Le traitement topique de l`onychomycose

Place aux questions
Le traitement topique de
l’onychomycose : qu’en est-il ?
L’onychomycose, mycose des ongles, affecte 6,5 % de la population canadienne avec une prévalence qui augmente avec l’âge1. Les
pharmaciens communautaires sont parfois consultés par des patients dont l’ongle d’orteil ou, plus rarement, un ongle du doigt est infecté.
Parmi les facteurs de risque de cette affection, notons l’âge (> 40 ans), les facteurs héréditaires, le diabète, le psoriasis, le tabac, les sports,
les traumas fréquents des ongles, les maladies affaiblissant le système immunitaire, telles que le VIH et le tinea pedis2. En conséquence,
il est important de traiter toute autre infection concomitante, telle que le pied d’athlète, ou toute autre maladie sous-jacente3. Malgré la
disponibilité de traitements oraux et topiques contre l’onychomycose, il existe peu de traitements efficaces et le taux de rechute se situe
entre 40 % et 70 %4. Dans les cas graves d’onychomycose, on peut voir l’infection progresser vers une destruction partielle ou complète
de l’ongle : la qualité de vie de ces patients se trouve ainsi grandement affectée. Seuls les traitements topiques en vente libre (MVL)
et sous ordonnance seront abordés dans cet article.
L’ongle, aussi appelé « tablette unguéale » (figure 1),
est constitué d’un tissu semi-transparent, la
kératine. Cette dernière est produite par la
matrice, la seule partie visible étant la lunule
ayant la forme d’un croissant blanchâtre. La
croissance d’un ongle du doigt est d’environ 2 à
3 mm par mois, tandis que celle d’un ongle d’orteil s’avère deux à trois fois plus lente, soit 1 mm
par mois5. Cela expliquerait en partie la durée de
traitement plus longue pour un ongle d’orteil6.
On distingue différents traitements topiques : l’avulsion (enlèvement complet de l’ongle) mécanique, l’avulsion chimique, les traitements antifongiques et le laser. Les traitements
mécaniques, comme le débridement, peuvent
s’avérer utiles, mais l’avulsion complète de
l’ongle est généralement à éviter puisqu’elle est
susceptible d’entraîner un risque accru d’ongles incarnés7. L’avulsion chimique, souvent
réalisée avec de l’urée 40 %, contribue généralement à ramollir la partie de l’ongle infectée et
à en faciliter l’extraction8. Pour ce qui est de
l’usage des antifongiques topiques pour le traitement de l’onychomycose, leur efficacité est
très limitée. Bien que plusieurs d’entre eux
agissent favorablement contre les dermatophytes, ils ne peuvent pénétrer à travers la
kératine de l’ongle et sont ainsi inefficaces8.
rieur de chacun des contenants précisent bien
que l’usage de ces produits n’est indiqué que
pour la peau entourant les ongles.
Ciclopirox (PenlacMD)
Le ciclopirox 8 %, sous forme de vernis à ongles,
est le seul produit topique vendu sur ordonnance
pour le traitement de l’onychomycose, au
Canada. Son mécanisme d’action est différent
des autres antifongiques sur le marché. Il chélate
divers cations polyvalents (Fe3+, Al3+), si bien qu’il
en résulte une inhibition de divers enzymes responsables de la dégradation des peroxydes dans
la cellule fongique10,11. Une fois le vernis à ongles
appliqué, les solvants s’évaporent et la concentration du produit à la surface de l’ongle s’élève à
34,8 %9. Étant très kératinophile, il pénètre la
kératine avec un gradient de concentration qui
diminue à travers l’épaisseur de l’ongle11. Bien
Texte rédigé par John Zannis, B. Pharm.,
Pharmacie Sylvain Goudreault.
Texte original soumis le 22 avril 2012.
Texte final remis le 17 mai 2012.
Révision : Noura A. Shahid, B. Pharm.,
et Elyse Desmeules, B. Pharm.
