durand de premorel apa pdf - Le Journal International de Victimologie

Journal International De Victimologie
International Journal Of Victimology
Tome 2, numéro 1 (Octobre 2003)
Réflexions autour de l’aide psychologique en
urgence au CENTRE D'ACCUEIL EN URGENCE
DE VICTIMES D'AGRESSION du CHU de
BORDEAUX
DURAND DE PREMOREL, B.(1) ET PROFESSEUR GROMB, S. (2) [FRANCE]
INSTITUTION
Auteurs
(1)
(2)
Psychologue au CAUVA, CHU de Bordeaux Site Pellegrin 33076 BORDEAUX cedex
Professeur de Médecine légale et droit de la santé, chef de service
Résumé
Les auteurs présentent ici le fonctionnement du Centre d’Accueil en Urgence de Victimes
d’Agression (CAUVA), mis en place au CHU de Bordeaux, France. Cet article constitue le
résultat d’une réflexion sur le rôle de l’aide psychologique en Urgence. La prise en charge
rapide des victimes sur le plan psychologique est de nature à atténuer sensiblement, et à
résorber, au moins partiellement, des symptomatologies de stress post-traumatique avérées.
Mots-clés
Accueil – urgence – prise en charge psychologique – médico-judiciaire
La Création au CHU de
Bordeaux du CENTRE D'ACCUEIL EN
URGENCE
DE
VICTIMES
D'AGRESSION[1]*
(CAUVA)
en
novembre 1999, à l'initiative du
Professeur Sophie GROMB, a
permis la mise en place de
consultations psychologiques dans
un contexte et selon des modalités
de fonctionnement qui engagent une
réflexion, tant sur la notion
"d'urgence" en psychologie, que sur
le rôle assuré par les intervenants
psychologues dans ce service, qui
sont au nombre de quatre.
Le
CENTRE
D'ACCUEIL
EN
URGENCE DE VICTIMES D'AGRESSION
est intégré à l'Unité Fonctionnelle de
Médecine
Légale
du
Vivant
(U.F.M.L.V) qui constistue un des
pôles du service de Médecine
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REFLEXIONS AUTOUR DE L’AIDE PSYCHOLOGIQUE EN URGENCE
Légale du CHU de Bordeaux. En son
sein, interviennent huit médecins
légistes qui assurent par tour de
garde les examens médico-légaux
demandés sur Réquisition du
Parquet ou des OPJ de Police et de
Gendarmerie. Ces médecins légistes
assurent parallèlement l'activité de
Médecine Légale en unité de
Thanatologie (autopsies).
Dans la situation qui nous
occupe, s'agissant de l'activité du
CAUVA, les psychologues sont
sollicités le plus souvent à la
demande du médecin légiste pour
rencontrer une personne atteinte
dans son intégrité physique et/ou
psychique à la suite d'une agression.
Rencontre à chaque fois
singulière, ne laissant que peu ou
pas de place à l'élaboration d'une
demande par le patient[2], sur
laquelle s'appuie habituellement le
psychologue clinicien, et ne laissant
à ce dernier que peu d'espace pour
élaborer lui-même, par anticipation,
quelque chose de cette rencontre.Ce
type
d'intervention
nécessite
également de savoir se situer dans
des consultations ou la charge
émotionnelle peut s'avérer intense.
Confrontation par ailleurs à
des situations très diverses, même si
certaines agressions sont plus
récurrentes que d'autres, et dont
quelques unes, par leur caractère
particulièrement violent, ou à cause
d'un statut des victimes qui rend plus
évident le jeu des identifications,
vont entamer davantage l'éprouvé
psychique du clinicien.
Disponibilité nécessaire à
l'écoute de la souffrance de la
victime, accueil
de l'angoisse
souvent exprimée massivement,
parfois résurgence d'une angoisse
de mort vécue intensément lors de
l'agression : Quelle gestion pour ces
interventions très diversifiées, ne
pouvant pas toujours s'inscrire dans
une continuité qui leur donnerait
sens, et permettrait un prolongement
du travail d’élaboration psychique
engagé avec le patient.La notion de
traumatisme psychique renvoie à
une "expérience de débordement
des
défenses
psychiques
de
l'individu par afflux d'excitations
violentes et urgentes qu'il ne peur
maîtriser"[3].
