001.B E H. juin 2001;22-23:6-9
19. Dautzenberg B. Un arsenal pour le sevrage tabagique. Le quotidien du médecin. fev
2005 ;7679 :8
20. Duncan CL, Cummings SR, Hudes ES, Zahnd E, Coates TJ. Quitting smoking: reasons
for quitting and predictors of cessation among medical patients. Journal of general Internal
Medicine (official journal of the society for research and education in primary care
internal medicine). 1992 Jul-Aug;7:398-404.
21. Ellickson PL, Tucker JS, Klein DJ. Sex differences in predictors of adolescent smoking
cessation. Health Psychol. 2001 May;20:186-95.
22. Fiore MC. Treating tobacco use and dependence: an introduction to the US Public Health
Service Clinical Practice Guideline. Respiratory Care. 2000 Oct;45:1196-9.
23. Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness of the nicotine patch for
smoking cessation. A meta-analysis. JAMA (journal of american medical association).
1994 Jun 22-29;271:1940-7.
24. Freund KM, D'
Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB, Stokes J 3rd. Predictors of
smoking cessation: the Framingham Study. American Journal of Epidemiology. 1992 May
1;135:957-64.
25. Gorrod JW, Jenner P.The metabolism of tobacco alkaloids in. essays in toxicology.Hayes
J. new york:academic press,1975:35-78
26. Hansson E, Schmiterlow CG. Physiological disposition and fate of C14-labelled nicotine
in mice and rats. J Pharmacol Exp Ther. 1962 Jul;137:91-102.
55
- 56 -
27.
Hill C. Trends in tobacco smoking and consequences on health in France. Prev Med. 1998
Jul-Aug;27(4):514-9.
28.
Hymowitz N, Cummings KM, Hyland A, Lynn WR, Pechacek TF, Hartwell TD.
Predictors of smoking cessation in a cohort of adult smokers followed for five years.
Tobacco Control. 1997;6 Suppl 2:57-62.
29.
Klesges RC, Meyers AW, Klesges LM, La Vasque ME. Smoking, body weight, and their
effects on smoking behavior: a comprehensive review of the literature. Psychol Bull. 1989
Sep;106(2):204-30.
30.
Kozlowski LT. Smokers, non-smokers, and low-tar smoke. Lancet. 1981 Feb
28;1(8218):508.
31.
Kozlowski
LT.
Effects
of
caffeine
consumption
on
nicotine
consumption.
Psychopharmacologia. 1976 May 28;47(2):165-8.
32.
Kviz FJ, Clark MA, Crittenden KS, Warnecke RB, Freels S. Age and smoking cessation
behaviors. Preventive Medecine. 1995 May;24(3):297-307.
33.
Lagrue G. Arrêter de fumer ?. Paris:ed odile jacob,1998:274
34.
Lagrue G. Rôle du médecin généraliste dans l’arrêt du tabac. encycl Med chir (éditions
scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris) AKOS Encyclopédie Pratique de
Medecine,6-1050,2001:6
35.
Lagrue G, Le Foll B, Melihan-Cheinin P, Rostoker G, Ades J, De Beaurepaire R et al.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. les stratégies thérapeutiques
médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac dans
recommandation
de
bonne
pratique.
Document
en
ligne :
http://agmed.santé.gouv.fr :htm/10/tabac/sommaire.htm , mai 2003 :70p
36.
Lagrue G, Légeron P, Dupont D. La motivation à l’arrêt du tabac :comment l’évaluer et la
faire évoluer. entretien de Bichât .sept 2001 :3
37.
Lagrue G, Dupont P, Fakhfakh R. Troubles anxieux et depressifs dans le dependance
tabagique. L’encéphale. 2002 ;28 :374-377
38.
Lagrue G. Les médications du sevrage tabagique. Le concours médical. Nov 2003 ;12533 :1903-1908
39.
Lando HA, Thai DT, Murray DM, Robinson LA, Jeffery RW, Sherwood NE, Hennrikus
DJ. Age of initiation, smoking patterns, and risk in a population of working adults.
Preventive Medecine. 1999 Dec;29:590-8.
40.
Lemon S.C. The impact of smoking cessation on drug abuse treatment outcome. Addictive
Behaviors. 2003 ;28 :1323-1331
56
- 57 -
41.
