ZERROUK, H. Evaluation de l`implantation du comité de lutte contre

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ZERROUK, H. Evaluation de l`implantation du comité de lutte contre
Royaume du Maroc
‫المملكة المغربية‬
Ministère de la Santé
‫وزارة الصحة‬
Ecole Nationale de Santé Publique
‫المدرسة الوطنية للصحة العمومية‬
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : Management des Organisations de Santé
PROMOTION (2011-2013)
Mémoire de fin d’études
Evaluation de l’implantation du comité de lutte contre les
infections nosocomiales au niveau du Centre Hospitalier
Régional El Idrissi de KENITRA
ELABORE PAR : Dr Hamid ZERROUK
ENCADRE PAR : Dr Yahya AZIZ
Juillet 2013
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat
RESUME
1. Définition du problème
Les infections nosocomiales posent un véritable problème de santé publique du
fait de leur fréquence, leur gravité et leur coût socioéconomique. Une étude sur la
prévalence des infections nosocomiales menée sous l’égide de l’OMS a révélé
qu’en moyenne 8,7% des patients hospitalisés avaient acquis une infection
nosocomiale ce qui est aussi le cas au Maroc. Les causes de ces infections
nosocomiales sont multiples, liées à la fois aux procédures de soins et aux
pratiques comportementales. A l’instar des autres pays le Maroc a mis en place
des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) pour renforcer la
lutte contre ces infections, au niveau des établissements hospitaliers. Pour autant,
une évaluation du fonctionnement de ces comités s’avère nécessaire.
2. Objectifs
Evaluer le degré de mise en œuvre des activités du CLIN au niveau du CHR El
Idrissi de Kenitra et identifier les facteurs contextuels qui auraient influencé cette
mise en œuvre.
3. Méthode
Nous avons opté pour une étude à visée évaluative d’implantation de type 1b,
avec une approche qualitative, le devis adopté est l’étude de cas, type cas unique
avec des niveaux d’analyse imbriqués.
4. Résultats
Il existe un écart dans le degré de mise en œuvre des activités du CLIN, qui
pourrait être justifié par des facteurs contextuels qui auraient influencé
négativement l’implantation des activités ; ils sont représentés par l’insuffisance
d’adhésion des membres du CLIN et des professionnels hospitaliers
à ses
activités et les défaillances des mécanismes favorisant une bonne communication
entre les membres du CLIN et les professionnels hospitaliers.
5. Conclusion
Pour améliorer le fonctionnement du CLIN une accélération immédiate en terme
de communication entre les membres du CLIN et les professionnels hospitaliers et
en terme de formation au profit de ses derniers s’avère indispensable.
Mots clés : Evaluation – Implantation – CLIN - Infections nosocomiales –
Intervention - Changement.
ii
SUMMARY
1. Defining the problem
Nosocomial infections are a major public health because of their frequency,
severity and socio-economic costs. A study on the prevalence of nosocomial
infections conducted under the auspices of the WHO found that on average 8.7%
of hospital patients had acquired a nosocomial infection that is also the case in
Morocco. The causes of these nosocomial infections are multiple, related to both
the processes of care and behavioral practices. Like other countries Morocco has
established committees to fight against nosocomial infections (CLIN) to
strengthen the fight against these infections at the hospitals. However, an
assessment of the functioning of these committees is required.
2. Objectives
Evaluate the degree of implementation of activities at the CHR El Idrissi Kenitra
and identify the contextual factors that influence implementation.
3. Method
We opted for an evaluative study referred implantation type 1b, with a qualitative
approach, the estimate is the case study, with unique levels of analysis nested
types.
4. Results
There is a difference in the degree of implementation of the activities of CLIN,
which could be justified by contextual factors that have negatively influenced the
implementation of activities and they are represented by the lack of adherence of
some members of the CLIN and professionals hospital activities CLIN and failure
mechanisms that promote good communication between members of the CLIN
and hospital professionals.
5. Conclusion
To improve the functioning of CLIN immediate acceleration training and
communication between members of the CLIN with hospital professionals
necessary for the implementation of activities .
Keywords: Evaluation - Implementation - Nosocomial infections – Intervention –
Change.
iii
‫ملخص‬
‫‪.1‬مقدمة‬
‫عدوى المستشفيات تطرح مشكال حقيقيا بنسبة للصحة العمومية لمالها من خطورة على‬
‫الصحة وكذلك لما تستوجبه من التكاليف االجتماعية واالقتصادية‪ .‬في دراسة عن مدى‬
‫انتشار عدوى المستشفيات التي أجريت تحت إشراف منظمة الصحة العالمية وجدت أن‬
‫‪ ٪7.8‬من المرضى في المستشفيات قد أصيبوا في المتوسط بعدوى المستشفيات وكذلك هو‬
‫الحال في المغرب أيضا‪ .‬أسباب عدوى المستشفيات متعددة‪ ،‬هي ذات صلة بعمليات الرعاية‬
‫و كذلك الممارسات السلوكية‪ .‬مثل غيرها من البلدان أنشأ المغرب لجان خاصة لمكافحة‬
‫عدوى المستشفيات لتعزيز مكافحة هذه العدوى في المستشفيات‪ .‬و لذلك‪ ،‬يلزم إجراء تقييم‬
‫لعمل هذه اللجان‪.‬‬
‫‪.2‬الهدف‬
‫تقييم درجة تنفيذ أنشطة هده اللجنة داخل مستشفى اإلدريسي القنيطرة وتحديد العوامل‬
‫السياقية التي تؤثر على هدا التنفيذ‪.‬‬
‫‪.3‬األساليب‬
‫واخترنا دراسة تقييمية من نوع ‪ ،1b‬مع نهج نوعي‪ ،‬الدراسة حالة ‪ ،‬حالة فريدة‪ ،‬مع‬
‫مستويات متداخلة من التحليل‪ ،‬حالة مستشفى اإلدريسي بالقنيطرة‪.‬‬
‫‪.4‬النتائج‬
‫هناك فرق في درجة تنفيذ أنشطة اللجنة ‪،‬الذي يمكن تبريره بالعوامل السياقية التي أثرت‬
‫سلبا على تنفيذ األنشطة و تتمثل في وجود ضعف في تعبئة أعضاء اللجنة ومهنيي‬
‫المستشفى في أنشطة اللجنة وفشل اآلليات تعزز التواصل الجيد بين أعضاء اللجنة ومهنيي‬
‫المستشفى‪.‬‬
‫‪.5‬االستنتاج‬
‫لتحسين األداء يجب اإلسراع الفوري بالتكوين والتواصل بين أعضاء اللجنة ومهنيي‬
‫المستشفى‪.‬‬
‫كلمات البحث ‪ :‬التقييم ‪ -‬التنفيذ ‪ -‬عدوى المستشفيات‪ -‬تدخل‪ -‬تغيير‪.‬‬
‫‪iv‬‬
TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION……………………………………….………1
1. Définition du problème…………………………………………….1
2. Pertinence………………………………….………………….....2
3. Objectifs ………………………………….………………………2
II. METHODE……………………………………………………..3
1. Design de l’étude ………………………………….…………….3
2. Population à l’étude et échantillonnage ……………………………4
3. Variables à l’étude ………………………………….…………….5
4. Collecte des données………………………………….………….6
III. RESULTATS........................................................................7
1. Degré de mise en œuvre des activités du CLIN….…………………7
2. Facteurs contextuels………………………………….…………. 11
IV. DISCUSSION………………………………………..……….15
1. Degré de mise en œuvre des activités du CLIN….………………..15
2. Facteurs contextuels………………………………….…………..15
3. La validité de l’étude………………………………….…………...17
V. CONCLUSION………………………….…………………......18
VI. BIBLIOGRAPHIE................................................................19
VII. ANNEXES…………………………………………………….22
v
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Activités du CLIN
Tableau II : Ressources mises à la disposition du CLIN
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : Grille d’entretien avec le responsable central
Annexe 2 : Grille d’entretien avec les gestionnaires locaux
Annexe 3 : Grille d’entretien avec les membres de CLIN
Annexe 4 : Questionnaire destiné aux professionnels hospitaliers
Annexe 5 : Grille d’observation des ressources mises à la disposition du CLIN
Annexe 6 : Etat des connaissances
vi
LISTE DES ABREVIATIONS
BPHH
Bonne Pratique d’Hygiène Hospitalière
CHR
Centre Hospitalier Régional
CLIN
Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
CMDP
Conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens
DHSA
Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
GCBH
Région de Gharb Chrarda Bni Hssen
HH
Hygiène Hospitalière
IN
Infections Nosocomiales
INAS
Institut National d’Administration Sanitaire
LIN
Lutte contre les Infections Nosocomiales
MS
Ministère de la Santé
OMS
Organisation Mondiale de la Santé
vii
I. INTRODUCTION
1. Définition du problème :
Les infections nosocomiales posent un véritable problème de santé publique du
fait de leur fréquence et de leur gravité [8,19]. Mais aussi de leur coût
socioéconomique qui est une charge considérable pour les patients et pour le
système de santé. Aux Etats Unis, ces dépenses supplémentaires sont estimées de
4,5 à 5,7 milliards de dollars USD par an [2,11].