La conception freudienne
selon laquelle le psycho-traumatisme
se ramène à un rapport de force
entre les excitations produites par un
événement
(inattendu
et
exceptionnellement éprouvant) et les
défenses du sujet qui le subit, se
vérifie régulièrement dans le constat
que la vulnérabilité d'un sujet à ce
type d'événement ne dépend pas du
seul facteur de violence, mais elle
est tributaire aussi de facteurs
personnels
(prédispositions,
antécédents, etc.)
Dans la prise en charge des
victimes d'agression se retrouvent
par conséquent les paramètres
habituels
de
tout
travail
psychologique, relevant à la fois de
l'histoire individuelle de chaque sujet,
de ses capacités de réflexion
introspective et de son désir souvent peu élaboré dans la période
de
sidération
succédant
à
l'événement
traumatique
-,
à
s'engager dans une réflexion sur les
avatars de son histoire concernant
ses aspects récents, mais aussi ses
aspects plus anciens.
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L'expérience clinique amène
à repérer que souvent, une
agression récente ayant abouti à un
dépôt de plainte fait écho à un, voire
à plusieurs autres événements
traumatiques survenus au cours de
la vie du sujet, que ces événements
aient été fortuits, ou intentionnels de
la part d'un auteur, connu ou non de
la victime.
C. DAMIANI parle de ce
constat en termes de "réveil de
plaies non cicatrisées, de deuils non
faits".
Sans
revenir
sur
les
conduites de répétition de mise en
situation à risques - notion
fréquemment
évoquée
en
victimologie - on retrouve assez
régulièrement,
dans
la
déstabilisation induite par une
agression, des effets de majoration
dus à des événements traumatiques
antérieurs.On ne peut cependant
faire état de constats généraux à
partir de situations d'agressions très
différentes, incluant tous types de
violences intra-familiales, depuis les
violences conjugales jusqu'aux abus
sexuels, ou encore les multiples
formes d'agressions anti-sociales,
avec
ou
sans
circonstance
aggravante (en réunion, avec arme,
etc.), en passant par les agressions
psychiques (harcèlement moral ou
sexuel, "dioxis").
Quel rôle pour le psychologue au
CAUVA
On peut distinguer deux
aspects à la mission dévolue au
psychologue du CENTRE D'ACCUEIL EN
URGENCE DE VICTIMES D'AGRESSION :
• Celui de contribuer à une
évaluation des perturbations
présentée par une victime sur
le
plan
psychologique,
notamment
la
présence
éventuelle d'un état du stress
post-traumatique consécutif à
une agression, évaluation qui
peut participer le cas échéant
de l'attribution par le Médecin
légiste
des
jours
d'ITT
pénales
(Interruption
Temporaire Totale), et qui
vont déterminer la juridiction
compétente : Moins de 8 jours
d' ITT pénale, les faits
relèvent du Tribunal de
Police, plus de 8 jours d' ITT
pénale, les faits relèvent du
Tribunal correctionnel.
• Celui de favoriser, par une
aide et un soutien sur le plan
psychologique au plus près
de l'agression, un travail
d'élaboration
psychique
autour de l'événement, et une
réflexion sur la place et le
sens qu'il va prendre dans la
vie du sujet.
Ce
travail
ne
peut
s'envisager sans une empathie,
parfois qualifiée de "fraternelle", du
thérapeute pour en souligner le
caractère contenant. J-L VIAUX
rappelle à ce propos la notion de
"bain de paroles", particulièrement
importante dans la prise en charge
psychologique d'une victime. Il
convient cependant de rester attentif
aux
mouvements
contretranférentiels
inappropriés,
qu'il
s'agisse d'une résonance trop
accentuée
à
une
détresse
"contaminante", ou à l'inverse, de la
mise en place de stratégies
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REFLEXIONS AUTOUR DE L’AIDE PSYCHOLOGIQUE EN URGENCE
défensives pour se protéger de ce
risque d'envahissement.La formation
analytique personnelle de la majorité
des psychologues impliqués dans ce
travail contribue à ce nécessaire et
permanent
ajustement
contretranférentiel.A l'expérience, ce travail
relève souvent de l'engagement
dans une relation thérapeutique de
plusieurs entretiens si l'on veut
dépasser le stade de la simple
"abréaction", consistant dans un
premier temps à permettre la
prévention
de
syndromes
séquellaires par une verbalisation
précoce
des
événements
traumatiques, et dont l'objectif est de
permettre à la victime d'élaborer
mentalement et de maîtriser les
affects
liés
à
l'expérience
traumatique, selon les conceptions
du
"débriefing"
psychologique
élaborées par L. CROCQ et Fr.