Figure 1
Croissance de l’ongle du gros orteil et du doigt
Schéma de la repousse de l’ongle du gros orteil
Croissance de l’ongle
du doigt
Tablette unguéaleTablette unguéale
Acide undécylénique
Si on s’attarde sur les produits disponibles en
vente libre dans la section « Soins des pieds » de
plusieurs pharmacies, on retrouve certains
produits qui semblent, à première vue, indiqués pour l’onychomycose. Ces produits,
comme le Flexitol MD et le Fungicure MD,
contiennent de l’acide undécylénique. Cet
ingrédient, fabriqué à partir d’huile de ricin, a
des propriétés antifongiques et antibactériennes. Toutefois, il n’est utile qu’en traitement des
candidoses cutanées et du tinea versicolor, et
n’a fait l’objet d’aucune étude pour l’onychomycose9. En effet, il a été utilisé dans une seule
étude comme adjuvant, à titre de prévention.
Notons que les feuillets d’information à l’intéwww.professionsante.ca
Lunule
Matrice
Corne matricielle
120 jours
40 jours
9 à 12 mois
Matrice
Corne matricielle
septembre 2012 vol. 59 n° 5 Québec Pharmacie
9
Place aux questions
La protection
solaire s’appuie
sur la science
stabilisateur
oxybenzone
avobenzone
Recommandez l’écran solaire
NEUTROGENA® avec
HELIOPLEX® pour une
protection UVA/UVB
photostable à large spectre.
« Les ingrédients actifs et inactifs du Vicks
ont déjà été testés in vitro et ont démontré
une efficacité contre les dermatophytes. »
que ce soit un produit très prometteur, les études
cliniques montrent une efficacité relativement
faible. Toutefois, malgré une résolution complète
de l’infection chez environ 10 % des patients, il est
beaucoup plus efficace que le placebo et a sa place
dans l’arsenal thérapeutique9.
Le vernis de ciclopirox doit, selon le fabricant,
être appliqué chaque jour au coucher sur toute la
surface de l’ongle à traiter, sur la couche précédente du produit, ainsi que sur la peau avoisinante (environ 5 mm) durant 48 semaines. Pour
les ongles d’orteils, la durée de traitement nécessaire peut aller jusqu’à 24 mois. Il faut prendre
soin d’enlever le produit une fois par semaine
avec de l’alcool isopropylique ou avec de l’acétone (dissolvant à ongles). Il est recommandé de
se tailler les ongles une fois par semaine, soit
avant chaque application du produit. Il n’est pas
recommandé d’employer d’autres vernis à
ongles. Toutefois, si une femme tient absolument à se donner des soins de pédicure, elle
devrait privilégier les vernis non foncés et appliquer une couche de ciclopirox en dessous ou
par-dessus le vernis. Les vernis foncés contiennent des ions de métaux lourds et peuvent causer une agglutination lorsqu’ils entrent en
contact avec le médicament. Moins de 5 % des
patients peuvent présenter des effets indésirables, tels qu’une sensation de brûlure temporaire, de la rougeur ou de l’irritation. Ces effets
tendent à diminuer avec un emploi continu8.
2,0
ULTRA SHEER®
Sec au toucher, FPS 701
1,8
Absorbance
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
UVB UVA
Départ
10 joules
20 joules
30 joules
50 joules†
0,0
290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400
Longueur d’onde (nm)
1. Données internes. Johnson & Johnson Inc., Neutrogena.
† Conditions de laboratoire simulant une exposition au
soleil de midi pendant 5 heures.
SCIENCE et
OBSERVANCE
10
Vicks VapoRub (menthol,
camphre, eucalyptus, thymol)
Les ingrédients actifs et inactifs du Vicks ont
déjà été testés in vitro et ont démontré une efficacité contre les dermatophytes. Toutefois, in vivo,
on ne dispose que d’une seule étude publiée
dans la littérature médicale, à laquelle seulement
18 patients ont participé12. Ils ont appliqué le
produit une fois par jour pendant 48 semaines12.
À la fin de l’étude, 83 % des participants ont rapporté une réponse positive quant à leur onychomycose, soit une amélioration significative de
l’état de l’ongle, et 27,8 % ont fait part d’une cure
mycologique (soit une culture négative au
niveau de l’ongle)12. Il est à noter que l’étude
comportait plusieurs biais, dont le fait que la
cure clinique avait été mesurée en utilisant la
photographie ainsi que le manque de traitement
comparatif ou de placebo. Ce traitement ne peut
Québec Pharmacie vol. 59 n° 5 septembre 2012
donc être recommandé étant donné le manque
d’études et de donnés d’efficacité.