Une étude sur la prévalence des infections nosocomiales menée sous l’égide de
l’OMS dans 55 hôpitaux de 14 pays dans 4 des six régions OMS (Asie de sud Est,
Europe, méditerranée orientale et pacifique occidentale) a révélé qu’en moyenne
8,7% des patients hospitalisés avaient acquis une infection nosocomiale [2,8].
Au Maroc, une enquête réalisée en 1994, a révélé que la prévalence globale de
l’infection nosocomiale dans les hôpitaux marocains était de 8.1% [10].
De nombreux projets ont montré que l’application d’interventions et de stratégies
pouvait réduire considérablement la charge de morbidité imputable aux infections
résultant d’actes de soins [11].
La littérature démontre qu’à l’aide d’un programme bien structuré de prévention,
le taux d’infections nosocomiales pourrait être réduit de 30 %, voire davantage
[22].
Mais si la lutte contre ces infections est organisée dans les pays développés, elle
l’est beaucoup moins dans les pays de faible niveau socio-économique qui
souffrent, pour la majorité, d’une absence de réglementation et du manque de
données représentatives de surveillance [3].
L’OMS incite les pays membres à mettre en place des CLIN qui joueront un rôle
central dans l’action et la coopération multidisciplinaires et dans le partage de
l’information [8].
La prise de conscience de l’importance du problème posé par les infections
acquises en milieu hospitalier n’est pas récente au Maroc, cette situation a amené
les responsables du secteur à renforcer la lutte contre ces infections en mettant en
1
place, au niveau des établissements hospitaliers, des comités de lutte contre les
infections nosocomiales [5]. Ce sont des instances de concertation et d’appui
inscrites parmi les dispositions de l’arrêté de la ministre de la Santé portant
règlement intérieur des hôpitaux (06 Juillet 2010) [1].
2. Pertinence :
Vu que les infections nosocomiales constituent une cause majeure de
complication des soins de santé, avec comme impact une augmentation de la
mortalité et de la morbidité, une prolongation de l'hospitalisation et une
majoration importante des coûts de santé.
Vu le rôle que peut jouer le comité de lutte contre les IN dans le renforcement du
programme opérationnel d’hygiène hospitalière pour prévenir ces infections.
Vu qu’il n’y a pas eu d’étude évaluative du CLIN depuis sa mise en œuvre à
l’hôpital El Idrissi de Kenitra.
Et vu
que les responsables centraux
expriment également un besoin
d’information sur le degré de mise en œuvre du CLIN comme intervention
récemment implantée car il va de soi qu’une mise en œuvre inadéquate ou
incomplète des éléments critiques d’une intervention peut limiter la portée des
effets escomptés [9].
Ainsi, il est pertinent de mener une étude évaluative d’implantation du CLIN au
niveau de l’hôpital El Idrissi de Kenitra.
3. Objectifs :
-Objectif principal :
Evaluer l’implantation du comité de lutte contre les infections
nosocomiales.
-Objectifs spécifiques :
1- Evaluer le degré de mise en œuvre des activités du CLIN.
2- Identifier les facteurs contextuels qui auraient influencé la mise en
œuvre des activités du CLIN.
2
II. METHODE
1. Design de l’étude :
C’est une étude à visée évaluative d’implantation de type 1b qui s’intéresse à
l’investigation des interactions entre le contexte de l’intervention et le degré de
mise en ouvre des activités, avec une approche qualitative qui vise à étudier et
comprendre le contexte local en profondeur sans prétendre la généralisation des
résultats, le devis approprié est l’étude de cas, type cas unique avec des niveaux
d’analyse imbriqués ; l’étude de cas est une stratégie de recherche souvent
privilégiée pour l’étude de la dynamique d’implantation des interventions qui sont
difficilement isolées ou dissociées de leurs contextes [4,13,17].
Nous avons opté pour l’étude de cas au niveau de l’hôpital El Idrissi de Kenitra.
Qui est un hôpital général de catégorie régionale, érigé en service d’état géré de
manière autonome. Il possède une capacité litière de 416 lits répartis sur les vingt
cinq services médicaux et chirurgicaux existants. Il possède un CLIN qui participe
dans la lutte contre les infections nosocomiales depuis l’année 2005 bien avant
l’avènement de la circulaire du ministère de 2008 obligeant les hôpitaux de mettre
en place leurs CLIN.
L’hôpital dispose d’un staff composé de 119 médecins (dont 36 médecins
généralistes,
78
médecins
spécialistes,
02
chirurgiens-dentistes
et
03
pharmaciens), de 274 infirmiers et de 89 administrateurs.
Notre étude s’est étalée sur une période de 4 mois (Février, Mars, Avril et Mai) de
l’année 2013.
2. Population à l’étude et échantillonnage:
2.1. Population cible :
Notre unité d’analyse était représentée par le CLIN de l’hôpital El Idrissi de
Kenitra.
3
Notre
population cible de l’étude était celle auprès de laquelle nous avons
recueilli l’information, elle était composée par les niveaux d’analyse suivants:
 Responsable central :
Le responsable du dossier de lutte contre les infections nosocomiales au
niveau de la DHSA.
 Gestionnaires locaux :
-Le directeur régional de la région du GCBH
-Le délégué du ministère de la santé à la province de Kenitra
-Le directeur du centre hospitalier régional de Kenitra
 Les membres du CLIN
 Les professionnels hospitaliers exerçants à l’hôpital El Idrissi
2.2. Echantillonnage :
-Pour les niveaux d’analyse suivants:
 Responsable central
 Gestionnaires locaux
 Membres du CLIN
Nous avons préconisé l’exhaustivité de la population de ces niveaux vu sa taille
réduite.
-Pour les professionnels hospitaliers:
Nous avons fait un échantillonnage accidentel qui consistait à sélectionner les
éléments de l’échantillon en fonction de leurs présence à un endroit déterminé, à
un moment précis [16].
Notre échantillon était constitué des professionnels hospitaliers que nous avons
rencontré à l’hôpital le jour de l’enquête.
4
3. Variables à l’étude :
Dans les études évaluatives d’implantation, la variable dépendante est le degré de
mise en œuvre des activités qui interagit avec des variables indépendantes qui sont
les facteurs contextuels qui peuvent l’influencer positivement ou négativement.
3.1. Variable dépendante:
La variable dépendante est le degré de mise en œuvre des activités du CLIN, ces
activités sont définies dans le RIH [1].
Tableau I : Les activités du CLIN
Activités du CLIN
Proposition des programmes d’action de lutte contre les infections nosocomiales
Proposition des mécanismes de coordination des actions mener dans les services
hospitaliers en matière de lutte contre les infections nosocomiales
Participation à la formation des professionnels de santé en matière d’HH et de lutte
contre les infections nosocomiales
Proposition de dispositif de surveillance des infections nosocomiales
Promotion de l’application des recommandations de bonnes pratiques en matière
d’ HH
Evaluation périodique des actions de lutte contre les infections nosocomiales
Organisation des campagnes de sensibilisation et d’information au profit des usagers
de l’hôpital
Etablissement des rapports périodiques de situation sur la lutte contre les infections
nosocomiales et de veiller à leur diffusion
Production des avis techniques se rapportant à l’ HH, aux infections nosocomiales et
la sécurité du patient pour lesquels il est consulté par la direction.