LEBIGOT.
Les
interventions
des
psychologues du CAUVA peuvent
aussi
prendre
l'orientation
de
"débriefings" collectifs, s'agissant de
victimes
d'un
même
groupe
d'appartenance,
confrontées
ensemble à une ou plusieurs
agressions. Un travail de prise en
charge de cette nature a par
exemple été mené avec trois
employés municipaux travaillant de
nuit, dont l'un d'entre eux avait été
brutalement agressé et blessé par
arme blanche. Les deux autres
s'étaient ensuite portés à son
secours et avaient fait l'objet de
coups ainsi que de menaces avec
une
arme
de
poing.
Les
manifestations de stress posttraumatique massives présentées
par ces trois hommes étaient de
nature à justifier l'indication d'une
prise en charge, qui s'est prolongée
ensuite sur plusieurs semaines. Les
expertises établies ultérieurement
par le médecin légiste ont attesté
d'une résolution notoire des troubles
post-traumatiques qui avaient été
initialement constatés.
L'organisation du CAUVA a
été
prévue
pour
permettre
l'intervention d'un(e) psychologue
24/24 h, week-ends compris (par
système d'astreinte), pour les
situations d'agressions les plus
graves, et plus particulièrement pour
les viols, survenant plus souvent de
nuit ou lors des week-ends. Outre
l'aspect contenant des entretiens
psychologiques
en
situation
d'urgence,
contribuant
à
une
réassurance auprès de victimes
confrontées
à
un
sentiment
d'abandon (indépendant des secours
effectivement portés), cette prise de
contact rapide peut faciliter l'accès à
des consultations ultérieures avec
la/le
psychologue
rencontré(e)
initialement. Les médecins légistes
examinent
les
victimes
sur
réquisition (Parquet ou OPJ), ce qui
suppose un dépôt de plainte
préalable par la victime auprès des
instances
de
Police
ou
de
Gendarmerie.
Ces examens médico-légaux
sont habituellement très proches de
l'événement, et des procédures
innovantes et spécifiques au CENTRE
D'ACCUEIL EN URGENCE DE VICTIMES
D'AGRESSION permettent au médecin
légiste de procéder à un tel examen
- qui pourra par conséquent être pris
en compte dans la procédure
judiciaire -, en anticipant sur une
réquisition à venir. Ces procédures
ont pour but d'éviter aux victimes,
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plus particulièrement les victimes de
viols,
les
contraintes
de
déplacements
successifs
entre
hôpital et commissariat, soit par
l'envoi d’une réquisition par fax au
médecin légiste qui en a adressé
péalablement la demande aux OPJ
concernés, soit par le recours (plus
exceptionnel) à une prise de plainte
sur place (à l'hôpital) par les OPJ.
Selon
la
nature
des
agressions et l'importance du
traumatisme subi sur le plan
psychologique, le médecin légiste va
adresser au psychologue la victime
dont il vient de procéder à l'examen
médico-légal.
Un
"recrutement"
quotidien est ainsi assuré, auquel
s'ajoutent les victimes n'ayant pas
encore porté plainte - voire
n'envisageant pas de le faire -, et qui
sont admises au service des
urgences (adultes et pédiatriques)
du CHU, ou encore qui sont
hospitalisées dans les services de
soins et de chirurgie, notamment
après une intervention consécutive à
une agression. S'agissant des
situations
de
violences
intrafamiliales, la prise en compte des
doléances et de la souffrance
psychologique exprimées dans ces
contextes nécessite de prendre du
temps.
Ces
situations
sont
ressenties le plus souvent très
douloureusement par les victimes, et
présentées par conséquent de façon
très
dramatisée.