Leonard T, Matheron I. Intérêt des entretiens de motivation.journal de therapie
comportementale et cognitive. 1998 ;8 :1127-1135
42.
London ED, Connolly RJ, Szikszay M, Wamsley JK. Distribution of cerebral metabolic
effects of nicotine in the rat. Eur J Pharmacol. 1985 Apr 16;110:391-2.
43.
Maguy JF, Fernades E, Dautzenberg B. Evolution de l’activité des consultation
hospitalières entre 2000 et 2001.B E H. juin 2001;22-23:1-6
44.
Maguy JF, Fernades E, Dautzenberg B. Evolution de l’activité des consultation
hospitalières entre 2001 et 2003.B E H. mai 2003 ;22-23:108
45.
Mermelstein R, Cohen S, Lichtenstein E, Baer JS, Kamarck T. Social support and
smoking cessation and maintenance. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1986
Aug;54:447-53.
46.
Miller CE, Ratner PA, Johnson JL. Reducing cardiovascular risk: identifying predictors of
smoking relapse. Can J Cardiovasc Nurs. 2003;13:7-12.
47.
McKenna K, Higgins H. Factors influencing smoking cessation in patients with coronary
artery disease. Patient Education and Counseling. 1997 Nov;32:197-205.
48.
Monardes N. Joyfull newes of the newe founde world-1577. London :ed Constable and Co
LTD,1925:177
49.
Monso E, Campbell J, Tonnesen P, Gustavsson G, Morera J. Sociodemographic predictors
of success in smoking intervention. Tobacco Control. 2001 Jun;10:165-9.
50.
Museo E, Wise RA. Microinjections of a nicotinic agonist into dopamine terminal fields:
effects on locomotion. Pharmacol Biochem Behav. 1990 Sep;37:113-6.
51.
No authors listed. Practice guideline for the treatment of patients with nicotine
dependence.American Psychiatric Association.American Journal of Psychiatry. 1996
Oct;153(10 Suppl):1-31
52.
Ockene JK, Emmons KM, Mermelstein RJ, Perkins KA, Bonollo DS, Voorhees CC,Hollis
JF. Relapse and maintenance issues for smoking cessation. Health Psychology (official
journal of the division of health psycology,American psycological association). 2000
Jan;19:17-31.
53.
Oddoux K,Peretti-walter P,Baudier F. tabac in :baromètre santé 2000 du Comité français
d'
éducation pour la santé (CFES).Site Internet : www.cfes.sante.fr
54.
Oldendorf WH. Lipid solubility and drug penetration of the blood brain barrier. Proc Soc
Exp Biol Med. 1974 Dec;147:813-5.
55.
Petit Larouse. Paris :librairie Larousse,1985 :1665
56.
Perrot P. Quand le tabac conquit la France. l’histoire.1982 ;46:98-104
57
- 58 -
57.
Pitie B, Schiltz P. Que sais je ? le tabac. Paris:ed PUF,1997:87
58.
Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward
an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1983
Jun;51:390-5.
59.
Prochaska JO, Velicer WF, Prochaska JM, Johnson JL. Size, consistency, and stability of
stage effects for smoking cessation. Addictive Behaviors. 2004 Jan;29:207-13.
60.
Richmond RL, Kehoe LA, Webster IW. Multivariate models for predicting abstention
following intervention to stop smoking by general practitioners. Addiction. 1993
Aug;88:1127-35.
61.
Serrier P. Sevrage tabagique :toujours en parler. La revue du praticien. Fevrier
2001 ;547 :343-347.
62.
Thorndike AN, Ferris TG, Stafford RS, Rigotti NA. Rates of U.S. physicians counseling
adolescents about smoking. Journal of the National Cancer Institute. 1999 Nov 3;91:18571862.
63.
Townsend J, Roderick P, Cooper J. Cigarette smoking by socioeconomic group, sex, and
age: effects of price, income, and health publicity. BMJ (clinical research ed.). 1994 Oct
8;309:923-7.
64.
US Department of health and human services : Benowitz NL, Henningfield JE, Grunberg
NE,
Lando HA,
Abrams DB,
Baker TB et al. The health consequences of
smoking :nicotine addiction. A report of the surgeron General (DHHS publication
N°(CDC) 88-8406). Wasinghton : Center for Health Promotion and Education. Office on
Smoking and Health,1988 :643
65.