Réunions du CLIN au moins une fois / trimestre et chaque fois que de besoin
3.2. Variables indépendantes:
D’après la recension des écrits sur les études évaluatives, l’implantation d’une
intervention serait influencée par des facteurs contextuels qui sont décrits par les
différents modèles théoriques explicatifs du succès de l’implantation répertoriés
5
dans la littérature. Par rapport à notre étude dont l’intervention est la mise en
place d’un CLIN au niveau de l’hôpital régional ; nous avons opté pour cinq
facteurs que nous avons jugé s’apprêter mieux à notre contexte [9,12,13,14,].
Ainsi nos hypothèses qui représentent nos variables indépendantes de l’étude sont
comme suit :
1. Le support des responsables centraux est un facteur politique qui aurait
influencé le degré de mise en œuvre des activités du CLIN.
2. L’implication des gestionnaires locaux est un facteur politique qui
aurait influencé le degré de mise en œuvre des activités du CLIN.
3. La disponibilité des ressources est un facteur politique qui aurait
influencé le degré de mise en œuvre des activités du CLIN.
4. Le degré d’adhésion des membres du CLIN et des professionnels
hospitaliers est un facteur psychologique qui aurait influencé le degré de
mise en œuvre des activités du CLIN.
5. Le degré de communication entre les différents niveaux d’analyse est
un facteur de développement organisationnel qui aurait influencé le degré
de mise en œuvre des activités du CLIN.
4. Collecte des données :
Le degré de mise en œuvre des activités du CLIN
qui est notre variable
dépendante était apprécié par le recours à plusieurs méthodes de collecte de
données qui était la consultation des documents, l’entretien et le questionnaire.
Les variables indépendantes étaient mesurées aussi par le recours à la consultation
des documents, à l’entretien et au questionnaire. Sauf que pour la variable
disponibilité des ressources, nous avons eu recours, en plus, à l’observation
systématique guidé par une grille.
Chaque niveau d’analyse, était investigué par le biais d’un outil de collecte de
données approprié :
6
Pour le niveau du responsable central, des gestionnaires locaux et des membres
du CLIN nous avons usé des entretiens.
Pour le niveau des professionnels des services hospitaliers nous avons usé du
questionnaire qui a été prétesté et auto-administré.
III. RESULTATS
1. Degré de mise en œuvre des activités du CLIN :
1.1. Proposition des programmes d’action de lutte contre les
infections nosocomiales :
L’analyse du corpus des entretiens avec le directeur de l’hôpital et le président du
CLIN, nous montre que le comité propose des programmes d’action de lutte
contre les infections nosocomiales, sous forme des plans d’action annuels soumis
pour validation au directeur de l’établissement pour qu’il soit mis en œuvre par
l’équipe opérationnelle d’hygiène.
Nous avons fait la vérification par la consultation de ces plans d’action annuels
inhérents à cette activité.
1.2. Proposition
des mécanismes de coordination des actions
menées dans les services hospitaliers en matière de lutte contre les
infections nosocomiales :
En analysant les entrevues avec les acteurs concernés par cette coordination, nous
déduisons que le CLIN propose effectivement des mécanismes de coordinations
des actions menées dans les services hospitaliers en matière de lutte contre les
infections nosocomiales. Il participe à des réunions en présence des responsables
des services pour l’organisation des activités de prévention et de lutte contre les
infections nosocomiales dans l’hôpital et participe aussi à l’élaboration des notes
de service en rapport avec l’hygiène hospitalière.
Une vérification documentaire a été faite dans ce sens, nous avons consulté les
procès verbaux des réunions et les notes de services faisant référence à cette
coordination.
7
1.3. Participation à la formation des professionnels de santé en
matière d’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections
nosocomiales :
L’analyse du corpus des interviews auprès des acteurs concernés montre que le
CLIN participe à la formation des professionnels de santé pour renforcer leurs
connaissances en matière d’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections
nosocomiales à travers l’organisation des séances de formation, ses dernières sont
inscrites dans le programme de formation élaboré par le CLIN, approuvé par la
direction et intégré au plan de formation continue de l’hôpital.
Le président du CLIN, nous rapporte :
Moi-même, je participe à la formation continue et je veille personnellement sur la
réalisation des autres séances en appelant bien avant le médecin qui va enseigner
pour lui rappeler la date de la séance.
Nous avons fait le recoupement de cette information auprès des professionnels
lors du questionnaire auto-administré dont l’analyse a montré qu’ils ont bénéficié
de séances de formation en matière d’hygiène hospitalière et de lutte contre les
infections nosocomiales organisées par le CLIN.
Un complément d'informations, a été puisé des documents en rapport avec
l’activité.
1.4. Proposition de dispositif de surveillance des infections
nosocomiales :
L’appréciation de cette activité est faite par la consultation des documents en
rapport avec la surveillance des infections nosocomiales et aussi à travers
l’entretien avec les acteurs concernés de près par l’activité pour multiplier les
sources d’information, le chef de service du laboratoire, la responsable du
paillasse de microbiologie et le médecin réanimateur. Cette appréciation montre
que le CLIN propose un dispositif de surveillance des infections nosocomiales
que la direction de l’hôpital veille sur sa mise en place à travers une surveillance
assurée par le service de laboratoire ( paillasse de microbiologie) qui contribue de
façon considérable à cette surveillance en collaboration avec le CLIN et à travers
un ciblage des patients des services de réanimation et de chirurgie et un ciblage
des sites infectieux (site opératoire et urinaire) aussi avec un système de suivi des
8
résistances aux antibiotiques chapeauté conjointement par l’anesthésiste
réanimatrice et la pharmacienne, toutes les deux sont membres du CLIN.
L’analyse de la documentation inhérente à la surveillance montre que cette
surveillance a permis la détection des cas isolés et des regroupements de cas
(épidémies) et que des actions adaptées à ces situations ont été menées.
1.5. Promotion de l’application des recommandations de bonnes
pratiques en matière d’hygiène hospitalière :
L’analyse de l’interview avec le président du CLIN montre que le CLIN
développe des actions pour promouvoir des recommandations des bonnes
pratiques d’hygiène hospitalière, principalement, la stérilisation du matériel
médico-chirurgical, la mise en place des procédures de soins, la promotion de
l’hygiène des mains et la gestion des déchets liés aux soins.
Le CLIN dispose des documents dans ses archives attestant qu’il propose dans son
plan d’action le développement de ces actions.
Le comité nous a soumis des exemplaires de procédures et de protocoles en
rapport avec la promotion de bonne pratique d’hygiène hospitalière.
1.6. Evaluation périodique des actions de lutte contre les infections
nosocomiales :
Le CLIN évalue périodiquement les actions de lutte contre les infections
nosocomiales à travers une analyse de ses actions. Avec présentation du compte
rendu de cette évaluation sous forme de bilan d’activités réalisées par rapport au
plan d’action avec des recommandations à la direction de l’hôpital et diffusion des
comptes rendus auprès des membres du CLIN. Une vérification documentaire est
faite dans ce sens avec le recoupement de cette information auprès du président et
des membres de CLIN ainsi qu’auprès du directeur de l’hôpital.
1.7. Organisation des campagnes de sensibilisation et d’information
au profit des usagers de l’hôpital :
D’après l’entretien avec le directeur de l’hôpital et le président du CLIN cette
activité n’est pas encore implantée.
9
Un gestionnaire local, nous confie :
Ces campagnes nécessitent beaucoup de préparation, ce qui demande du temps
pour implanter cette activité et elle sera inscrite à l’ordre du jour à l’occasion des
journées portes ouvertes qui seront organisées par l’hôpital.
L’analyse des entretiens avec les autres membres du CLIN montre que le retard
dans l’implantation de cette activité serait dû plutôt à l’absence des structures
offrant la possibilité de la réalisation des séances pour certains et le manque de
formation en communication avec les usagers pour d’autres.
