Carte d`incapacité de travail assurance collective de

Siège principal
Bundesplatz 15
Case postale, 6002 Lucerne
Téléphone 041 228 01 11
www.concordia.ch
Carte d’incapacité de travail
No d‘assuré(e):
Assurance collective de perte de gain
1) Employeur
Nom:
Service:
Rue:
NPA:
Localité:
Personne de contact
Nom:
Prénom:
Téléphone:
E-Mail:
2) Personne assurée
Nom:
Prénom:
Rue:
NPA:
Localité:
No de personnel:
No de police:
Cercle des personnes:
No AVS/NSS:
Date de naissance:
Tel. privé:
Nationalité:
Soumis à l’impôt à la source:  oui
No-RCE:
non
Indications importantes pour la personne assurée
Cette carte d'incapacité de travail reste en possession de l'assuré.
En règle générale, cette carte doit être présentée au médecin à chaque
visite pour l'attestation de l'incapacité de travail. Lors de la reprise du
travail cette carte est à remettre immédiatement à votre employeur. Lors
d'une incapacité de travail continue, la carte d'incapacité de travail doit
être présentée à l'employeur à la fin de chaque mois afin que le décompte
des prestations puisse être effectué.
A la fin du traitement médical la carte d'incapacité de travail doit être
retournée à CONCORDIA Assurances SA (en cas d'assurance
d'indemnités journalières selon la LCA) ou CONCORDIA Assurance
suisse de maladie et accidents SA (en cas d'assurance d'indemnités
journalières selon la LAMal).
Une incapacité de travail est inscrite par le médecin sur l'attestation
d'incapacité du travail. Lorsqu'elle n'est que partielle, il faut observer
l'horaire de travail complet, sauf si le médecin en prescrit un autre pour
des raisons médicales (voir l'encadré en bas à gauche).
Par votre signature, vous autorisez CONCORDIA Assurances SA (en cas
d'assurance d'indemnités journalières selon la LCA) ou CONCORDIA
Assurance suisse de maladie et accidents SA (en cas d'assurance
d'indemnités journalières selon la LAMal) à requérir tous les
renseignements nécessaires auprès des médecins chez qui vous êtes ou
avez été en traitement, ainsi qu'à consulter les dossiers de l'assuranceaccidents obligatoire (LAA), de l'assurance militaire, de l'assuranceinvalidité (AI) et d'autres assurances ou caisses-maladie.
Date:
Signature de la personne assurée:
..............................
...................................................................
La carte d’incapacité de travail ne constitue pas la garantie d’un droit
aux prestations.
Inscriptions du médecin traitant
 maladie
Date de la
prochaine consultation
faite
consultation
 accident
 maladie professionnelle
Incapacité de travail
degré %
à partir du
Signature
du médecin
Remarques éventuelles ct. la capacité de travail partielle:
Est exigible
Tolérance aux efforts
(% de l'effort habituel)
Est exigible
Présence dans l'entreprise
(heures par jours)
 maternité
Date de la
prochaine consultation
consultation
faite
(marquez d’une X ce qui convient)
Incapacité de travail
degré %
à partir du
Signature
du médecin
Le traitement médical a pris fin le .................................
Reprise du travail à 100% le ....................................
Timbre et signature du médecin
Va à la fin de l’incapacité de travail à CONCORDIA, Bundesplatz 15, 6002 Lucerne, par l’intermédiaire de l’employeur.
Assureur LAMal: CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents SA
Assureur LCA: CONCORDIA Assurances SA
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