Van Berkel TF, van der Vlugt MJ, Boersma H. Characteristics of smokers and long-term
changes in smoking behavior in consecutive patients with myocardial infarction. Prev
Med. 2000 Dec;31:732-41.
66.
Van Dusseldorp M, Katan MB. Headache caused by caffeine withdrawal among moderate
coffee drinkers switched from ordinary to decaffeinated coffee: a 12 week double blind
trial. BMJ. 1990 Jun 16;300:1558-9.
67.
Watkins SS, Stinus L, Koob GF, Markou A. Reward and somatic changes during
precipitated nicotine withdrawal in rats:centrally and peripherally mediated effects. J
Pharmacol Exp Ther. 2000 Mar;292:1053-64.
68.
West R, Courts S, Beharry S, May S, Hajek P. Acute effect of glucose tablets on desire to
smoke. Psychopharmacology (Berl). 1999 Dec;147:319-21.
58
- 59 -
69.
West R, Willis N. Double-blind placebo controlled trial of dextrose tablets and nicotine
patch in smoking cessation. Psychopharmacology (Berl). 1998 Mar;136:201-4.
70.
West R, McEwen A, Bolling K, Owen L. Smoking cessation and smoking patterns in the
general population: a 1-year follow-up. Addiction. 2001 Jun;96:891-902.
71.
Wilbert J. Does pharmacology corroborate the nicotine therapy and practices of South
American shamanism?. J Ethnopharmacol. 1991 Apr;32:179-86.
72.
Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T. Smoking
cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med. 1991 Mar
14;324:739-45.
73.
Wilibert J. Tobacco and shamanism in south america. New heaven and london :Yales
university press,1987:294
74.
Woodman G, Newman SP, Pavia D, Clarke SW. Eur J Respir Dis. The separate effects of
tar and nicotine on the cigarette smoking manoeuvre. 1987 May;70:316-21.
59
- 60 -
ANNEXE 1
Arbre de décision
Fumeur Motivé
Evaluation de la
dépendance (test de
Fagerström)
Dépendances moyenne et forte
Dépendance faible
Evaluer : le terrain, les comorbidités, le risque
d’effets indésirables et de
pharmacodépendance
8 1. =
,
> .,
13,1
1?0 ,
13
1
1,.
,
,
1 @? .
+
Traitement pharmacologique de la dépendance
Traitement
nicotinique de
substitution (TNS)
Outils d’aide à la motivation
ou accompagnement psychologique
ou thérapie cognitivo-comportementale
+/- automédication
+/- automedicati on (TNS)
Bupropion
LP
Prévention des rechutes
Prévention des rechutes
60
- 61 -
ANNEXE 2
Test d’évaluation de la motivation d’après Richemond
-
-
.
1
2
/
.
.
0
0
3 4
5
#
.
6
#
6
0
1
/
7
8
.
' '
/
#
9
+
0
/
%
7
8
+$
' '
#
'
4
:( $
'
$
'
ANNEXE 2 BIS
*Pensez-vous que dans 6 mois :
- Vous fumerez toujours autant ?
- Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?
- Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?
- Vous aurez arrêté de fumer ?
*Avez vous actuellement ,envie d’arrêter de fumer ?
- Pas du tout
- Un peu
- Beaucoup
- Enormément
*Pensez-vous que dans 4 semaines :
- Vous fumerez toujours autant ?
- Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?
- Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarette ?
- Vous aurez arrêter de fumer ?
*Vous arrive-t-il de ne pas être content(e) de fumer ?
- Jamais
- Quelquefois
- Souvent
- Très souvent
0
2
4
8
0
1
2
3
0
2
4
6
0
1
2
3
Score total /20
0-6 :motivation insuffisante
7-12 : motivation moyenne
13-20 : bonne ou très bonne motivation
61
- 62 -
-11;<;
Test de Fagerström pour la dépendance à la nicotine
8
'
.
0
=
= +6
#
=
6+
-
+
# >
.
? &
0
2
1
@A
B
0
C
D
8
'
.
B
0
6#
# 6
#
"
.
+ "
.
6
4E
A
&
0
2
1
B
A
/
A
.