1.8. Etablissement des rapports périodiques de situation sur la lutte
contre les infections nosocomiales et de veiller à leurs diffusions :
Des rapports périodiques de situation sur la lutte contre les infections
nosocomiales sont établis par le CLIN qu’il transmit à la direction de l’hôpital.
Ces rapports sont archivés dans le dossier CLIN qui répertorie tous les documents
concernant ses activités. Un bulletin relatant la situation de lutte et l’écologie
microbienne ainsi que les principales réalisations sont diffusées aux différents
acteurs de l’hôpital. La réalisation de cette activité est confirmée aussi par un
gestionnaire local de l’hôpital au cours de l’entretien.
1.9. Production des avis techniques se rapportant à l’hygiène
hospitalière, aux infections nosocomiales et la sécurité du patient
pour lesquels il est consulté par la direction :
Des documents attestent que le CLIN produit des avis techniques se rapportant à
l’hygiène hospitalière et qu’il a été invité par la direction de l’hôpital à participer
et à siéger dans les différentes commissions d’appel d’offres chaque fois que cela
concerne des matériels ou des produits en rapport avec l’hygiène hospitalière. Les
interviews avec les acteurs viennent corroborer ces faits. Nous le rappelle un
gestionnaire à l’hôpital :
On implique toujours le CLIN dans tous ce qui concerne l’hygiène hospitalière et
on l’invite toujours à participer dans les appels d’offres, vous pouvez leurs
demander, c’est impératif, Ah oui.
10
1.10. Réunions de CLIN au moins une fois / trimestre et chaque fois
que de besoin :
Des réunions de CLIN s’organisent chaque fois que de besoin se fait ressentir
par le comité ou solliciter par la direction. À travers l’analyse de la documentation
du CLIN cette périodicité d’au moins une fois par trimestre stipulé par le
règlement intérieur des hôpitaux ne se respecte pas.
Cela est confirmé aussi au cours des entretiens avec le directeur de l’hôpital et le
président du CLIN qui nous rapporte :
C’est vrai et tu le sais bien, on fait les réunions mais avec les préoccupations des
membres du CLIN et de l’administration, on trouve parfois du mal à respecter le
calendrier des réunions.
2. Facteurs contextuels :
2.1. Disponibilité des ressources :
La disponibilité des ressources nécessaires pour la mise en œuvre des activités
propres du CLIN est appréciée à travers l’observation guidée par une grille de ses
ressources et aussi à travers l’analyse du corpus des entretiens avec les
gestionnaires locaux concernés.
Tableau II : Les ressources mises à la disposition du CLIN
Ressources
disponibilité
Local
oui
Equipements bureautiques
oui
Matériels informatiques
oui
Fournitures de bureau
oui
Matériels audiovisuels
oui
Moyens de communication
oui
(téléphone, fax, internet)
L’analyse des données des entretiens nous montre aussi que les gestionnaires
locaux qui exercent le contrôle sur les ressources sont en faveur de l’intervention.
11
L’un des gestionnaires nous dit que :
Mon rôle c’est de mobiliser les moyens et pour moi le CLIN est prioritaire.
Un autre gestionnaire nous déclare que :
Lui-même le CLIN doit développer son plaidoyer est convaincre l’administration,
pour nous l’administration, on est partant bien sûr.
2.2. Support des responsables centraux :
Nous déduisons, à travers l’analyse des entretiens, la consultation des documents
et des publications du ministère, que les responsables centraux supportent la mise
en œuvre des activités du CLIN.
L’analyse de ses sources révèle aussi que les responsables centraux supportent
cette intervention par les sessions de formation au profit des gestionnaires locaux
et les responsables des CLIN en tant que mesures d'accompagnement ainsi que par
la production des références aussi bien réglementaires que techniques. A travers
aussi le suivi personnalisé du déroulement des activités.
Le responsable central nous dit :
On a des contacts continus avec les acteurs locaux et même personnalisés avec
les responsables des CLIN. On essaye toujours de les impliquer dans toutes les
activités qui touchent les infections nosocomiales et la sécurité des patients, bien
sûr, mais aussi aux activités du concours qualité et d’accréditation.
Nous sentons, tout le long de son interview, sa détermination pour appuyer le
CLIN.
L'implantation reçoit également tout l'appui moral de la direction centrale. À ce
propos, le responsable nous déclare:
Nous avons besoin des CLIN qui sont actifs parce que cela ne sert à rien de
mettre en place un comité seulement sur le papier, il perd sa crédibilité c’est
comme un entraineur qui a dix bons joueurs mais le résultat n’est pas au rendez
vous, ça tue, si je suis supporter.
L’analyse des entretiens avec les gestionnaires locaux confirme ce support de
l’administration
central
à
travers
la
mise
en
place
des
mesures
d’accompagnement, un des gestionnaires locaux déclare :
On a la chance, le CLIN est passé comme projet à Kenitra et il a profité des
mesures d’accompagnement de la part du ministère.
12
Un autre gestionnaire local nous dit que :
Cette année le ministère nous a demandé d’envoyer deux personnes pour
bénéficier de formation des formateurs en matière de lutte contre les infections
nosocomiales, chose faite.
2.3. Implication des gestionnaires locaux :
La lutte contre les IN est l’une des priorités inscrite par les gestionnaires locaux
dans leur projet d’établissement hospitalier.
Il ressort des entretiens que ses gestionnaires apportent leur soutien au CLIN et
leur détermination en l'occurrence le délégué, pour soutenir cette intervention qu'il
considère comme un garant de qualité des soins à l’hôpital. Cette détermination,
paraît évidente dans sa déclaration :
Je dis si le CLIN marche très bien c’est tous les services hospitaliers qui seront
touchés, moi je m’intéresse de prés, je suis un gestionnaire issu du milieu
hospitalier, je connais ce qui est névralgique pour l’hôpital, je sais que le CLIN
est très important pour l’hôpital.
La majorité des membres du CLIN interviewés nous ont assuré le soutien des
gestionnaires locaux surtout du délégué.
Un de ses membres nous déclare :
Il y a une forte implication des gestionnaires locaux et on espère qu’elle continu.
2.4. Degré d’adhésion des membres du CLIN et des professionnels
hospitaliers:
L’analyse des entretiens avec les membres du CLIN montre que la plupart
adhèrent et participent aux activités et ils sont convaincus de la pertinence de
l’intervention et ils veulent qu’elle réussisse.
L’entretien avec le président du CLIN démontre sa forte adhésion à l’intervention.
Il nous déclare :
Cela fait maintenant plus de huit ans que j’ai eu mon diplôme en hygiène
hospitalière et depuis je ne cesse de déployer mes efforts pour réussir à ancrer les
activités du CLIN à l’hôpital.
13
L’analyse des entretiens avec les membres du CLIN montre aussi l’insuffisance
en
adhésion de certains membres en terme de participation aux activités
organisées par le CLIN, un membre de CLIN nous rapporte :
Aujourd’hui ça marche très bien, mais on aimerait bien que les autres membres
participent avec nous.
Un autre membre interviewé a avancé la surcharge du travail comme argument de
son manque d’adhésion.
L’analyse des questionnaires auto-administrés auprès des professionnels montre
que la plupart des infirmiers ayant participé à l’enquête ont bénéficié d’au moins
une séance de formation en matière de lutte contre les infections nosocomiales
organisé par le CLIN par contre une minorité seulement des médecins enquêtés
déclare avoir
bénéficié de formation en matière d’infections nosocomiales.
Néanmoins, les professionnels occupant un poste de responsabilité adhérent plus
que les autres professionnels à l’activité de formation organisé par le CLIN. Cela
a été vérifié lors des entretiens avec les membres du CLIN.
2.5. Degré de communication entre les différents niveaux d’analyse :
La consultation des publications et des documents ainsi que l’interview réalisée
auprès du responsable central montrent que les réunions, les circulaires, les notes
de service, l’information et
la formation représentent les outils
de
communication que le département central déploie pour communiquer avec les
acteurs locaux.