L'évaluation
s'effectue en collaboration avec les
deux assistantes socio-éducatives
du service, dont les interventions
sont
sollicitées
assez
systématiquement dans ce type de
situations, ainsi que lors de
révélations ou d'allégations d'abus
sexuels sur mineurs de 15 ans. Le
discernement nécessaire vis-à-vis de
ce type de révélations paraît
tributaire en effet de la qualité du
travail en équipe pluridisciplinaire,
comportant également des échanges
fréquents et une concertation
régulière avec les médecins légistes,
ainsi que des relations de confiance
établies avec le Parquet des mineurs
et les OPJ de Police et de
Gendarmerie.
Une
autre
procédure
spécifique au CAUVA permet
l'examen par un médecin légiste de
victimes de violences conjugales qui
ne sont pas déterminées à porter
plainte, et pour lesquelles les
constatations
établies
seront
conservées dans un dossier dit
"conservatoire"
pendant
trois
années. Ces éléments peuvent être
réactualisés en cas de nouvelles
violences, et prises en compte dans
une procédure de dépôt de plainte
ultérieure. Parviennent enfin au
CAUVA des personnes ayant été
victime
d'agression,
qui
se
présentent spontanément dans ce
service parce qu'elles ont eu
connaissance de son existence, ou
qui sont adressées par des
partenaires médicaux et/ou sociaux.
On retrouve notamment dans cette
catégorie des personnes faisant état
de suspicions d'abus sexuels sur
mineurs, avec la demande d'obtenir
de la part des psychologues du
service une confirmation ou une
infirmation du bien fondé de leur
démarche, ou des conseils sur la
conduite à tenir.
La
réponse
des
professionnels (psychologues ou
assistantes socio-éducatives) au
regard de ce type de demandes
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REFLEXIONS AUTOUR DE L’AIDE PSYCHOLOGIQUE EN URGENCE
consiste en général à évaluer, soit
dès l'appel téléphonique initial, soit à
partir d'une consultation pouvant être
proposée le jour même, l'urgence
d'une orientation vers un dépôt de
plainte pour une audition de l'enfant
dans un cadre procédural, sachant
que l’enfant sera ensuite réorienté
vers le CAUVA pour l'examen
médico-légal,
et
pourra
être
rencontré à cette occasion par un(e)
psychologue. Dans des cas plus
ponctuels, un(e) psychologue peut
être requis(e) pour recevoir en
consultation un(e) mineur(e), et
adresser ensuite par fax un avis
psychologique
concernant
cet
enfant. Cet avis psychologique
permet (ou non) de faire état de
constatations pouvant étayer les
dires d'un enfant, ou les inquiétudes
de son entourage au regard d'un
comportement inhabituel.
Quelle(s)
urgence(s)
psychologie ?
en
Longtemps les psychologues
sont restés sur la position de
principe (confortable ?) selon
laquelle il ne saurait y avoir
"d'urgence" en psychologie.
Confrontés depuis quelque
temps à des sollicitations diverses à
la suite d'événements violents,
notamment
en
matière
de
catastrophes collectives (attentats,
accidents de transport impliquant
nombre de victimes, catastrophes
naturelles, etc.) et mis parfois au
premier plan de l'actualité à la faveur
de
ces
événements,
des
psychologues ont répondu à ces
attentes, et sont désormais engagés
comme partenaires dans les "CUMP"
(Cellules
d'Urgences
Médico-
Psychologiques), qui sont activées
par les Préfets lors de tels
événements.
Doit-il
en
être
autrement
lorsqu'il
s'agit
d'événements
violents
et/ou
d'agressions
concernant
une
personne et non plus un groupe, ou
ayant un caractère privé (familial) ?
Des initiatives diverses ont démontré
l'intérêt pour les victimes d'une prise
en charge rapide sur le plan
psychologique à la suite d'un
événement particulièrement violent.
Fr. LEBIGOT a expliqué
comment le psycho-traumatisme est
à l'origine d'une effraction du "pareexcitation",
sorte
d'enveloppe
protectrice de l'appareil psychique,
effraction qui va atteindre jusqu'au
"lieu du refoulement originaire",
suscitant par là même une angoisse
de néantisation assortie d'un cortège
de manifestations post-traumatiques
connues
et
répertoriées,
susceptibles
d'entraîner
des
perturbations
graves,
voire
comportant
des
risques
de
décompensation psychique.