A
0
2
1
62
- 63 -
A. Je me sens tendu, énervé
- la plupart du temps
- souvent
- de temps en temps
- jamais
ANNEXE 4
Test HAD
3
2
1
0
D. Je me sens ralenti
- pratiquement tout le temps
- très souvent
- quelquefois
- pas du tout
0
1
2
3
A. J’éprouve des sensations d’angoisses et
j’ai comme une boule dans la gorge
- très souvent
3
- assez souvent
2
- parfois
1
- jamais
0
A.J’éprouve des sensations de peur comme si
Quelque chose d’horrible allait m’arriver
- oui très nettement
3
- oui mais ce n’est pas trop grave
2
- un peu mais cela ne m’inquiète pas
1
- pas du tout
0
D. j’ai perdu l’intérêt pour mon apparence
- totalement
3
- je n’y fais plus attention
2
- je n’y fais plus assez attention
1
- j’y fais attention comme
d’habitude
0
D. Je sais rire et voir le bon coté des choses
- toujours autant
0
D. J'
ai toujours autant de plaisir à faire
les choses qui me plaisent habituellement
- oui, toujours
- le plus souvent
- de plus en plus rarement
- presque plus du tout
3
2
1
0
- plutôt moins
- nettement moins
- plus du tout
1
2
3
A. J’ai la bougeotte et ne tiens pas en
place
- oui, c’est tout à fait le cas
3
- un peu
2
- pas tellement
1
- pas du tout
0
A. Je me fais souvent du souci
- très souvent
- assez souvent
- occasionnellement
- très occasionnellement
3
2
1
0
D. J’envisage l’avenir avec optimisme
- comme d’habitude
0
- plutôt moins qu’avant
1
- beaucoup moins qu’avant
2
- pas du tout
3
3
2
1
0
A. J’éprouve des sensations soudaines de
panique
- très souvent
3
- assez souvent
2
- rarement
1
- jamais
0
D. Je me sens gai, de bonne humeur
- jamais
- pas souvent
- quelquefois
- la plupart du temps
A. Je peux rester tranquillement assis(e) au repos
et me sentir détendu(e)
D. Je m’intéresse à la lecture d’un bon
livre ou à un bon programme radio ou
télévision
- jamais
- rarement
- oui, en général
- oui, toujours
- souvent
- assez souvent
- rarement
- pratiquement jamais
3
2
1
0
0
1
2
3
La note de 8 constitue un seuil optimal pour anxiété et dépression. On peut également retenir
le score global (A+D) : 13-18 :dépression mineur 19-42 : dépression majeur
63
- 64 -
ANNEXE 5
Questionnaire de Beck (forme abrégée)
A-
B-
C-
D-
E-
F-
G-
H-
I-
J-
K-
L-
M-
je ne me sens pas triste
je me sens cafardeux ou triste
je me sens tout le temps cafardeux ou triste, et je n’arrive pas à en sortir
je suis si triste et si malheureux que je ne peux pas le supporter
je ne suis pas particulièrement découragé ni pessimiste au sujet de l’avenir
j’ai le sentiment de découragement au sujet de l’avenir
pour mon avenir, je n’ai aucun motif d’espérer
je sens qu’il n’y a aucun espoir pour mon avenir, et que la situation ne peut s’améliorer
je n’ai aucun sentiment d’échec de ma vie
j’ai l’impression que j’ai échoué dans ma vie plus que la plupart des gens
quand je regarde ma vie passée, tout ce que j’y découvre n’est qu’échecs
j’ai un sentiment d’échec complet dans toute ma vie personnelle (dans mes relations avec mes parents,
mon mari, ma femme, mes enfants)
je ne me sens pas particulièrement insatisfait
je ne sais pas profiter agréablement des circonstances
je ne tire plus aucune satisfaction de quoi que ce soit
je suis mécontent de tout
je ne me sens pas coupable