Le responsable central nous rapporte :
Nous faisons toujours de la communication, notre cheval de bataille, avec les
hôpitaux, par le biais de plusieurs mécanismes que nous jugeons suffisants pour
rester en coordination permanente.
Cette information a été vérifiée lors des entretiens avec les gestionnaires locaux.
Suite à la consultation des documents et aux interviews réalisées auprès de la
direction de l’hôpital et du CLIN, la communication au niveau local se fait plutôt
à travers des réunions, des bilans périodiques et à travers la sensibilisation et la
formation. Ces données nous les avons recoupé avec celles recueillies auprès des
professionnels enquêtés. Cependant, cette analyse des questionnaires montre que
14
la plupart
des professionnels ne sont pas satisfaits du niveau actuel de la
communication.
La plupart des suggestions, recueillis lors de l’analyse des questionnaires autoadministrés, tournent autour des besoins en formation continue en matière du
CLIN et le besoin d’information sur le déroulement des activités du CLIN.
IV. DISCUSSION
1. Degré de mise en œuvre des activités du CLIN :
A travers l’analyse des données recueillies à partir des différents outils de collecte
de données que nous avons utilisé, nous déduisons que la majorité des activités
que nous avons investigué pour mesurer le degré de mise en œuvre de notre
intervention ont été implantées. Toutefois le degré de mise en œuvre diffère d’une
activité à une autre comme il est montré dans la partie résultat. L’activité
d’organisation des campagnes de sensibilisation et d’information au profit des
usagers de l’hôpital n’est pas encore implantée.
Nous pouvons dire ainsi
qu’il y a un écart
entre l’intervention réellement
implantée et la version stipulée par le règlement intérieur des hôpitaux.
2. Facteurs contextuels :
L’analyse des résultats montre que la position des responsables centraux est en
faveur de notre intervention. Ce qui influencerait positivement le degré de mise en
œuvre des activités du CLIN, Ce constat réconforte notre première hypothèse qui
stipule que le support des responsables centraux influencerait le degré de mise en
œuvre.
Les gestionnaires locaux sont suffisamment impliqués dans l’implantation de
l’intervention, ce qui permet d’appuyer notre deuxième hypothèse.
La disponibilité des ressources influencerait positivement le degré de mise en
œuvre des activités du CLIN, ce qui est en faveur de notre troisième hypothèse de
recherche.
15
Par rapport à notre quatrième hypothèse qui stipule que l’adhésion des membres
du CLIN et des autres professionnels hospitaliers influencerait le degré de mise
en œuvre, les résultats montrent que l’adhésion des membres du CLIN et des
professionnels est déficiente. Ce qui pourrait retentir négativement sur le degré de
mise en œuvre des activités.
Notre investigation concernant notre dernière hypothèse, prouve qu’il y a un
déficit de communication entre les membres du CLIN et les professionnels
hospitaliers. Cela aurait influencé négativement le degré de mise en œuvre des
activités.
Donc, en synthèse, l’écart décelé dans le degré de mise en œuvre des activités de
l’implantation du CLIN au niveau de CHR de Kenitra serait dû fort probablement
aux facteurs contextuels qui ont influencé négativement l’implantation de
l’intervention ; ces facteurs sont représentés, d’une part, par l’insuffisance de la
communication entre les membres du CLIN et les professionnels hospitaliers et
d’autre part, par la faible adhésion des membres du CLIN et des professionnels
hospitaliers aux activités. Toutefois, les facteurs relatifs à la disponibilité des
ressources, au support des responsables centraux et à l’implication des
gestionnaires locaux, auraient influencé positivement le degré de mise en œuvre
des activités d’implantation du CLIN.
En effet, les modèles théoriques qui tentent d’expliquer les liens entre le degré de
mise en œuvre des activités d’une intervention et son contexte, mettent le point
sur l’importance de l’appui apporté par les agents d’implantation et les ressources
qu’ils déploient pour la mise en place des activités comme facteurs décisifs pour
le succès d’implantation d’une intervention. Le succès d’une intervention dépend
largement du support accordé par les agents d’implantation à l’intervention,
exerçant des contrôles importants dans l’organisation, notamment le contrôle des
ressources, selon la théorie de la dépendance à l’égard des ressources. Le
gestionnaire peut manifester concrètement son soutien au changement en
choisissant d’y investir des ressources importantes et en faisant bénéficier les
groupes qui appuient le projet d’un apport de ressources [7,13].
16
Cependant, pour qu’un individu puisse adhérer au changement, il doit se
l’approprier et intégrer ses valeurs, ses normes et ses buts, et pour cela il doit
comprendre son contenu, ceci à travers la communication et la formation [23].
La formation et la communication sont les leviers essentiels d'accompagnement
pour faire évoluer les attitudes et les comportements et permettre ainsi une plus
grande acceptation du changement par les individus [24]. Une communication
efficace doit permettre de rejoindre régulièrement tous les membres du personnel
de l’établissement, chacun étant un maillon potentiel dans la chaîne de
transmission des micro-organismes et pouvant ainsi avoir un rôle à jouer dans la
prévention et le contrôle des infections [22].
Une bonne communication à l’intérieur de l’organisation est nécessaire au succès
de l’implantation [26].
Selon le modèle de développement organisationnel, l’un des obstacles au
changement peut provenir d’une transmission mauvaise ou insuffisante de
l’information [7].
Selon le Modèle psychologique, le rôle du gestionnaire consiste alors à faciliter
l’élaboration d’un cadre favorable à l’apprentissage, qui nécessite la mise en
œuvre de stratégies visant à accroître la responsabilité, l’initiative et la propension
des personnes à discuter avec les autres membres de l’organisation des difficultés
créées par la nouvelle situation. Un changement sera implanté adéquatement si
l’on réussit à vaincre les résistances naturelles des personnes [7].
3. La validité de l’étude :
3.1. La validité interne :
Nous avons utilisé des outils de collecte de données déjà existants et utilisés dans
d’autres études similaires à notre contexte : validité de la mesure.
La validité interne de notre étude repose sur le choix de notre devis, étude de cas,
qui est privilégié dans les études évaluatives d’implantation.
Le principal biais lié à notre méthode est la désirabilité sociale que nous avons
essayé de contrôler en utilisant la triangulation des outils de collecte des données,
ce qui nous permet d’avoir plus d’assurance sur la véracité des données collectées.
17
3.2. La validité externe :
Nous sommes amenés à discuter la validité externe qui fait référence à la capacité
de généraliser les résultats de l’étude. Le choix restreint du site (cas unique)
compromet la généralisabilité de nos résultats mais nous nous permet d’aller en
profondeur dans notre contexte particulier.
Il s’agit donc d'une étude de cas dont les résultats ne peuvent être inférés,
cependant, ils peuvent constituer une base d'hypothèses et de renseignements
pour en tirer profit dans des études de recherche similaires.
V. CONCLUSION
Notre sujet de recherche vise l’analyse de l’implantation à la recherche des
facteurs contextuels qui ont influencé la mise en œuvre de notre intervention.
Cette étude nous permet de conclure que le support des responsables centraux et
des gestionnaires locaux accordé à l’intervention ainsi que la disponibilité des
ressources auraient été des facteurs qui ont influencé positivement le degré de
mise en œuvre des activités d’implantation du CLIN au niveau du CHR El Idrissi
de Kenitra. Tandis que les facteurs contextuels ayant ralenti la mise en œuvre de
l’intervention auraient été l’insuffisance d’adhésion des membres du CLIN et des
professionnels hospitaliers aux activités du CLIN et le déficit en mécanismes de
communication entre les membres du CLIN et les professionnels hospitaliers.
Pour pallier à la disparité remarquée, en matière de la communication entre les
membres du CLIN et les professionnels hospitaliers, il serait utile de déployer un
effort de proximité pour développer d’avantage des mécanismes internes de
communication.
La faible adhésion des professionnels à l’activité de formation, laisserait proposer
de réadapter les plans de formation continue aux besoins réels des professionnels
en terme de lutte contre les infections nosocomiales.
