Fiche d`inscription Année 2015-2016

Fiche d’inscription Année 2015-2016
(merci d’écrire en lettres majuscules)
 Lundi 19h-20h
Horaire
 Mercredi 18h-19h
 Mercredi 19h-20h
Civilité :
 Première inscription
 Monsieur
Nom :
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Prénom :
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Date de naissance :
Adresse complète :
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Téléphone :
Email :
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Type d’inscription :
 Renouvellement
 Madame
Droit à l’image
Des photos ou vidéos peuvent être utilisées en vue de promouvoir nos activités (sur notre site Internet, affiches ou
prospectus). Nous sollicitons donc votre autorisation.
Je soussigné(e) M/Mme ………………………………………………………………………………………….………
 autorise les Colombes de Bercy à utiliser mon image / l’image de mon enfant pour promouvoir ses activités ;

j’accorde cette autorisation à titre gracieux.
n’autorise pas les Colombes de Bercy à utiliser mon image / l’image de mon enfant pour promouvoir ses activités.
A …………………………………, le ….../….../…........... Signature
Règlement
Pour valider l’inscription, je joins le règlement de la cotisation d’un montant de : ……………… Euros.
Nom du payeur :
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n° : ……………… Banque :
 Chèque Montant : ………………
Montant :
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Banque :
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Montant :
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n° :
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Banque :
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 Espèces
Pièces obligatoires à fournir :

Fiche d’inscription remplie
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2 Photos d’identité
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Cotisation

Certificat médical postérieur au 1er juillet 2015 ou à 3 mois avant le début de l’activité
Les Colombes de Bercy – MDA, Boîte N°103, 181 avenue Daumesnil, 75012 Paris - lescolombesdebercy.fr
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