je me sens mauvais ou indigne une bonne partie du temps
je me sens coupable
je me juge très mauvais et j’ai l’impression que je ne vaux rien
je ne suis pas déçu par moi-même
je suis déçu par moi-même
je me dégoûte moi-même
je me hais
je ne pense pas à me faire du mal
je pense que la mort me libérerait
j’ai des plans précis pour me suicider
si je le pouvais, je me tuerais
je n’ai pas perdu l’intérêt pour les autres gens
maintenant, je m’intéresse moins aux autres gens qu’autrefois
j’ai perdu tout l’intérêt que je portais aux gens, et je peux de sentiments pour eux
j’ai perdu tout intérêt pour les autres, et ils m’indiffèrent totalement
je suis capable de me décider aussi facilement que de coutume
j’essaie de ne pas avoir à prendre de décision
j’ai de grandes difficultés à prendre des décisions
je ne suis plus capable de prendre la moindre décision
je n’ai pas le sentiment d’être plus laid qu’avant
j’ai peur de paraître vieux ou disgracieux
j’ai l’impression qu’il y a un changement permanent dans mon apparence physique qui me fait paraître disgracieux
j’ai l’impression d’être laid et repoussant
je travaille aussi facilement qu’auparavant
il me faut faire un effort supplémentaire pour commencer à faire quelque chose
il faut que je fasse un très grand effort pour faire quoi que ce soit
je suis incapable de faire le moindre travail
je ne suis pas plus fatigué que d’habitude
je suis fatigué plus facilement que d’habitude
faire quoi que ce soit me fatigue
je suis incapable de faire le moindre travail
mon appétit est toujours aussi bon
mon appétit n’est pas aussi bon que d’habitude
mon appétit est beaucoup moins bon que maintenant
je n’ai plus du tout d’appétit
C&
5 F
'
4
0 à 4 Pas de dépression.
4 à 7 Dépression légère
16 et plus Dépression sévère
'
'B
6 (!
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
!;
8 à 15 Dépression modérée
64
- 65 -
ANNEXE 6
Test de HORN
18 questions. A chaque question répondre par :
5 si « toujours »
4 si « souvent »
3 si « à l'occasion »
2 si « rarement »
1 si « jamais »
A 2
, 1
2
+
, 11 2, 1 , 1
.,
2
AB,
.,
>2
C5
.,D
AB
,..
, 11
, 5
.E
,
, 1
7
5 B
, .
, 11 C5
D ,- .
1 , .
1 C .2, 1
5 B
A 2
, 11 , 1 ,1
1C ,
F1
1
A 2
, 11
1
. C
2 1
7
1 B
,..
, 11 2, 1 , 1
.,
2
A 1 3 .
, 11 , 0,-.
! 7
5
,.> .B
,
1 -0 ,
.
?
C5B
,..
, 11
" G , 5
2
, C5B
1E
1
# AB
,..
, 11 ,
0,.
5B , 05>
, .
$ A 2
, 11
1, 1
% 7
52
C ,
., 2 0
5BD?,. 2, 1 , 1
.,
& 7
1 H 5B
, . .
3
2
C B 1 , 5
1
01
' 7
5B
, . ,2,
5
3 D .
C5 2
( AB
, 3,
1
3
0 1-. B
, 11
, 5 B
, ,
2 0
1
) 6. B
, 3
0,.
5B
,3,
, 11 > ., ? ,
3
.B
@ ,3
votre score
Stimulation (A) + (G) + (M)
Plaisir du geste (B) + (H) + (N)
Relaxation (C) + (I) + (O)
Anxiété-soutien (D) + (J) + (P)
Besoin absolu (E) + (K) + (Q)
Habitude acquise (F) + (L) + (R)
I
2
1 1,.
.
JB 1
3
F
-,
.
1 ,3, .
, F1
2
,
,3
H3
3
3 K,
>
10
65
- 66 -
ANNEXE 7
Test de DEMARIA GRIMALDI LAGRUE
J 1 1
?
. ,1
A 3
A 3
A 3
AB
,
.
> .,
> .,
> .,
05> , F10
?,
0
1 L , F1
1
2
.1,1
.1,1
.1,1
1, 0
1C , 0
,3
0 ,.
,3
, 2, ..
2
, 1 .
&
1 ..
1C5
B
,
,
-.E
)
1 ..
1C5
B
,
,
-.E
!A 3 D
.-0
(A 2,
1
1
..
0
AB
,
,
1
,2
2, 1
-, M
AB
, -
&A
)O
1
% !
.
>
., D
,11
2, 1
1
5B 1
0,
1?,- 1 ..
!A 3 D , 0
.
?@
0
. 1N1
,
1 ?@
,., 1 ..
AB
, .B
?,- 1
>
.,
..
2
2,
6.,
,
1 ?