Dans une perspective d’amélioration, nous espérons que notre étude contribuerait
au développement du fonctionnement du CLIN et permettrait aux gestionnaires
locaux d’avoir des informations probantes pour prendre les décisions appropriées.
18
VI. BIBLIOGRAPHIE
1-ARRETE DU MINISTERE DE LA SANTE, Dispositions de l’arrêté du
ministère de la santé N°456-11 du 2 Rajeb 1431 (6 juillet 2010) portant règlement
Intérieur des Hôpitaux, publié au Bulletin Officiel N° 5926 du 12 rabii II 1432 (17
Mars 2011).
2-MINISTERE DE LA SANTE. Manuel d’hygiène hospitalière et de prévention
des infections nosocomiales. DHSA. Version 2009.198 p
3-ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, Prévalence des infections
nosocomiales dans 27 hôpitaux de la région méditerranéenne EMHJ, Vol, 16
No.10, 2010. s p.
4-BROUSSELLE, Astrid et al. L'évaluation: concepts et méthodes, Les Presses
de l’Université de Montréal, collection « Paramètre », 2009, 308 p.
5-CIRCULAIRE DU MINISTERE DE LA SANTE N° 054, du 26/07/2008,
relative à la constitution des comités de lutte contre les infections nosocomiales
au niveau des centres hospitaliers, 2008, s p.
6-COLY, Martial (2010). Les facteurs d’adhésion du personnel au projet
d’établissement hospitalier, cas du PEH de l’hôpital de Beni Mellal, Rabat, INAS,
76 p.
7-CHAMPAGNE, François. La capacité de gérer le changement dans les
organisations de santé- étude n° 39, Université de Montréal, 2002,47 p.
8-ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, Prévention des infections
nosocomiales, Guide pratique 2e édition Sous la direction de DUCEL GeorgesPierre, Fondation Hygie, Genève, Suisse WHO/CDS/CSR/EPH/2002,80 p.
9-CINQ-MARS, Martine, et Daniel, FORTIN. Perspectives épistémologiques et
cadre conceptuel pour l’évaluation de l’implantation d’une action concertée,
Université du Québec à Montréal, the canadian journal of program evaluation vol.
14 n°. 2, 1999, 26 p.
19
10-MINISTERE DE LA SANTE. Enquête nationale de prévalence 1994 au
Maroc
(rapport
interne)
Rabat,
1994.http://www.emro.who.publication
/emhj/1301/article 7. htm consulté le 21 FEV 2013
11-ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Un soin propre est un soin
plus sûr http:/ www ; who.int / gpsc / background/fr/ consulté le 15/3/2013.
12-CONTANDRIOPOULOS, André-Pierre, et LYNDA, REY. Evaluer une
intervention complexe, Enjeux conceptuels, méthodologiques, et opérationnels,
The Canadian Journal of Program Evaluation Vol. 26 No. 3, 2012, 16 P
13-DENIS, Jean-Louis, et al. L’analyse de l’implantation : modèles et méthodes,
GRIS , Université de Montréal Québec , Bulletin33(1),1990,9 p.
14-DENIS, Jean-Louis, et
François, CHAMPAGNE. Politique publique et
changement dans les organisations de santé, le cas de l'implantation de la vacation
en centre d'hébergement au Québec, In: Politiques et management public, vol. 7
n° 2, 1989, 27 p.
15-BAREIL, Céline. La résistance au changement : synthèse et critique des écrits,
HEC Montréal. Cahier no 04-10, 2004,17p.
16-CONTANDRIOPOULOS, André-Pierre et al. Savoir préparer une recherche,
la définir, la structurer, la financer, Les Presses de l’Université de Montréal.
1990,197 p.
17-CONTANDRIOPOULOS, André-Pierre et al (1993), L’évaluation dans le
domaine de la santé - concepts et méthodes, Université de Montréal, Bulletin
33(1), 9 p.
18-BLANCHET, Alain, et Anne, GOTMAN. L’enquête et ses méthodes,
l’entretien, 2e édition refendue, édition ARMON COLIN. Paris, Nathan, 1992, s p
19-FKI, Habib, et al (2008), Epidémiologie des infections nosocomiales dans les
hôpitaux universitaires de Sfax, Revue Tunis Infectiologie, Vol 2, N°1, 2008,10 p.
20
20-CHAMPAGNE, François et al (1992). Pour une évaluation sensible à
l’environnement des interventions, l’analyse de l’implantation. Service social, vol.
41, n° 1, 20 p.
21-COMITE
TECHNIQUE
NATIONAL
DES
INFECTIONS
NOSOCOMIALES, 100 recommandations pour la surveillance et la prévention
des infections nosocomiales Ministère de l'Emploi et de la Solidarité Secrétariat
d'Etat à la Santé et à l'action sociale, 2ème édition Paris 1999,106 p.
22-QUEBEC (Gouvernement), Infections nosocomiales, cadre de référence à
l’intention des établissements de santé du Québec, 2006, 109 p.
23-LECHAT, Juliana. L‘implication des acteurs dans un projet de promotion et
d’éducation pour la santé, Mémoire, Diplôme de Master 2 Professionnel Sciences
du Mouvement Humain, Université Montpellier I, UFR STAPS, Année 2005 –
2006, 52 p.
24-BENGOUFFA, Abdessamed. Problématique du changement : entre concepts
et réalités, Mémoire pour l’obtention d’un diplôme de praticien médical
inspecteur, Alger, ENSP, 2005.
25-AGENCE NATIONALE D’ACCREDITATION ET D’EVALUATION EN
SANTE. Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de
santé, Paris, 2002, 77 p.
26-CHAMPAGNE, François et al. Introduction d’une innovation dans les
organisations, l’expérience de département de santé communautaire (DSC) au
Québec, Rapport méthodologique. Université de Montréal, Bibliothèque nationale
(1985), 253 p.
21
VII. ANNEXES
Annexe 1 : Grille d’entretien avec le responsable central
1. Est ce que vous trouvez que l’intervention est pertinente ?
2. Est ce que vous êtes impliqués dans la mise en œuvre des activités du
CLIN au niveau externe ?
3. Faites-vous un suivi et une évaluation continue du degré de mise en œuvre
de ces activités ?
4. Est ce que vous avez des suggestions à faire?
Annexe 2 : Grille d’entretien avec les gestionnaires locaux
1. Est ce que vous trouvez que l’intervention est pertinente ?
2. Est ce que vous êtes impliqués dans la mise en œuvre des activités du
CLIN à l’hôpital ?
3. Faites-vous un suivi et une évaluation continue du degré de mise en œuvre
des activités ?
4. Est ce que les ressources nécessaires pour la réalisation des activités sont
disponibles ?
5. Est ce que vous avez des suggestions à faire?
Annexe 3 : Grille d’entretien avec les membres de CLIN
1. Est ce que les gestionnaires locaux vous appuient dans l’implantation des
activités ?
2. Est ce que vous adhérez aux différentes activités ? Si non, Pourquoi ?
3. Est ce que les ressources nécessaires pour la réalisation des activités sont
disponibles ?
4. Est-ce qu’on vous informe et on sollicite votre participation dans les
travaux du comité ?
5. Est ce que vous avez des suggestions à faire?
22
Annexe 4 : Questionnaire destiné aux professionnels hospitaliers
MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
Questionnaire destiné aux professionnels hospitaliers
Le présent questionnaire s’inscrit dans le cadre de la préparation d’un mémoire de
fin d’étude pour l’obtention d’une maîtrise en administration sanitaire. Il est
destiné à vous professionnels hospitaliers. Son objectif est de recueillir des
informations pour analyser l’implantation du comité de lutte contre les infections
nosocomiales(CLIN).
Nous vous demandons de répondre de manière objective et précise aux questions
posées.
Merci pour votre aimable collaboration
1. Quel est votre profession ?
Médecin
Infirmier
2. Occupez-vous un poste de responsabilité dans votre service ?
Oui
Non
3. Est-ce que vous êtes au courant de l’existence du CLIN ?
Oui
Non
4. Est-ce que vous avez déjà participé aux sessions de formation organisées
par le CLIN ?