L'idée - ainsi que le constat selon lequel un étayage apporté
rapidement permet d'atténuer les
effets dévastateurs du traumatisme
psychique semble de nature à
légitimer
les
interventions
psychologiques en urgence, ne
serait-ce qu'en travaillant sur la
question de la perte de sens
associée
à
la
majorité des
agressions, en favorisant d'autre part
la réinscription dans le langage, qui
est la condition même de l'humain :
"Quitter, fut-ce pour une fraction de
seconde, la demeure du langage,
équivaut à déserter l'humain, à n'être
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plus que chose ou animal ", précise
encore Fr. LEBIGOT[4].
C.
DAMIANI
mentionne
aussi à ce propos la dimension
"d'étayage symbolique" exprimée par
une certaine forme de solidarité
sociale.
Il est manifeste par ailleurs
que l'abord des répercussions
psychologiques d'une agression est
fréquemment
accompagné
d'émergences émotionnelles fortes,
dont l'expression a une fonction
cathartique qui a été soulignée
comme essentielle dans le travail de
"débriefing"
psychologique.
S'agissant des prises en charge
psychologiques
effectuées
au
CAUVA, ce travail n'est pas
déconnecté par ailleurs de la
dimension du réel, puisqu'une aide
est aussi proposée sur le plan
juridique par l'intermédiaire de
juristes d'associations d'Aide aux
Victimes intervenant au sein même
du service (Associations du Prado,
et Vict'Aid, ayant toutes deux un
agrément Ministère de la Justice).
Les
facilités
mises
à
disposition des victimes (prise de
contact
initiale,
gratuité
des
consultations, unité de lieu au CHU)
favorisent une prise en charge
immédiate. En cas d'indication de
prise en charge psychothérapique
sur du plus long terme, une
orientation est proposée au patient.
La disponibilité requise pour le
maintien de l'accueil en urgence
restreint les possibilités pour les
psychologues du CAUVA d'engager
de ce type de suivis, qui restent par
conséquent assez ponctuels. Il
convient d'ajouter à la description de
ce dispositif la mise en place d'une
supervision
assurée
par
une
psychiatre-psychanalyste extérieure
à l'équipe, dont la formation et la
compétence
garantissent
la
pertinence du travail de réflexion
mené
autour
des
pratiques
professionnelles, permettant à la fois
une élaboration pour les intervenants
confrontés aux situations les plus
éprouvantes, et une aide pour une
meilleure gestion des attitudes
contre-transférentielles.
La
présentation
des
modalités de fonctionnement du
CENTRE D'ACCUEIL EN URGENCE DE
VICTIMES D'AGRESSION ne saurait
prétendre à l'exhaustivité, et les
réflexions
abordées
appellent
évidemment
à
bien
d'autres
développements. On peut conclure
momentanément en indiquant qu'il
nous est donné de constater assez
régulièrement dans ce service, que
la prise en charge rapide des
victimes sur le plan psychologique
est
de
nature
à
atténuer
sensiblement, et à résorber, au
moins
partiellement,
des
symptomatologies de stress posttraumatique avérées. Ce constat
donne
sens
à
l'activité
professionnelle engagée, et valide la
pertinence des critères de réflexion
et des postulats ayant présidé à la
création de ce service.
[1] * = Victimes d'infraction pénale, selon les
termes de la convention régissant ce service
hospitalier.
[2] Le médecin légiste en a fait
préalablement la proposition aux victimes
examinées. Dans le cas d'un événement
traumatisant, la demande est rarement
explicite; la victime ne pense pas à recourir
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à l'aide d'un psychologue parce que ce n'est
pas une demande habituelle pour elle.
Parfois cependant, elle sollicite cette
rencontre avec un(e) psychologue.
[3] L. CROCQ, M. SAILHAN, C. BARROIS Névroses traumatiques. Névroses d'effroi,
névroses de guerre.
[4] La clinique de la névrose traumatique
dans son rapport à l'événement. F. Lebigot,
in "Revue Francophone du Stress et du
Trauma" Nov 2000 - Tome 1 - N°1 pp 21-24
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