B 2,
2
3
*A
B
1,-,
0 ,12C
.,3,
5B
, .B 1 1
%A 3 D F1
'A 3 D
3,
1
1 ,.
C 01
1 1,-.
,.10
3
..
(
13,1 2, -.
13,1
@
(
13,1 2 1
66
- 67 -
ANNEXE 8
Questionnaire de l’observation
Sexe :….. Age :………. Taille :………. Poids :……….
♦Avez-vous des problèmes de santé (passés ou présents) ?…….
oui – non
Si oui, précisez :
cardio-vasculaires (infarctus, hypertension, artérite…)……….
oui – non
cholestérol élevé……………………………………………….
oui – non
diabète…………………………………………………………
oui – non
broncho-pulmonaires (bronchite, insuff. respir. asthme…)…..
oui – non
autres (préciser)……………………………………………….…………………………………………..
♦Prenez-vous régulièrement des médicaments ? …………….
oui – non
Si oui, lesquels ? ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Pour les femmes, prenez-vous la pilule ? laquelle ?……………..
oui - non
♦Etes-vous obligé de surveiller votre poids ?…………………
oui – non
♦Quelle est votre consommation habituelle de :
café ou thé (nombre de tasses par jour)………………………
boissons alcoolisées (nombre de verres par jour : 1 verre de vin = un demi de bière = 1 apéritif = 1 digestif) ……………
♦Age de la première cigarette :……………… _ _Ans
Quantité fumée actuellement ………_ _ _ cig / jour Cigarettes : précisez la marque …………………
♦Arrêts antérieurs : …………………………………………….
oui – non
♦Vivez-vous dans un environnement fumeur :
au travail : oui – non
à la maison : oui – non / si oui, qui fume autour de vous ? …………………………………………….
Vous considérez-vous comme anxieux :
Pas du tout
Beaucoup
0_____.______.______.______.______.______.______._______._____.____10
* Degré de confiance en soi pour l’arrêt du tabac :
Mauvais
0_____.______.______.______.______.______.______._______._____.____10
excellent
* Moral actuel :
Mauvais
0_____.______.______.______.______.______.______._______._____.____10
excellent
Avez-vous choisi une date pour arrêter de fumer ? oui – non
Si oui, laquelle : …………………………
♦ Test Q-Mat (Cf ANNEXE 2-Bis)
67
- 68 ♦ Test de Fagerstrom (Cf ANNEXE 3)
68
3
30 24,96
oui
4
32 29,00
oui
5
46 27,77
6
46 27,14
7
51 23,38
8
21 28,08
oui
oui
blondes
oui
8
1
1
oui
4
5
2
0
15
39
12
blondes
oui
8
5
2
oui
18
6
3
0
14
16
5
blondes
oui
oui
0
5
9
oui
13
0
5
4
14
18
30
blondes
oui
oui
8,5
6,5
4,5
oui
10
2
oui
4
0
19
27
15
blondes
oui
5,5
4,5
1,5
oui
7
4
oui
oui
2
4
17
29
20
blondes
7
5
7
oui
12
4
4
3
17
34
10
blondes
7,5
5,5
2,5
16
0
1
0
14
7
20
blondes
2
7
9
20
4
2
2
15
40
7
cigarios
10
6
1
0
20
5
12
blondes
7
4
oui
3
0
18
41
20
blondes
oui
oui
5
0
23
8
15
blondes
oui
6
occ
15
16
10
blondes
oui
4
0
14
17
15
blondes
3
1
18
23
15
blondes
oui
2
1
18
35
20
blondes
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui oui
oui
oui
café
alcool
(occ=
occasionel)
age 1 er
cigarette
duree
tabagisme
quantité
cigarette/j
type de
cigarette
9
55 23,84
10
25 22,38
11
59 21,25
12
31 24,69
oui
13
31 28,25
oui
14
31 22,22
15
41 22,34
16
53 21,74
17
32
oui
5
1
21
11
20
blondes
18
38 23,70
oui
5
0
19
19
15
blondes
oui
19
48 24,69
oui
10
2
13
35
40
blondes
oui
20
22 24,08
oui
10
0
18
4
20
blondes
oui
oui
21
46 27,09
20
occ
14
32
35
blondes
oui
oui
22
39 28,36
10
1
17
22
20
blondes
oui
5
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