Oui
Non
-Si oui, Combien de fois?
Une
entre deux et quatre
plus de quatre
-Si non, pourquoi ?
…………………………………………………………………………
5. Que diriez-vous de la communication du CLIN ?
…………………………………………………………………………..
6. Est ce que vous avez des suggestions à faire à propos du CLIN?
............................................................................................
23
Annexe 5 : Grille d’observation des ressources mises à la
disposition du CLIN
Ressource
disponible
Non disponible
Local
Equipements
bureautiques
Matériels informatiques
Fournitures de bureau
Matériels audiovisuels
Moyens de
communication
(téléphone, Fax, Internet)
24
Annexe 6 : Etat des connaissances
1. Définition des infections nosocomiales :
Une infection est dite nosocomiale ou hospitalière (du grec « nosokomeone » qui
signifie hôpital) si elle apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation et si
elle était absente à l'admission à l’hôpital. Ce critère est applicable à toute
infection.
Lorsque la situation à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures
après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci
est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition
nosocomiale d'une infection communautaire.
Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les
infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention, ou, s'il y a mise en
place d'une prothèse ou d'un implant, dans l'année qui suit l'intervention.
[2,8,21,22].
2. Programme de lutte contre les infections nosocomiales :
La prévention des infections nosocomiales passe par l’ensemble des personnes et
des services, impliqués dans les soins de santé. Chacun doit contribuer à réduire le
risque d’infection à la fois pour les patients et pour le personnel. Le concept de
prévention englobe le personnel soignant, la direction, l’implantation de
l’établissement, la fourniture du matériel et des produits, et la formation des
agents de santé. Pour être efficaces, les programmes de lutte contre les infections
nosocomiales doivent être très complets et porter aussi bien sur les activités de
surveillance et de prévention que sur la formation du personnel. Ils doivent aussi
bénéficier d’un soutien effectif au niveau national et régional.
L’OMS incite l’autorité sanitaire compétente à élaborer un programme national
(ou régional) pour aider les hôpitaux à réduire le risque d’infections nosocomiales.
25
Ce programme devra :
 Fixer des objectifs nationaux en rapport avec les autres objectifs nationaux
en matière de soins de santé.
 Etablir et tenir à jour des directives et recommandations concernant la
surveillance, la prévention et les pratiques en matière de soins de santé.
 Elaborer un système national de surveillance de certaines infections et
d’évaluation de l’efficacité des interventions.
 Harmoniser les programmes de formation initiale et continue destinés aux
professionnels de santé.
 Faciliter l’accès au matériel et aux produits indispensables pour l’hygiène
et la sécurité.
 Encourager les établissements de santé à surveiller les infections
nosocomiales et à restituer l’information aux professionnels concernés.
L’autorité sanitaire devra désigner un organe chargé de superviser le programme
(ministère, institution ou autre organisme officiel) et de planifier les activités
nationales avec l’aide d’un comité national d’experts. Les organisations
professionnelles et les instituts universitaires devront aussi être impliqués dans ce
programme [8,21].
3. Programmes hospitaliers :
Le principal effort de prévention devra être axé sur les hôpitaux et autres
établissements de santé.
La prévention des risques pour les patients et le personnel de l’établissement est
l’affaire de tous, et doit être encouragée au niveau le plus élevé de
l’administration.
On établira un plan de travail annuel destiné à évaluer et promouvoir des soins de
santé de bonne qualité, des mesures d’isolement appropriées, la stérilisation et
autres pratiques, la formation du personnel et la surveillance épidémiologique. Les
hôpitaux devront fournir des ressources suffisantes pour soutenir ce programme
[8, 21,22].
26
4. Comité de lutte contre les infections nosocomiales :
Le comité de lutte contre les infections nosocomiales jouera un rôle central dans
l’action et la coopération multidisciplinaires et dans le partage de l’information. Il
devra représenter un large éventail des programmes et des personnels concernés,
par exemple administration, médecins et autres soignants, microbiologie clinique,
pharmacie, approvisionnement central, maintenance, entretien des locaux,
formation.
Il doit relever directement soit de l’administration de l’établissement soit de
l’équipe médicale afin de promouvoir la visibilité et l’efficacité des programmes.
En cas d’urgence (comme une flambée épidémique) il doit être capable de réagir
rapidement.
Il est chargé de [8, 21,22] :
 examiner et approuver un programme d’activité annuel en matière de
surveillance et de prévention.
 examiner les données de la surveillance épidémiologique et identifier les
secteurs d’intervention.
 évaluer et promouvoir des pratiques améliorées à tous les niveaux de
l’établissement de santé.
 assurer la formation appropriée du personnel en matière de lutte contre
l’infection et de sécurité.
 examiner les risques associés aux nouvelles technologies et surveiller les
risques infectieux liés aux nouveaux dispositifs et produits avant leur
approbation pour utilisation.
 examiner et appuyer les investigations en cas d’épidémies.
 communiquer et coopérer avec les autres comités hospitaliers partageant le
même
domaine
d’intérêt,
comme
le
comité
pharmaceutique
et
thérapeutique ou le comité sur l’utilisation des anti-infectieux, le comité de
sécurité biologique ou le comité santé et sécurité, et le comité de
transfusion sanguine.
27
A l’instar des autres pays le Maroc s’est inscrit dans cette politique de lutte contre
les IN. Il a mis en place des comités de lutte contre ses infections dont les
attributions, organisation et modalités de fonctionnement sont fixées par l’article
21 du règlement intérieur des hôpitaux [1] :
 de proposer le programme d’actions de lutte contre les infections
nosocomiales;
 de proposer des mécanismes de coordination des actions menées dans les
services hospitaliers en matière de lutte contre les infections nosocomiales;
 de participer à la formation des professionnels de santé en matière
d’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales;
 de proposer un dispositif de surveillance des infections nosocomiales;
 de promouvoir l’application des recommandations de bonnes pratiques en
matière d’hygiène hospitalière;
 d’évaluer périodiquement les actions de lutte contre les infections
nosocomiales;
 d’organiser des campagnes de sensibilisation et d’information au profit des
usagers de l’hôpital.
Il est chargé d’établir un rapport périodique de situation sur la lutte contre les
infections nosocomiales et de veiller à sa diffusion. Il est consulté par la direction
de l’hôpital sur toute question se rapportant à l’hygiène hospitalière, aux
infections nosocomiales et à la sécurité du patient.
Le comité se réunit à l’initiative de son président au moins une fois par trimestre
et chaque fois que de besoin. Son secrétariat est assuré par le chef du pôle des
affaires médicales.
5. Evaluation et recherche évaluative :
Il n’y a pas une seule définition universelle et absolue néanmoins pour tenter de
voir plus clair, on peut adopter la définition suivante qui fait aujourd’hui l’objet
d’un large consensus.
Evaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de valeur sur une
intervention ou n'importe laquelle de ses composantes dans le but d'aider à la prise
de décision. Ce jugement peut résulter de l'application de critères et de normes
28
(évaluation normative) ou s'élaborer à partir d'une démarche scientifique
(recherche évaluative) [17].
On peut définir la recherche évaluative comme la démarche qui consiste à poser
un jugement a postériori et une intervention au moyen de méthodes scientifiques.
La recherche évaluative peut se décomposer en six types d’analyse : l'analyse
stratégique, l'analyse de l'intervention, l'analyse de la productivité, l'analyse des
effets, l'analyse de rendement et enfin l’analyse d'implantation [17].
6. Evaluation de l’implantation :
Pour évaluer le comité de lutte contre les infections nosocomiales, nous allons
nous servir de l’évaluation d’implantation qui consiste à étudier les relations entre
une intervention et son contexte durant sa mise en œuvre.
Evaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de valeur sur une
intervention ou n'importe laquelle de ses composantes dans le but d'aider à la prise
de décision. Ce jugement peut résulter de l'application de critères et de normes
(évaluation normative) ou s'élaborer à partir d'une démarche scientifique
(recherche évaluative) [17].
