Printing \\WATSRVR01\...\GT\GT0077B.FRP

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Group Benefits
Vision Care Claim Form
PLAN MEMBER INFORMATION
FRANÇAIS
AU VERSO
3036
PLAN CONTRACT NUMBER
PATIENT INFORMATION
PLAN MEMBER CERTIFICATE NUMBER
L.I.U.N.A. Local 527
PLAN SPONSOR NAME
SURNAME
PLAN MEMBER’S LAST NAME
FIRST NAME
ADDRESS
RELATIONSHIP TO PLAN MEMBER
APT.
SEX
DATE OF BIRTH (D/M/Y)
(
CITY
GIVEN NAME
PROVINCE
POSTAL CODE
)
TELEPHONE
No
Do you have another plan that provides Health or Dental benefits for you or your dependents?
Health only
Dental only
Both
If Yes, is the other coverage provided through:
Manulife
Another insurer
If claim is for a dependent child, please indicate spouse's Date of Birth
If claim is for child, indicate
Full time Student Date enrolled
Date completed
Is treatment a result of an occupational injury, or otherwise related to employment?
No
Yes
Yes
Disabled
To Be Completed by Dispenser
Prescribed by
Prescription Details
Ophthalmologist
SPHERE
CYLINDER
Optometrist
AXIS
PRISM
BASE
Is this a change in prescription
P.D.
FAR
SEG. HEIGHT
R
TINT (SPECIFY)
COLOUR
R
L
1
Plastic
NEAR
TYPE OF TRIFOCAL
TYPE OF BIFOCAL
2
Heat Hardened
Chemically Hardened
For additional information re complications etc.
Yes
FRAME
AND COLOUR
EYE SIZE
L
A
D
D
No
DBL
TEMPLE
MANUFACTURER OR SUPPLIER:
BREAKDOWN OF EXTRA CHARGES:
(e.g. oversize, photogrey, case etc.)
ITEM
Transfer items to Misc. below.
1
$
2
$
3
$
4
$
AMOUNT
TOTAL $
IDENTIFICATION - DISPENSARY
REGISTRATION NO.
DISPENSARY CHARGES
DATE OF ORDER (D/M/Y)
FRAME
LENSES
NAME
FEE
ADDRESS
CONTACTS
CITY/TOWN
OPTICIAN/OPTOMETRIST
PROV.
SIGNATURE
POSTAL CODE
LICENCE NO.
MISC.
TOTAL
The original receipt of payment must be submitted with the fully completed claim form.
I certify that I, my spouse and/or my dependants of minor or major age ("Dependants"), have received all goods or services claimed and that the information
provided for this claim is true and complete. I authorize Manulife Financial ("Manulife") to collect, use, maintain and disclose personal information relevant to
this claim ("Information") for the purposes of Group Benefits plan administration, audit and the assessment, investigation and management of this claim
("Purposes"). I am authorized by my Dependants to disclose and receive their Information, for the Purposes. I authorize any person or organization with
Information, including any medical and health professionals, facilities or providers, professional regulatory bodies, any employer, group plan administrator,
insurer, investigative agency, and any administrators of other benefits programs to collect, use, maintain and exchange this information with each other and
with Manulife, its reinsurers and/or its service providers, for the Purposes. I authorize the use of my Social Insurance Number ("SIN") for the purposes of
identification and administration, if my SIN is used as my plan member certificate number. I agree a photocopy or electronic version of this authorization is
valid. I understand that Manulife's Privacy Policy and Privacy Information Package are available at www.manulife.ca/groupbenefits, or from my Plan
Sponsor.
Plan Member Signature:
Date (D/M/Y):
Any Information provided to or collected by Manulife in accordance with this authorization, will be kept in a Group Benefits health file. Access to your
Information will be limited to:
• Manulife employees, representatives, reinsurers, and service providers in the performance of their jobs;
• Persons to whom you have granted access; and
• Persons authorized by law.
You have the right to request access to the personal information in your file, and, where appropriate, to have any inaccurate information corrected.
Mail all claim forms to: L.I.U.N.A. Local 527 Members' Benefit Plan
6 Corvus Court
Ottawa ON K2E 7Z4
(613) 521-6314
The Manufacturers Life Insurance Company
GT0077B(3036) (02/2011)
Demande de règlement pour soins de la vue
Assurance collective
ENGLISH ON
REVERSE SIDE
RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT
3036
NUMÉRO DE CONTRAT
RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
NUMÉRO DE CERTIFICAT DU PARTICIPANT
Section locale 527 de l'UIJAN
NOM DU PROMOTEUR DE RÉGIME
NOM
NOM DU PARTICIPANT
PRÉNOM
ADRESSE
LIEN AVEC LE PARTICIPANT
APP.