20,8
oui
oui
oui
oui
exprimée
en mois
25
degrés
confiance
0-10
moral 0-10
21
anxiete 0-10
11
oui
oui
environnement
fumeur
0
arret anterieur
15
oui
4
oui
oui
7,5
5
3,5
oui
3,5
5,5
2,5
oui
8
5
5
1
19
5
3
10
10
1
17
3
2
5
7
oui
18
0
0,5
5
9,5
oui
10
5
10
3
10
oui
3
2
7
7
7
12
6
oui
oui
12
oui
3
3
5
8
oui
12
4
1,5
3,5
7,5
oui
10
6
4,5
1,5
5,5
14
9
5
8
10
oui
20
3
0
4
9
oui
3
8
5
4
10
5
Observation de la population masculine envisageant un sevrage
1
12
68
test
fagerstrom
54 21,70
test motivation
(Q.Mat)
2
date d'arret
pas de date
32 24,39
consommation
ANNEXE 9
1
traitement en
cours
surveillance
du poids
aucuns
autres
cardio
vasculaire
broncho
pulmonaire
Depression
bmi
age
A.T.C.D
19,59
21,09
4
59
23,73
P
oui
P
oui
oui
oui
oui
5
31
20,44
oui
P
6
32
21,54
oui
P
oui
0
11
10
5
0
16
2
1
17
4
0
18
41
17
b lo n d es
7
5
b lo n d es
27
20
b lo n d es o u i
8
b ru n es
2,5
oui
oui
2
0
21
10
5
b lo n d es o u i
0
0
14
18
15
b lo n d es o u i
5
4
pas de
date
exprimée
en mois
degrés
confiance
0-10
moral 0-10
anxiete 0-10
environnemen
t fumeur
arret anterieur
alcool
(occ=
occasionel)
age 1 er
cigarette
duree
tabagisme
quantité
cigarette/j
type de
cigarette
café
0
date d'arret
7
test
fagerstrom
23
44
oui
consommation
test motivation
(Q.Mat)
2
3
aucuns
28,01
autres
21
cardio
vasculaire
broncho
pulmonaire
Depression
bmi
1
age
A.T.C.D
traitement en
cours
(p=pillule)
surveillance
du poids
- 70 -
3
3
3
5
oui
9
4,5
oui
13
4
oui
0
10
10
15
1
3
6
7
oui
18
0
oui
9
5
5
oui
8
6
7
6
oui
5
3
oui
10
3
2
7
24
31,25
oui
P
oui
3
0
14
10
25
b lo n d es
oui
5
4
8
8
21
20,07
oui
P
oui
1
0
16
5
12
b lo n d es
oui
7,5
5
8
0
0
22
3
7
b lo n d es
7
7
4
4
0
15
26
20
ro u lées
oui
5,5
3,5
5,5
1
20
8
5
0
16
10
6
b lo n d es o u i
8,5
5
2,5
12
13
0
4
9
25
19,69
10
41
20,57
11
26
25,95
12
58
27,63
13
18
19,03
oui
o u i+P
oui
oui
oui
oui
o u i+P
oui
oui
P
oui
1
3
18
40
3
b lo n d es o u i
oui
5
8
4
0
0
15
3
10
b lo n d es
oui
0
3,5
3,5
oui
14
16
19,7
oui
15
36
18,75
oui
16
32
25
oui
P
5
0
13
19
10
b lo n d es
oui
5
17
32
20,7
oui
P
3
0
22
10
10
b lo n d es
oui
2,5
18
44
19,49
oui
2
o cc
19
25
12
b lo n d es o u i
oui
1
2
19
50
38,83
oui
20
26
20,3
21
24
21,68
22
17
22,1
23
27
18,8
24
54
17,3
25
25
19,23
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
0
0
13
3
15
b lo n d es o u i
2
0
16
20
15
b lo n d es o u i
oui
oui
3
0
16
34
40
b lo n d es o u i
P
oui
0
0
17
9
15
b lo n d es o u i
15
0
oui
5
6
4
8
8
oui
17
3
3
0
9
oui
3
1
5
6
oui
7
5
5,5
7,5
oui
9
1
5
oui
16
5
0
4,5
9,5
oui
17
9
7
7,5
6,5
oui
10
6
o u i+P
oui
1
0
15
9
5
b lo n d es o u i
oui
5
6
6
5
12
0
P
oui
1
0
15
2
7
b lo n d es
oui
0
7,5
10
1
11
0
o u i+P
oui
oui
P
10
1
0
19
8
10
b lo n d es o u i
oui
7
5
5
3
1
20
34
3
b lo n d es o u i
oui
5
9
10
4
0
15
10
1
b lo n d es o u i
oui
10
10
10
oui
8
oui
13
5
18
1
15
0
Observation de la population féminine envisageant un sevrage
70
69
5
2,5
ANNEXE 9 Bis
7
6,5
ANNEE : 2005
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BOUMENDIL LAURENT
DIRECTEUR DE THESE : AHSSAINI MOHAMED
TITRE DE LA THESE : OBSERVATION DES FACTEURS IMPLIQUES DANS L’AIDE
A L’ARRET DU TABAC EN MEDECINE GENERALE.