Huile de théier, ou « tea tree oil »
Ce produit, aussi connu sous le nom d’« huile
essentielle de melaleuca », a des propriétés antibactériennes et antifongiques13. Parmi plusieurs
substances de type terpénoïde, le terpinen-4-ol
serait le constituant principal de ce produit. Il
est supposé constituer un traitement efficace
contre l’onychomycose14. Ce produit fait l’objet
de deux études figurant dans la littérature médicale : la première le compare à une solution de
clotrimazole 1 %, alors que dans la deuxième, il
est présent à titre de véhicule à une concentration de 5 % avec la buténafine13,15. Étant donné
les résultats de la première étude, à savoir culture
négative de seulement 18 % et mesure clinique
estimant la résolution partielle et complète dans
la même donnée, il ne peut être recommandé
comme traitement. Il est intéressant de noter
que, dans la deuxième étude, le placebo était
aussi l’huile de théier à la concentration nettement insuffisante de 5 %. La buténafine est une
allylamine comme la terbinafine, qui semble
être un produit prometteur, mais elle est non
disponible au Canada. D’autres études menées
avec l’huile de théier seront nécessaires afin de
recommander son usage.
Lasers
Les lasers constituent une nouvelle avenue de
traitement des onychomycoses. Il existe au
moins quatre types différents de laser16. Depuis
2010, la FDA a donné son approbation au laser
PinPoint MD. Santé Canada lui a accordé son
homologation en février 2011. Il est important
de noter qu’au Canada l’approbation repose sur
l’innocuité et non sur l’efficacité. Les trois autres
types sont : le CoolBreezeMD, le Cutera GenesisPlusMD et le NoveonMD. Toutefois, ils ne sont pas
encore approuvés au Canada. Concernant le
Noveon, il semble très prometteur et a fait l’objet
d’une étude randomisée auprès de 36 patients,
avec un groupe de traitement et un groupe
témoin. Dans cette étude, il a montré une efficacité de 65 %, par rapport à 8 % pour le groupe
placebo17. Plus précisément, après 180 jours,
65 % des orteils affectés présentaient une croissance de l’ongle d’au moins 3 mm, avec une
apparence claire ou normale17.
Le traitement topique de l’onychomycose : qu’en est-il ?
Selon la petite étude menée sur le laser
PinPointMD, sept des huit patients qui y ont participé ont obtenu des cultures négatives après le
traitement, ainsi qu’une amélioration de l’apparence de leurs ongles18. Il faudrait davantage
d’études avec un plus grand nombre de patients
avant de suggérer les lasers. Ils demeurent
cependant une option prometteuse présentant
un profil favorable quant aux effets indésirables
(soit un peu de chaleur localisée). Il existe présentement au moins une clinique à Montréal
qui offre ce type de traitement.
Conclusion
Bien que l’onychomycose soit responsable de
50 % des problèmes des ongles, il est important
qu’un médecin procède au diagnostic différentiel. Des conditions comme le psoriasis,
l’eczéma, le lichen plan, un mélanome et même
certains médicaments (tétracyclines, chimiothérapie) peuvent causer ou avoir une présenta-
tion similaire1. Aussi, une confirmation mycologique de l’infection serait recommandée
avant d’entreprendre un traitement. Le traitement topique idéal serait de type fongicide, d’assez courte durée, minimiserait les rechutes,
aurait peu d’effets indésirables et favoriserait
l’observance du patient8. Toutefois, le traitement
topique ne convient pas à tous les types d’onychomycose. Seul l’ongle infecté de façon
mineure ou modérée devrait être traité localement10. Plus précisément, c’est lorsque la matrice
n’est pas affectée et que seulement 50 % ou les
deux tiers maximum de la partie distale de l’ongle sont touchés que l’on doit envisager un traitement topique6,8,9. Enfin, bien qu’il n’existe pas
de lignes directrices, certains médecins utilisent
le vernis de ciclopirox en association avec un
traitement per os surtout pour traiter des infections sérieuses, certains même pour prévenir la
récurrence à raison d’une application deux fois
par semaine8. ■
L’observance
est essentielle à la
protection solaire
Références
1. Miller PF. Fungal nail infections (onychomycosis).
Patient self-care. 2nd edition. 2010; 668-73.