SEXE
DATE DE NAISSANCE (J/M/A)
(
VILLE
PRÉNOM
PROVINCE
CODE POSTAL
)
TÉLÉPHONE
Avez-vous une autre garantie qui procure une couverture de soins dentaires ou de soins médicaux pour vous ou vos personnes à charge?
Soins médicaux seulement
Soins dentaires seulement
Les deux
Dans l'affirmative, l'autre couverture est-elle fournie par l'entremise de :
Manuvie
Un autre assureur
Si la demande de règlement concerne un enfant à charge, veuillez indiquer la date de naissance du conjoint
Si la demande est faite au nom d'un enfant :
étudiant à temps plein Date d'inscription
Études terminées le
Les soins sont-ils fournis à la suite d'un accident professionnel ou liés d'une manière ou d'une autre au travail?
Non
Oui
Non
Oui
Handicapé
À remplir par le fournisseur :
Prescrit par
Ophtalmologiste
Détails de l'ordonnance
Sphère
Cylindre
Optométriste
Axe
Prisme
Base
S'agit-il d'un changement d'ordonnance?
D.P.
De loin
Hauteur du
segment
D
S
U
P
P
L.
Teinte
(couleur et n°)
D
G
1
De près
Type de trifocaux
Type de bifocaux
Durci à chaud
Écart interpupillaire
Durci chimiquement
Renseignements supplémentaires : complications, etc.
Branches
Fabricant ou fournisseur
Frais reportés à « Divers »
ci-dessous :
Montant :
Frais supplémentaires
(pléthorique, photogrey, étui, etc.)
Article :
2
Plastique
Oui
Monture
et couleur
Dimension (lentille)
G
Non
1
$
3
$
$
4
TOTAL
IDENTIFICATION DU FOURNISSEUR
NUMÉRO D'ENREGISTREMENT
$
2
$
FRAIS D'EXÉCUTION D'ORDONNANCE
DATE DE COMMANDE (J/M/A)
Monture
Lentilles
NOM
Honoraires
ADRESSE
Verres de contact
VILLE
PROVINCE
SIGNATURE DE L'OPTICIEN/DE L'OPTOMÉTRISTE
CODE POSTAL
N° DE PERMIS
Divers
Total
Le reçu de paiement original doit être soumis avec le formulaire de réclamation complété entièrement.
Je certifie que tous les biens et services faisant l'objet de la présente demande de règlement ont été reçus par moi-même, mon conjoint ou les personnes à
ma charge mineures ou majeures (personnes à ma charge) et que les renseignements fournis sont exacts et complets. J'autorise la Financière Manuvie
(Manuvie) à recueillir, utiliser, conserver et divulguer les renseignements personnels relatifs à ma demande (renseignements) aux fins de la gestion du
régime d'assurance collective, de vérifications et du traitement de ma demande. Les personnes à ma charge m'autorisent à divulguer et à recevoir des
renseignements à leur sujet lorsqu'ils sont nécessaires aux fins ci-dessus. J'autorise toute personne ou organisation détenant des renseignements
pertinents, notamment tout professionnel de la santé ou établissement de soins de santé, autorité professionnelle, employeur, administrateur de régime ou
d'autres programmes d'avantages sociaux, assureur et service d'enquête, à recueillir, utiliser, conserver – et échanger entre eux et avec Manuvie, ses
réassureurs et ses prestataires de services – les renseignements nécessaires aux fins ci-dessus. Si mon numéro d'assurance sociale correspond à mon
numéro de certificat, j'autorise son utilisation à des fins d'identification et d'administration. Je reconnais qu'une photocopie ou une version électronique de
la présente autorisation est valide. Je comprends que je peux obtenir de l'information sur la politique de Manuvie en matière de protection des
renseignements personnels en consultant le site www.manuvie.ca/assurancecollective ou en m'adressant au promoteur du régime.
Signature du participant :
Date (J/M/A) :
Tous les renseignements recueillis par Manuvie conformément à la présente autorisation seront conservés dans un dossier d'assurance maladie collective.
Seules les personnes suivantes auront accès à ces renseignements :
• les employés, représentants, réassureurs et prestataires de services de Manuvie dans l'accomplissement de leurs tâches;
• les personnes que vous avez autorisées; et
• les personnes autorisées par la loi.
Vous avez le droit de demander l'accès aux renseignements personnels versés à votre dossier et, au besoin, de demander la correction de tout
renseignement inexact.
Poster toutes les demandes de règlement à :
La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers
Régime d'avantages sociaux des membres de la section locale 527 de l'UIJAN
6 Corvus Court
Ottawa (Ontario) K2E 7Z4
(613) 521-6314
GT0077B(3036) (02/2011)