L'analyse de l'implantation consiste à spécifier l’ensemble des facteurs influençant
les résultats obtenus suite a l’introduction d’une intervention et permet de mieux
comprendre les conditions de généralisation d’une intervention dans d’autres
milieux.
Concrètement, l’analyse de l’implantation s'intéresse à trois questions soit : (a)
Quelle est l'influence du milieu d'implantation sur le degré de mise en œuvre de
l'intervention ? (composante 1); (b) En quoi les variations dans la mise en œuvre
de l'intervention influencent-elles les effets observés ? (composante 2);et (c)
Quelle est l'influence de l'interaction entre le milieu d'implantation et
l'intervention sur les effets observés ? (composante 3).
Les composantes 2 et 3 du modèle visent à expliquer les effets observés suite à
l'introduction d'une intervention tandis que la composante 1 cherche à comprendre
les variations dans l'implantation de l'intervention. Il s'agit dans ce cas d'un
prérequis logique à l'atteinte d'une plus grande efficacité. Le but ultime est de
29
proposer une explication à l'écart, observé, entre l'intervention planifiée et celle
implantée réellement, en vue d'assurer son intégrité [13].
L’analyse des variables explicatives de l’implantation d’une intervention s’appuis
sur des modèles conceptuels, nous présentant brièvement chacun de ses modèles
fournissant ainsi des hypothèses qui pourrait être utile pour expliquer le niveau
d’implantation d’une intervention et la manière dans le contexte agit sur son degré
de mise en œuvre.
7. Modèles théoriques d’implantation d’une intervention :
D’après la recension des écrits sur les études évaluatives, l’implantation d’une
intervention serait influencée par des facteurs contextuels qui sont décrit par les
différents modèles théoriques explicatifs du succès de l’implantation répertoriés
dans la littérature, J-L.DENIS regroupe ses modèles en cinq perspectives [13], en
vue de fournir des pistes théoriques pour l’étude du contexte de l’implantation
[9,12,13,14,].
Nous présentons brièvement chacun des ces modèles fournissant ainsi des
hypothèses qui pourraient être utiles pour expliquer le niveau d’implantation
d’une intervention et la manière dont le contexte agit sur son impact [13] :
Modèle hiérarchique et rationnel :
Selon le modèle hiérarchique, le changement sera implanté adéquatement s’il a été
bien planifié et si les procédures planifiées ont été suivies. Dans l’ensemble, le
modèle hiérarchique permet d’identifier une série d’étapes qui, si elles sont bien
franchies, devraient assurer le succès d’un changement. Cette approche accorde
un rôle clé aux gestionnaires en position d’autorité, qui doivent à la fois décider
des changements à apporter, exercer tout au long du processus un contrôle
hiérarchique et jouer un rôle de supervision.
30
Modèle de développement organisationnel :
Selon l’approche du développement organisationnel, le changement sera un
succès si les gestionnaires réussissent à promouvoir des valeurs de participation et
de consensus, notamment en améliorant la qualité de vie organisationnelle.
De façon générale, le développement organisationnel suggère que le style
participatif de gestion, la décentralisation des processus de décision, les
programmes d’enrichissement des tâches et les mécanismes favorisant la
communication sont garants du succès de l’implantation de changements dans les
organisations
Selon ce modèle, l’un des obstacles au changement peut provenir d’une
transmission mauvaise ou insuffisante de l’information.
Modèle psychologique :
Ce modèle postule une relation séquentielle entre les croyances, les attitudes, les
intentions et les comportements, il suppose qu’ils vont influencer la propension
des individus à accepter l’implantation d’une intervention.
L’approche psychologique met l’accent sur la réaction des personnes au
changement. Un changement sera implanté adéquatement si l’on réussit à vaincre
les résistances naturelles des personnes.
Le modèle le plus connu est certainement celui de Lewin, ce modèle propose un
processus cognitif en trois phases : décristallisation (dégel), déplacement et
recristallisation (regel). Le rôle du gestionnaire consiste alors à faciliter
l’élaboration d’un cadre favorable à l’apprentissage.
L’élaboration d’un contexte favorable à l’apprentissage nécessite la mise en
œuvre de stratégies visant à accroître la responsabilité, l’initiative et la propension
des personnes à discuter avec les autres membres de l’organisation des difficultés
créées par la nouvelle situation.
31
Modèle structurel :
Selon la perspective structurelle, les organisations qui réussissent à implanter avec
succès une intervention se distinguent des autres par leur structure et par leur
capacité d’adapter celle-ci aux exigences du changement. Les organisations de
forme organique (peu formalisées, décentralisées, flexibles et participatives)
pouvaient plus facilement s’adapter et s’approprier des innovations et des
changements. Le rôle du gestionnaire se résume à celui de réorganisateur. Il opère
des réorganisations pour répondre à de nouvelles contraintes ou à des occasions
résultant de modifications importantes à certains facteurs situationnels.
Modèle politique :
Selon l’approche politique, l’adoption et l’implantation des interventions sont
considérées comme des jeux de pouvoir organisationnel dont le résultat constitue
un ajustement aux pressions internes et externes. Les difficultés liées à
l’implantation d’un changement dépendent de la poursuite d’intérêts particuliers
par des acteurs influents de l’organisation.
Pour l’approche politique, le succès de l’intervention dépend largement du soutien
accordé par les acteurs ou les groupes exerçant des contrôles importants dans
l’organisation, notamment le contrôle des ressources, selon la théorie de la
dépendance à l’égard des ressources.
Certains éléments peuvent faciliter l’obtention d’appuis au changement proposé.
Le gestionnaire peut manifester concrètement son soutien au changement en
choisissant d’y investir des ressources importantes et en faisant bénéficier les
groupes qui appuient le projet d’un apport de ressources.
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La mise en œuvre d’une intervention supposera nécessairement des changements
au niveau organisationnel, c’est-à-dire des processus complexes d’adaptation et
d’appropriation des politiques ou des programmes dans les différents milieux
concernés. En ce sens, la littérature sur le changement et l’innovation dans les
organisations peut avantageusement servir de guide à l’analyse d’implantation des
interventions. Des écrits scientifiques proposent des modèles, des approches et
des théories pouvant servir à définir le contexte lors d’analyse de l’implantation
des interventions [7,13] :
Approche de la gestion stratégique :
Selon l’approche de la gestion stratégique, l’implantation du l’intervention sera un
succès si des dirigeants stratèges réussissent à transformer de façon radicale la
culture, la stratégie et la structure d’une organisation suite à des situations de crise
et de haute turbulence. Ils doivent être radicaux et révolutionnaires pour briser
l’inertie et réduire les coûts de transition.
Modèle de l’apprentissage :
Selon le modèle de l’apprentissage organisationnel, le changement sera implanté
avec succès si l’on réussit à mettre de l’avant un processus d’apprentissage
collectif basé sur l’expérimentation, l’essai et l’erreur.
Les perspectives environnementales externes :
Selon la perspective environnementale, les principales sources de changement et
les facteurs déterminants du succès de l’implantation se retrouvent dans
l’environnement externe de l’organisation. Nous regroupons ici deux modèles
assez distincts, soit la théorie écologique et la théorie institutionnelle. Dans les
deux cas, les dirigeants sont limités dans leur capacité de mettre en œuvre leur
stratégie.
Les théories de la complexité :
Selon les théories de la complexité, le changement sera encouragé en favorisant la
complexification de l’organisation interne, la communication et la participation,
de
façon
à
stimuler
l’auto-organisation,
environnementale et l’apprentissage.
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l’adaptation
à
la
diversité
Selon ce modèle, une organisation confrontée à un environnement turbulent
devrait, plutôt que de chercher l’ordre et la simplicité, tendre à se complexifier en
termes d’organisation interne puisque la probabilité d’adaptation augmente si la
diversité interne correspond à la diversité externe à laquelle fait face
l’organisation.
Approche gurus :
Selon les gurus, le changement est normal, inévitable et urgent et il peut être géré
par des leaders compétents et efficaces. Les recettes de compétence dans la
gestion du changement représentent ici des jumelages variés de plusieurs modèles
de changement sur chacun desquels les auteurs peuvent mettre un accent différent.
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