2. Tosti A, et coll. Patients at risk of onychomycosis-risk
factor identification and active prevention. Journal of
the European Academy of Dermatology and Venerology 2005; 19: 13-6.
3. Gupta AK. Onychomycosis Therapies: Strategies to
improve Efficacy. Dermatol Clin. 2006; 24: 381-6.
4. Gupta AK, Lindsay EL. Onychomycosis: review of
recurrence rates, poor prognosis factors, and strategies to prevent disease recurrence. CUTIS. 2004; 74:
10-5.
5. Paus R, et coll. Biology of hair and nails. In: Dermatology 2nd edition 2008; 981.
6. Brown TE, Chin TW. Superficial fungal infections.
Dans: Pharmacotherapy, a pathophysiologic
approach. 7th ed. 2008; 1957-72.
7. Gupta AK, Tu LQ. Therapies for onychomycosis: A
review. Dermatol Clin. 2006; 24: 375-9.
8. Gupta AK, et coll. Proceedings of a clinical roundtable. CUTIS. 2004; 74: 16-25.
9. Alavi A, et coll. Common nail disorders and fungal
infections. Advances in Skin and Wound Care. 2007;
20: 346-56.
10. Gupta AK, Lindsay EL. Management of onychomycosis: Examining the role of monotherapy and dual,
triple, or quadruple therapies. CUTIS. 2004; 74: 5-9.
11. Bohn M, Kraemer K. The dermatologic profile of
Ciclopirox 8% nail lacquer. J Am Podiatr Assoc. 2000;
90: 491-4.
12. Derby R, et coll. Novel treatment of onychomycosis
using over-the-counter mentholated ointment: A clinical series. The Journal of the American Board of
Family Medicine. 2011; 24: 69-74.
13. Buck DS, et coll. Comparison of two topical preparations for the treatment of onychomycosis: Melaleuca
alternifolia (tea tree) oil and clotrimazole. The Journal of Family Practice. 1994; 38: 601-5.
14. Johnson JT. Handy healing tea tree oil. Mind
Publishing 2007.
15. Syed TA, et coll. Treatment of toenail onychomycosis
with 2% butenafine and 5% Melaleuca alternifolia
(tea tree) oil in cream. Topical Medicine and International Health 1999; 4: 284-7.
16. Bergstrom KG. Onychomycosis: Is there a role for
lasers? Journal of Drugs in Dermatology. 2011; 10:
1074-5.
17. Landsman AS, et coll. Treatment of mild, moderate,
and severe onychomycosis using 870 and 930 nm
light exposure. Journal of the American Podiatric
Medical Association. 2010; 100: 166-77.
18. Hochman L. Laser treatment of onychomycosis using
a novel 0.65-millisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm
laser. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2011;
13: 2-5.
Lors d’une étude de
préférence anonyme d’une
durée de deux semaines,
les formules ULTRA SHEER®
ont reçu d’excellentes
cotes d’approbation1.
« N’irrite pas
la peau »
« Non grasse »
« Juste parfaite »
97 % 96 %
90 % 89 %
88 % 86 %
Question de formation continue
2) Parmi les énoncés suivants concernant le traitement de l’onychomycose,
lequel est vrai ?
A. La meilleure façon de traiter une onychomycose est d’enlever l’ongle complètement.
B. Le clotrimazole 1 % en crème, disponible en tant que MVL,
devrait être essayé en premier lieu avant de consulter un médecin.
C. Le Penlac 8 %, sous forme de vernis, est une option efficace de traitement
à envisager lorsque l’onychomycose est mineure ou modérée.
D. Il ne faut jamais appliquer le Penlac sur la peau avoisinant l’ongle au risque
de causer des brûlures sévères.
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, septembre 2012.
Vous avez jusqu’au 9 septembre 2013 pour répondre et obtenir 4 UFC. 
www.professionsante.ca
FPS 85 FPS 70 FPS 85 FPS 70 FPS 85 FPS 70
(n = 115) (n = 108)
(n = 115) (n = 108) (n = 115) (n = 108)
1. Données internes.
Johnson & Johnson Inc., Neutrogena.
SCIENCE et
OBSERVANCE
septembre 2012 vol. 59 n° 5 Québec Pharmacie
11