CONNEXION PROCHE AIDANT - L`Appui pour les proches aidants

CONNEXION PROCHE AIDANT
Formulaire de référence pour les proches aidants d’aînés
Le Service Info-aidant est un service gratuit, personnalisé et confidentiel d’ÉCOUTE,
d’INFORMATION et de RÉFÉRENCES pour les proches aidants d’aînés.
Je,
Nom complet du proche aidant
autorise
Nom complet, titre d’emploi, établissement et numéro de téléphone de l’intervenant
À transmettre les informations ci-dessous au Service INFO-AIDANT de l’Appui Montréal.
 Pour que je sois recontacté par une conseillère du Service Info-aidant
 Par téléphone
 Je l’autorise à laisser un message vocal
 Par courriel
 Pour recevoir gratuitement l’Appuilettre : l’infolettre sur les services, activités et les sujets qui concernent
les proches aidants d’aînés de Montréal.
 Par courriel
 Par la poste
COORDONNÉES DU PROCHE AIDANT D’AÎNÉ
Nom :
 Domicile :
 Adresse :
 Courriel :
Langue parlée :
Prénom :
 Cellulaire :
 Français
 Anglais
Mon autorisation est valide 21 jours calendaires à partir de la date de ma signature.
Signature du proche aidant d’aîné :
Faire parvenir ce formulaire par :
• Télécopieur : 514 439-8480
• Courriel : [email protected]
• En remplissant le formulaire de
transmission sur notre site
internet : www.lappuimontreal.org
Date :
UN SERVICE OFFERT PAR:
www.lappuimontreal.org
CAREGIVER CONNECTION
Referral protocol for caregivers of seniors
The Caregiver Helpline, a free and confidential service that offers ACTIVE LISTENING,
INFORMATION and ACCESS to resources for caregivers of seniors
I,
Caregiver’s full name
authorize
Professional’s full name, title, institution and telephone number
to send my contact information to the Caregiver Helpline and l’Appui Montréal.
 I wish to be contacted by a caregiver support counsellor from the Caregiver Helpline
 By phone
 Voicemail allowed
 By email
 I want to subscribe to the Appuilettre f o r f r e e a n d receive monthly information on services,
activities and topics related to caregiving for seniors.
 By email
 By mail
CAREGIVER’S CONTACT INFORMATION
First name :
 Home :
 Adress :
 Email :
Language spoken:
Last name :
 Cell Phone :
 French
 English
My authorization is valid for 21 calendar days from the date I have signed this form.
Caregiver’s signature:
Send this form by:
• Fax : 514 439-8480
• Email : [email protected]
•
Date :
A SERVICE FROM:
By filling the form directly on our
website: www.lappuimontreal.org
www.lappuimontreal.org