Formulaire-2016-2017 (727 Ko)

Commentaires

Transcription

Formulaire-2016-2017 (727 Ko)
Légende: Rouge=obligatoire; Jaune=cliquer; Gris=automatique
*Famille*
Coordonnées de l’adhérent majeur ou du responsable légal du ou des enfants
NOM
Prénom
Adresse
Zone habitation
Code postal
Ville
Domicile
Portable
Email
Adhérent (NON / OUI)
Travail
Photo
Discipline 1
Certif + Assur
GYM,TRA,TUM, GFL
Profession
Discipline 2
2 enveloppes timbres
GYM,TRA,TUM, GFL
Si photo interdite
1° discipline
Si adhérent né(e) le
Lundi
Mardi
__h__
__h__
__h__
__h__
Mercredi
__h__
__h__
Jeudi
__h__
__h__
Vendredi
__h__
__h__
Cotisation
Samedi
Nbre séances
__h__
__h__
Photo
0
2° discipline
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
Cotisation
Coordonnées du Conjoint
NOM
Si adresse
Différente
Prénom
Adresse
Code postal
Zone habitation
Ville
Domicile
Portable
Email
Adhérent (NON / OUI)
Travail
Photo
Discipline 1
Certif + Assur
GYM,TRA,TUM, GFL
Profession
Discipline 2
2 enveloppes timbres
GYM,TRA,TUM, GFL
Si photo interdite, cocher "x"
1° discipline
Si adhérent né(e) le
Lundi
Mardi
__h__
__h__
__h__
__h__
Mercredi
__h__
__h__
Jeudi
__h__
__h__
Vendredi
__h__
__h__
Cotisation
Samedi
Nbre séances
__h__
__h__
0
2° discipline
__h__
__h__
__h__
__h__
Cotisation
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
Photo
Coordonnées du 1er enfant mineur
NOM
Sexe
Prénom
Age en
2015
Né(e) le
Tel
Portable
Discipline 1
Photo
GR N°
Email
N° licence Etablissement scolaire
GAM,GAF,TRA,TUM,GFL
Discipline 2
Classe
GAM,GAF,TRA,TUM,GFL
Si photo interdite, cocher "x"
1° discipline
Lundi
Mardi
__h__
__h__
__h__
__h__
Mercredi
__h__
__h__
Jeudi
__h__
__h__
Vendredi
__h__
__h__
Samedi
Nbre séances
__h__
__h__
0
2° discipline
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
Pièces (cocher "x" si ok)
1 Photo…………………
1 Certificat médical…..
Assurance……………….
Cotisation ……………..
Cotisation
Coordonnées du 2° enfant mineur
NOM
Sexe
Prénom
Age en
2015
Né(e) le
Tel
Portable
GR N°
Email
Discipline 1
Photo
N° licence Etablissement scolaire
GAM,GAF,TRA,TUM,GFL
Discipline 2
Classe
GAM,GAF,TRA,TUM,GFL
Si photo interdite, cocher "x"
1° discipline
2° discipline
Lundi
Mardi
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Nbre séances
0
Pièces (cocher "x" si ok)
1 Photo…………………
1 Certificat médical…..
Assurance……………….
Cotisation ……………..
Cotisation
Coordonnées du 3° enfant mineur
NOM
Sexe
Prénom
Age en
2015
Né(e) le
Tel
Portable
GR N°
Email
Discipline 1
Photo
N° licence Etablissement scolaire
GAM,GAF,TRA,TUM,GFL
Discipline 2
Classe
GAM,GAF,TRA,TUM,GFL
Si photo interdite, cocher "x"
1° discipline
2° discipline
Lundi
Mardi
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
__h__
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Nbre séances
0
Pièces (cocher "x" si ok)
1 Photo…………………
1 Certificat médical…..
Assurance……………….
Cotisation ……………..
Cotisation
Synthèse des cotisations avec réductions "Famille"
Base
Remarques éventuelles
1° Adhérent Adulte
2° Adhérent Adulte
1° Enfant mineur
2° enfant mineur
3° enfant mineur
Total
0
Remarques éventuelles
REGLEMENT DE LA COTISATION de la Famille
NOM
Somme due
Moyens de paiement
Espèces
Chèques Bancaires/Caisse Epargne
Nom du signataire
En totalité ou
en complément des chèques
Montant
Nom de l'établissmt
Ordre
Dates
N° de Ch.
Montants
Saison 2016/2017
Autres chèques
Ch Vacances/Ch Collégien
Coupon sport, etc.
Dénominations et montants
1°
2°
3°
Tot 1
Total 2
Total des cotisations
Tot 3