RESUME : La tabacologie est une discipline nouvelle dont la plupart des notions
(notamment de base) sont encore peu connues. L’intervention du médecin généraliste semble
être un élément clé dans l’information et la prise en charge du sevrage tabagique, afin que les
prévisions les plus alarmistes, qui parlent de 165000 mort/an imputables au tabac dès
l’horizon 2025, ne se réalisent pas.
Ce travail a pour objet de mieux cerner les modalités pratique du sevrage tabagique au
cabinet médical (en se basant sur les recommandations de bonnes pratique de l’AFSSAPS ),
ainsi que les difficultés auxquelles peut être confronté le médecin face à la demande de soins.
Pour identifier l’importance de la demande de soins, nous avons réalisé pendant 1 mois, au
cours du premier trimestre 2005, une enquête auprès de 309 patients âgés d’au moins 16 ans
consultant dans un cabinet de médecine générale du val de marne.
Nous avons étudié, d’une part le profil tabagique de cette population, avec les éventuelles
intentions de sevrage des 84 fumeurs identifiés et d’autre part, nous avons observé le profil
tabagique des 49 fumeurs envisageant dans un avenir plus ou moins proche un sevrage
tabagique. La typologie des fumeurs, nous renseigne sur le besoin fréquent que rencontre le
médecin généraliste à recourir à des techniques qu’il ne possède pas au décours de sa
formation initiale (thérapie comportemento-cognitive plus particulièrement). Lorsque
l’utilisation de ces techniques est indispensable, l’efficacité du sevrage tabagique ne semble
alors se concevoir qu’en combinant l’intervention de plusieurs membres d’un réseau, dont le
médecin généraliste pourrait naturellement, de par le contact privilégié qu’il entretient avec
son patient, gérer la coordination.
MOTS CLES : FACTEURS PREDICTIFS, TABAC, MEDECINE GENRALE, SEVRAGE
TABAGIQUE, RECOMMANDATIONS.
ADRESSE DE L’UFR : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
- 72 -
TITRE EN ANGLAIS : Observation of factor'
s involve on help of cessation tobacco
consumption, in general medicine practice.
RESUME EN ANGLAIS : Tabacology is a new discipline for which most notions (in
particular the basics) are little known. The general practitioner seems to play a key role in the
giving of information and dealing with smoking cessation, with which an attempt can be made
to avoid the coming true of the most alarmistic previsions of 16500 deaths/year caused by
tabacco outlook the year 2025.This work has a goal to better point out the practical steps to be
taken by the practitioner in the case of smoking cessation (using the recommandations of good
practice of the AFSSAPS), as well as the difficulties to which the medecin might be confronted
when he is being asked for medical help. To identify the importance of this demand for medical
help, we have set up an inquiry with 309 patients older than 16 years consulting an office of
general practitioners in the ‘Val-de-Marne’.We have studied, on one hand, tobacco practice of
this population among they are 84 smokers,, and on the other hand, we have observed the
degree of tabacco-dependance of 49 smokers who have the intention of smoking cessation in
the near future. The study of these smokers practice informs us about the frequent need for the
general practitioner to use technics that weren’t part of his initial education (behaviouralcognitive therapies in particular). While these technics are indispensable, smoking cessation
seems to be efficient only when combining the intervention of several different networkpeople, with the general practitioner as a coordinating person because of his priviliged contact
with the patient.
72